DUTCH DIALOG. Del Superintendente... MOC-FLOYD VALLEY COMMUNITY SCHOOL DISTRICT. Volumen 36, Boletín 1 Matrícula 2012

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1 MOC-FLOYD VALLEY COMMUNITY SCHOOL DISTRICT DUTCH DIALOG Volumen 36, Boletín 1 Matrícula 2012 Del Superintendente... Adentro de este Boletín Inf. General del Edificio Formulario de matrícula Fechas Importantes Formulario de Salud del niño Reunión de Padres de los Atletas Ropa con diseño Dutch Información Booster Formulario de Eligibilidad Administración Gary Richardson Superintendente Russ Adams Director de la Secundaria Dentro de este boletín encontrará los formularios necesarios para matricular a su hijo (a,s) en la escuela este otoño. La información incluye el formulario de matrícula, solicitud para comida gratis o a precio reducido, formulario de salud e información de contacto de emergencia. Por favor devuelva estos formularios y asegúrese que estos formularios estén llenos para acelerar el proceso de matrícula.también puede llenar los formularios necesarios y enviarlos por correo o dejarlos en la oficina del Superintendente antes del 8 de agosto. Si usted tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la escuela que su hijo va a atender o a la oficina del superintendente. Las oficinas del edificio estarán abiertas del 4 de agosto en adelante. MOC-Floyd Valley tiene instalado el sistema de pagos por computadora (online), PaySchools. Este programa es un sistema seguro que permite a los padres, pagar de una forma fácil y conveniente los almuerzos escolares a cualquier hora del día los siete dias de la semana. Los padres pueden efectuar los pagos abriendo la website de la escuela y hacer click en los recursos de los padres (parent resources). Luego haga click en la escuela que asiste su hijo y pague con cheque electrónico, tarjeta de crédito o débito. Para garantizar seguridad, PaySchools no guarda la información personal bancaria o de la tarjeta de crédito. Para recibir una contraseña (password), verifique su contraseña (password) o para cualquier pregunta, por favor comuníquese con la secretaria de la escuela de su hijo (a). En nombre del personal de las escuelas de MOC-FV, es un honor y privilegio servir a los estudiantes del distrito y esperamos ansiosos el nuevo año escolar! El primer día de escuela es el miércoles, 22 de agosto del Mark Gunderson Director de Deportes John VandeWeerd Director de Escuela Media Mike Landhuis Director Esc.Primaria OC Marcia De Graaf Director Esc. Primaria Hospers Matrícula de la Escuela Miércoles 8 de Agosto La matrícula de la escuela para todos los estudiantes TK 12 será el miércoles, 8 de agosto 2012, de las 8:30 am hasta las 5:00 pm en el gimnacio de MOC-Floyd Valley High School. Los formularios de matrícula están incluidos en este envío. Es necesario traer estos formularios el día de la matrícula. Si Ud. Prefiere puede enviarlos por correo o dejarlos en la oficina del Superintendente antes del 8 de agosto. Después del 8 de agosto por favor matricular a su hijo (a) en cualquier oficina de las escuelas.

2 Información General Esc. Elem.Orange City Director: Mike Landhuis Teléfono: Fax: Horas de Esc.: 8:10 am - 3:20 pm (Las puertas están abiertas a las 8:00 am) Se sirve desayuño a las: 7:45 am - 8:00 am Horario del bus de la manaña de la High School: 7:48 am Bus #3 Bus de la tarde para la High School: Bus #3 Open House: Lunes, 20 de Augosto de 5-6 pm Información General Esc. Elem. Hospers Page 2 Directora: Marcia DeGraaf Teléfono: Fax: Horas de Escuela : 8:10 am - 3:10 pm Se sirve desayuño a las: 7:45 am - 8:00 am Horario del bus de la manaña de Alton Middle School: 7:50 am Buses #10, #04 y #08 - AM TK Bus #3 Horario de buses para Alton Middle School: Los mismos buses que AM. Noche de Información: Lunes, 20 de agosto de 5-6 pm Traiga sus útiles escolares y reúnase con su maestro(a)! Director: John Vande Weerd Teléfono: Fax: Horas de Escuela : 8:12 am - 3:15 pm Se sirve desayuño - 7:45 am - 8:00 am Horario de buses de la manaña: De Hospers Esc. Elem: 7:25 am Bus #02 De OC Esc. Elem: 7:45 am Buses #06 y #09, 7:50 am Bus #3 De High School: 7:58 am Bus #09 Horario de buses de la tarde: Para Hospers Esc. Elem: Bus #02 Para OC Esc. Elem: Buses #3, #06 #09 Para High School: Bus #3 Información General High School Director: Russ Adams Teléfono: Fax: Horas de escuela: 8:05 am - 3:15 pm Se sirve desayuño: 7:45 am 8:00 am Horario de buses de la Manaña : De Esc. Elem.de Hospers : 7:25 am Bus #02 De Esc.Elem OC : 7:45 am #3 De Alton Middle School: 7:50 am Bus #02 Horario de Buses de la tarde : Para Esc. Elem. Hospers : Bus #02 Para Esc. Elem. OC : #3 Para Alton Middle School: Bus #02 Visite la escuela después del 13 de agosto para localizar su armario y su aula según el horario. El edificio está abierto de 8:00 AM a 4:00 PM Orientación para 9th grado : Martes, 21 de agosto - 6:30pm Información General Middle School I Noche de Orientation de Middle School:Lunes, 20 Ag. 6th Grado - 6:30 PM - Reunirse en el nuevo gimnacio de Alton 6:45 PM ir al salón de clase -7:30 PM poner los útiles en los amarios. 7th Grade - 7:30 PM Reunirse en el gimnacio Viejo de Alton 7:45 PM -ir al salón de clase- 8:30 PM poner útiles en los armarios 8th Grade - 7:30 PM Reunirse en el nuevo gimnacio en Alton 7:45 PM ir al salón de clase - 8:30 PM poner útiles en los armarios Aviso: Estudiantes de 7th y 8th grado, nuevos en el distrito tendrán un recorrido por la escuela. Habrá tiempo para preguntas /respuestas 7:00-7:30 PM reunirse en la oficina de la escuela para para más información *Más información disponible el día de matrícula y online* Hora aproximada que los buses estarán en estos sitios: Oficina de Correos Maurice #3-7:20am - Iglesia #3-7:25 am Granville Spalding School #08-7:25 am *** Iglesia Newkirk #04-7:25am Nuevas paradas en OC #3 - Approx th St SE-7:45am y 11th y Denver-7:46am Información General: Ruta Buses Area Rural/Shuttle La ruta de los buses está programada y los motoristas harán llamadas unos dias antes que la escuela empiece para que sepa la hora de parada de los buses. Si Ud. tiene una pregunta, por favor comuníquese con el director de transporte, Lloyd TeBrink al La ruta del bus (shuttle) de la Middle School correrá después de las actividades de la escuela approximadamente a las 5:15 PM. Los buses (Shuttle) dejarán a los estudiantes in Orange City en la high school y en las Esc. Elem. de OC, Hospers, Maurice, Granville y Newkirk como sea necesario. Lista de utensilios escolares y calendario escolar disponibles online en el homepage bajo el título Start of School Year Copias de las listas disponibles en la oficina de la escuela o en el homepage y estarán el día de matrícula el jueves 11 de agosto.

