Reconstrucción de maxilar atrófico con elevación de suelo nasal y maxilar e injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca

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1 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 132 Reconstrucción de maxilar atrófico con elevación de suelo nasal y maxilar e injertos córtico-esponjosos de cresta iliaca Dr. Jaime Baladrón Romero AUTORES Dr. Jaime Baladrón Romero. Cirujano maxilofacial. Oviedo. Dr. José N. Mendoza Olivares. Prostodoncista. Lanzarote. Guillermo García Betancort. Técnico de laboratorio. Lanzarote. Benigno García González. Técnico de laboratorio. Las Palmas de Gran Canaria. Paciente de 41 años, con edentulismo maxilar de largo tiempo de evolución, portadora de una prótesis completa y con atrofia ósea severa. Remitida para reconstrucción ósea y colocación de implantes osteointegrados para prótesis fija maxilar. La paciente presenta una atrofia ósea severa del maxilar superior en los tres planos del espacio: vertical, anteroposterior y transversal. En la vista oclusal se observa una atrofia en anchura vestíbulo-palatal. La paciente es portadora de una prótesis completa con gran cantidad de resina vestibular, para camuflar la atrofia ósea subyacente. La paciente no tiene adecuadamente rehabilitada la dimensión vertical con la prótesis completa y su línea de sonrisa es baja. La cara corta se asocia con una imagen de envejecimiento facial prematuro, porque los tejidos blandos no tienen suficiente soporte esquelético. 132 MAXILLARIS, diciembre 2008

2 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 133 La ortopantomografía muestra una atrofia ósea severa en la región posterior, que impide la colocación de implantes sin un injerto óseo previo. La telerradiografía lateral de cráneo muestra una atrofia ósea severa vertical y anteroposterior del maxilar superior, con relación esquelética clase III, con la mandíbula. Se solicita una TC, para estudiar mejor el grado de atrofia ósea. Será necesario realizar una elevación del suelo de ambos senos maxilares. La TC muestra una atrofia severa de todo el proceso alveolar en los tres planos del espacio. En la imagen se muestran la anchura y la altura óseas deficientes en la zona del arbotante canino. Será necesario realizar una elevación del suelo de ambas fosas nasales. Esquema del plan de tratamiento que incluye la reconstrucción ósea vertical mediante la realización de sinus lift y nasal lift, y la reconstrucción ósea de la anchura del proceso alveolar mediante injertos córtico-esponjosos de cadera en onlay. MAXILLARIS, diciembre

3 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 134 Se planifica la colocación de los injertos e implantes mediante el software SimPlant. En la vista oclusal se confirma la existencia de una atrofia severa en anchura, con una cresta alveolar en filo de cuchillo. En la imagen se muestra el grado de atrofia vertical existente. La reconstrucción de la dimensión vertical perdida por la atrofia del proceso alveolar no se realizará con injertos, sino con la prótesis (que será dentoalveolar). Vista oclusal de la planificación de los implantes, con emergencia de los tornillos de la prótesis en las caras oclusales para permitir la fabricación de una prótesis atornillada. Vista lateral derecha. Se necesitarán injertos córtico-esponjosos por vestibular, para reconstruir la anchura ósea y permitir la colocación de los implantes. Vista lateral izquierda. 134 MAXILLARIS, diciembre 2008

4 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 136 Bajo anestesia general, se realiza una incisión crestal, despegamiento mucoperióstico, ostectomía para acceder al mucoperiostio del seno maxilar derecho y elevación del suelo del mismo. Elevación del suelo del seno maxilar izquierdo. Elevación del suelo de las fosas nasales. Se toman dos injertos córtico-esponjosos de la cresta iliaca derecha. El injerto óseo particulado se obtiene con cucharillas de la medular de la cresta y se mezcla con un xenoinjerto de Bio-Oss. Se colocan cuatro implantes BTI en la región anterior del maxilar, reconstruido con un injerto óseo particulado colocado bajo el mucoperiostio elevado de ambas fosas nasales. Se coloca el injerto óseo particulado bajo la mucosa elevada del seno maxilar derecho (reconstrucción de altura) y un injerto córtico-esponjoso atornillado por vestibular (reconstrucción de anchura). 136 MAXILLARIS, diciembre 2008

