Lentes intraoculares multifocales refractivas

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1 135 Lentes intraoculares multifocales refractivas Gonzalo Muñoz INTRODUCCIÓN Una lente intraocular multifocal es aquella que genera dos o más puntos focales distintos y separados a lo largo del eje óptico, proporcionando una forma de pseudoacomodación una vez implantadas en el ojo humano 1,2. Numerosos estudios demuestran que las lentes multifocales mejoran la visión cercana sin corrección tras cirugía de catarata o extracción de cristalino transparente y disminuyen la dependencia de la gafa 3-6. Sin embargo, las lentes multifocales pueden determinar cierta pérdida de sensibilidad al contraste 7 9 y problemas en la visión nocturna como halos y glare 10. CONCEPTO DE LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL REFRACTIVA Las primeras lentes multifocales comercializadas fueron las de tipo refractivo, las cuales vamos a analizar en este capítulo. Una lente multifocal refractiva es aquella que posee al menos dos áreas o superficies con poder de refracción diferentes, de manera que los rayos de luz que la atraviesan enfocan en planos distintos Las lentes multifocales refractivas utilizan toda la luz disponible sin perder nada en fenómenos de difracción de alto orden. LENTES MULTIFOCALES REFRACTIVAS VS DIFRACTIVAS: DIFERENCIAS Una primera clasificación permite diferenciar las lentes multifocales en dos grandes tipos: 1) Refractivas; y 2) Difractivas; esta clasificación atiende al principio óptico por el que consiguen la multifocalidad. Una lente multifocal refractiva consta de una zona central con un poder refractivo determinado, rodeada de una sucesión de anillos concéntricos con un poder refractivo diferente, por lo que, realmente, una lente multifocal refractiva está formada por varias lentes. Según se utilicen superficies de dos, tres o cuatro potencias refractivas distintas, se podría hablar de una lente multifocal refractiva bifocal, trifocal o tetrafocal, aunque actualmente sólo se comercializan lentes multifocales refractivas con un máximo de tres potencias refractivas diferentes. A diferencia con los modelos refractivos, las lentes multifocales difractivas se basan en la naturaleza ondulatoria de la luz para lograr la multifocalidad. La lente multifocal difractiva presenta en su superficie múltiples escalones con forma de anillos concéntricos que hacen que la luz se difracte al atravesarlos. El poder óptico de la lente multifocal difractiva pura es el mismo en toda su superficie, pero la luz al atravesarla sufre difracción por la presencia de estas elevaciones en su superficie, siendo mayor la interferencia o difracción cuanto más altos sean estos escalones. Desde el punto de vista óptico, una lente multifocal difractiva es una sola lente, mientras que una lente multifocal refractiva está compuesta por varias lentes. Las lentes difractivas puras no se comercializan en la actualidad, pues las irregularidades en su superficie fomentan la proliferación celular, por lo que los modelos difractivos modernos son realmente lentes mixtas o híbridas refractivas-difractivas que buscan aprovechar las ventajas de ambos diseños. Pese a ello, de ahora en adelante nos referiremos a ellas como lentes difractivas. El comportamiento de una lente multifocal refractiva difiere de sus homólogas difractivas en varias cuestiones que analizamos a continuación (Tabla I). Dependencia pupilar La lente multifocal refractiva es pupilo-dependiente por definición, pues el centro de la lente posee un único poder dióptrico. Si el tamaño pupilar es igual o menor al de esa zona óptica central, la luz que atraviesa la lente se enfoca en un solo plano y la lente se comporta como una lente monofocal. Sólo si la apertura pupilar es mayor que el diámetro de la zona óptica central, la luz que atraviesa la lente se encuentra con la segunda área refractiva y puede comportarse como una lente multifocal, enfocando la luz en dos o más planos diferentes. Por el contrario, la lente multifocal difractiva es pupilo-independiente en el sentido de que su diseño permite la difracción de la luz en las áreas centrales de la lente, por lo que sea cual sea el tamaño pupilar se obtiene enfoque de luz en varios planos y, por lo tanto, multifocalidad. Transmisión de la luz La lente multifocal refractiva transmite el 100% de la luz hacia los distintos planos refractivos, ya que toda la luz que 1481