3 FORMULARIO DE PAGOS DE MATRICULA Page 2 (Recuerde de llenar este formulario y devolverlo junto con su pago para la matrícula) El día de matrícula será el, miércoles 8 de agosto en el local de la Escuela Secundaria (high school) de 8:30 am a 5:00 pm. Tiene la opción de matricularse antes de esta fecha enviando por correo este formulario lleno y con su cheque del pago correspondiente (cheque dirigido a MOC- FV Schools) MOC-Floyd Valley CSD, P.O. Box 257, Orange City, IA o dejarlo en la oficina del Superintendente, th St. SE, antes del 8 de agosto. Después del 8 de agosto, por favor matricularse en cualquier oficina de las escuelas. Pagos Obligatorios: Pago de Libros- $10.00 para los alumnos TK-quinto grado $20.00 para los alumnos 6 grado a 12th grado. Cuenta para comida: Nosotros necesitamos establecer una cuenta para comida para cada estudiante de K a 12th grado con una cuenta a su favor o con el formulario de solicitud lleno para eligibilidad de comida gratis o a precio reducido. (La solicitud se encuentra en este envío). Cuenta para comida en la escuela: $1.00 desayuno grados TK 12th $1.55 almuerzo K 5 grado; $1.70 almuerzo grados 6 12;. Es necesario depositar un mínimo de $ En general $40.00 cubrirán un mes de almuerzos regulares por estudiante. (Esto no Incluye comida a la carta para los grados 6 12 o precios del desayuno). Pagos Opcionales: El boleto para leche para la escuela primaria TK 5th grado - $7:00 por 20 cartones de leche o jugo. Alquiler del Uniforme de la Banda - 6th grado $5.00-7th y 8th grados $ Secundaria (High school) - $40.00 Alquiler del Instrumento - $50.00 por cualquier instrumento de la banda u orquesta alquilado por la escuela. Alquiler del Instrumento de Percusión - $30.00 por todo instrumento de percusión alquilado al estudiante de 7-12th grado. Boleto para Deportes- $ por Familia - $75.00 Adultos - $35 Estudiantes Válido para todos los partidos regulares de la tem- Porada en casa, recogerlos en la High School. Boleto para Música - $25.00 por Adultos $11.00 Estudiante. Válido para todos los conciertos musicales de la high school, recogerlos en la high school. Nota: Todos los boletos serán entregados a su hijo mayor el primer día de escuela. Los folletos de seguro de acidente estarán disponibles el día de matrícula o en la oficina de las escuelas. Usted necesita escribir un cheque por separado a la compañía de seguros, si usted desea comprar el seguro. Pasos a seguir el día de matrícula miércoles, 8 de Agosto 8:30 am-5:00 pm 1. Devuelva el Formulario para Contacto de Emergencia (anexo) Devuelva el Formulario para Pago de Matrícula (cuadro abajo) Pago de Matrícula (cheques a favor de MOC-FV Schools) 2. Enfermera de la escuela - entregue todos los formularios y hable con la enfemera sobre cualquier problema de salud de su hijo. Cosas para investigar el día de matrícula Escuela Primaria OC y Hospers listas anunciadas por clase. Escuela Media Horario de clases Información de la orientación -Formulario para firmar para los deportistas. High School - Horario de clases - Distribución de armarios (locker) Sports Boosters - Ropa con diseño Dutch y modelos nuevos Band Boosters - Ropa, Oportunidad para vountarios, pague por MTX & Pago de comidas durante las competencias de campo (field competition) *D evuelva este formulario Complete los espacios de las áreas oscuras, puesto que indican la informacion requerida para la matrícula *Devuelva este formulario* Nombre del Padre o Guardián: Pago de Libros TK-5 $ $20.00 Dinero para Almuerzo $20 Mínimo Dinero para leche TK-5 solo $7.00 c/u Uniforme de la Banda 6th - $5 7th & 8th - $15 HS - $40 Alquiler del Instrumento. - $50 Percusión - $30 (7-12 grados) Boleto de deportes-para la Familia $180 Adulto - $75 estudiante -$35 Boleto de musica Familia- $25 Adulto - $15 estudente - $11 Total a Pagar Nombre del estudiante $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre del estudiante $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre del estudiante $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre del estudiante $ $ $ $ $ $ $ $ Nombre del estudiante $ $ $ $ $ $ $ $ Cantidad-total-a pagar $

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5 Dutch Dialog Matrícula 2012 Page 5 Record para Inmunización Kindergarten Transitorio y Kindergarten La ley de Iowa requiere que se entregue el récord de immmunización antes de que el niño pueda asistir al kindergarten o TK. Si todavía no ha entregado el récord del niño, por favor,entréguelo el día de la matrícula. Si no tenemos el récord será necesario que el niño regrese a casa. También, favor de verificar que los records esten llenos antes de presentarlos. El formulario del récord de inmunización contiene la lista completa, e incluye refuerzos de DPT, polio, y MMR después de la edad de 4 años y por lo menos 4 dosis de DPT. Se requiere Chequeo Dental para Kindergarten, 9th grado y Estudiantes trasladados fuera del Estado El Estado de Iowa requiere que todos los estudiantes que entran a Kindergarten hasta noveno grado tengan un chequeo dental. También, todos los estudiantes trasladados fuera del estado y que son nuevos en MOC-FV necesitan chequeo dental y entregar el formulario. Este chequeo debe estar terminado preferiblemente al principio del año escolar, pero no más tarde que el primero de diciembre. El objeto de este chequeo dental es para mejorar la salud dental de los niños de Iowa. Caries dentales es la tercera enfermedad mas común de la niñez. Los chequeos del Kindergarten pueden hacerse entre las edades de 3 a 6 años. Los estudiantes trasladados que vienen a noveno grado y high school necesitan tener un chequeo por un dentista o un higienista dental dentro de un año anterior al Los estudiantes trasladados del 1-8 grados deben tener un chequeo cualquier fecha anterior a la matrícula El Certificado requerido para el Chequeo Dental está disponible en las oficinas de las escuelas, en las oficinas de las clínicas dentales de Orange City o en el homepage de la escuela. Información de Salud para Registro de la Escuela - Brittany Adams R.N. Enfermera de la Escuela Como parte del proceso de matrícula, por favor haga una visita conmigo y deme a conocer cualquier problema de salud que yo necesito saber o agregarlo al récord de salud de su hijo (s). Yo tendré una mesa el 11 de agosto el día de la matrícula. Si Ud. se matricula por correo, esté seguro de completar la sección pertinente a la información médica. Ejemplos de las cosas que yo necesito son: 1. Condiciones médicas existentes o nuevas 2. Último