DR. MARIO CORRALES TUTOR METODOLOGICO : DRA. SANDRA MONTAÑO CLAROS FLORES RODRIGO SANCHEZ JALDIN MILCA

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1 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE ODONTOLOGIA CARRERA ODONTOLOGIA TUTOR TEMATICO : DR. FEDDY FERREIRA DR. MARIO CORRALES TUTOR METODOLOGICO INTEGRANTES : DRA. SANDRA MONTAÑO : CANEDO FLORES PAOLA CHAVEZ MOSQUIERA JESUS CLAROS FLORES RODRIGO LIZARAZU ANTEZANA PAMELA MEJIA VALDIVIA FAVIO SANCHEZ JALDIN MILCA COCHABAMBA - BOLIVIA 1

2 AGRADECIMIENTOS Agradecemos a Dios ser maravilloso que nos dio fuerzas y Fe para creer en lo que nos parecía imposible terminar. A nuestros padres y familiares porque nos brindaron su apoyo tanto moral como económico, para seguir estudiando y lograr el objetivo trazado para un futuro mejor y ser orgullo para ellos y toda la familia. De igual manera a nuestros queridos formadores, en especial a nuestro tutor Dr. Mario Corrales por compartir y brindarnos su apoyo y conocimiento incondicional. A nuestra asesora metodológica Dra. Sandra Montaño por guiarnos en la elaboración del presente trabajo. 2

3 INDICE I - FUNDAMENTOS Pagina 1. Introducción Resumen Key words Planteamiento del Problema Justificación Objetivo General Objetivos Específicos...8 II - FUNDAMENTO TEÓRICO O MARCO TEÓRICO 1. REABSORCION ALVEOLAR Etiología.9 2. TRAUMA POR OCLUSION Etiología Trauma Agudo Trauma Crónico Trauma Primario y Secundario por Oclusión Trauma Primario Trauma Secundario Efectos del trauma por oclusión sobre el tejido de soporte MÉTODOS DE DIAGNOSTICO Radiografía Panorámica digital Ventajas Inconvenientes

4 3.2. Tomografía Computarizada Tomografía computarizada de haz cónico cbct (conebeamct) Aplicaciones cbct en odontología TIPOS DE MATERIALES PARA LA REPOSICIÓN DE HUESO ALVEOLAR Clasificación de materiales Características y usos de los diferentes tipos de hueso Hueso liofilizado Graftek Newplaster Fisiograft Membrana de Colágeno NEOMEN Membrana de colágeno LUMINA-COAT Membrana de Reabsorbible Odontológica Fisiograft NANO H.A Reforzado Hueso Liofilizado/Desmineralizado Hueso desmineralizado en pasta Chlo-Site APLICACIÓN DE HUESO LIOFILIZADO Procedimiento para la aplicación de Hueso Liofilizado REGENERACION TISULAR GUIADA REHABILITACIÓN ORAL Rehabilitación oral por prótesis parciales fijas Rehabilitación por medio de puentes Componentes del puente tipos de prótesis parciales fijas Rehabilitación por medio de prótesis removibles

5 Prótesis Parcial Removible Componentes de la Prótesis Parcial Removible Características de las Prótesis Parciales Removible HIGIENE BUCAL Técnica de cepillado dental Hilo dental Enjuague bucal III - CASO CLINICO 1. Consentimiento Informado (Formulario en blanco) Presentación del Caso Clínico Historias clínicas Exámenes Complementarios Tratamientos previos a la intervención del paciente Tratamientos realizados en Periodoncia Tratamientos realizados en Prostodoncia fija Intervenciones quirúrgicas realizadas Preparación del paciente Fase quirúrgica Fase Post quirúrgica Medicación Controles Post quirúrgicas Terapia de mantenimiento Tratamientos realizados después de la intervención del paciente Tratamientos realizados en Operatoria Tratamientos realizados en Prostodoncia Fija Tratamientos realizados en Prostodoncia Removible Discusión Conclusiones Recomendaciones...82 BIBLIOGRAFIA 5

6 1. INTRODUCCION La aplicación de Injerto Óseo es una técnica quirúrgica que ayuda a regenerar el hueso perdido tras un trauma.con esta técnica queremos lograr la regeneración y reparación ósea en procedimientos quirúrgicos médicos-odontológicos. Los estudios y trabajos del Dr. Migues Darío publicados el 2008, utilizaron materiales de relleno antólogo, heterológo, sintético, combinados, mas la aplicación de membrana, logrando a los 6 meses la completa regeneración tridimensional de las paredes alveolares. En un defecto óseo abierto el uso de una membrana cumple las funciones de mantenedor de espacio y barrera mecánica, de manera que el coagulo sea estable en las primeras fases de cicatrización y de esta forma no se interrumpa la regeneración ósea (Dr. Dinatale E. y Dr. Guecio E.). En el presente trabajo se realizó la aplicación de injerto óseo liofilizado granulado más la Membrana de regeneración tisular de origen bovino para lograr una buena cicatrización y posterior regeneración ósea y tisular que es el tratamiento elegido para la reabsorción alveolar severa por trauma oclusal que se presenta en nuestro paciente. 6

