RAMO DE VIDA SOLICITUD DE CONTRATANTE SEGURO COLECTIVO SOBRE AHORRO. Como aparece en el documento de identidad

Transcripción

1 RAMO DE VIDA SOLICITUD DE CONTRATANTE SEGURO COLECTIVO SOBRE AHORRO I) Datos Generales Para uso exclusivo de la Compañía Oferta No: Póliza No: Vinculación: Cooperativa Corredor Individual Otros A) Datos del Autorizado para Contratar Como aparece en el documento de identidad Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Identidad No.: Género Tipo de Identificación Tarjeta de Identidad Pasaporte Carnet Resd. Estado Civil Nacionalidad: Masculino Femenino Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Unión Libre Dirección de Residencia Departamento: Municipio: Colonia: Calle: Avenida: Bloque No: Casa No: Teléfono No: Fax No: Correo Electrónico: Sitio Web: B) Consentimiento Yo,, en calidad de de, solicito a Equidad Compañía de Seguros S.A., con domicilio en Tegucigalpa M.D.C., la emisión de la Póliza del Seguro Colectivo Sobre Ahorro, a nombre de la entidad que represento, cuyas características describo a continuación: Más que Seguros, Somos Solidarios 1/7

2 C) Datos del Contratante Razón o Denominación Social: Nombre Comercial: NO. RTN (adjuntar fotocopia): Giro o Actividad Económica del Negocio (adjuntar fotocopia de escritura social y sus reformas): Dirección Completa del Contratante: Departamento: Municipio: Colonia: Calle: Avenida: Bloque No: Casa No: Telefóno No: Fax No: Correo Electrónico: Sitio Web: Mantiene pólizas suscritas con otra (s) aseguradora (s): SI NO Especificar: Nombre de la Aseguradora Tipo(s) de Seguro(s) Suma(s) Asegurada(s) II) Datos de la Póliza Producto : Vigencia: Desde: Hasta: Suma Máxima Asegurada de la Póliza, Plan A: L. Tasa: Suma Máxima Asegurada de la Póliza, Plan B: L. Tasa: Suma Asegurada del Beneficio B.1: L. Tasa: Administrará la Póliza: A) Plan Contratado Póliza Seguro Colectivo Sobre Ahorro Póliza Seguro Colectivo Sobre Ahorro Pinos De Oro Planes A B B.1 Beneficio de Enfermedad Catastrófica y Enfermedad Terminal después de los 70 Años, para Miembros del Seguro de Ahorros. Continúa. Más que Seguros, Somos Solidarios 2/7

3 B) PLAN A Rango de Edad COBERTURAS Muerte y Pérdida de Miembros por Causa Accidental Cubre hasta los 65 años Ingreso Renovación Muerte Muerte Accidental Muerte Calificada Gastos Fúnebres 15 a 65 años 75 años 100% 200% 300% L. C) PLAN B, B1 Rango de Edad ingreso años Muerte Muerte Accidental y Pérdida de Miembros COBERTURAS Beneficio Enfermedades Catastróficas y Terminales Gastos Muerte Accidental Muerte Calificada Fúnebres SI NO Menos de 65 años 100% 200% 300% L. 0% de 65 a 69 años 100% 200% 300% L. 0% de 70 a 74 años 75% 150% 225% L. 100% de 75 a 79 años 50% 0% 0% L. 100% de 80 y mas años 25% 0% 0% L. 100% Rango de Edad ingreso años Muerte Muerte Accidental y Pérdida de Miembros COBERTURAS Beneficio Enfermedades Catastróficas y Terminales Gastos Muerte Accidental Muerte Calificada Fúnebres SI NO Menos de 65 años 100% 200% 300% L. 0% de 65 a 69 años 100% 200% 300% L. 0% de 70 a 74 años 100% 200% 300% L. 100% de 75 a 79 años 100% 0% 0% L. 100% de 80 y mas años 100% 0% 0% L. 100% Más que Seguros, Somos Solidarios 3/7