récord de vacunas 3. Medicinas que se necesitan durante el día de escuela Si Ud. tiene un hijo que necesita medicina mientras está en la escuela, por favor complete el formulario de Autorización y Permiso de Medicinas que están disponibles en el website de la escuela ( en todas las oficinas de las escuelas y el día de matrícula. Si Ud. tiene una pregunta o preocupación puede llamarme a la oficina de la escuela al después del 8 de agosto. Fechas importantes para recordar Julio Ninguna actividad programada. Julio 30-Ag. 3 - Camp. de Football - High S. 7:00-8:30 am Camp. para Banda - High School - 9:00 am Julio 31-Ag. 2-Camp Football Middle School-6:00-8:00 pm Ag. 6 - Principia la práctica de Football, Volleyball y Cross Country Ag. 8 - Matrícula para todos los estudiantes TK-12 en La High School de 8:30 am - 5:00 pm Ag Open House en la Esc, Elem de Orange City 5:00-6:00 pm Ag Open House en la Esc. Elem. de Hospers 5:00-6:00 pm Ag. 20 Orientación en la Middle School (Horas anunciadas en pag. 2) Ag Orientación para estudiantes 9th grado - 6:30 pm Ag Primer Día de Escuela Ag Varsity Football vs Sgt Bluff-Luton 7:00 pm Ag Noche de Inform. para padres Esc. Elem. O C Fresh/JV Football Home vs Unity 5 & 6:45 pm Ag Varsity Volleyball Home Scrimmage 5:00 pm JV Volleyball Home Scrimmage 5:00 pm Verifique el homepage para el Nuevo Calendario de Eventos Escuela Media Campamento de Football Un campamento de Football se impartirá para estudiantes de 6-8th grados del 31 de Julio al 2, de agosto de 6:00 a 8:30 pm en el campo de práctica de la high school. Los formularios de inscripción están disponibles en el website (debajo de Start of School Year ) para inscribrirse el primer día del campamento. Lista de Utensilios Escolares Disponible en el homepage de la escuela, debajo de Start of School Year y en cualquier oficina de las escuelas. Seguridad en el Bus y Reglas de Comportamiento Todos los estudiantes estarán alguna vez en un bus de la escuela, ya sea en la ruta diaria o en un viaje de estudios de la clase. Para garantizar la seguridad del estudiante y enseñarle el comportamiento debido en el bus de la escuela., hemos puesto la lista completa de las reglas en el bus, en el website de la escuela bajo el título Start of School Year. Por favor, ocupe un momento para revisar estas reglas con su hijo. A todos los estudiantes que con regularidad ocupan la ruta del bus, se les enviará estas reglas a los padres o guardianes via antes de que empiece el año escolar. La información del bus para los estudiantes de la ciudad están anunciados por edificio en la página 2. Política del servicio de comida, Precios e Información Por favor, verifique nuestro homepage para el menú mensual, precios corrientes de comida, formas de pago e información en general sobre el servicio de comida.

6 Dutch Dialog Matrícula, 2012 Page 6 MOC-FLOYD VALLEY SCHOOLS INFORMACION CONFIDENCIAL DE LA SALUD DEL ESTUDIANTE NOMBRE DEL PADRE / GUARDIAN Ha tenido su hijo los siguientes exámenes durante los últimos 12 meses (use una columna para cada niño) Nombre del Niño Exámenes terminados este año Indicando fecha y resultado Examen dental Examen de ojos Examen del oído Examen físico Lesiones /operaciones Vacunas (Tipo/Fecha) Marque de todo lo que (su hijo) padece y explique brevemente : Alergias Corazón Migraña (Jaqueca) Problema de los Oídos Problemas de Visión Diabetes Depresión Asma Necesidad de inhalar en la escuela: Ansiedad Ataques y Convulsiones Problemas de la Vejiga Problemas de los Intestinos ADD/ADHD Usa audífonos o anteojos 1. Toma su hijo alguna medicina en casa o en la escuela? Si / No RAZON: Si es en la escuela indique : Medicina/ Dosis: Hora de tomarla: Student #1: Student #3: Student #2: Student#4: El FORMULARIO DE PERMISO DE MEDICINA debe estar completo antes que cualquier medicina con o sin receta sea suministrada en la escuela. La medicina debe estar en su contenido y prescripción original. La medicina con receta debe estar en su contenido original y con la etiqueta de la farmacia.. LOS FORMU- LARIOS ESTAN DISPONIBLES EL DIA DE LA MATRICULA Y EN LAS OFICINAS DE LAS ESCUELA.S. Según la política de la escuela no se administrá medicina sin receta, a menos que haya nota del médico y permiso escrito del padre. 2. Hay algún caso de Enfermedad, Operación, Accidentes o Motivo que podría afectar la habilidad de aprendizaje de su hijo en la escuela? NO / SI Estudiante #1: Estudiante #3: Estudiante #2: Estudiante #4: 3. Hay algún caso de enfermedad en su familia inmediata que pueda afectar la habilidad de aprendizaje en la escuela? NO O SI Student #1: Student #3: Student #2: Student #4: Use este espacio para explicar con más detalle la información de los casos arriba mencionados.: Necesita su hijo usar inhalador por razones de Salud en la escuela? Si o No

7 Dutch Dialog Matrícula 2011 Page 7 **Atención! Importante Reunión de Información para padres de Todos los Atletas 7-12 grados el Jueves, 2 de Agosto, a las 7 pm - en el Nuevo Gimnacio de la High School** Para padres de todos los atletas participantes durante el año escolar incluyendo Cheerleading y dance Temas a tratar incluyen: Examen físico de los atletas, renuncia al seguro (insurance waivers), información de los golpes en la cabeza, explicación de los programas atléticos de MOC-FV y más Alerta: Golpes en la cabeza en los Deportes en High School El Cuerpo Legislativo de Iowa pasó una nueva ley exigiendo a todos los estudiantes de los grados 7 12 que participan en actividades extracurriculares entre escuelas, tener un formulario archivado Padre / Estudiante que verifique haber recibido un formulario que dice Alerta: golpes en la cabeza en los deportes de High school (Heads Up: Concussion in High School Sports ) En esta reunión oirá información importante acerca de la seriedad de los golpes en la cabeza, señales de advertencia, procedimiento indicado después de un accidente y la nueva ley de reingreso al juego después de un golpe. El formulario Alerta: golpes en la cabeza en los deportes de High school serán entregados y require que el padre/guardián y el estudiante firmen la hoja. RECAUDACION DE FONDOS CON ROPA DUTCH PARA MOC-FLOYD VALLEY Otra vez tendrá la oportunidad de ordenar la nueva ropa con Diseno Dutch. Los formularios de pedido puede encontrarlos online con el título de Start of School o en cualquier oficina de la escuela. Formularios de pedido y muestras de los art culos estaran disponibles el dia de matricula, el 8 de Ag. Precios y opciones de diseno se anotaran en el formulario de pedido.