7 2. RESUMEN Paciente de 33 años de edad llego a la clínica de integral presentando molestias en el sector antero superior derecho, para lo cual se le realizo exámenes clínicos y radiográficos determinando que clínicamente presentaba movilidad dentaria y radiográficamente se observó reabsorción ósea vertical. Para su tratamiento se determinó realizar una cirugía periodontal no teniendo buen pronóstico se le realizo injerto de hueso liofilizado y utilización de membrana para ayudar a la regeneración tisular, saliendo la cirugía con total éxito. Una de las muchas causas de reabsorción alveolar es el trauma Oclusal provocado por una restauración incorrecta de coronas, lo que causa movilidad dental, dolor, retracción gingival, y posterior pérdida de piezas. Iniciando el tratamiento se elimino el factor desencadenante de la lesión, con el objetivo de aminorar los efectos sobre periodonto y evitar que la lesión tenga un progreso más destructivo. Para la correcta planificación del procedimiento quirúrgico y la delimitación de la lesión se realizo la Tomografía Computarizada 3D CONE BEAM. Uno de los tratamientos a realizar es mediante la aplicación de injerto óseo con ayuda de una membrana para lograr una mejor oseointegracion y la posterior rehabilitación. En nuestro paciente realizamos la rehabilitación quirúrgica mediante la aplicación de Hueso Liofilizado Granulado más la aplicación de dos Membranas de Regeneración Tisular para corregir el defecto óseo ocasionado por la reabsorción alveolar ganando altura y espesor del reborde alveolar, con previa exodoncia del Incisivo Lateral eliminando todo foco de infección y tejido de granulación para un resultado exitoso. Para la rehabilitación estética y funcional transitoria utilizamos un puente adhesivo provisorio con el objetivo de proteger el tejido blando y el injerto óseo, además de devolver la estética del sector antero superior hasta que se de una cicatrización total El propósito de este trabajo inicialmente fue eliminar todo foco de infección y finalmente preparar el sector afectado para una restauración definitiva como ser un futuro implante 7

8 o puente una vez transcurrido los 8 meses que son recomendados en este tipo de intervenciones 2.1. KEY WORDS Trauma Oclusal, Reabsorción Alveolar, Tomografía Computarizada 3D, Hueso Liofilizado, Membrana de Regeneración, Regeneración Tisular Guiada, Rehabilitación Oral 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las reabsorciones óseas pueden ser de diferente etiología desde los traumas oclusales hasta enfermedades periodontales crónicas, por lo cual nos realizamos la siguiente pregunta: Cuál es la etiología, características clínicas, radiográficas de la reabsorción alveolar y las técnicas terapéuticas para abordar este tipo de lesión causada por trauma oclusal? 4. JUSTIFICACION Esta investigación es importante porque realizaremos el tratamiento de una patología común que es la reabsorción alveolar por una periodontitis crónica severa generalizada acentuada por una corona mal elaborada causando un trauma oclusal. Otro aporte es la conservación de las piezas dentarias a pesar de un pronóstico desfavorable. Los medios de diagnóstico utilizados fueron radiografía panorámica digital, periapical y tomografía 3D, lo que nos permitió delimitar la extensión de la lesión y mediante esto planificar la intervención quirúrgica adecuada para el paciente. Este tratamiento será novedoso ya que utilizaremos materiales actuales en la odontología moderna lograremos conservar el soporte óseo de las piezas anteriores para así lograr una estética y fonética correcta en el paciente, trabajando en diferentes áreas de la odontología como ser periodoncia, cirugía, Prostodoncia fija y prótesis removible. 8

9 5. OBJETIVO GENERAL Investigar etiología y efecto de una reabsorción alveolar severa originada por un trauma oclusal. Además de lograr la preparación de la zona afectada para una futura rehabilitación definitiva de la cavidad bucal. 6. OBJETIVOS ESPECIFICOS - Explicar la etiología de una reabsorción alveolar - Describir los efectos sobre el reborde alveolar de una restauración incorrecta que origina trauma oclusal - Señalar los diferentes tipos de materiales para el tratamiento de reabsorción alveolar - Aplicar hueso liofilizado en la zona afectada para facilitar la regeneración ósea. - Diseñar prótesis adecuada para la rehabilitación y ayudar a la recuperación postoperatoria -Indicar técnicas de higiene bucal al paciente para mantener la buena salud bucodental. 9

10 1. REABSORCION ALVEOLAR Para empezar, hablar de este tema es necesario saber la biología de los tejidos periodontales que va a estar formado por el periodonto, encía y un periodonto de inserción compuesto de dos tejidos duros, el hueso alveolar y el cemento y un tejido blando, el ligamento periodontal. La oclusión está relacionada con el estado del periodonto. Cuando la oclusión es favorable y no existen cargas excesivas las alteraciones periodontales se deberán únicamente a la inflamación, pero si la carga es excesiva, por ejemplo cuando hay desplazamiento de los dientes y desviación patológica de su eje de inserción, se puede producir un daño periodontal y se inicia o progresa la enfermedad periodontal. La presión continuada y las fuerzas oclusales alteradas pueden traer la reabsorción ósea del vértice de la cresta alveolar, originando retracción gingival, con exposición del cemento. Las fibras periodontales se desintegran. El cemento, incapacitado para la reacción, por hiperplasia, puede llegar a fracturarse, a consecuencia de la función excesiva y de las influencias mecánicas bruscas. El hueso continúa reabsorbiéndose, todos los tejidos del periodonto van siendo sustituidos por tejido de granulación, es decir, la reabsorción es directamente proporcional a la fuerza excesiva y descontrolada Etiología Las principales causas de la resorción ósea son: pérdida de dientes / exodoncias de los dientes periodontitis, gingivitis, enfermedad periodontal erosiones de la mucosa traumas osteoporosis el proceso de envejecimiento 10

11 Fig. 1 Reabsorción Alveolar clínicamente Fig. 2 Reabsorción alveolar radiográficamente Modificaciones estructurales mandibulares por la reabsorción de hueso Existen diferentes tipos de reducción de volumen óseo, dependiendo de la extracción y del tipo de rehabilitación protésica. La reabsorción de la mandíbula ocurre de vestibular hacia lingual. La pérdida ósea ocasiona en muchos casos un reborde alveolar extremadamente delgado conocido como reborde en filo de cuchillo. La consecuencia final de la pérdida completa del reborde alveolar es una superficie cóncava superior que representa la parte superior del plato cortical del reborde alveolar mandibular. 11