4 III) Condiciones Generales 1.- CONSTITUCION DEL CONTRATO El contrato de Seguros queda constituido por la Solicitud del Contratante, la presente Póliza, los anexos adheridos a la misma y el Informe de Cobertura, que preparará y presentará EL CONTRATANTE a la Compañía en el formato que ésta le proporcione. 2.- MODIFICACION DEL CONTRATO Toda Solicitud que modifique el Contrato deberá presentarse por escrito a La Compañía, entendiéndose que ésta acepta las modificaciones mediante comunicación por escrito al Contratante. 3.- RENOVACION Y CANCELACION En la fecha de aniversario, este Contrato será renovado automáticamente, pudiendo ser cancelado tanto por el Contratante como por La Compañía, mediante el aviso correspondiente dado por escrito con treinta (30) días de anticipación o automáticamente por haber expirado el período de gracia para el pago de las primas. 4.- OBJETO DEL SEGURO El objeto del Plan del Seguro de Vida colectivo para los depositantes en cuentas de ahorro y aportaciones, es garantizar el pago de la suma asegurada que estará en relación con el monto registrado en las cuentas de ahorro y aportaciones del grupo asegurado identificada en las condiciones particulares de esta póliza, sin exceder la suma establecida y estipulada en las condiciones particulares de ésta póliza MUERTE POR SUICIDIO En caso de fallecimiento del asegurado por suicidio, ya sea que el asegurado se encuentre en estado de cordura o demencia, la Compañía pagara la suma asegurada a los beneficiarios, excepto cuando éste ocurra antes de haber transcurridos dos (2) años completos ininterrumpidos de cobertura del asegurado MUERTE POR SIDA En caso de fallecimiento del Asegurado por Sida, la Compañía pagará la suma asegurada a los beneficiarios, excepto cuando la muerte ocurra antes de haber transcurrido tres (3) años completos ininterrumpidos de haber ingresado el asegurado a la cobertura de la póliza PRIMA El pago de las primas respecto a este seguro quedará sujeto a las siguientes condiciones: a) El Contratante deberá pagar mensualmente a la Compañía. b) La prima se determinará aplicando la tarifa vigente, establecida y estipulada en las condiciones particulares de la póliza al monto de los saldos de las cuentas de ahorro elegibles a la finalización de cada mes 8. - PERÍODO DE GRACIA Si el Contratante o Asegurado en su caso no efectuare el pago de la prima o la fracción correspondiente en la fecha de su vencimiento dispondrá de un periodo de gracia de treinta (30) días para el pago de la prima en descubierto. Si al término de dicho plazo la prima no ha sido pagada, los efectos de la Póliza cesarán de inmediato sin necesidad de aviso o declaración especial. Si dentro del periodo de gracia, ocurre cualquier evento, la Compañía procederá al pago de indemnización correspondiente y a deducir de ella, el total de las primas pendientes de pago para completar el año póliza DOLO O FRAUDE. El dolo o culpa grave en las declaraciones del Asegurado o del Contratante y la omisión, respecto a hechos importantes para la apreciación del riesgo, da derecho a la Compañía para la rescisión del Contrato, quedando a favor de la Compañía la prima Más que Seguros, Somos Solidarios 4/7