8 Dutch Dialog Matrícula, 2012 Page 8 Sea un Partidario (Booster) de los Dutchmen!! Donaciones de los partidarios es una gran ayuda que permite a nuestros estudiantes la oportunidad de participar en varias actividades extra curriculares durante sus años de Dutchmen. Sus donaciones hacen posible tener coches ayudantes, equipo y materiales adicionales necesarios para tener fuertes programas extra curriculares que a veces no podemos tenerlos por no contar con suficientes fondos en el presupuesto regular de la escuela. Es conveniente ahora hacer un solo cheque y ser un partidario de los Dutchmen!! Club de partidarios de Deportes de MOC-Floyd Valley High School Por favor considere apoyar los deportes de MOC-Floyd Valley siendo un Miembro de- Booster Club de deportes. por familia es $25.00 por el año escolar Su afiliación permite al departamento de deportes comprar equipo que no puede comprarse con nuestro presupuesto regular. Por favor marque el cuadro de abajo Sport Booster, escriba su nombre como le gustaría verlo en los programas de football y basketball este año. Go Dutch!! Partidarios de Oratoria (Speech) de MOC-Floyd Valley High School Por favor apoye los programas en grupo e individual de competencias orales (speech contest) con su donación de $ Gracias! Padres de los paticipantes de la Banda de MOC-Floyd Valley Grados 6th-12th Como padres se les pide su ayuda financiera para los programas de la banda pagando su Cuota como Padres de la Banda el día de la matrícula. Ud. Puede incluir su pago con el envío de matrícula, si lo desea, o entregar este formulario el día de matrícula de la escuela el 8 de agosto en la high school. La cuota anual es $8.00 por estudiante, pero no más de $16 por familia. Su ayuda al POD es muy apreciada! Formulario como Miembro Partidario (Booster) de MOC-Floyd Valley (Marque en todo lo que Ud. desea participar) ** Estaría dispuesto a trabajar en el puesto de ventas de los partidos de football? Circule la fecha 8/24 8/31 9/21 10/5 10/19 Ayuda para Deportes - $25.00 Ayuda para Oratoria- $25.00 Padres de la Banda- $8 or 16 (speech) (Marque por un hijo o por Fam.) Nombre de la Familia : Cantidad Total : $ (Ayuda para Deportes - Por favor escriba su nombre (s) como le gustaría verlo en los programas de football y basketball este año) Nombre del Niño: Gr: Nombre del Niño: Gr: Haga un cheque a favor de : La Escuela de MOC-FV

9 TO: MIDDLE SCHOOL PARENTS FROM: MIDDLE SCHOOL STAFF RE: MOC-FV MIDDLE SCHOOL STUDENT MATERIALS FOR THE FOLLOWING IS A LIST OF SUPPLIES BY GRADE LEVEL THAT YOUR CHILD WILL NEED FOR SCHOOL. 6TH GRADE 1 Large Binder such as atrapper Keeper #2 Lead Pencils 1-1in. green 3-ring binder with 5 dividers for English Pens (Blue or Black) 1 green pocket folder with brads for English Markers (Water-based or Washable) 1 Purple 3-ring binder with 5 dividers for Reading Colored Pencils 1 pack loose leaf paper for Reading/English college ruled Ruler (with inches and centimeters) 1 Dark Blue 3-Ring Binder for Science Scissors 1 Black Spiral Notebook for Social Studies 2 boxes of tissues - to STAR teacher 1 Black Pocket Folder for Social Studies 1 transparent, inexpensive Protractor 1 Red Spiral Notebook and folder for Math Large Eraser 1 Pocket Folder with fasteners for Music 5 Paper Grocery bags to cover book 1 Pocket Folder for Guidance Flash Drive(recommended-not required) (covers required no stretchy cloth covers please) Lockers are small & backpacks with wheels do not fit 7TH GRADE 1 1 1/2in. Dark Blue Three Ring Binder w/ 5 Dividers for Science 1 packet of loose-leaf paper for Math 1 1in. Green Three Ring Binders with 5 Dividers for English #2 Pencils 2 pkgs of college ruled loose leaf paper - English Pens (black or blue) 1 Fabric book cover for English textbook Scotch Tape 1-1in. 3-Ring Binder with 5 dividers for Reading(White) Colored Pencils Spiral bound Notebook for Social Studies (gold or yellow) White Glue 1-1 1/2in. 3ring Binder with 5dividers Math Scissors 1 Black 3-ring binder with 6 dividers for Geography 1 package of highlighters 4 Dry Erase Thin Markers (Expo is preferred) Large Eraser 1 package of reinforcements Flash Drive (low memory is fine) Markers (water based, no paint markers) 1 Pocket Folder for Exploratories 2 boxes of tissues bring to STAR teacher 2 packages of 3 x 5 lined index cards 1 pocket folder with fasteners for Music 5 brown grocery bags to cover books (covers required) 8TH GRADE 1- l to 1 ½ inch 3 Ring Binder with 5 dividers for Math Colored Pens for English 1-1½ in. 3 ring Binder with 5 dividers for Reading Package of # 2 Lead Pencils 1-1 ½ in. 3 ring Binder with 8-10 dividers for Science Pens (black or blue) 1-1 in. 3 ring Binder with 10 dividers for History Scissors (Please put name on scissors) 1-1 in. 3 ring binder for English Colored Pencils 1 Set of 5 dividers for English 3 Packages 3 x 5 Index Cards 1 Pocket Folder with fasteners for Music 1 Pkg. of Multicolored Highlighters 1 Black or Red Folder for Speech 5 Paper Grocery bags for covering books Loose leaf paper (Covers are required) Flash Drive Calculator (similar to a TI 30) 3 boxes of tissues bring to STAR teacher Please keep in mind that these are highly recommended supplies. The colors help our students organize themselves within the framework of our program. We hope that your student(s) will have these supplies before the first day of school. High School Supply List Most classes require a notebook, folder, pens & #2 pencils-student should have tissue box in locker English: (Senior) Sturdy Folder, Lined Paper, Pens and Pencils, Highlighters pkg of at least 4 colors, 2 nd semester-memoir project: 1 soft or hardcover binder and at least 50 clear pages to hold memoir pages in binder English: (Junior) 2 folders (must be able to clip notebook paper inside, 1 pkg. college-ruled notebook paper, 1 pkg. of 3 x5 or 4 x6 notecards, 1 pkg. of #2 pencils, 1 pkg. of blue or black pens, 1 pkg. of highlighters English: (Sophomore) 2- pocket folder for handouts, 1 notebook or 3 ring binder (with paper), 1 pkg. black or blue pens, 1 