2 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA la atraviesa es enfocada hacia uno u otro foco, pues la luz sólo sufre refracción, no difracción. Por el contrario, la lente multifocal difractiva transmite aproximadamente el 41% de la luz a cada uno de los dos focos principales determinados por la difracción, y el restante 18% se pierde en focos secundarios que no son percibidos cerebralmente dada su baja energía y su extremo desenfoque. Comportamiento clínico La lente multifocal refractiva ofrece excelente visión lejana, comparable a la de un modelo difractivo, y excelente visión intermedia (distancias entre 1 y 2 m), superior a los modelos difractivos Sin embargo, la visión cercana que proporciona una lente multifocal refractiva es significativamente inferior a la que se obtiene con una lente multifocal difractiva, la cual proporciona una excelente visión cercana y lejana, pero insuficiente visión intermedia Schmidinger 15 demuestra que la lente multifocal refractiva Array (AMO) es superior en visión intermedia (visión binocular medida a 1 m) a los dos modelos difractivos Acri-twin 733D-737D (Acri-Tec) y 811-E (Pharmacia). Por el contrario, para distancias inferiores a 1 m o superiores a 2 m, los modelos difractivos funcionan sensiblemente mejor que la LIO Array 15. Chiam 16 demuestra la superioridad en visión intermedia de la lente multifocal refractiva ReZoom (AMO) frente al moderno modelo híbrido AcrySof ReStor (Alcon), y demuestra que ambos modelos son similares en visión lejana. De igual manera, determinan la clara superioridad del modelo difractivo frente al refractivo en la visión cercana 16. Correlación autorrefracción-refracción subjetiva Tabla I. Lentes refractivas y difractivas: diferencias Refractivas Difractivas Dependencia pupilar Dependientes Independientes Transmisión luz 100% hacia distintos 41% a cada foco planos principal Comportamiento clínico Visión lejos e Visión lejos intermedia y cerca Autorrefractómetros Pseudomiopizan Útiles A pesar de lo común que es el uso de autorrefractómetros tras la cirugía de cataratas, existen escasas publicaciones que aborden si estos instrumentos son válidos en presencia de una lente multifocal. Muñoz estudia la validez de la autorrefracción en presencia de lentes multifocales y determina diferentes comportamientos de los modelos refractivos y difractivos. La autorrefracción en presencia de una lente multifocal refractiva ReZoom muestra una excelente correlación con el astigmatismo subjetivo, de manera que se pueden utilizar los valores del autorrefractómetro como punto de partida para la refracción del astigmatismo subjetivo 17 ; sin embargo, la autorrefracción sufre una tendencia hacia valores negativos de esfera comparada con la refracción manifiesta, siendo la diferencia media de aproximadamente 1 dioptría (D) (pseudomiopía instrumental). Por otra parte, en presencia de los modelos multifocales difractivos Tecnis ZM900 (AMO) y AcrySof ReStor (Alcon) la autorrefracción muestra una excelente correlación con la refracción subjetiva tanto en los valores esféricos como en los valores de astigmatismo 18. Por lo tanto, para las lentes difractivas la autorrefracción puede utilizarse como punto de partida para la refracción subjetiva tanto en sus valores esféricos como astigmáticos, pero para las lentes refractivas los valores astigmáticos de la autorrefracción son útiles, y los valores esféricos deben ser desestimados o hipocorregidos en aproximadamente 1 D como punto de partida para la refracción subjetiva. LENTES BIFOCALES REFRACTIVAS: INDICACIONES Son varios los factores a tener en cuenta a la hora de decidir entre un modelo refractivo y un modelo difractivo. Como principio general, cuanto mejor sea la agudeza visual de cerca no corregida preoperatoria y las expectativas del paciente en lograr una adecuada agudeza visual cercana postoperatoria sin corrección, más indicado está el uso de una lente difractiva sobre la refractiva, y cuanto mayor sea la necesidad de adecuada visión intermedia sin corrección, más indicado está el uso de un implante multifocal refractivo (Tabla II). Brevemente, los factores más importantes a considerar son: 1) Estado del cristalino; 2) Edad; y 3) Ametropía previa Estado del cristalino La LIO multifocal refractiva es muy útil en el paciente con catarata visualmente significativa y no lo es tanto para el paciente con indicación facorrefractiva. Los pacientes con catarata que reciben implante de lente multifocal son menos exigentes en su visión postoperatoria sin corrección. La ganancia que les supone la cirugía de la catarata unida al uso de una lente multifocal que proporciona una excelente visión lejana e intermedia y una aceptable visión de cerca sin corrección, hace que estos pacientes sean buenos candidatos para el implante bilateral de un modelo de lente multifocal refractivo. Tabla II. Buenos candidatos para lentes multifocales refractivas 1. Pacientes con catarata 2. Mayores de años 3. Sin necesidad de muy buena visión cercana 4. Hipermétropes alto 1482

