Prostatectomía radical después de cirugía prostática

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1 urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 71-76, 2009 Prostatectomía radical después de cirugía prostática Reporte de Casos Roa Saavedra, Ximena (1) ; Esparza Nossa, Paula (2) ; Agresott, Wilmer (3) ; Cajigas Plata, Jaime Andrés (4) y Quiroga, William (5) Residente IV, Urología. Universidad del Rosario - Hospital Militar Central. xroasaavedra@gmail.com (1) Residente IV, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. paulitaesparza@gmail.com (2) Residente II, Urología. Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central. pwime@hotmail.com (3) Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central. jacajigas@hotmail.com (4) Urólogo Oncólogo. Hospital Militar Central. wquiroga4@gmail.com (5) Resumen Objetivo: Demostrar que es posible realizar prostatectomía radical después de resección transuretral de próstata o adenomectomía transvesical de próstata con bajos porcentajes de complicaciones a corto y largo plazo. Materiales y Métodos: Se revisaron los pacientes llevados a prostatectomía radical con antecedentes de cirugía prostática para patología benigna (resecciòn transuretral de próstata o adenomectomía transvesical de próstata) durante un periodo de 8 años (2000 a 2008), se analizaron datos como la edad, el valor de PSA previo a la cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones, sangrado, patología, coomorbilidades y estancia hospitalaria. Análisis de resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 64 años con patología definitiva que demuestra cáncer localizado o localmente avanzado, con promedio de sangrado y tasas de transfusión bajas. Tiempo quirúrgico promedio de 92 minutos, siendo las cifras de las variables analizadas comparables con datos en la literatura mundial. Conclusión: Durante la serie de casos revisada observamos que la prostatectomía radical en pacientes con cirugía prostática previa es técnicamente mas difícil sin embargo comparado con datos publicado en la literatura no hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto a tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, sangrado y complicaciones post operatorias. Palabras clave: prostatectomía radical, resección transuretral de próstata, prostatectomía abierta, complicaciones, cáncer de próstata, diagnóstico incidental, incontinencia urinaria, disfunción eréctil. 71 Radical prostatectomy after benign prostatic surgery Abstract Objective: To demonstrate that radical prostatectomy is feasible and has a low complication rate in patients who have previously undergone surgeries for benign prostatic enlargement. Materials and Methods: We reviewed the Recibido: 2 de marzo de 2009 Aceptado: 17 de marzo de 2009 Revista Urologia Colombiana

2 Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols clinical records of patients who received a radical prostatectomy with a previous history of prostate surgery for benign enlargement (transurethral resection or transvesical prostatectomy) between 2000 and Patient age, PSA value prior to surgery, surgical time, complications, bleeding, pathologic results, comorbidity and hospital stay were analized. Results: The average age was 64 years with final pathology demonstrating localized or locally advanced prostate cancer. Transfusion rates and bleeding were low. Average operating time was 92 minutes: Our results were similar to published data. Conclusion: Radical prostatectomy in patients with a previous surgery for benign prostatic enlargement is a feasible, technically challenging procedure. When our results are compared with published data, there is no statistically significant difference in terms of surgical time, hospital stay, post-operative bleeding and complications. Keywords: radical prostatectomy, transurethral resection of the prostate, open prostatectomy, complications, prostate cancer, incidental diagnosis, urinary incontinence, erectile dysfunction. 