pkg. pencils, 1 pkg. highlighters, 1 pkg. colored pencils or markers, 1 box of tissues English: (Freshman) Binder or folder for holding handouts, loose leaf paper for handwritten assignments, notebook or loose leaf in binder for taking notes, highlighter, book cover Reading: 200 standard size colored notecards, 200 standard size white notecards, recipe box for notecards Yearbook: folder, single subject notebook, blue or black ink pen (no felt point) Study Skills & Sr. Trans: 2 notebooks, pencils Spanish: *I: 3-ring binder with 2 divider tabs, 100 index cards cut into thirds (300 total), quart size ziplock baggie, rubber band, 1 dry-erase marker *II: 3-ring binder w/5 dividers, notebook paper, 1 pack of notecards, 2 dry-erase markers & eraser *III & IV: notebook paper, 2 dry erase markers & eraser *Advanced IV- 3 ring binder with 3 divider tabs, 100 index cards cut into thirds (300 total), quart size ziplock baggie, rubber band, lined notebook paper, 1 dry-erase marker. Math: Graphing Calculator, pens & pencils, loose leaf paper & a 3-ring binder, protractor (optional) Health: *I: 2 pencils, 2 red pens, 1 notebook, 1 folder *II: 2 Pencils, 2 blue pens, 1 notebook, 1 folder Biology (Adv. Bio & ENS Bio): Notebook, folder/binder, calculator (occasionally) Chemistry & Physics: notebook, folder, scientific calculator Anatomy & Physiology: 2 pencils, 1 Highligher, 1 notebook, 1 folder, 2 blue pens History: American: Notebook, folder, book cover, pens & pencils World History & Sociology: Vinyl folder, LG book cover, 2 3 ring binder,(2) Notebooks: 1 regular ruled, 1 graph, flash drive, pens, pencils, highlighters, colored pencils, index note cards, 8 tab dividers. Mod. U.S.: Notebook, folder, book cover, pens and pencil Maj. Religions: Notebook, folder, pens & pencils Accounting & Econ/Personal Finance: calculator, 3 ring binder (2 inch) Computer App I-IV: folder, recommend a USB flash drive (not necessary) FACS: Notebook, folder, paper/grocery sack bookcover Foods I and/or II: recipe box and recipe cards (3.5 x 5) Creative Fashions: sewing materials for project of choice Housing: graph paper & other misc. drawing supplies Art I: folder, large eraser, 1 pkg.(doz)#2 Pencils, 1 pkg. colored Pencils, 2 each :black sharpie fine & extra fine, 3 black ink pens, quart size Ziploc baggie or flat pencil case, 1 box of tissues. Drawing Class: 1pkg (doz.) #2 pencils, 1 pkg. colored pencils, 2 each: black sharpie fine & extra fine tip, 3 black pens, folder, 1 quart size Ziploc baggie or flat pencil case. Science (Freshman): Notebook, folder, and calculator Intro to Engineering and Principle of Engineering: 3 ring binder, composite notebook Locker Shelves: The only locker shelves that will fit are 10 ½ wide x 11 ½ long with folding legs. Any other shelves break the lockers and will not be allowed to be used.

10 Hospers Elementary School Supply List KINDERGARTEN - #2 Pencils - 2 Bottles Elmer s School Glue - School Supply Box - Scissors Fiskar (Pointed) - Eraser - 2 Thin Dry Erase Markers - Beach Towel For Rest Time - 3 Boxes Crayons (Box 24) - 2 Crayola Washable Markers (Classic Colors- not thin) - 4 Large Glue Sticks (Or 8 small) - 2 Folders with Pockets - 3 Ring Binder (1 ½ inch) - 1 Box Snack Size Ziploc Baggies (Boys Bring) - 1 Box Quart Size Ziploc Baggies (Girls Bring) - 1 Container Disinfecting Wipes THIRD GRADE - Crayons (48 or Less) - Felt Markers (10 or Less) - Ruler (Inch & Metric) - Scissors - Pencils and Pencil Box Cigar Size Box - 4 Thin Expo Whiteboard Markers & 1 Eraser or Sock - Glue Stick - 2 Large Erasers - 3 Pocket Folders (1 red, 1 yellow & 1 blue) - 1 GREEN Folder with Pockets & Fasteners - 2 Notebooks Wide-lined - Colored Pencils Ring Binders (1/2 inch) - 1 Pkg of Post-it-Notes (any color, 3 inch size) - 1 6x9 Steno Notebook - 1 Composition Notebook FIRST GRADE - School Supply Box (Cigar Size Box) - 4 Thin Expo White Board Markers - 2 Big Erasers - 1 Blue Folder with Fasteners & Pockets - 12 Pencils (No Mechanical Please) - Elmer s School Glue & 6 Large Glue Sticks - Scissors - Crayons (Box of 24) - 1 Folder with Pockets - 3 Ring Binder (1 inch) - Crayola Washable Markers (Classic Colors 8) SECOND GRADE - Pencils #2 or Mechanical - Thin Expo Whiteboard Markers - 2 Wide-Lined Notebook (Spiral) - Scissors - Glue or Glue Stick - 1 Pencil Box- Cigar Size Box - Highlighters - Crayons (48 or Less) - Markers (10 or Less) - 2 Pocket Folder- Any Design - 2 Folders with Fasteners - 2 Large Erasers (no pencil top erasers) - 1 6x9 Steno Notebook - 1 Clip Board - 1 Container of Disinfectant Wipes FOURTH & FIFTH GRADE - 2 Notebooks (Wide-lined) - 3 Ring Binder (1Inch) / 5 Tab Dividers & Wide-Lined Loose Leaf Paper (No Zippered Binders, please) - 1 Composition Notebook - 4 Folders w/ Pockets & Fasteners (Red, Blue, Green & Yellow) - 2 Packs of Regular Size White Index Cards w/lines - 2 Pads of Yellow 3 Inch Sticky Notes - 6 Ink Pens (2 Each- Red, Blue, Black- No Gel Pens) - 1 Big Eraser - 2 Thin Expo Whiteboard Markers & 1 Whiteboard Eraser - 4 Highlighters (2 Each- Yellow & Pink) - 1 Ruler (Inch & Metric) - Pencils - Crayons & Colored Pencils (Markers Optional) - Scissors - Glue * All students must have tennis shoes for PE (An extra pair for their locker is a great idea!) * All students must have a back pack/book bag * All students need a paint shirt with their name on it for art class * All students need to bring 2 boxes of tissues for their classroom *All students may bring water bottle (optional) Orange City Elementary School Supply List KINDERGARTEN FOURTH GRADE - 10 No. 2 Pencils and 1 Large Eraser - Six No. 2 Pencils (Sharpened-NOT mechanical) - Two 4 Oz. Bottles Elmer s Glue (white only) - Medium Bottle of Glue - One Large Box of Tissues - Wide Lined Paper (White) - School Bag to Carry Papers Home Each Day - Crayons (Any size Box) - Beach Towel for Rest Time (No Pillows, Rugs or Mats) - Scissors (Pointed) - 2 Boxes of 24 Crayons or 1 Set Twistable Crayolas - 5 Pocket Folders (red, blue, purple, green, yellow) - Fiskar Scissors - Metal Blades (Pointed) - 2 Large Boxes of Tissues - Large Washable Markers - Primary Colors, Box of 8 or 10-2 Red Ball Point Pens - 4 Dry Erase Markers - Thin (not Foohy Brand) - 12 Ruler with Inches and Centimeters - Small Box For Pencils, Crayons, Etc. - 4 Dry Erase Markers - Two 2-Pocket Sturdy Folders - Eraser for White Board - Wide Line Spiral Notebook (No Neatbooks) - Eraser or Pencil Erasers - 4 Large Glue Sticks (Elmer s) - 2 Wide Ruled Spiral Notebooks - (No Trapper Keeper or Binders) - Colored Pencils FIRST GRADE FIFTH GRADE - Glue Sticks - No. 2 Pencils - 2 Large Bottle Elmer s Glue (White Only) - Two smaller notebooks, approx. 