12 Fig. 3 Reabsorción ósea después de la pérdida de dientes Modificaciones estructurales en el maxilar superior provocado por la falta de dientes La bóveda palatina se vuelve menos pronunciada y los tejidos blandos parecen ser más abundantes en la cara vestibular de la cresta alveolar. El paquete vascular naso palatino puede terminar ubicado en la cresta del reborde alveolar o incluso anterior a ello. Cuando los dientes anteriores inferiores ocluyen contra una prótesis total superior, la pérdida de hueso puede provocar una dehiscencia entre el piso de la boca y la fosa nasal. El soporte del labio superior se pierde a medida que se pierde el tamaño del maxilar. La espina nasal anterior puede quedar el mismo nivel que la cresta alveolar, debido al movimiento que se produce con la reabsorción ósea tanto en la cara vestibular como en el aspecto inferior del reborde. Esta acción de remodelación produce un movimiento de la cresta alveolar hacia atrás hasta ubicarse en la espina nasal. Esta situación, combinada con el movimiento anterior de la mandíbula ocasiona un incremento de la Clase III facial y con ello la relación de los rebordes también adquiere esa relación. 12

13 Todos estos cambios descritos ocasionan en la población un empeoramiento de la calidad de vida, debido a que imposibilita en muchos casos el uso de prótesis completas. Otra dificultad es la fonación, la alimentación o masticación y la posibilidad de un mayor riesgo de padecer fracturas funcionales del maxilar. Células que actúan en reabsorción Ósea Alveolar La reabsorción ósea es un complejo relacionado morfológicamente con la apariencia erosionadas de las superficies Oseas (lagunas de Howship) y de las células multinucleadas grandes (osteoclastos). Los osteoclastos se originan a partir del tejido hematopoyético y se forman por la fusión de las células mononucleares de poblaciones asincrónicas. Cuando los osteoclastos están activos, poseen un borde ondulado y elaboradamente desarrollada, se cree que en este se secretan enzimas hidroliticas. Estas enzimas digieren la porción orgánica del hueso. Otro mecanismo de reabsorción ósea incluye la creación de un medio acidógeno en la superficie del hueso, lo que produce la disolución del componente mineral del hueso. Este evento se produce a partir de diferentes circunstancias, como una bomba de protones a través de la membrana celular del osteoclasto, tumores óseos o presión local que se traslada a través de la actividad secretoria del osteoclasto Ten Cate describió de la siguiente manera la secuencia de eventos en el proceso de resorción: 1. Fijación de los osteoclastos a al superficie mineralizada del hueso. 2. Creación de un medio acidogeno sellado por medio de la acción de la bomba de protones, que desminaneraliza el y expone la matriz orgánica. 3. Degradación de la matriz orgánica expuesta a sus componentes aminoácidos por medio de la acción de las enzimas liberadas, como la fosfatasa acida y la catepsina. 4. Secuestro de los iones minerales y aminoácidos dentro del osteoclasto. Lo notorio es que los eventos celulares y moleculares que intervienen en la remodelación ósea tienen una fuerte similitud con muchos aspectos de la inflamación y la reparación. 13

14 2. TRAUMA POR OCLUSION El periodoncio (compuesto por hueso, ligamento periodontal (fibras cresto-dentales, laterales, oblicuas y apicales), cemento y encía) se trata de acomodar a las fuerzas ejercidas que se dan en la corona de una determinada pieza dentaria. Esta adaptación es muy diferente en cada persona y en esta misma persona en diferentes momentos. El efecto de las fuerzas oclusivas sobre el periodonto se ve influido por la magnitud, dirección, duración y frecuencia de las fuerzas. Cuando se da un aumento en magnitud en las fuerzas oclusivas el periodonto responde con un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y también se da un aumento en el número y en el ancho de las fibras periodontales y también un aumento en la densidad del hueso alveolar El cambio de dirección de las fuerzas oclusivas provoca una nueva localización u orientación de las tensiones y compresiones dentro el periodoncio. Las fibras principales del ligamento están acomodadas de tal manera que se adecuan en la mejor forma a las fuerzas oclusivas a lo largo del eje longitudinal del diente. Es más probable que las fuerzas laterales y de torsión lesionen el periodoncio. La respuesta del hueso alveolar también se ve afectada por la duración y la frecuencia de las fuerzas oclusivas. La presión constante sobre el hueso es más nociva que las fuerzas intermitentes. Cuanto más frecuente sea la aplicación de una fuerza intermitente, más nociva será la fuerza para el periodoncio. 14

15 Fig. 4 Fuerzas Oclusivas Cuando las fuerzas oclusivas exceden la capacidad de adaptación de los tejidos se da una lesión al tejido, esta lesión resultante se denomina trauma por oclusión llamado también TPO- Fermín A. Carranza Décima Edición Entonces se deduce que el trauma por oclusión se refiere a la lesión q se da en el tejido de soporte del diente Etiología Este tipo puede presentarse de manera aguda o crónica Trauma agudo.- se da por un impacto oclusivo repentino y abrupto por ejemplo el que se da al morder objetos demasiado duros. También las restauraciones o aparatos protésicos que cambian las direcciones de las fuerzas oclusivas. Este trauma agudo se presenta acompañado de: Dolor Sensibilidad a la percusión Mayor movilidad dental Si se da una corrección de la restauración o la fuerza abrupta termina entonces se da una reparación, pero si persiste, este trauma por oclusión empeorara y se puede desarrollar necrosis acompañada de la formación de un absceso periodontal también puede producir un desgarro en el cemento de la pieza dental afectada Trauma Crónico.- se desarrolla a partir de cambios graduales en la oclusión del paciente por ejemplo desgaste dental, inclinación o extrusión de los dientes, bruxismo, o apretamiento parafuncional. No necesariamente por una posicionamiento de piezas dentarias mal oclusión o mal El criterio que determina si una oclusión es traumática es si produce lesión periodontal, no la forma en que ocluyen los dientes- Fermín A. Carranza 2.2. Trauma Primario y Secundario por Oclusión Trauma Primario.- Se refiere cuando el trauma por oclusión es el resultado de alteraciones en las fuerzas oclusivas por ejemplo: 15