72 Sociedad Colombiana de Urología Introducción La técnica quirúrgica de la prostatectomía radical (PR) mejora cada día con el fin de asegurar resultados postoperatorios satisfactorios y control oncológico. Estos perfeccionamientos son de gran importancia, particularmente en pacientes en quienes el cáncer de próstata (CP) ha recibido neoadyuvancia hormonal, braquiterapía o radioterapia, pero principalmente en aquellos llevados previamente a cirugía prostática por enfermedad benigna 2,1. Por lo general no hay una gran aceptación de la cirugía radical para cáncer órgano confinado cuando el paciente tiene antecedente quirúrgico prostático previo debido a la probabilidad de alta tasa de complicaciones cuando no es realizado por cirujanos expertos y de hecho son pocos los centros de referencia donde se realiza esta cirugía principalmente por la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria, asociado a las complicaciones tardías (disfunción eréctil e incontinencia urinaria), que podrían alcanzar porcentajes mas altos que en cualquier cirugía radical convencional sin antecedente quirúrgico. En la presente revisión se busca evaluar retrospectivamente las complicaciones quirúrgicas y la morbilidad de los pacientes llevados a prostatectomía radical como tratamiento curativo de una patología órgano confinado, con cirugía prostática previa para patología benigna, en el hospital militar central. Materiales y Métodos Se revisaron historias clínicas de pacientes llevados a prostatectomía radical desde el 2000 hasta el 2008; de los cuales 44 pacientes tenían antecedente de cirugía prostática previa (RTU próstata o Adenomectomía Transvesical), en el Hospital Militar Central de Bogotá. Aproximadamente 15 historias clínicas no fueron encontradas por la serie de número de historia antigua, o por defunción de causa desconocida. Se tuvo en cuenta para el análisis variables como la edad, el estadio patológico, los valores de PSA prequirúrgico, los porcentajes de continencia y de potencia alcanzados, el control oncológico, el desarrollo o no de estrechez uretral, el tipo de cirugía prostática previa a la prostatectomía radical, el sangrado y las complicaciones intraoperatorias, el tiempo quirúrgico, el intervalo entre las cirugías y el peso de la pieza quirúrgica luego de la prostatectomía radical. Ver tabla 1. Análisis de resultados: Se analizó un total de 44 pacientes con historia de cirugía prostática previa llevados a prostatectomía radical encontrando un promedio de edad de 64,3 años (49-77). La clasificación TNM y el Gleason se distribuyeron como se muestra en la tabla 2; siendo la patología final mas predominante pt1c y pt2b con Gleason bien diferenciado.

3 Prostatectomía radical después de cirugía prostática Tabla No.1. Características de pacientes llevados a prostatectomía radical luego de cirugía prostática previa. Edad Patol. Psa i/a Contine. Fx erectil Control oncolog. Estr. Uretral Cx prostatica Duracion qx Sangrado Estancia hx Intervalo cx Complica. Prost.(Gr) 62 T1a / % 90% Adecuado No Rtup 53 Min 200 Cc 3 Dias 63 Dias Ninguna T1b / % 60% Adecuado No Rtup 90 Min 200 Cc 3Dias 78 Dias Ninguna T1a / % 50% Adecuado No Rtup 120 Min 200 Cc 3Dias 110 Dias Ninguna T1a / % 50% Adecuado Si Rtup 90 Min 300 Cc 3 Dias 60 Dias Ninguna T1c / % 0% Adecuado No Rtup 60 Min 800 Cc 5 Dias 60 Dias Ninguna T1b / % 50% Adecuado No Rtup 100 Min 500 Cc 5 Dias 68 Dias Ninguna T1c / % 30% Adecuado No Rtup 90 Min 600 Cc 3 Dias 99 Dias Ninguna T1c / % 0% Adecuado No Rtup 150 Min 500 Cc 3 Dias 45 Dias Hemorragia T1b / % 50% Adecuado No Rtup 110 Min 300 Cc 3 Dias 22 Dias Ninguna T1b / % 50% Adecuado No Rtup 100 Min 200 Cc 3 Dias 98 Dias Ninguna T2a / % 0% Recaida No Adenomectomia 90 Min 300 Cc 3 Dias 89 Dias Ninguna T3a / % 30% Recaida No Rtup 100 Min 300 Cc 3 Dias 29 Dias Ninguna T1c / % 0% Adecuado No Rtup 90 Min 1000 Cc 2 Dias 31 Dias Ninguna T2c / % 0% Adecuado Si Rtup 90 Min 500 Cc 5 Dias 75 Dias Ninguna T1b / % 80% Adecuado No Rtup 80 Min 200 Cc 3 Dias 33 Dias Ninguna T1c / % 30% Recaida No Rtup 80 Min 800 Cc 4 Dias 50 Dias Ninguna T2b / % 50% Adecuado No Rtup 120 Min 500 Cc 3 Dias 65 