3 135. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES REFRACTIVAS Edad A mayor edad, mejor aceptación de la lente multifocal refractiva por existir menor demanda de excelente visión cercana sin corrección. El paciente ideal para implante de lente bifocal refractiva es aquel con catarata sintomática que desea menos dependencia de la gafas tras la cirugía, pero que entiende que puede requerir gafas ocasionalmente para su visión cercana. Es importante que sea una persona paciente y que acepte que el proceso de adaptación a su nuevo sistema visual puede llevar un tiempo. Por el contrario, en pacientes más jóvenes, están más indicados los modelos difractivos, por la mayor demanda de excelente visión cercana sin corrección. Para los pacientes jóvenes con indicación facorrefractiva que realizan actividades en las que se exige una excelente visión intermedia (ordenador, deporte) puede utilizarse la técnica de «mix and match» («combinar y acertar»). La opción «mix and match» consiste en emplear una lente multifocal refractiva en un ojo y una LIO multifocal difractiva en el otro para solventar el principal problema de las lentes multifocales difractivas (insuficiente visión intermedia sin corrección) y el principal inconveniente de las lentes multifocales refractivas (insuficiente visión cercana sin corrección). Combinando ambos modelos («mix and match») se pretende conseguir lo siguiente: En condiciones de alta luminosidad: el ojo con el implante refractivo proporciona una visión lejana e intermedia más confortable pues la lente multifocal refractiva se comporta como una lente monofocal en condiciones de pupila pequeña, mientras se mantiene la capacidad de lectura gracias al ojo con el implante difractivo, ya que su multifocalidad no es pupilo-dependiente y continúa proporcionando buena visión cercana sin corrección a pesar de que la pupila sea pequeña. En condiciones de baja luz: la visión lejana no presenta tantos halos como si el paciente llevara un implante refractivo bilateral gracias al ojo con el implante difractivo, mientras que la visión cercana se mantiene porque la pérdida que supone la menor cantidad de energía transmitida para el foco cercano en el ojo con implante difractivo es compensada por el ojo con implante refractivo, al existir una pupila mayor que da entrada a las áreas de la lente que se encargan de la visión cercana. Se puede emplear el modelo refractivo en el ojo dominante para conseguir una buena visión lejana e intermedia y la lente difractiva en el ojo no dominante para lograr buena visión cercana, aunque hay autores que proponen lo contrario. No hay estudios publicados con la técnica «mix and match» que permitan aconsejar una u otra alternativa, ni siquiera si esta modalidad de combinación de lentes multifocales es superior a cualquier otra. Ametropía previa La lente multifocal refractiva es más fácilmente aceptada en pacientes hipermétropes, especialmente con valores altos de hipermetropía. Esta afirmación es generalizable para cualquier lente multifocal, pero mientras los modelos difractivos pueden funcionar bien en pacientes miopes, las lentes multifocales refractivas no deben implantarse en pacientes miopes. CONTRAINDICACIONES Siempre que se plantee el uso de un implante multifocal, debe valorarse cada situación particular. Las siguientes son, en orden de importancia, las contraindicaciones (Tabla III) para la implantación de una lente multifocal refractiva: 1) Conductor nocturno habitual; 2) Expectativas de buena agudeza visual cercana sin corrección; 3) Miopía; 4) Alteraciones en la forma o en la función de la pupila; 5) Necesidad de una rápida recuperación funcional; 6) Patología ocular; 7) Alto astigmatismo; y 8) Cirugía dificultosa. Conductor nocturno habitual El uso de una lente multifocal refractiva debe contraindicarse en todo paciente que necesite visión lejana de alta precisión en condiciones de baja ilumincación, como es el caso de un conductor profesional. La presencia de halos y otros fenómenos de mala visión nocturna suelen ser incompatibles con su trabajo habitual. En nuestra experiencia es la causa más importante de problemas de aceptación de este tipo de implantes y el motivo más frecuente que lleva al explante de la lente intraocular. En cualquier caso, es necesario comentar, siempre antes de la cirugía, la posibilidad de que ocurran este tipo de problemas, deslumbramientos y halos, en visión nocturna. Hay que tener en cuenta que los problemas de visión nocturna disminuyen con el tiempo gracias a fenómenos de adaptación neurosensorial. Expectativas de buena agudeza visual cercana sin corrección Si este tipo de expectativas fuera elevado, la lente refractiva puede no ser la mejor opción; la visión cercana depende, entre otros factores, del diámetro pupilar y la miosis que se produce junto a la convergencia puede no hacer accesibles los anillos refractivos para visión próxima. Tabla III. Lentes refractivas: contraindicaciones 1. Conductor nocturno habitual 2. Expectativas de buena agudeza visual de cerca sin corrección 3. Miopes 4. Alteraciones en la forma o en la función pupilar 5. Necesidad de una rápida recuperación funcional 6. Patología ocular coexistente 7. Astigmatismo elevado 8. Complicaciones en la cirugía 1483