16 Contactos prematuros Inserción de un reemplazo protésico que crea fuerzas excesivas sobre los dientes pilares o antagonistas. Desplazamiento o extrusión de los dientes hacia espacios creados por los dientes faltantes. Movimiento ortodontico de los dientes hacia posiciones no aceptables funcionalmente Trauma Secundario.- Se da cuando la capacidad de adaptación del sistema de soporte del diente esta disminuido generalmente por la pérdida ósea como resultado de la inflamación marginal. Esta inflamación reduce el área de inserción periodontal y altera el brazo de la palanca sobre el resto de los tejidos. El periodoncio se vuelve más vulnerable a la lesión y las fuerzas oclusivas que antes eran bien toleradas se convierten en fuerzas nocivas traumáticas. En experimentos con animales se encontró que los trastornos sistémicos reducen la resistencia del tejido y que las fuerzas que antes se toleraban pueden volverse excesivas Efectos del trauma por oclusión sobre el tejido de soporte.- El trauma por oclusión produce cambios vasculares en el periodoncio inicialmente en un periodo de 30 minutos. La estasis y vasodilatación van acompañadas de dolor, y en algunos casos se puede producir dolor en la pulpa e hipersensibilidad, perdida de recubrimiento óseo de surco, con un ensanchamiento del ligamento periodontal y una mayor movilidad dentaria Es poco probable que este trauma por oclusión pueda generar la formación de bolsas, pero cuando hay pérdida ósea periodontal progresiva inducida por placa y formación de bolsa, el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y la hialinizacion de las fibras del ligamento periodontal provocados por la oclusión traumática pueden acentuar la perdida de soporte óseo. 16

17 El trauma por oclusión no inicia la gingivitis o las bolsas periodontales pero puede constituir un factor de riesgo adicional para el progreso y la gravedad de la enfermedad- Fermín A. Carranza Signos radiográficos de trauma por oclusión.- Fig. 5 Signos Radiográficos por Trauma Oclusal Aumento del ancho del espacio periodontal, a menudo con engrosamiento de la cortical a lo largo de la región lateral de la raíz, en la región apical y en la áreas de bifurcación. Estos cambios no siempre indican cambios destructivos, porque pueden ser resultado del engrosamiento o fortalecimiento del ligamento periodontal y el hueso alveolar, lo que constituye una respuesta favorable al aumento de fuerzas oclusivas. Una destrucción vertical más que horizontal del tabique interdental Radiolucidez y condensación del hueso alveolar Resorción radicular. 17

18 3.1. Radiografía Panorámica digital 3. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO Fig. 6 Radiografía Panorámica Digital La radiografía panorámica digital es una técnica radiológica que representa, en una única película, una imagen general de los maxilares, la mandíbula y los dientes, por tanto, es de primordial utilidad en el área dentomaxilomandibular para estudios preliminares. Su papel en el diagnóstico odontológico, no solo de los dientes sino también del maxilar y mandíbula, es fundamental. Sin la radiografía panorámica el odontólogo perdería una gran ayuda en la mayoría de las especialidades de su campo. Prácticamente es utilizada de forma sistemática en odontología, llegando a ser un arma diagnóstica rutinaria. El valor diagnóstico de la radiografía panorámica digital en cirugía bucal, implantología, ortodoncia, periodoncia, patología oral y dental está claramente demostrado. El término de radiografía panorámica es el más comúnmente utilizado, ya que la radiografía resultante muestra una visión panorámica de la cara y parte inferior de la cabeza. Laudenback la describe como uno de los inventos radiológicos más originales de los últimos decenios. El 40% de los hallazgos patológicos principales y secundarios se descubren a partir de ella. Amplía el campo de diagnóstico en un 70% y reduce la dosis de radiación de la superficie cutánea en un 90% con respecto a las series radiográficas periapicales. 18

19 La radiografía digital, utiliza sensores electrónicos sensibles a los rayos-x que son colocados de manera similar a la película común. El sensor electrónico va conectado a una computadora, creando una imagen radiológica que será visualizada inmediatamente en el monitor. La sensibilidad extrema del sensor permite una reducción que varia desde un 30% en radiografías del cráneo a 60% en panorámica y hasta 90% de disminución de radiación en radiografías intraorales. Fig. 7 Sensores Electrónicos Fig. 8 Imagen radiológica visualizada en el monitor Fig. 9 Radiografía Computarizada Ventajas Las ventajas de la radiografía panorámica digital son: El mayor beneficio tanto en la fotografía como en la radiografía digital se encuentra en el proceso de revelado, mientras que en el proceso convencional se requiere imprimir un negativo o una placa radiográfica, para ser llevado a un proceso de revelado y fijación de la imagen el cual puede variar entre minutos en el caso de las radiografías hasta horas o días en el caso de las imágenes 19

20 fotográficas, las imágenes digitales se obtienen en fracciones de segundos esto puede significar una diferencia entre la obtención o no de una buena imagen, muchas veces tomamos una diapositiva de un procedimiento quirúrgico o una imagen patológica antes de proceder a tratarla clínicamente y luego al revelarla nos percatamos que la imagen no salió como lo deseábamos, ya sea por luminosidad, enfoque o cualquier otra razón imputable ocasionalmente al proceso de revelado. En la fotografía y en la radiología digital el resultado puede ser analizado de inmediato, editado, ampliado, puede aumentarse o disminuirse el contraste y la luminosidad para obtener la mejor imagen posible del objeto en estudio y preservarla de manera electrónica o impresa. Menor dosis de radiaciones para el paciente y el operador Menor cantidad de material contaminante (Plomo, Químicos de revelador y fijador) El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico imagenológico por parte del radiólogo o de la persona encargada de realizarlo. Permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos vía Internet con asombrosa rapidez, lo que pudiera llegar a establecer la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente. Facilita la interconsulta entre profesionales. Optimiza la comunicación con el paciente Mayor amplitud de registros en una sola película Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas, y de sus efectos sobre el sistema masticatorio. Posibilidad de comparación entre ambos lados. Comodidad para el paciente, lo que hace a la ortopantomografía especialmente útil en: o Exploraciones sistemáticas o Tratamientos de urgencia y accidentados con edemas, dolor y trismo o Incapacitados o enfermos disminuidos física y psíquicamente, con mínima capacidad de cooperación 20