5x7 size - Fiskars Scissors (Pointed) - 3-Ring Binder (2 Size) for reading (No Trapper Keeper) - One Large Box of Tissues - Crayons (Any Size Box) - Dry Erase Markers - Five 2-Pocket Folders - Box of 24 Crayola Crayons - 5 Spiral Notebooks (Wide Ruled) - Yellow No. 2 Pencils - 2 Boxes of Tissues - Small Pencil Box - Ball Point Pen - Blue or Black Only - Eraser - Pink Pearl - Pocket Calculator - Large Washable Markers-Primary Colors-not Fine Tip X5 Cards - Two Sturdy Pocket Folders - Solid Color - File Box for 3X5 Cards - ABC Index Dividers for 3X5 Cards SECOND GRADE - 4 Dry Erase Markers & eraser for white board (can be old sock) - 10 No. 2 Pencils with Eraser Tops - Crayons (24 or less) TRANSITIONAL KINDERGARTEN - Bottle of Glue - 2 Medium Bottle Elmer s Glue (4 oz. White Only) - Two Spiral Notebooks (Non-perforated) - 2 Large Box of Tissues - Eraser (Big) - School Bag to Carry Papers Home Each Day - 2 Large Box of Tissues - 2 Boxes of 24 Crayola Crayons - Regular Size - Old Sock for White Board Eraser - PM Boys - Box of Gallon Size Ziploc Bags (large box) - Small Scissors - AM Boys - Box of Snack Size Ziploc Bags (box of 100) - One Pocket Folder (No Trapper Keeper) - AM Girls - Box of Quart Size Ziploc Bags - Glue Stick - PM Girls - Box of Quart Size Ziploc Bags - 4 Dry Erase Expo Markers (Thin) - Pencil Box - Colored Pencils - 12 Non-Flexible Ruler with Centimeters and Inches THIRD GRADE - 4 Dry Erase Expo Markers (Thin) - No. 2 Pencils (No mechanical pencils) - Bottle of Glue - One pack wide line loose leaf paper - Crayons (48 or less) - Scissors - 2 Erasable Blue Pens (No Red Pens!) - Two Large Boxes of Tissues - 2 Pocket Folders - Different Colors (No Trapper Keeper) - Small Pencil Box (Cigar Box Size or Smaller) - 12 Ruler with Inches and Centimeters - 3-Ring Binder (1 Size) - 1 box quart Ziploc bags All students are required to have tennis shoes for PE. No backpacks with wheels - they are too big for the lockers.

11 Estimado/a Padre/Madre/Tutor: Los niños necesitan viandas saludables para aprender. MOC-Floyd Valley Community Schools ofrece viandas saludables todos los días en la escuela. Costos del desayuno $1.00; costos del almuerzo TK-5 $1.55, 6-12 $1.70. Su/s hijo/s puede/n calificar para las viandas gratuitas o para las viandas a precio reducido. El precio reducido es $.30 para el desayuno, $.40 para el almuerzo. 1. Debo completar una solicitud por cada hijo? Complete la Solicitud de Elegibilidad de Iowa para su grupo familiar con la lista de todos sus hijos. No podemos aprobar una solicitud que no esté completa, de modo que asegúrese de completar toda la información que se requiere. Devuelva la solicitud completa: MOC-FV Schools, PO Box 257, Orange City, IA Quién puede obtener viandas gratuitas? Los hijos de los grupos familiares que reciben Food Assistance o FIP (Programa de Inversión Famliar) y la mayoría de los niños en adopción temporal pueden recibir viandas gratuitas sin tener en cuenta el ingreso del grupo familiar. Los niños inscritos en Head Start pueden recibir viandas gratuitas sin tener en cuenta el ingreso. Además, sus hijos pueden recibir viandas gratuitas si el ingreso de su grupo familiar se encuentra dentro de los límites de las Pautas del Ingreso Federal. 3. Los niños en adopción temporal pueden recibir viandas gratuitas? Sí, los niños en adopción temporal que están bajo la responsabilidad de una agencia de adopción temporal o tribunal, son elegibles para recibir viandas gratuitas. Todos los hijos en adopción temporal del grupo familiar son elegibles para recibir viandas gratuitas sin tener en cuenta el ingreso. 4. Quién puede obtener leche de forma gratuita? Si su escuela participa en el Special Milk Program (Programa de Leche Especial) para los jardines de media jornada, su hijo de jardín puede ser elegible para recibir leche de forma gratuita. Los niños que compran leche adicional con una vianda o si tienen una merienda con leche, no son elegibles para recibir leche de forma gratuita. 5. Los niños sin techo, que se han escapado de su hogar y los niños migrantes pueden recibir viandas gratuitas? Sí. Por favor, comuníquese con el MOC-FV, Gary Richardson at para saber si su/s hijo/s califica/n, si no le han informado que recibirán las viandas gratuitas. 6. Quién puede recibir viandas a precio reducido? Su/s hijo/s pueden recibir viandas a bajo costo si el ingreso de su grupo familiar se encuentra dentro de los límites de precio reducido en la Tabla de Ingresos Federales que figura en el reverso de esta página. 7. En la actualidad, recibo los beneficios de Food Assistance o de Family Investment Program (FIP), debo completar una solicitud? Quizás. Los registros de la inscripción escolar se han comparado con los registros del Department of Human Services para identificar qué miembros del grupo familiar reciben los beneficios de Food Assistance o del FIP. Si ALGUNO de sus hijos se identifica durante este proceso, directamente se certificarán todos sus hijos como elegibles para recibir los beneficios de las viandas gratuitas y la escuela le notificará su elegibilidad. Los padres no deben hacer nada más para que sus hijos reciban los beneficios de las viandas gratuitas. Algunos niños elegibles pueden no ser identificados en este proceso. Los grupos familiares con hijos que no se han identificado deben recibir una carta de certificación directa del DHS. Los niños que figuren en estas cartas recibirán los beneficios de viandas gratuitas solamente si los padres proporcionan la carta a la escuela. Las instrucciones para los padres se incluyen en esta carta. Si usted recibe un aviso YA SEA DE LA ESCUELA O DEL DHS informando que solamente ALGUNOS de sus hijos son elegibles debido a la certificación directa, COMUNÍQUESE CON LA ESCUELA. Probablemente deba completar una solicitud para los hijos que no se han identificado o proporcionar información adicional a la escuela. 