4 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Miopía Los pacientes miopes pueden ser también englobados en el epígrafe previo: tienen altas expectativas de visión próxima pues ésta nunca ha sido un problema para ellos. Con lentes refractivas no se les puede ofrecer una visión próxima de la misma calidad. Alteraciones en la forma o en la función de la pupila Los pacientes con midriasis fisiológica superior a 5 mm en condiciones mesópicas tienen mayor probabilidad de problemas en visión nocturna. Igualmente, en aquellos pacientes con miosis fisiológica en los que la pupila dilata menos de 3 mm, el uso de una lente multifocal refractiva está contraindicado pues las ventajas respecto a un modelo monofocal son inapreciables. Necesidad de una rápida recuperación funcional Con el empleo de una lente multifocal refractiva no se alcanza la mejor visión cercana sin corrección que la lente puede ofrecer en el postoperatorio inmediato: es preciso un proceso de neuro-adaptación. Algo similar ocurre con los modelos difractivos en lo referente a la visión lejana, ya que no se alcanza la mejor visión lejana sin corrección hasta después de cierto tiempo tras el implante. Patología ocular Las patologías que pueden comprometer una óptima recuperación funcional son motivos para descartar la implantación de una lente multifocal; entre ellas: degeneración macular, glaucoma avanzado, pseudoexfoliación capsular, leucoma corneal y astigmatismo irregular corneal. No consideramos contraindicación para el empleo de una lente refractiva el antecedente de cirugía corneal previa. Cada vez son más los pacientes previamente intervenidos mediante técnicas queratorrefractivas que acuden con catarata o presbicia y que son candidatos al empleo de lentes multifocales. La dificultad que puede representar el cálculo biométrico es otra cuestión diferente y que plantea un análisis detallado en cada caso particular. Tampoco consideramos contraindicación la existencia de catarata unilateral o la presencia de una lente monofocal en el otro ojo previamente intervenido, aunque estas situaciones requieren una explicación pormenorizada del procedimiento y de lo que se intenta conseguir en cada caso concreto, dado que las máximas prestaciones de las lentes multifocales se obtienen cuando el implante se hace de forma bilateral. LENTE MULTIFOCAL REFRACTIVA REZOOM En la actualidad la lente multifocal refractiva más utilizada es la lente ReZoom NXG (AMO); es una lente plegable acrílica que consta de cinco anillos concéntricos con diferentes poderes refractivos (diseño zonal). La lente ReZoom es dominante para visión lejana; los anillos impares proporcionan visión lejana y los pares visión cercana, con una adición de 3,50 D en el plano de la lente. Las zonas asféricas de transición proporcionan visión intermedia, por lo que esta lente puede ser considerada como una lente trifocal (Fig. 1). El diseño de la lente ReZoom se basa en su predecesora, la lente de silicona multifocal refractiva Array (AMO), primera lente multifocal de difusión masiva y con múltiples estudios en la literatura internacional. Los pacientes con implante bilateral de lente Array consiguen una visión lejana sin corrección similar a las lentes monofocales, pero una visión cercana significativamente mejor 8-9,11,12. La lente ReZoom utiliza material plegable acrílico hidrofóbico con un filtro que absorbe las radiaciones ultravioletas. La óptica es de 6 mm y la longitud global incluyendo los hápticos Alto astigmatismo Especialmente si no se dispone de técnicas complementarias (cirugía corneal incisional, cirugía queratorrefractiva) para la corrección del defecto astigmático durante o tras la cirugía de catarata. Cirugía dificultosa La existencia de una capsulorrexis asimétrica o incompleta y la rotura capsular son contraindicaciones relativas para el empleo de una lente multifocal refractiva por mayor probabilidad de descentramiento tardío del implante. La lente refractiva es sensible al descentramiento, pero menos que la difractiva. Fig. 1. Lente multifocal refractiva ReZoom (AMO). Representación esquemática de los focos generados Perfil lateral. Pueden observarse los tres focos generados Focos generados. Se generan focos para visión cercana y lejana gracias a sus zonas refractivas y foco para visión intermedia gracias a sus áreas asféricas de transición. 1484