21 Inconvenientes Los inconvenientes de la radiografía digital son: No hay localización bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraños. Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden superponerse a las estructuras óseas normales y simular alteraciones. En casos de grandes maloclusiones de clase II o III, las zonas frontales del maxilar y mandíbula no pueden reproducirse de forma correcta en una única proyección Tomografía Computarizada La tomografía computerizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed tomography (CBCt), o tomografía digital volumétrica fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor que la tc revolucionando la imagen del complejo craneofacial y ofreciendo una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes. A pesar de que su utilización se centra principalmente en implantología, cirugía oral y maxilofacial y ortodoncia, la tecnología CBCt tiene potenciales ventajas en el diagnóstico y manejo clínico de las alteraciones dentales comunes en otros campos, como en endodoncia, periodoncia y cirugía bucal. El objetivo es describir las ventajas que aporta esta nueva tecnología frente a las técnicas de imagen convencionales en sus diferentes aplicaciones de la práctica odontológica. 21

22 Fig. 10 Tomografía Computarizada Tomografía computarizada de haz cónico cbct (conebeamct) Difiere de la imagen de tc en que el volumen tridimensional de los datos es adquirido en el curso de un solo barrido del escáner, usando una simple y directa relación entre sensor 2d y fuente de radiación que rotan sincrónicamente alrededor de la cabeza del paciente, dependiendo del tipo de escáner utilizado, la fuente de rayos x y el detector rotan entre 180 y 360 grados alrededor de la cabeza del paciente.la mayoría escanean la cabeza del paciente sentado o de pie. El haz de rayos es de forma cónica y obtiene un volumen de datos cilíndrico o esférico, descrito como field of view (FoV). El tamaño del FoV es variable, escáneres CBCt de gran volumen (por ejemplo, i-cat; Imaging Sciences International, Hatfield, Pa,USa y Newtom; QR, Verona, Italia) son capaces de capturar el esqueleto maxilofacial completo. algunos escáneres CBCt también permiten ajustar la altura del FoV cilíndrico para capturar sólo una zona (por ejemplo, i-cat). Esto tiene la ventaja de reducir la dosis de radiación Aplicaciones cbct en odontología Evaluación periodontal, diagnóstico de caries, endodoncia, visualización de la anatomía de los conductos pulpares, identificación de la patología periapical, Evaluación pre quirúrgica, análisis del proceso de reabsorción radicular interna y externa, identificación de fracturas dentarias, Análisis cefalométrico en tres dimensiones, ortodoncia, Determinación del volumen, forma y posición de los huesos, 22

23 Evaluación de injerto de hueso alveolar en pacientes con hendidura palatina, impactaciones, Estudios de las vías aéreas y senos, Morfología de la ATM, Patología. 4. TIPOS DE MATERIALES PARA LA REPOSICIÓN DE HUESO ALVEOLAR El tratamiento con los diferentes materiales ha extendido recientemente en diferentes especialidades médicas en todo el mundo, aunque se describieron algunos ya hace más de veinte años en cirugía maxilofacial y odontología. El objetivo de los materiales para la reposición de hueso es favorecer, estimular o iniciar el proceso de cicatrización, regeneración o curación del tejido dañado, aplicándose como complemento a una técnica quirúrgica. En medicina y traumatología, donde siempre se buscan los tratamientos más novedosos, se ha acogido con gran esperanza para el tratamiento de múltiples patologías, es un tema controvertido en la comunidad médica debido a que ha habido una amplia implantación de su uso clínico en diferentes especialidades Clasificación de materiales Su clasificación se basa de acuerdo al material a usar pueden ser: metálicos, polímeros o cerámicos (tabla 1). En el caso de los biomateriales metálicos (aleaciones de cobalto, cromo, titanio, aluminio.) la corrosión es un problema general, más aún si están integrados en un medio con un alto contenido hídrico como es el organismo y a temperaturas de 37º C por lo que se buscan nuevas técnicas de procesamiento para maximizar las propiedades mecánicas de las aleaciones disponibles y lograr que sus superficies tengan texturas adecuadas para inducir la respuesta biológica deseada. Para hacer frente a la corrosión se dispone de los materiales cerámicos que poseen una baja reactividad química, en la mayoría de los casos, un carácter inerte y que conlleva una adecuada biocompatibilidad. Entre los materiales cerámicos más estudiados, se encuentran los biovídrios y la hidroxiapatita, empleados sobre todo en la reparación de huesos por su eficiente integración con el tejido vivo. En la actualidad se desarrollan cementos quirúrgicos que contienen rellenos cerámicos que además mejora 23

24 el proceso de fijación y estabilización del implante a largo plazo, ya que promueve la diferenciación celular e induce la formación de depósitos de hidroxiapatita proveniente del medio biológico en la zona de contacto entre cemento y hueso, favoreciendo así el crecimiento de tejido nuevo. Tabla 1.Características y aplicaciones en los diferentes tipos de materiales utilizados en clínica. Material Ventajas Desventajas Aplicaciones POLÍMEROS METALES CERÁMICAS COMPUESTOS Elásticos, fáciles de fabricar, baja densidad. Resistencia a esfuerzos de alto impacto, alta resistencia al desgaste. Buena biocompatibilidad, resistencia a la corrosión, inerte. Buena compatibilidad, inertes, resistencia a la corrosión, alta resistencia a los esfuerzos. Baja resistencia mecánica, degradación con el tiempo. Baja compatibilidad, corrosión en medios fisiológicos, alta densidad, pérdida de propiedades mecánicas con tejidos conectivos suaves. Fractura ante esfuerzos de alto impacto, difícil fabricación, baja resistencia mecánica, no elásticos, alta densidad. Carecen de consistencia en la fabricación del material. Suturas, arterías, venas, nariz, dientes, tendones Fijación ortopédica: tornillos, clavos, placas, barrrasintermedulares. Prótesis de cadera, dientes, dispositivos transcutáneos. Válvulas cardiacas, marcapasos, uniones óseas. Clynes, M., y J.H. Milsum, Biomedical Engineering Systems Por su gran variedad de compuestos son los llamados polímeros que pueden estar formados por una gran cantidad de productos (poliestireno, nylon, fibrinógeno, colágeno, hidrogeles, etc.) y también ofrecen la posibilidad de ser manipulados de muy distintas maneras. De este modo, los polímeros pueden presentarse como fibras, tejidos, películas o bloques. Por todo ello, son los componentes más utilizados en la fabricación de dispositivos biomédicos. Entre los campos de estudio actual cabe mencionar el desarrollo de polímeros bioabsorbibles aquellos que son degradados en el medio biológico y sus productos de degradación son eliminados mediante la actividad celular. Este tipo de materiales, pueden ser incluso utilizados como soporte de células vivas, en el reemplazo de tejidos, ya sean duros o blandos, e incluso en piezas dentales y dispositivos para la fijación de fracturas óseas. 24