8. Qué ocurre si mi ingreso no es fijo? Indique el monto que recibe normalmente. Por ejemplo, si usted normalmente recibe US$1000 por mes, pero perdió algunos trabajos el mes anterior y recibió solamente US$900, escriba que recibe US$1000 por mes. Si usted normalmente trabaja horas extras, incluya esta información, pero no la incluya si es sólo algunas veces. 9. La información que brindo se verificará? Sí, le solicitaremos que nos envíe una prueba por escrito. No se requiere que proporcione una prueba junto con su solicitud. 10. Si no califico ahora, puedo solicitarlo luego? Sí. Usted puede solicitarlo en cualquier momento durante el año escolar si aumenta su grupo familiar, si su ingreso disminuye, o si comienza a recibir beneficios de Food Assistance, del FIP u otros. Si usted pierde su trabajo, su hijo podrá recibir viandas gratuitas o a precio reducido. 11. Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de la escuela acerca de mi solicitud? Debe comunicarse con los funcionarios de la escuela. También puede solicitar una audiencia. Llame o escriba a: MOC-Floyd Valley School, PO Box 257, Orange City, IA Puedo solicitarlo si alguien en mi grupo familiar no es un ciudadano estadounidense? Sí. Usted o su/s hijo/s no tienen que ser ciudadanos estadounidenses para calificar para las viandas gratuitas o a precio reducido. 13. A quiénes debería incluir como miembros de mi grupo familiar? Debe incluir a todas las personas que vivan en su hogar, parientes o no (tales como abuelos, otros parientes o amigos), que compartan los mismos ingresos y gastos. Debe incluirse a usted y a todos sus hijos que vivan con usted. Los grupos familiares con hijos e hijos en adopción temporal pueden elegir incluir el hijo en adopción temporal como miembro del grupo familiar, como también cualquier ingreso personal que cobre el hijo en adopción temporal. 14. Tengo WIC (Programa Especial de Nutrición Complementaria para Mujeres, Bebés y Niños). Mi/s hijo/s puede/n recibir viandas gratuitas? Los hijos de los grupos familiares que participan en el WIC pueden ser elegibles para recibir las viandas gratuitas o a precio reducido. Por favor, complete una solicitud. 15. Estamos en el ejército, debemos incluir el subsidio de vivienda como ingreso? Si su vivienda es parte de la Iniciativa de Privatización de Viviendas del Ejército, no incluya su subsidio de vivienda como ingreso. Todos los demás subsidios deben incluirse como ingreso bruto. En la actualidad, no hay Proyectos de Viviendas del Ejército activos en Iowa. Para obtener un listado de los Proyectos de Vivienda del Ejército por estado, visite el siguiente sitio Web: Para qué otros beneficios podría ser elegible? Su hijo puede ser elegible para otros beneficios, incluyendo hawk-i (seguro de salud para el niño) o la renuncia a los honorarios escolares. Lea la información en el reverso de la Solicitud de Elegibilidad de Iowa para obtener información sobre hawk-i. Hay un formulario de renuncia a los honorarios escolares en su escuela. 17. Pueden los niños con discapacidad recibir reemplazos de alimentos? Si un niño tiene una discapacidad, determinada por un médico con licencia, y la discapacidad impide que el niño ingiera las viandas escolares comunes, la escuela realizará los 05/12

12 05/12 reemplazos requeridos de acuerdo a la prescripción del médico con licencia. Si se requiere un reemplazo, no habrán cargos adicionales por esta vianda. Sin embargo, tenga en cuenta, que la escuela no realiza reemplazos por alergia a alimentos, a menos que la discapacidad esté determinada. Por favor, comuníquese con la escuela para recibir más información. 18. Las Pautas de Ingresos estarán en vigencia el 1 de julio de Si tiene otras consultas o necesita ayuda, comuníquese al [número de teléfono]. Tamaño del Grupo Familiar Tabla de Ingreso Federal Anual Mensual Dos Veces al Mes Cada Dos Semanas Semanal 1 20,665 1, ,991 2,333 1,167 1, ,317 2,944 1,472 1, ,643 3,554 1,777 1, ,969 4,165 2,083 1, ,295 4,775 2,388 2,204 1, ,621 5,386 2,693 2,486 1, ,947 5,996 2,998 2,768 1,384 Para cada persona adicional: 7, Grupos Familiares: Su hijo puede calificar para recibir las viandas gratuitas o a precio reducido si el ingreso de su grupo familiar disminuye dentro de los límites de esta tabla. Declaración de la Ley de Privacidad: Esto explica cómo usaremos la información que usted nos provee. La Ley del Almuerzo de la Escuela Nacional Richard B. Russell necesita la información de esta solicitud. Usted no tiene que proporcionar la información, pero si no lo hace, no podremos aprobar las viandas gratuitas o a precio reducido para su hijo. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número del seguro social del miembro adulto del grupo familiar que firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número del seguro social no se requieren cuando usted realiza la solicitud en nombre de un hijo en adopción temporal o cuando completa el número de caso de un Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) u otro identificador de FDPIR para su hijo o cuando indica que el miembro adulto del grupo familiar que firma la solicitud no tiene un número de seguro social. Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir las viandas gratuitas o a precio reducido y para los programas de administración y cumplimiento de almuerzo y desayuno. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con los programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, financiar o determinar los beneficios para sus programas, con los auditores para las revisiones de los programas y con los funcionarios del cumplimiento de la ley para ayudar a investigar las violaciones de las reglas del programa. Declaración de No Discriminación: Esto explica qué hacer si usted cree que lo han tratado injustamente. Conforme a la ley Federal y a la política del U.S. Department of Agriculture, se prohíbe a esta institución discriminar en base a la raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C o llame al número gratuito (866) (Voice). Los individuos con deficiencias auditivas o con dificultades del habla pueden comunicarse con USDA por medio del Servicio de Retransmisión Federal al (800) ; ó (800) (Español). USDA es un proveedor y empleador de servicios con igualdad de oportunidades. Aviso de No Discriminación de Iowa: La política de este proveedor de CNP es no discriminar en base a la raza, credo, color, sexo, orientación sexual, identidad de género, origen, discapacidad o religión en las prácticas de estos programas, actividades o empleos como lo especifica la sección y del Código de Iowa. Si tiene consultas o quejas relacionadas con el cumplimiento de esta política por parte del Proveedor de CNP, comuníquese con la Iowa Civil Rights Commission, Grimes State Office Building, 400 E. 14th St., Des Moines, IA ; número de teléfono , ; sitio Web:

13 Parte 1. Seleccione todas las casillas que correspondan: viandas escolares leche especial (aplican restricciones) Página 1 de 2 Solicitud de Elegibilidad de Iowa FFY Complete una solicitud por grupo familiar. Año Escolar niños en guarderías Proveedor de vivienda de nivel I (HP) Head Start/Even Start niños en viviendas que son guarderías (HP) Nombre del proveedor: Parte 2. Niños inscritos. SE REQUIERE PARA TODOS LOS SOLICITANTES. Si es elegible, indique el Número de Caso de FIP o Food Assistance. Mencione el/los nombre/s de todos los niños inscritos en su grupo familiar. Las identidades étnicas y raciales de los niños son opcionales. Proporcione uno o más si selecciona (ver código) Identidad étnica: H=Hispano o Latino, N=No Hispano o Latino Apellido Nombre Segundo nombre o Iniciales Raza: A=Asiático B=Norteamericano de origen africano o negro W=Blanco I=Indígena norteamericano o Nativo de Alaska P=Nativo hawaiano o de Otra isla del Pacífico Marque la casilla para hijos en ADOPCIÓN TEMPORAL Fecha de Nac. Grado IDENTIDAD ÉTNICA OPCIONAL RAZA Nombre de Escuela/Head Start/ Guardería/Vivienda que es Guardería Elegible para FIP o Food Assistance: Ingrese el Número de Caso del FIP o Food Assistance para CUALQUIER miembro del grupo familiar como se describe en el Aviso de Decisión. NOTA: El número de tarjeta de Medicaid, Title XIX, FIP y el número de tarjeta de EBT no se aceptan. Nombre del miembro del grupo familiar con Número de Caso Mencione el Número de Caso Parte 3. Ingreso Bruto Total del Grupo Familiar. NO COMPLETE LA PARTE 3 SI INDICÓ UN NÚMERO DE FIP O FOOD ASSISTANCE EN LA PARTE 2. Informe el ingreso bruto recibido por CADA miembro del grupo familiar una vez en la columna correcta: semanal, cada 2 semanas, dos veces al mes o mensual. El ingreso bruto es el monto que cobró antes de los impuestos y otros descuentos, no el ingreso neto. Informe todos los demás ingresos mensuales recibidos. Los autónomos, consulten la hoja en el reverso de esta solicitud. Mencione los nombres de todos los que viven en su grupo familiar, incluyendo los niños mencionados en la Parte 2. Adjunte otra página si necesita más espacio. Para los hijos en ADOPCIÓN TEMPORAL, incluya solamente el dinero disponible para el uso personal del niño o el propio ingreso del niño. Apellido Nombre Edad Seleccione si NO RECIBE Ingresos Ingreso Bruto: Informe el ingreso según cuán a menudo el miembro del grupo familiar recibe el pago. Monto bruto que cobra por semana Monto bruto que cobra cada 2 semanas Monto bruto que cobra dos veces al mes Monto bruto que cobra mensualmente Seguro Social, cuota alimentaria, pensión alimenticia, subsidio por adopción Otros Pagos o Ingresos Mensuales Recibidos. Pensión, jubilación, seguro social, SSI, beneficios a Veteranos (VA) Todos los demás ingresos Mi Número de Seguro Social: X XX - X X - No tengo Número de Seguro Social. Si se completa la Parte 3, el adulto que firma el formulario debe proporcionar los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social o seleccionar la casilla "No tengo un número de Seguro Social". Para obtener más información, consulte la Declaración de la Ley de Privacidad en la carta para padres. Parte 4. Certificación y Firma SE REQUIERE PARA TODOS LOS SOLICITANTES. Certifico (juro) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que informo todos los ingresos si se requiere. Entiendo que recibiré los beneficios de los fondos Federales en base a la información que proporciono. Entiendo que los funcionarios pueden verificar (cotejar) la información. Entiendo que si proporciono información falsa intencionadamente, mi hijo puede perder los beneficios de las viandas/leche, y que puedo ser enjuiciado. Dirección de Correo electrónico del Adulto que completa el formulario Firma del Adulto que Completa el Formulario Nombre en letra de imprenta del adulto que completa el formulario Fecha de la Firma Dirección del Adulto que Completa el Formulario Pueblo Código postal Teléfono del trabajo Teléfono particular Teléfono Celular Part 5. DO NOT WRITE BELOW THIS LINE. FOR ADMINISTRATIVE USE ONLY. Income conversion factors for annual income: weekly X 52; two weeks X 26; twice a month X 24; monthly X 12 Household Income: $ Weekly Every 2 Weeks Twice Monthly Monthly Annually Household Size Application Approved: Income Foster Child (free) FIP/Food Assistance CACFP HP ONLY: Head Start DOCUMENTATION REQUIRED Homeless/Migrant (Schools only) Tier 1 Area (Provider s own Eligibility children) Determination: Free Meals Reduced Price Meals Free Milk Tier 1 Income (All children) Application Denied: Incomplete Over income limits Tier 1 Child (Tier 2 mixed) Determining Official Signature Effective Date Confirming Official Signature (Schools only) Date Follow-Up Official Signature (Schools only) Date