5 135. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES REFRACTIVAS es de 13 mm. La lente posee cinco anillos concéntricos (Fig. 2). La zona central o área 1 proporciona visión lejana con las pupilas contraídas en condiciones de alta luminosidad; la zona 2 o zona dominante de cerca proporciona visión cercana en un rango de luminosidad moderada; la zona 3 proporciona visión lejana adicional a la zona 1 en condiciones de luminosidad moderada y baja; la zona 4 proporciona visión cercana adicional a la zona 2 en condiciones de muy baja luminosidad; finalmente la zona más periférica o zona 5 proporciona visión lejana adicional a las zonas 1 y 3 en condiciones de luz muy baja, cuando las pupilas están completamente dilatadas. Las pequeñas áreas asféricas de transición entre cada una de las cinco zonas proporcionan el foco para la visión intermedia. Diferencias entre ReZoom y Array Los cambios de la ReZoom respecto a la Array (Fig. 3) buscan reducir la cantidad de luz que va al foco de cerca en situaciones de escasa iluminación, para minimizar los fenómenos de mala visión nocturna. Estos cambios afectan sobre todo a las zonas 3 y 4: aumento de la zona 3 (visión lejana en condiciones de luz baja) en un 80% y disminución de la zona 4 (visión cercana en condiciones de muy baja luz) en un 55%, compensándose con un aumento de la zona 2 (visión cercana en condiciones de luz moderada) en un 5%. Al dirigirse menos cantidad de luz hacia el foco de cerca en bajas condiciones de iluminación, existen menos halos y fenómenos adversos en visión lejana. La lente ReZoom utiliza una adición para visión de cerca de +3,50 D en el plano de la lente, que corresponde aproximadamente a +2,6 D en plano de gafas. Esta adición es sensiblemente inferior a la proporcionada por la mayoría de lentes multifocales difractivas, lo que explica que la visión cercana sin corrección que proporciona la lente ReZoom sea inferior respecto a estos modelos 16. Fig. 3. Cambios en el diseño de la ReZoom (AMO) respecto a su predecesora Array (AMO). Tales modificaciones persiguen reducir los fenómenos de mala visión lejana en condiciones de baja iluminación. Por último, la lente ReZoom tiene un diseño patentado denominado OptiEdge de triple borde en su óptica: 1) Borde anterior redondeado para reducir reflejos internos; 2) Borde lateral en pendiente para minimizar el glare y los posibles fenómenos de mala visión nocturna; y 3) Borde posterior cuadrado para disminuir la incidencia de opacidad capsular posterior (Fig. 4). La lente ReZoom se introduce mediante el inyector (Fig. 5) de la serie Emerald (AMO) a través de una incisión de 2,8 mm. Exponemos a continuación las características ópticas, refractivas y el comportamiento respecto a sensibilidad al contraste y estudios aberrométricos con la lente refractiva ReZoom. Calidad óptica Kawamorita y Uozato 19 evalúan la relación entre diámetro pupilar y la función de transferencia modulada o modulation Fig. 4. Diseño OptiEdge. Diseño de triple borde incorporado a la lente ReZoom (AMO). Fig. 2. Diseño de la lente ReZoom (AMO). En su diseño existen cinco anillos concéntricos, cada uno de los cuales persigue diferentes fines. Fig. 5. Inyector y cartucho para lente ReZoom. Es el sistema más recomendable para este tipo de lentes Inyector serie Emerald. Puede apreciarse a detalle el inyector en toda su longitud; el recorrido del vástago es facilitado por un mecanismo tipo rosca Detalle del cartucho. Colocada la lente en el cartucho, éste se coloca en el inyector y avanzará por la excursión del vástago en su interior. 1485

6 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA transfer function (MTF) de una lente multifocal refractiva in vitro y predicen los efectos visuales in vivo. Sus resultados muestran que con pupilas grandes, la función de transferencia modulada para cerca aumenta a expensas de la función de transferencia modulada para lejos. En otras palabras, cuanto mejor es la calidad de la imagen que proporciona la lente refractiva para cerca, peor es la imagen que proporcionan para lejos. Estos autores determinan que el tamaño mínimo para obtener la visión cercana es de 3,4 mm. El primero en estudiar la calidad óptica de la lente ReZoom es Artigas 20 que compara in vitro la calidad óptica (MTF) de la imagen proporcionada por la lente ReZoom frente a dos modelos difractivos de uso común: AcrySof ReStor (Alcon) y Tecnis ZM900 (AMO) y la lente monofocal convencional Acry- Sof SN60WF (Alcon) tanto para visión lejana como para visión cercana y para distintos diámetros pupilares. Este estudio ilustra la manera en que trabajan tres de las lentes multifocales más utilizadas en la actualidad y sus conclusiones son clarificadoras de cómo desde el punto de vista óptico debemos entender estos tres modelos de lentes multifocales: En primer lugar, la lente monofocal proporciona mejor calidad de visión lejana que cualquier lente multifocal de las 3 estudiadas. La función de transferencia modulada es un 40% mejor por término medio, aunque esta diferencia es más acusada a mayor diámetro pupilar. En segundo lugar, la lente ReZoom proporciona una excelente calidad de imagen en visión lejana para pupilas pequeñas, con una función de transferencia modulada ligeramente peor que la lente monofocal, pero la imagen para visión cercana no aparece hasta diámetros pupilares por encima de 3,5 mm, cuando la pupila cubre el segundo anillo. La calidad de la imagen cercana mejora a medida que la pupila aumenta de tamaño, pero lo hace a expensas de empeorar la calidad de la visión lejana que se va deteriorando. La calidad