Dias Ninguna T3b / % 70% Adecuado No Rtup 90 Min 400 Cc 3 Dias 84 Dias Hemorragia T1c ,3/ % 50% Adecuado No Rtup 90 Min 300Cc 3 Dias 44 Dias Ninguna T2b / % 50% Recaida No Rtup 60 Min 200 Cc 3 Dias 85 Dias Ninguna T1c / % 70% Adecuado Si Adenomectomia 80 Min 700 Cc 2 Dias 50 Dias Ninguna T3b / % 0% Recaida No Rtup 90 Min 500 Cc 4 Dias 120 Dias Ninguna T1c / % 100% Adecuado No Adenomectomia 100 Min 500 Cc 3 Dias 35 Dias Ninguna T1b / % 80% Adecuado Si Rtup 90 Min 400 Cc 3 Dias 60 Dias Ninguna T2b / % 50% Adecuado No Rtup 90 Min 350 Cc 3 Dias 90 Dias Ninguna T1b / % 50% Adecuado No Rtup 80 Min 700 Cc 2 Dias 115 Dias Hemorragia T1c / % 80% Adecuado No Adenomectomia 100 Min 500 Cc 3 Dias 60 Dias Ninguna T3a / % 0% Recaida No Rtup 120 Min 350 Cc 3 Dias 37 Dias Ninguna T2a / % 60% Tic Adecuado No Rtup 120 Min 1000 Cc 2 Dias 59 Dias Ninguna T2a / % 0% Adecuado No Rtup 80 Min 200 Cc 3 Dias 62 Dias Ninguna T2c / % 50% Tic Adecuado No Rtup 60 Min 300 Cc 3 Dias 30 Dias Ninguna T3a / % 50% Tic Adecuado No Rtup 120 Min 1000 Cc 3 Dias 51 Dias Ninguna T2c / % 0% Adecuado No Rtup 120 Min 500 Cc 5 Dias 80 Dias Ninguna T1c / % 0% Adecuado Si Adenomectomia 160 Min 2000 Cc 5 Dias 90 Dias Hemorragia T2c / % 0% Adecuado Si Adenomectomia 90 Min 500 Cc 5 Dias 90 Dias Ninguna T1a / % 0% Metastasis Si Adenomectomia 50 Min 600Cc 3 Dias 248 Dias Ninguan T1c / % 40% Recaida Si Rtup 75 Min 400 Cc 3 Dias 300 Dias Ninguna T1c / % 20% Adecuado No Rtup 120 Min 500Cc 4 Dias 405 Dias Aningun T2b / % 0% Adecuado No Rtup 60 Min 700Cc 3 Dias 90 Dias Ninguna T1c 2+3 8,05/ % 100% Adecuado Si Rtup 70 Min 400 Cc 3 Dias 55 Dias Ninguna T1a / % 90% Adecuado No Rtup 65 Min 400 Cc 3 Dias 93 Dias Ninguna T2a / % 0% Recaida No Rtup 90 Min 400 Cc 3 Dias 245 Dias Ninguna T1b / % 40% Radioterapia No Rtup 60 Min 100Cc 4 Dias 120 Dias Fallida T1c / % 100% Recaida No Adenomectomia 100Min 500Cc 4 Dias 189 Dias Ninguna Revista Urologia Colombiana

4 Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols Tabla No.2. Estadio patologico (manejados con radioterapia y/o hormonoterapia). Ver tabla 4. Tabla No.4. Estadisticos descriptivos El 20% de los pacientes presentaron estrechez uretral. Ver tabla 5. Tabla No.5. Estrechez uretral 74 Sociedad Colombiana de Urología El promedio de PSA antes de la cirugía fue de 9.32 ng/ml. El promedio de PSA posterior a la prostatectomía radical fue de 0.05ng/ml, indicando adecuado control oncológico. El 18 % de la muestra tenía antecedente de Adenomectomía Transvesical, y el 82%, tenía RTU de próstata. Ver tabla 3. Tabla No.3. Cirugia prostatica previa A P. RAD. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue min. El sangrado promedio fue cc. El intervalo entre cirugía previa y prostatectomía radical fue de días. Como eventualidades intraoperatorias en el 2.2 % no se pudo realizar la Cirugía por presencia de fibrosis pélvica. El peso promedio prostático fue de gr. La continencia promedio fue 95.7% evaluada por el número de pañales y por escalas de calidad de vida, la potencia promedio fue 42.3 % evaluado por el grado de satisfacción y la capacidad de penetrar a la pareja. El control oncológico adecuado esta dado en el 77.27% de la muestra y el 22,72% presentaron algún tipo de recaída Discusión Los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado, manejados sin intención curativa, tienen aproximadamente un riesgo del 15% de progresión local dentro de los primeros 10 años luego del diagnóstico. 1 Aquellos que progresan necesitan un tratamiento, así estos pacientes hayan sido diagnosticados después de una resecciòn transuretral de próstata o de una adenomectomía 3, 7, 8 transvesical de próstata. Los tumores incidentales detectados posterior a cirugía por hiperplasia prostática son en su gran mayoría bien diferenciados (Gleason 5 o <) y en estadío pt1a, lo que le aportaría a pacientes con expectativa de vida de mas de 10 años la oportunidad de ofrecer un manejo 5, 7, 8, 9, 10 quirúrgico con intención curativa. Durante muchos años la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la prostatectomía radical luego de una cirugía prostática para patología benigna; junto con los pobres resultados funcionales posquirúrgicos han sido el motivo de inconformidad y abandono de este procedimiento tanto para el paciente como 1,2, 3, 10 para su urólogo tratante. Basados en la literatura mundial, en la mayoría de centros se deja a un lado la PR