25 Distintas empresas y marcas comerciales han desarrollado productos comerciales para su uso en odontología entre ellas están: Chlo-Site, Graftek, Newplaster,Fisiograft, Membranas de Colágeno NEOMEN, Fisiograft NANO H.A Reforzado, Hueso liofilizado/desmineralizado, Hueso Desminaralizado en Pasta Características y usos de diferentes tipos de hueso: Hueso liofilizado LUMINA POROSS: presenta una similitud con el tejido óseo humano y permite que la osteopromocion sea de forma natural. Esta indicado como coadyuvante de regeneraciones y reparación ósea en procedimientos quirúrgicos médicos odontológicos, tales como: relleno alveolar post-extracción para la formación de vasos sanguíneos, lesiones intraoseas periodontales, lesiones resultantes de patologías como quistes, cirugía de injertos óseos en senos maxilares, regeneración ósea guiada asociada a membranas para el aumento óseo en el espesor, Correcciones de volumen con finalidad estética que surge de la fenestracion o dehiscencia ósea periodontal y peri-implantar. Fig. 13 Hueso liofilizado LUMINA POROSS Graftek: sustituto óseo sintético de muy alta porosidad destinado al relleno o a la reconstrucción de defectos óseos en cirugía dental y maxilofacial. Perfectamente indicado para la periodoncia y la implantología, ventajas: alta porosidad, totalmente sintético, biocompatible, morfología de los granos, simplificación de la intervención. 25

26 Fig. 14 Hueso Graftek Newplaster: excelente material de relleno óseo. Puede usarse, puero en técnicas regenerativas, mezclado con hueso de banco o autólogo como pegamento de las partículas, o bien con las membranas para mantener el espacio biológico. Ventajas: los tiempos de curación son más rápidas, es osteoconductor, impide la competitividad d las células no osteogénicas(efecto similar a una barrera), permite la curación para una segunda intervención, buena tolerabilidad de parte de los tejidos blandos, completa reabsorción, alto poder hemostático, uso rápido y sencillo y coste limitado. Fig. 15 Hueso Newplaster Fisiograft: es un biomaterial sintético, está indicado en los defectos infraóseos de una o dos paredes, para el llenado de cavidades óseas debidas a erradicaciones de quistes, para la pequeña elevación del seno maxilar, como elemento de llenado de gran elevación y para la regeneración incremental de crestas óseas. Totalmente reabsorbible entre 4-6 meses, se puede manejar con facilidad debido a que el gel, esponja o polvo pueden ser usados solos o mezclados entre ellos, no es radioopaco por lo que se puede controlar radiográficamente la formación de hueso neoformado con el tiempo durante meses. 26

27 Fig. 16 Hueso Fisiograft Membrana de Colágeno NEOMEN: membrana fabricada a partir de fibras de colágeno bovino de tipo 1 y está destinado a ser utilizado durante las intervenciones de regeneración tisulares y óseas con el fin de favorecer la cicatrización de los tejidos periodontales. Se reabsorbe completamente entre 26 y 38 semanas. Fig. 17 Membrana de Colágeno NEOMEN Membrana de colágeno LUMINA-COAT: es una membrana orgánica natural derivada de estructura ósea bovina desmineralizada, compuesta básicamente por colágeno tipo 1, biocompatible y estéril, cuyo propósito del aplicación clínica es servir como barrera en cirugías de injerto óseo donde son exigidas las regeneraciones tisulares provenientes de anomalías o perdidas de tejido óseo, contribuye a la protección del nuevo tejido óseo formado en sitios injertados en un plazo de 3 a 6 meses. Indicaciones: cobertura de los defectos óseos, protección de la furca radicular expuesta, lesiones periodontales intraoseas, lesiones periapicales, evitando invaginación de tejido blando hasta en la regeneración ósea adecuada, además de tener las propiedades osteconductoras/osteoinductoras, barrera procesos biomecánicos en la regeneración tisular guiada, la reconstrucción de los componentes del ligamento periodontal, cicatrización de los tejidos blando. 27

28 Contraindicaciones: existencia de infecciones agudas o crónicas, especialmente luego de la cirugía, aplicación para soportar esfuerzos, las condiciones del paciente incluyen: a) enfermedades metabólicas óseas b) lesiones traumáticas agudas con heridas abiertas próximas a fallas proporcionando una infección c) problemas inmunológicos d) disturbios sistémicos llevando la cicatrización de heridas a un deterioro de tejido no local del implante e) enfermedades inflamatorias Oseas f) enfermedades neurológicas o vasculares graves.. Fig. 18 Membrana de colágeno LUMINA-COAT MEMBRANA REABSORVIBLE ODONTOLÓGICA.- Dermis Porcina Liofilizada Estéril Función De barrera De apósito biológico temporario Induce el crecimiento de los tejidos. Actúa como sustrato. Impide la formación de edema en las estructuras adyacentes a la lesión. (Evita la pérdida plasmática al espacio intersticial) Alivia el dolor, ya que por la ausencia de edema no existe presión sobre los filetes nerviosos que provocan el dolor. 28