de la imagen óptica para lejos y para cerca es similar en diámetros pupilares en torno a 4,5 mm y 5 mm. En tercer lugar, en visión lejana y para pupilas pequeñas, la calidad óptica de la lente ReZoom es mejor que la de los modelos difractivos, mientras que la calidad de imagen lejana es muy similar para pupilas por encima de 4 mm. Y en cuarto lugar, la calidad de la imagen para visión cercana es sensiblemente inferior para la ReZoom respecto a los modelos difractivos. Comparando ambos modelos difractivos, se detectan escasas diferencias en cuanto a calidad de imagen óptica para todos los tamaños pupilares y tanto para visión lejana como cercana, pero la función de transferencia modulada de la lente AcrySof ReStor es algo superior en visión lejana y la función de transferencia modulada de la lente Tecnis ZM900 es algo superior en visión cercana. En síntesis y siempre considerando el aspecto puramente óptico de estas lentes multifocales, pues sólo se comparan las funciones de transferencia moduladas, para visión lejana y pupilas inferiores a 3,5 mm, la lente ReZoom proporciona una calidad de imagen similar pero algo inferior a la de la lente monofocal y mejor que los modelos difractivos. Para visión lejana y pupilas superiores a 4 mm las diferentes lentes multifocales proporcionan una calidad de imagen similar, inferior en todos los casos a la de la lente monofocal. En cuanto a la visión cercana, los dos modelos difractivos proporcionan mejor calidad de imagen que la lente ReZoom para cualquier tamaño pupilar. Para pupilas inferiores a 3,5 mm la LIO ReZoom no proporciona foco de cerca, por lo que la calidad de la imagen para visión cercana es muy mala, similar a la de la lente monofocal. Agudeza visual Estudiando pacientes con implante Array bilateral, Lee 21 determina que el mejor funcionamiento en agudeza visual sin corrección tanto lejana como cercana se obtiene cuando la refracción postoperatoria es la emetropia (±0,50 D). Por tanto, es la emetropía el objetivo biométrico de los pacientes que van a ser implantados con lente multifocal refractiva. Muñoz 22 demuestra que en visión binocular la lente Re- Zoom proporciona una agudeza visual sin corrección media de 0,83 ± 0,54 líneas para lejos y 0,59 ± 0,76 líneas para cerca. Con la mejor corrección lejana, los pacientes alcanzan una agudeza visual de 0,99 ± 0,28 líneas de lejos y con esa misma corrección de lejos la visión cercana es de 0,71 ± 0,35 líneas. En otras palabras, la lente ReZoom proporciona una mejor agudeza visual lejana, similar a una lente monofocal, y con dicha corrección lejana los pacientes alcanzan de media una visión cercana de 0,7 (J3-J2) en visión binocular. Resultados similares obtiene Chiam 16, que demuestra las excelentes visión lejana e intermedia obtenidas mediante el empleo de lente multifocal refractiva ReZoom. Sensibilidad al contraste Es otro de los aspectos a considerar cuando hablamos de calidad óptica y visión funcional. 1. Visión lejana Los resultados obtenidos por Artigas 20 en cuanto a la calidad óptica de la lente ReZoom han sido corroborados por Muñoz 22 al estudiar la función de sensibilidad al contraste (CSF) de los pacientes con implante de ReZoom bilateral. La función de sensibilidad al contraste de la lente ReZoom para visión lejana en condiciones fotópicas es muy similar a la de una lente monofocal, y esto se debe al hecho de que en condiciones fotópicas, con la pupila contraída, toda la luz que atraviesa la lente se focaliza a través de la zona central para lejos, comportándose como una lente monofocal. La función de sensibilidad al contraste de lejos en condiciones mesópicas muestra una importante caída en especial 1486

7 135. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES REFRACTIVAS Fig. 6. Función de sensibilidad al contraste para visión lejana en pacientes con lente ReZoom frente a una LIO monofocal convencional. Las diferencias más acentuadas entre ambos tipos de lentes son más ostensibles a frecuencias espaciales altas. para frecuencias espaciales altas (visión de detalle fino), ya que al aumentar el diámetro pupilar parte de la luz atraviesa las zonas de la lente ReZoom dedicadas a visión cercana (Fig. 6). 2. Visión cercana En condiciones fotópicas la función de sensibilidad al contraste en visión cercana muestra una curva similar a la de una lente monofocal, siendo especialmente deficitaria para las frecuencias espaciales más altas. Esto viene determinado por el diseño de la lente ReZoom, dado que con la pupila contraída poca luz puede atravesar las zonas dedicadas a la visión cercana (Fig. 7). En condiciones mesópicas la lente ReZoom tiene un comportamiento en visión cercana muy similar sean cuales sean las condiciones de luz ambiental, diferencia importante respecto a una lente multifocal difractiva. La explicación se encuentra en el propio diseño de la lente: los anillos para visión próxima son periféricos, de modo que en condiciones