5 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 138 En el lado izquierdo se realiza la misma combinación de injerto óseo particulado y córtico-esponjoso utilizada en el lado contralateral. Se añaden osteosíntesis de acero para mejorar la inmovilización de los injertos córtico-esponjosos al hueso receptor extremadamente atrófico. Ortopantomografía de control tras la reconstrucción ósea y la colocación de los primeros implantes. Se observan también los tornillos de titanio y las ligaduras de acero de osteosíntesis. 15 días después, se retiran los puntos de sutura. Cuatro meses después, se planifica la colocación de implantes adicionales en las regiones reconstruidas con injertos óseos. Se observa la prominencia de los tornillos de cierre de los implantes anteriores a través de la mucosa vestibular. Durante la segunda cirugía será necesario engrosar los tejidos blandos con injertos de tejido conectivo y colgajos de desplazamiento de palatino a vestibular. Se mantiene la maloclusión esquelética clase III (por hipoplasia anteroposterior del maxilar), que será corregida con la prótesis dentoalveolar. 138 MAXILLARIS, diciembre 2008

6 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 140 Se realiza una incisión crestal (desplazada ligeramente hacia palatino) y despegamiento mucoperióstico, para exponer los tornillos de cierre de los implantes maxilares anteriores. Vista del injerto córtico-esponjoso del lado derecho, integrado y con mínima reabsorción. Se atornilla un indicador de dirección en el implante en posición #13i para paralelizar los implantes adicionales. Se retiran los tornillos de osteosíntesis del injerto, se marca con la fresa de inicio y se colocan tres centradores de plataforma en posiciones #14, #15 y #16. Se colocan tres implantes BTI en posiciones #14, #15 y #16. El injerto córtico-esponjoso del lado izquierdo también se encuentra integrado. Se atornilla un indicador de dirección en el implante #23i y se colocan tres implantes BTI en posiciones #24i, #25i y #26i. 140 MAXILLARIS, diciembre 2008

7 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:14 Página 142 Vista oclusal de los implantes colocados en las regiones reconstruidas. Se retiran los transportadores de los implantes y se colocan pilares de cicatrización de 4 x 5 x 4 mm. Se colocan injertos de tejido conectivo obtenidos del paladar para engrosar la mucosa queratinizada vestibular en la región maxilar anterior. Reposición de los colgajos mucoperiósticos y sutura con monofilamento de 5 ceros. Se colocan dos implantes BTI para rehabilitar el segmento posterior derecho mandibular. Tres meses después, se comprueba la osteointegración de los implantes. Dos de ellos (#13i y #24i) presentan movilidad, por lo que se retiran, pero quedan implantes suficientes para no tener que modificar el plan de tratamiento. Obsérvese el volumen de mucosa queratinizada vestibular conseguida con los injertos y colgajos conectivos. 142 MAXILLARIS, diciembre 2008

8 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:15 Página 144 Vista oclusal de los implantes en el momento de la impresión inicial, tomada directamente de la cabeza de los implantes. Se realizará una nueva toma de impresión, para lo que se ferulizan los pilares de impresión con Duralay y, posteriormente, se realizan unos cortes con disco entre los mismos, para permitir su ferulización en boca. Pilares de impresión preparados para su transferencia a la boca y toma de nuevo de registro de la cabeza de los implantes. Barra híbrida de zirconio con aditamentos mecanizados de titanio cementados. Vista oclusal de la mesoestructura de zirconio preparada por el técnico de laboratorio. Prueba del ajuste de la mesoestructura en boca. Obsérvese la salud de los tejidos blandos periimplantarios, engrosados con los injertos de tejido conectivo. 144 MAXILLARIS, diciembre 2008

9 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:15 Página 145 Vista oclusal de la prueba en boca de la mesoestructura de zirconio. El ajuste es totalmente pasivo. El laboratorio prepara una prótesis de resina sobre la mesoestructura de zirconio. La prótesis es dentoalveolar, para permitir reconstruir la dimensión vertical perdida y dar a la paciente un adecuado soporte labial. Obsérvese el gran volumen de tejido remplazado protésicamente. Línea de sonrisa amplia con la prótesis definitiva. Habría sido imposible conseguir restaurar las papilas por procedimientos quirúrgicos en un caso con este grado de atrofia. Vista lateral derecha de la sonrisa después de la reconstrucción con el tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. Vista oblicua izquierda de la sonrisa después del tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. MAXILLARIS, diciembre

10 cirugiadic.qxp 5/12/08 10:15 Página 146 Antes Después Vista frontal antes de comenzar el tratamiento. Vista frontal al finalizar la rehabilitación del maxilar superior con injertos óseos, implantes y una prótesis fija dentoalveolar de zirconio y resina. Vista frontal de la sonrisa de la paciente con la prótesis completa, antes de comenzar el tratamiento. La cara es corta y no enseña la encía protésica. Vista frontal de la sonrisa de la paciente con la prótesis fija sobre implantes al finalizar el tratamiento. Se ha recuperado una adecuada dimensión vertical y en la sonrisa la paciente enseña tanto los dientes como la encía protésica. Ortopantomografía antes del tratamiento. Ortopantomografía que muestra el maxilar reconstruido con el tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. 146 MAXILLARIS, diciembre 2008