29 Características biológicas Función esqueletal Las fibras colágenas se agrupan entre si constituyendo un andamio dérmico que funciona a modo de esqueleto para capilares y filetes nerviosos. Se agrupan cúbicamente o en forma de tijera conformando un retículo tridimensional. Biocompatibilidad La liofilización deshidrata los tejidos conservando su estructura primaria y su función original. 1. El colágeno conserva la estructura molecular de triple hélice helicoidal. Su función es evitar/disminuir el riesgo inmunológico. 2. Al ser tejido, la dermis porcina, se reabsorbe totalmente en el lapso que media su función biológica. Impermeabilidad celular 1. Se produce al actuar la dermis porcina como barrera mecánica. (Andamio fibrilar tridimensional) 2. Se ejerce debido al grosor, densidad, reticulado y estabilidad del colágeno. 3. La presencia de fibronectina (glucoproteína) impide la regeneración, adhesión y migración de las células epiteliales. Inducción La presencia benefactora de la fibronectina promueve la adhesión, quimiotaxis y crecimiento de las células mesenquimatosas, estimulando la síntesis de la matriz, enlazando los fibroblastos. La proliferación del tejido conjuntivo por la presencia de macrófagos, y los linfocitos que segregan factores activadores de los fibroblastos, facilitan la regeneración tisular activa. Toda esta migración celular es apoyada por la presencia del ácido hialurónico, captador de agua y expansor de la matriz. Biodegradación Se produce en un término medio de 45 días, por digestión enzimática a través de la enzima colagenasa segrega por fibroblastos, macrófagos, mastocitos y polimorfonucleares. Indicaciones: Como barrera de sellado en: Abordaje del seno maxilar 29

30 Osteotomías en apicectomias Enucleación quística Como apósito quirúrgico Resección de hiperplasias paraprotéticas Resección de épulis Resección de tumores Zona dadoras de injertos Heridas donde hay gran pérdida de substancia, donde no es posible la sutura de borde a borde Obliteración de comunicaciones sinusales Fisiograft NANO H.A Reforzado: el primer material que gracias a la nanotecnología se integra con la estructura mineralizada del hueso. Mantenedor del espacio reabsorbible con nanohidroxiapatita carbonatada de síntesis: construyendo el centro de nuclearización para la formación del hueso quedando totalmente integrada en el nuevo hueso. Es única presentado características estructurales, dimensionales y biofuncionales, tales como la de replicar la hidroxiapatita natural presente en el cemento y en el hueso. Fig. 19 Hueso Fisiograft NANO H.A Reforzado Hueso Liofilizado/Desmineralizado: el procesamiento se realiza mediante una tecnología patentada de descontaminación y limpieza del tejido, este proceso se realiza en condiciones de máxima esterilidad para la descontaminación se eliminan las partes blandas y restos hemáticos, se seleccionan las piezas que van a ser sometidas a liofilización (eliminación del líquido preexistente en el tejido mediante sublimación, evitando la fase líquida) 30

31 La principal ventaja del tejido liofilizado es la facilidad de almacenaje y distribución a temperatura ambiente haciendo mucho más sencilla su utilización. Presenta una gran habilidad regenerativa del hueso liofilizado, ya que es la forma más natural de incentivar los factores de crecimiento para la formación de hueso. Fig. 20 Hueso Liofilizado/Desmineralizado Hueso desmineralizado en pasta: es una nueva presentación que viene empaquetada en jeringa de vidrio estéril lista para su uso. Presenta una consistencia a un gel o masilla que hace que tenga una mayor facilidad de manejo y flexibilidad durante su uso quirúrgico. Fig. 21 Hueso desmineralizado en pasta Chlo-Site: indicado para las infecciones periodontales y peri-implantarias. Permanece eficaz y microbiológicamente activo hasta por lo menos 15 días, con concentraciones de clorhexidina eficaces. Fig. 22 Hueso Chlo-Site 31

32 5. APLICACIÓN DE HUESO LIOFILIZADO Un injerto óseo tiene como principal objetivo resolver un defecto óseo que el organismo no puede reparar por sí solo y devolver el soporte y la anatomía con la neoformación de hueso en cantidad y calidad suficiente para la instalación correcta de implantes dentales. En este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos granulados de hueso bovino liofilizado por medios químicos, en diferentes casos clínicos de gran reabsorción ósea (por extracciones laboriosas y prematuras o prótesis mal adaptadas) con el propósito de poder instalar implantes dentales. En todos los casos tratados se observaron óptimos resultados clínicos y radiográficos de los injertos óseos, confirmados por biopsias del hueso neoformado a los seis meses después de realizados los injertos. La valoración clínica e histológica del injerto demostró tener muy buena tolerancia biológica y un soporte óseo adecuado que permitirá la correcta fijación primaria de los futuros implantes dentales, con una estética aceptable. Los injertos óseos son procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo para injertar el hueso granulado en un área ósea que presenta un defecto óseo que debe subsanarse para devolver el soporte morfológico y corregir así el defecto estructural. La principal indicación clínica es corregir defectos creados por extirpación de patologías, extracciones laboriosas o prematuras, prótesis mal adaptadas o de vieja data que produjeron marcada reabsorción, defectos hereditarios, de desarrollo y que normalmente no pueden ser resueltos por el propio organismo. Generalmente en el maxilar superior en zona anterior y en maxilar inferior en zona posterior existen defectos por las causas citadas anteriormente que implican un ancho y un alto insuficiente o un balcón pronunciado que hace necesario revertir dicha situación para devolver la anatomía y contar así con hueso suficiente (tanto en alto como en ancho) para retener correctamente una prótesis o instalar implantes dentales. 32