mesópicas, con mayor tamaño pupilar, hay más luz que entra por los anillos periféricos (los destinados a visión cercana), compensando así la pérdida de sensibilidad esperada al disminuir el nivel de luz. Por tanto, a diferencia con una lente multifocal difractiva cuyo funcionamiento en visión cercana es mucho mejor en condiciones fotópicas (el paciente lee mejor con mucha luz), la lente ReZoom proporciona mejor visión cercana en condiciones mesópicas pero siempre inferior a la proporcionada por un modelo difractivo. Comportamiento aberrométrico Muñoz 22 estudia las aberraciones en pacientes con implante de lente ReZoom y concluye que pese a ser una lente Fig. 7. Sensibilidad al contraste para visión cercana en pacientes con lente ReZoom frente a una lente monofocal convencional. Tanto en condiciones fotópicas como mesópicas, a frecuencias altas, la lente Re- Zoom muestra una diferencia importante respecto a una lente monofocal. multifocal, su comportamiento desde el punto aberrométrico en condiciones mesópicas es mejor que el de una lente monofocal esférica acrílica convencional AR40e (AMO): la aberración comática es inferior, la aberración esférica es similar y la suma de aberraciones de alto orden es inferior para la lente ReZoom frente al modelo monofocal (Fig. 8). EFICACIA DE LAS LENTES MULTIFOCALES REFRACTIVAS La eficacia de las lentes multifocales puede medirse en función de varios parámetros, que incluyen agudeza visual (le- Fig. 8. Comparación de los valores aberrométricos para la lente Re- Zoom y la lente monofocal acrílica AR40e. Aunque respecto a aberración esférica el comportamiento de ambas lentes es similar, respecto a aberración comática y aberraciones totales de alto orden, la lente ReZoom presenta un mejor funcionamiento. 1487

8 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA jana, intermedia y cercana), profundidad de foco, sensibilidad al contraste, síntomas visuales adversos, capacidad de conducción, independencia de las gafas, y calidad de vida y satisfacción global del paciente. Repasemos brevemente cada uno de estos puntos. 1. Agudeza visual de lejos: numerosos estudios confirman que la agudeza visual lejana de las lentes multifocales refractivas es similar a la proporcionada por una lente monofocal Agudeza visual intermedia: los modelos más modernos de tipo refractivo como la lente ReZoom son superiores en cuanto a visión intermedia a los modernos modelos híbridos como la lente AcrySof ReStor Agudeza visual de cerca: las lentes multifocales refractivas ofrecen una visión significativamente mejor que una lente monofocal 23,25-27, pero inferior a las lentes multifocales difractivas 16, 28, Visión binocular lejos-cerca: un porcentaje mucho mayor de pacientes alcanza una visión binocular de, al menos, 0,5 (lejos) y J3 (cerca), utilizando implante binocular de lente multifocal refractiva respecto a implante bilateral de un modelo monofocal 23,26, Profundidad de foco: las lentes multifocales refractivas ofrecen significativamente mayor profundidad de foco que una lente monofocal en el rango de visión cercana, donde la diferencia es de aproximadamente 3 líneas de visión La profundidad de foco proporcionada por las lentes multifocales refractivas es similar a la de las lentes multifocales difractivas en visión lejana, pero inferior en visión cercana Sensibilidad al contraste: la mayor profundidad de foco de las lentes multifocales respecto a las lentes monofocales es un inconveniente para la obtención de una imagen clara. Por tanto, el principal problema teórico de las lentes multifocales, en general, es la disminución de la sensibilidad al contraste, especialmente a niveles bajos de luz y con las frecuencias espaciales más altas (visión de detalle fino) como resultado de la distribución de la luz de varios focos. Se ha podido determinar una pérdida de sensibilidad al contraste en pacientes con implante bilateral de lente multifocal refractiva respecto a una lente monofocal para niveles bajos de iluminación, traduciéndose en peor visión en condiciones de muy baja luz y contraste 23-25,30. Sin embargo, en estos mismos estudios se determina que la sensibilidad al contraste en condiciones de luz media y alta es similar. Algunos estudios demuestran que la pérdida de sensibilidad al contraste es mayor para los modelos difractivos que para los refractivos Efectos visuales secundarios: ciertos síntomas visuales como halos, glare, imágenes fantasmas, o visión borrosa se relacionan con el uso de lentes multifocales refractivas 23,26,27,32. Sin embargo, no determinan generalmente que el paciente se encuentre insatisfecho con este tipo de lentes ni que requiera el explante de las mismas 25. Debe recordarse que los halos nocturnos no son infrecuentes en pacientes con lentes monofocales 32. De hecho, en algunos estudios en los que se han comparado lentes multifocales refractivas frente a lentes monofocales o lentes multifocales difractivas