5 Prostatectomía radical después de cirugía prostática cuando es una segunda cirugía de próstata por miedo a los posibles resultados desde el punto de vista oncológico y por sus morbilidades; ofreciéndoles otro tipo de terapia con intención curativa como radioterapia Sin embargo el aumento en la detección de CP órgano confinado después de cirugía prostática previa (resección transuretral de próstata o adenomectomía Transvesical de próstata), hace que se aumente la posibilidad de manejo con prostatectomía radical aún cuando la morbilidad podría tener un impacto negativo y la calidad de vida podría verse afectada por un adecuado control 2, 7, 8,9 oncológico. En muchas series de la literatura, la PR después de cirugía prostática es considerada como un tratamiento electivo, más no de rutina debido a su amplia gama de complicaciones y a la poca experticia con la que cuentan muchos centros de referencia. 2,3 Dentro de los eventos mórbidos y dificultades técnicas mas observadas intraoperatoriamente, durante este procedimiento se observa la dispendiosa disección de la glándula, preservación del cuello vesical, preservación de los paquetes neurovasculares, ligadura ureteral, laceración rectal, y transfusión sanguínea. La reacción fibrótica postinflamatoria relacionada con la extravasación pericapsular después de la cirugía de próstata previa, parece ser el principal factor responsable de esas dificultades 1,2, 15 técnicas. Dentro de las complicaciones postoperatorias se encuentra la infección del tracto urinario, infección del sitio operatorio, hematoma pélvico, trombosis venosa profunda y frecuentemente muerte de causa desconocida después de 1 mes de la cirugía. 1,11,15 Y en cuanto a las complicaciones tardías: la disfunción eréctil, estrechez de la anastomosis vesicouretral e incontinencia urinaria permanente son los más prevalentes. 2,10,11,14,15 Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha planteado la opción de ofrecer una técnica minimamente invasiva con intención curativa a aquellos pacientes a quienes se les diagnostica cáncer de próstata y que tienen cirugía prostática previa, sin embargo algunas series reportan que la prostatectomía radical laparoscópica tiene resultados desfavorables con respecto al tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria, la tasa de márgenes positivos y la tasa global de complicaciones, motivo por el cuál en estos casos debe ponerse en consideración los potenciales riesgos antes de llevar a los pacientes a este tipo de procedimiento. 4, Por otro lado hay otros estudios que muestran que la PR laparoscópica seguida de cirugía prostática por hiperplasia es técnicamente mas difícil y depende de la habilidad del cirujano; sin embargo faltan series de mayor número de pacientes y con seguimiento a largo plazo, para determinar reales conclusiones de beneficio para los pacientes. 6,12,13 En nuestra serie se recolectaron 44 pacientes con antecedente de cirugía prostática previa predominando la Resección transuretral de próstata sobre la Adenomectomía Transvesical (81.8% vs 18.2). La edad promedio fue de 64,3 años, lo que hizo que los pacientes fueran susceptibles de manejo quirúrgico con intención curativa por expectativa de vida mayor a 10 años. Dentro de los hallazgos histopatológicos de la prostatectomía radical se encontraron estadios entre pt1c y pt3b con Gleason bien a moderadamente diferenciado, en su gran mayoría. El promedio de PSA antes de la cirugía fue de 9.32 ng/ml. El promedio de PSA posterior a PR fue de 0.05ng/ml, demostrando que se logra un adecuado control oncológico posterior al manejo quirúrgico. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue min. El sangrado promedio fue cc, requiriendo en dos pacientes transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados que corresponden a el 4.5% de la muestra. El intervalo promedio entre cirugía previa y prostatectomía radical fue de días. Como eventualidades intraoperatorias en el 2.2 % no se pudo realizar la Cirugía por presencia de fibrosis pélvica que impidió el acceso de la glándula prostática. El peso promedio prostático fue de gr. El 20% de los pacientes presentaron estrechez uretral las cuales fueron manejadas con dilataciones uretrales y uretrotomía interna si era necesario. La continencia promedio fue 95.7% evaluada por el número de pañales y por escalas de calidad de vida, la potencia 75 Revista Urologia Colombiana

6 Roa, X.; Esparza, P.; Agresott, W. y cols 76 Sociedad Colombiana de Urología promedio fue de 42.3 % evaluado por el grado de satisfacción y la capacidad de penetrar a la pareja, todos los pacientes se manejaron inicialmente con terapia oral (inhibidores de la 5 fosfodiesterasa) por al menos 3 meses y los que no respondieron a esta terapia se escalonaron a terapia intracavernosa. Se alcanzó control oncológico adecuado en el 77.27% de la muestra, presentando recaída un 22,72% de los pacientes a los cuales fueron manejados con radioterapia y/o hormonoterapia. Basados en nuestra revisión y en la literatura mundial el impacto negativo mas predominante de la PR luego de cirugía prostática se observa en la función eréctil, dado básicamente por la imposibilidad para realizar una cirugía conservadora de paquetes neurovasculares en la mayoría de los casos. 2 Otro de los factores que predice los buenos resultados postoperatorios es la edad, teniendo una correlación inversa. 2 Debido al antecedente quirúrgico previo, la preservación de la continencia urinaria y la función eréctil, en estos pacientes sometidos a PR es difícil de garantizar y los pacientes que sean candidatos a este procedimiento deben ser informados de las potenciales complicaciones y de las bajas tasas de éxito. Sin embargo el objetivo de este tipo de tratamiento es el control oncológico, el cual no se debe arriesgar por intentar realizar cirugía preservadora de nervios. Conclusión La prostatectomía radical en pacientes con cirugía prostática previa es factible de realizar y es segura. No hay que desconocer que es técnicamente más difícil y que requiere de cirujanos expertos. En este trabajo se demuestra que se logra control oncológico en paciente con expectativa de vida mayor a 10 años lo cual justifica someterse a los riesgos inherentes del procedimiento, que estadísticamente, no difieren de los reportados en la literatura mundial. Conflictos de interés Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en este manuscrito. Referencias: 1. Bujons Tur A, Montlleó González M, Pascual García X, Rosales Bordes A, Caparrós Sariol J, Villavicencio Mavrich H.Radical prostatectomy in patients with history of transurethral resection of the prostate. Arch Esp Urol Jun;59(5): Renzo Colombo,* Richard Naspro, Andrea Salonia, Francesco Montorsi, Marco Raber, Nazareno Suardi, Antonino Saccà and Patrizio Rigatti. Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery: Clinical and Functional Outcomes. J Urol, Vol. 176, , James A. Eastham, MichaelW. Kattan, Paul Fearn, Gabrielle Fisher, DanielM. Berney, Tim Oliver, Christopher S. Foster f, Henrik Møller, Victor Reuter h, Jack Cuzick, Peter Scardino. Local Progression among Men with Conservatively Treated Localized Prostate Cancer: Results from the Transatlantic Prostate Group. european urology 53 ( ) Jamison Jaffe, Oleksandr Stakhovsky, Xavier Cathelineau, Eric Barret, Guy Vallancien and François Rozet. Surgical Outcomes for Men Undergoing Laparoscopic Radical Prostatectomy After Transurethral Resection of the Prostate. J Urol, Vol. 178, , E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo, M. Ruibal Moldes, V. Chantada Abal, M. González Martín. Estudio clínico-patológico sobre el cáncer de próstata incidental en pacientes intervenidos bajo el supuesto diagnóstico de HBP Sintomática. 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