5 correspondiente al período del seguro en curso en el momento en que conozca el dolo, culpa grave y, en todo caso, la prima convenida por el primer año. La Compañía perderá el derecho de impugnar el contrato si no manifiesta al contratante su propósito de realizar la impugnación, dentro de los tres (3) meses siguientes al día en que haya conocido la inexactitud de las declaraciones. Si la inexactitud u omisión en las declaraciones no se debiera a dolo o culpa grave, las declaraciones inexactas o reticencias no serán causa de anulación del contrato, mediante manifestación que hará el Contratante o Asegurado dentro de los tres (3) meses siguientes al día en que tuvo conocimiento de la declaración inexacta o reticencia INVESTIGACION MÉDICA La compañía queda facultada para realizar o efectuar investigaciones a médicos u hospitales y solicitar los informes que requiera en relación al presente contrato en caso de fallecimiento del asegurado. Si el contratante o beneficiarios impidieran el ejercicio de esta facultad con fines fraudulentos la Compañía quedará desligada de sus obligaciones INDISPUTABILIDAD No obstante, lo establecido en la condición novena, la Compañía no podrá disputar el seguro después de que haya estado en vigor durante la vida del Asegurado por un periodo de doce (12) meses ininterrumpidos contados desde su inscripción, excepto por falsas declaraciones que modifiquen esencialmente el riesgo. La presente cláusula de indisputabilidad aplica únicamente para la cobertura básica por Fallecimiento y en ningún caso para las coberturas adicionales contratadas, las que serán disputables en cualquier momento durante o después de la vigencia de esta póliza PRUEBA DEL SINIESTRO Inmediatamente que el Contratante tenga conocimiento del siniestro, deberá comunicarlo por escrito a la Compañía, dentro de los cinco días siguientes. Este plazo solo correrá en contra de quienes tuvieren conocimiento del derecho constituido a su favor. La comprobación del fallecimiento del Asegurado se hará presentando a la Compañía la información correspondiente, en los formularios que ésta proporcione para tal fin PAGO DE LA SUMA ASEGURADA La Compañía garantiza pagar a través del Contratante, la suma asegurada que corresponda al asegurado, de acuerdo los plazos establecidos en el Artículo No 70 de la Ley de Instituciones de Seguros y Reaseguros, contados a partir de la fecha del recibo de la respectiva documentación. 14. EDAD Si en el momento de celebrar el contrato o con posterioridad, el Asegurado presenta a la empresa pruebas fehacientes de su edad, la institución anotara la póliza o le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas cuando haya de pagar el siniestro por muerte del asegurado. Si la edad verdadera fuese distinta de la declarada, pero encontrándose comprendida en los límites de aceptación, se procederá de conformidad con lo preceptuado en el Artículo 1231 del Código de Comercio de la República de Honduras BENEFICIARIOS El beneficiario será la persona que el asegurado designe en la solicitud de inscripción al seguro. A falta de tal designación, los beneficiarios serán sus herederos legales. El Asegurado podrá cambiar sus beneficiarios, mediante notificación por escrito a la Compañía a través del Contratante. En caso de fallecimiento de uno de los beneficiarios designados y si el asegurado Más que Seguros, Somos Solidarios 5/7