no se encuentra un aumento de estos efectos visuales secundarios 16,24,29. Cuando el paciente con un implante multifocal refractivo refiere halos en su visión, debe tranquilizársele explicando que se trata de un síntoma de un correcto funcionamiento de la lente intraocular; ello lleva a un descenso de su ansiedad y a una aceptación del síntoma como algo normal, con una adaptación más rápida a la pseudoacomodación Capacidad de conducción: se ha relacionado el uso de lentes multifocales refractivas con problemas en la conducción nocturna o en condiciones climáticas adversas (niebla, lluvia) por la existencia de halos y la posible pérdida de sensibilidad al contraste. Featherstone 34 compara la visión de pacientes con implante bilateral de la lente Array frente a pacientes con lente monofocal y concluye que no existen diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a parámetros de seguridad vial, pero que los pacientes con lente multifocal refractiva pueden tener más problemas a la hora de reconocer determinadas señales de tráfico por la noche o en días nublados. En nuestra opinión, en el caso de conductores profesionales o personas que habitualmente conducen por la noche no debe utilizarse la lente multifocal refractiva. 9. Independencia de las gafas: el porcentaje de pacientes con implante bilateral de una lente multifocal refractiva que funciona de forma confortable sin gafas es de aproximadamente 90% para visión lejana e intermedia, y 70-80% para visión cercana 16,23. Cuando se comparan los modelos refractivos frente a los difractivos, el porcentaje de pacientes que no utiliza gafas en su vida diaria es ventajoso para los modelos difractivos por su mejor visión cercana pese a su inferioridad en la visión intermedia Satisfacción del paciente y calidad de vida: los cuestionarios que miden la calidad de vida y función visual demuestran la superioridad de las lentes multifocales refractivas frente a los modelos monofocales. En concreto, con la lente Array más del 90% de pacientes están satisfechos con su visión y realizan actividades sociales que requieren adecuada visión cercana sin necesidad de gafas, demostrando una mayor independencia de las gafas respecto a pacientes con lentes monofocales 23,26,27. Al comparar la lente Re- Zoom frente a la lente Restor, la satisfacción global del paciente es similar

9 135. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES REFRACTIVAS CONCLUSIONES Las lentes multifocales refractivas ofrecen ventajas indudables frente a las lentes monofocales en cuanto a mejoría de visión cercana sin corrección, mayor profundidad de foco, más independencia de las gafas en la vida diaria y, en definitiva, mayor satisfacción del paciente con su visión en un amplio rango de distancias. Es posible medir una pérdida de sensibilidad al contraste para determinadas frecuencias espaciales con el empleo de lentes multifocales refractivas respecto a las lentes monofocales convencionales, pero es raro que un paciente con implante bilateral de lente multifocal refractiva perciba esta pérdida, por lo que puede calificarse como subclínica en la mayoría de casos. Es muy importante que el paciente reciba el implante de forma bilateral y que se determine la visión del paciente (lejana, intermedia y cercana) y su sensibilidad al contraste de forma binocular, que es la situación en la que realmente se pueden apreciar las ventajas de cualquier lente multifocal frente a un modelo monofocal convencional. El paciente ideal para implante de una lente multifocal refractiva es una persona moderadamente lectora, que no conduce por la noche, y que hace deporte, utiliza el ordenador o es aficionado a los juegos de mesa, actividades en las que es importante la visión intermedia. El paciente debe entender que para actividades en que precise visión cercana de calidad, como la lectura prolongada, es muy probable que deba utilizar gafas. Las lentes multifocales refractivas son inferiores en cuanto a calidad de visión cercana respecto a las lentes multifocales difractivas, hecho que debe decantar la decisión del modelo a implantar hacia el tipo difractivo en el caso de todo paciente que desee una excelente visión de cerca sin corrección tras la cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16: Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Refractive lens exchange with a multifocal intraocular lens. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: Holladay JT, Van Dijk H, Lang A, Portney V, Willis TR, Sun R, Oksman HC. Optical performance of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1990; 16: Jacobi FK, Kammann J, Jacobi KW, Grosskopf U, Walden K. Bilateral implantation of asymmetrical diffractive multifocal intraocular lenses. Arch Ophthalmol 1999; 117: Pieh S, Marvan P, Lackner B, Hanselmayer G, Schmidinger G, Leitgeb R, Sticker M, Hitzenberger CK, Fercher AF, Skorpik C. 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