ASPEN APJ SEGURO INDIVIDUAL Y FAMILIAR CONTRA ACCIDENTES ESPECIALES FORMULARIO DE SOLICITUD

Transcripción

1 Seguro individual y familiar contra accidentes especiales 1 ASPEN APJ SEGURO INDIVIDUAL Y FAMILIAR CONTRA ACCIDENTES ESPECIALES FORMULARIO DE SOLICITUD El asegurado (y su agente asegurador) tiene como obligación revelar toda la información que el asegurador pueda considerar relevante al momento de determinar si se aceptará el riesgo, bajo qué términos y con qué costo. El incumplimiento de dicha obligación podría llevar al asegurador a invalidar dicha póliza desde su comienzo. Completar y firmar la presente propuesta no obliga de manera necesaria al individual o al asegurador, entrar en un contrato de protección. Si considera que el espacio proporcionado no es suficiente para escribir toda la información requerida, favor de hacer uso de la casilla Información Adicional al final de ésta forma. Una vez completado, por favor solicite a su agente enviar por correo este formulario al correo info@aspen-apj.com. 1. NOMBRE DEL SOLICITANTE Por favor suministrar fotocopia del pasaporte del Solicitante o la factura de un servicio público con la dirección del Proponente o suministrar el número del documento de identidad del país de residencia. 2. FECHA DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE 3. DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE 4. DETALLES DE LA(S) OCUPACIÓN(ES) DEL SOLICITANTE (DETALLAR TODAS)

2 Seguro individual y familiar contra accidentes especiales 2 5. PERSONAS A SER ASEGURADAS Nombre Fecha de nacimiento Detalles de ocupación(es) 6. DETALLES O REGISTROS DE EVENTOS O INCIDENTES SUFRIDOS POR O AMENAZAS HECHAS EN CONTRA DEL SOLICITANTE U OTRA PERSONA ASEGURADA 7. VIVEN TODAS LAS PERSONAS A SER ASEGURADAS EN ESTA DIRECCÍON? SI NO* *De NO ser así, donde viven? 8. DETALLES DE VIAJES PLANEADOS FUERA DEL PAÍS DE RESIDENCIA, ESPECIALMENTE A CENTRO O SUR AMÉRICA Y EL MEDIO ORIENTE País Ciduad/Estado Frequencia Duración Propósito 9. ESTÁN LAS PERSONAS A SER ASEGURADAS EXPUESTAS A INCIDENTES POR RAZONES PARTICULARES AL TIPO DE ACTIVIDAD O TRABAJO QUE DESEMPEÑA EL SOLICITANTE O POR ALGUNA OTRA RAZÓN?

3 Seguro individual y familiar contra accidentes especiales QUÉ SUMAS ASEGURADAS SE REQUIEREN? FAVOR INDICAR SI SE REQUIERE REINSTALACIÓN. 11. TIENE EL SOLICITANTE ACTIVOS PERSONALES NETOS QUE EXCEDEN? (FAVOR RESPONDER SI O NO) SI NO US$ 1,000,000? US$ 5,000,000? US$ 10,000,000? 12. ESTA PROTEGIDA ALGUNA DE LAS PERSONAS SOLICITANTES CON ESTE TIPO DE SEGURO? SI* NO *Si es SI dar detalles de las sumas aseguradas, prima y nombre de la compañía en la casilla de abajo. Con el mejor de mi/nuestro conocimiento y fe, la información suministrada en referencia a este formulario, tanto en mis/nuestras propias manos como no, es verdadera y yo/nosotros no he/hemos encubierto ningún hecho material. Yo/nosotros entiendo/ entendemos que la no divulgación o tergiversación de un hecho material puede dar derecho a los Subscriptores para anular el seguro. NB. Un hecho material es aquel que puede influir la aceptación o consideración de este formulario por los Subscriptores. Si usted está en duda de si un hecho es material o no, usted debe revelarlo. Yo/Nosotros entendemos que los Subscriptores determinarán sus términos y condiciones basados en la información suministrada en conexión con este formulario; asimismo, yo/nosotros entiendo/entendemos que la firma de este formulario no me/nos obliga a mi/nosotros a formalizar o a los Subscriptores a aceptar el seguro. Firma del Solicitante: Si diferente al Solicitante: Fecha: Su póliza o certificado de seguro puede contener provisiones que le imponen obligaciones para cooperar y actuar de buena fe en el evento de una pérdida o reclamo. El no cumplimiento de estas provisiones puede afectar sus derechos bajo este seguro. Por tanto, por favor asegúrese de leer toda la documentación detenidamente. Usted debe contactar a su corredor si no tiene claridad acerca de cualquier aspecto del seguro propuesto, quien le pondrá a su disposición una copia de la póliza estándar completa o certificado siguiendo su solicitud. Una copia de su formulario de solicitud diligenciado estará disponible (bajo solicitud) siempre y cuando el seguro es efectuado, pero usted deberá mantener un registro (incluyendo copia de cartas) de toda la información suministrada.

4 Seguro individual y familiar contra accidentes especiales 4 A COMPLETAR POR EL CORREDOR/AGENTE 1. Conoce usted personalmente al Solicitante? 2. Ha usted visto y verificado la identificación y dirección del Solicitante? 3. Maneja otros seguros para el Solicitante? 4. Recomienda usted al Solicitante? 5. Nombre del Corredor/Agente: 6. Dirreción del Corredor/Agente: Firma del Corredor/Agente: Fecha:

5 INFORMACIÓN ADICIONAL Seguro individual y familiar contra accidentes especiales 5