6 no hubiere notificado el cambio a la Compañía, la suma asegurada a pagar se distribuirá por partes iguales entre los beneficiarios sobrevivientes, salvo pacto en contrario OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Reportar mensualmente y dentro de los 15 días siguientes a la finalización del mes, en los formularios que la Compañía proporcione para tal fin, la descripción del total de asegurados y sumas aseguradas correspondientes a la cartera de Ahorrantes TERMINACION DEL SEGURO La cobertura con respecto a cada ahorrante, será cancelada en cualquiera de las siguientes circunstancias. a) Por cancelación de la póliza, b) Por retiro total de los ahorros por parte del Afiliado, cubiertos por esta póliza, c) Por Transferencia de los ahorros a otro depositante, d) Por la ocurrencia del riesgo cubierto por esta póliza EXCLUSIONES DE LA POLIZA Los beneficios de esta póliza no aplicarán en los siguientes casos: a) Ahorros de Personas Jurídicas. b) Excesos a la suma máxima asegurada establecida y estipulada en las Condiciones particulares de ésta póliza. c) Ahorros de personas naturales si el fallecimiento es a consecuencia de participación directa en actos delictivos. d) Ahorros de personas naturales cuando el fallecimiento sea a consecuencia de su participación en actividades militares e) Fallecimientos en caso de guerra o actos relacionados con la misma COMUNICACIONES Todas las comunicaciones que el Contratante haga a la Compañía con respecto a los asegurados o beneficiarios, deberán ser enviados por escrito al domicilio de la Compañía. y ésta por su parte, enviará sus notificaciones por escrito al domicilio del Contratante. 20- DUPLICADOS DE POLIZA En caso de destrucción, robo o extravío de ésta póliza o de algún Certificado, previa solicitud escrita del Contratante y el pago de los gastos de emisión, La Compañía emitirá un duplicado de éstos documentos PRESCRIPCION. Cumplido el plazo de tres (3) años de la fecha del siniestro, la Compañía quedará liberada de su obligación, a menos que esté en trámite una acción judicial relacionada con la reclamación. Este plazo no correrá si no desde el día en que el hecho haya llegado al conocimiento del beneficiario, quien deberá probar en este caso que hasta entonces ignoraba la realización del siniestro o el derecho constituido a su favor PROCEDIMIENTO CONCILIATORIO Y ARBITRAJE. Las partes acuerdan que cualquier controversia o conflicto entre las partes relacionado directa o indirectamente con ese contrato, ya sea de su validez, naturaleza, interpretación, cumplimiento, ejecución o terminación del mismo será resuelta por un Tribunal Arbitral, con la única excepción de las demandas ejecutivas para el cobro de las primas vencidas. El Tribunal Arbitral sesionará en la ciudad de Tegucigalpa, municipio del Distrito Central, Honduras y funcionará de conformidad con la Ley de Conciliación y Arbitraje y según el Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Cámara de Comercio e Industria de Tegucigalpa. Los árbitros serán uno o tres y resolverán todas las controversias, reclamaciones o divergencias que les sean sometidas para su decisión. Más que Seguros, Somos Solidarios 6/7

7 Decidirán de conformidad con las leyes vigentes en la materia y, en todo caso, atendiendo los principios universales del derecho. Como regla general, los árbitros serán designados de común acuerdo por las partes intervinientes en este contrato, y en caso de desacuerdo o falta de designación, tal nombramiento se sujetará a lo establecido por la Ley de Conciliación y Arbitraje y a los mencionados Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Cámara de Comercio e Industria de Tegucigalpa LUGAR DE PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES El pago de cualquier indemnización en virtud de este contrato, lo hará la compañía en su domicilio social, en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C. salvo aquellos casos en que previa autorización de ésta, puedan hacerse en una de sus Agencias o Sucursales COMPETENCIA En caso de controversia en relación con la presente Póliza, las partes podrán acudir ante los Tribunales de la Ciudad de Tegucigalpa, M.D.C., a cuya jurisdicción quedan expresamente sometidos DEFINICIONES Para los efectos de ésta póliza los siguientes términos significarán: a) Asegurado: Persona natural miembro de la organización Contratante, que reúne las condiciones de elegibilidad para participar en esta póliza. b) Persona Elegible: Una persona que al momento de pagar una aportación o hacer un depósito de ahorro se encuentre dentro de los límites de edad entre 16 y 65 años. c) Ahorro: Cantidad de dinero en moneda nacional o extranjera, proveniente de Afiliados a una cooperativa bajo el concepto de depósitos a la vista. d) Beneficiario: Persona natural y jurídicas designada por el asegurado que recibirá el pago de la suma asegurada al ocurrir el fallecimiento del asegurado. e) Aportaciones: Es la cantidad de dinero que el afiliado está obligado a ahorrar en la cooperativa y su devolución solo surtirá efecto al retirarse de la cooperativa. IV) FIRMAS Queda entendido y convenido que la presente solicitud y las Condiciones Generales adjuntas, forman parte integrante del Contrato de Seguro. Lugar y Fecha Nombre del Autorizado para Contratar Firma del Autorizado para Contratar _ Nombre del Oficial de Negocios Firma del Oficial del Negocios _ Nombre del Intermediario Firma del Intermediario Código No Más que Seguros, Somos Solidarios 7/7