33 El factor más importante para obtener la regeneración ósea mediante el hueso liofilizado granulado parece ser: la perfecta adaptación del injerto en la zona receptora, su inmovilidad y el cierre exitoso de los tejidos blandos sobre el defecto, lo cual provee la base para la proliferación del periostio vecino no alterado. Los injertos óseos no son funcionales inicialmente (no soportan la carga mecánica) aunque desde un punto de vista estructural no permanecen inactivos debido a que la matriz extracelular es repoblada por células que la invaden desde el ambiente óseo vecino, en el que es adaptado el injerto, cosa que no sucede en injertos de tejidos blandos, cuyo éxito depende de la supervivencia de la población celular inicial. Los injertos óseos se van integrando con una fase de remodelación y reabsorción en la que existe cierta pérdida de volumen óseo, dependiendo ésta del tamaño y tipo de hueso injertado, de las condiciones de la zona receptora, las características biomecánicas y la correcta fijación del injerto. Los injertos por lo general son colocados en contacto íntimo con hueso cortical, que es avascular y posee muy pocas células viables en su superficie. El injerto óseo debe ser remplazado por hueso estructuralmente similar a la zona receptora para facilitar el mecanismo de regeneración; se realiza un cribado de la tabla del hueso receptor con la finalidad de promover el sangrado hacia el injerto. Durante la primera semana se produce una proliferación de angioblastos y pequeños capilares que invaden al injerto, transportando los elementos necesarios para formar el nuevo hueso que remplazará al injerto. En esta primera parte los osteoclastos actúan sobre la periferia del injerto, que va siendo sustituido gradualmente desde la periferia a la zona central hasta sustituirlo totalmente (entre tres y seis meses dependiendo del tamaño del injerto, zona receptora) y desaparece lentamente la hipervascularización. El tejido de neoformación constituido por células osteoblásticas y angioblastos continúa con la formación de tejido osteoide inmaduro que paulatinamente va siendo remplazado por hueso maduro, proceso que tiene lugar desde la periferia a la zona central del injerto; en la medida en que aparece el hueso maduro, va desapareciendo el hueso avascular injertado. 33

34 La osteogénesis se manifiesta cuando el mismo injerto es quien aporta células osteogénicas (osteoblastos), por ejemplo cuando se trata de un injerto autólogo, con gran proporción de hueso medular, ya que éste posee mayor cantidad de células indiferenciadas (por ejemplo, de cresta iliaca que es muy rica en células osteogénicas por tratarse de un hueso esponjoso, cuyos osteoblastos si se manipulan correctamente pueden sobrevivir más de tres horas. La osteoinducción se manifiesta cuando el tejido injertado activa a los tejidos de la zona receptora a través de factores de señalización capaces de estimular la actividad osteoblástica para la formación de nuevo hueso. La osteoconducción se manifiesta cuando las células mesenquimáticas indiferenciadas invaden al injerto óseo, que actúa como andamiaje para permitir a esa matriz la formación del nuevo hueso; los mecanismos formadores de hueso compiten con los mecanismos formadores de tejidos blandos. Los injertos con huesos corticales presentan mayor resistencia a la reabsorción y mejor rigidez estructural para mantener el espacio tridimensional, y es a través de la regeneración ósea guiada, mediante el uso de membranas, que preservan el espacio para la neoformación ósea, la cual puede ser combinada con injertos autólogos o sustitutos óseos. En el caso de los huesos maxilares esta técnica se emplea generalmente como preparación previa del terreno para una posterior instalación de implantes o en ocasiones para una mejoría del reborde alveolar con el fin de retener las prótesis completas o parciales Procedimiento para la aplicación de Hueso Liofilizado: - Asepsia y Antisepsia - Técnica de anestesia.- dependiendo el sector a intervenir - diseño de colgajo e Incisión.- dependiendo al caso, siempre respetando estructuras anatómicas. 34

35 - Levantamiento de colgajo.- necesariamente espesor total, en forma prolija y delicada. - Preparación de la zona receptora.- se deben realizar cribados de su tabla ósea externa para facilitar el sangrado hacia el injerto y abundante irrigación con solución fisiológica. - Preparación del injerto óseo liofilizado.- debe ser mezclado con solución fisiológica en un recipiente estéril, con el objetivo de ganar volumen y ser fácilmente llevado a la zona receptora. - Aplicación del injerto.- Al injerto se le adaptó por medio de compactación en cantidad suficiente para lograr la perfecta fijación e inmovilidad. - Colocación de Membranas.- se debe adaptar la membrana de acuerdo a la zona del defecto óseo, cubriendo en su totalidad el injerto. - Reposición de colgajo.- sin tensionar el colgajo. - Sutura.- se debe realizar con una aguja triangular atraumatica con hilo 0000, a puntos separado cerrando en su totalidad las incisiones y así lograr la mayor hermeticidad quirúrgica posible. Post-operatorio Se debe instruir al paciente la aplicación de crioterapia, además de recetar analgésicos, antibióticos, antiinflamatorios, y dar las recomendaciones pertinentes 35

36 6. REGENERACION TISULAR GUIADA La regeneración se refiere a la reproducción o reconstitución de una parte perdida o dañada. Los dientes se mantienen fijos en su posición gracias a las encías, el hueso y demás tejidos que los rodean; sin embargo, la enfermedad periodontal puede ocasionar la degeneración del hueso. Pueden emplearse ciertas técnicas, llamadas procedimientos regenerativos, para estimular el desarrollo de hueso nuevo. Este desarrollo aumenta la altura y espesor del hueso que rodea el diente, lo que le proporciona un mayor soporte y aumenta la cantidad de sujeción alrededor de la raíz del diente. Con recuperar siquiera la mitad de la altura del hueso perdido basta para prolongar la vida del diente. Uno de los tipos de procedimientos regenerativos se denomina regeneración tisular guiada (RTG). Fig. 11 Aplicación de la membrana regenerativa Entre la encía y el hueso se coloca una membrana especial. En ciertos casos, el espacio en el hueso que permitió el ingreso de las bacterias responsables de causar enfermedad de las encías se llena con un material llamado injerto óseo. El injerto óseo se utiliza como un sustituto para el hueso original. Esto que impide al tejido gingival (que crece muy rápido) rellenar el espacio donde se perdió el hueso. De esta forma, el nuevo hueso tiene tiempo para crecer en el lugar donde se requiere. La RTG se realiza de la siguiente manera: Asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente 36