Conocimientos Protéticos Básicos

Transcripción

1 3 Capítulo Conocimientos Protéticos Básicos Manual de Implantología Básica Prof. Dr. Gustavo Reales. Odontólogo, UBA, Argentina.Especialista en Implantología Oral, UCA, Argentina. Dra. Adriana Locher. Odontóloga, UBA, Argentina. Especialista en Implantología Oral, Hospital de Odontología "Dr. José Dueñas", Argentina.

2 AUTORES El Profesor Gustavo Reales se gradúo como Odontólogo de la Facultad deodontología de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, en el año 992. Obtuvo su título de Especialista en Implantología Oral en la Pontificia Universidad Católica Argentina. Graduado en el Current Program in American Dentistry en la Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York, USA. Ocupa el cargo de Director de la Carrera de Especialista en Implantología Oral de la Universidad Nacional de Concepción, Asunción, Paraguay. Dr. Gustavo Reales Del año 2005 al año 203 ocupó el cargo de Profesor Titular de la Cátedra de Prótesis Fija y Removible de la Universidad Argentina John Fitzgerald Kennedy. Fue Director del 2007 al 204 del Programa Trianual de Formación y Entrenamiento en Implantología Oral del Hospital Municipal de Odontología Dr. José Dueñas, perteneciente al Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Actualmente es Director del Departamento de Investigación del International Center for Dental Education Ivoclair/Vivadent en Asunción, Paraguay. Dirige el Programa de Formación y Entrenamiento en Implantología Oral de forma privada e independiente. Se encuentra desarrollando diferentes trabajos de investigación en conjunto con la Cátedra de Anatomía Patológica de la Universidad de Buenos Aires y la CNEA (Comisión Nacional de Energía Atómica de la República Argentina). Ha dictado cursos y conferencias en diferentes países de América, Europa y Oriente Medio. Su línea principal de trabajo está dirigida a la preservación y recuperación de los tejidos duros y blandos periimplantarios. Graduada como Odontóloga de la Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Graduada del Programa Trianual de Formación y Entrenamiento en Implantología Oral del Hospital de Odontología "Dr. José Dueñas", Buenos Aires, Argentina. Docente de la Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Miembro del Laboratorio de Biomateriales, Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Dra. Adriana Locher Coautora de trabajos de investigación científica. Coautora de material de divulgación científica para odontólogos alumnos de Cursos de Implantología Oral y específicos para Cursos de Carga Inmediata y Elevación de Piso de Seno Maxilar a nivel nacional e internacional. Miembro del Área de Revisión Bibliográfica para Proyectos de Investigación del Grupo RPI. Expositora de Posters y Temas Libres en Congresos Nacionales e Internacionales. 2

3 La prótesis implantológica otorga al rehabilitador una amplia gama de posibilidades para restaurar a los pacientes parcial o totalmente desdentados. Esta posibilidad es una gran ventaja pero a su vez demanda un funcionará de manera óptima y predecible. Este fascículo presenta y desarrolla la información y conceptos necesarios para orientar la indicación y ejecución de la prótesis sobre implantes. En todo tratamiento implanto-protético existen diferentes etapas: º Primera Etapa Quirúrgica, que implica la colocación del implante propiamente dicho, 2º Segunda Etapa Quirúrgica o cirugía de descubrimiento del implante y 3º Tercera Etapa o Etapa Protésica Como ha sido desarrollado en los capítulos anteriores la selección de un implante para la rehabilitación de una o varias piezas implantológico debe tener como origen la determinación de la posición tridimensional de la pieza dentaria a reponer. La posición del implante debe estar guiada por la prótesis. Durante la etapa de diagnóstico se realiza el encerado diagnóstico este encerado no es más que una herramienta que nos permitirá confeccionar en cera una maqueta del tratamiento protético que se le ones de las piezas dentarias a restaurar con una visión tridimensional en relación al hueso, la encía, los dientes vecinos y la posición del implante, es decir, en sentido mesio- distal, vestíbulo- palatino/ lingual y cervico- incisal/ oclusal. Basándonos en el encerado se determinará la posición tridimensional ideal del implante. La forma de transferir esta posición ideal desde los modelos a la boca del paciente es a través de la confección de las guías quirúrgicas. Si el implante es colocado en una posición tridimensional o cementada. Como conclusión podemos decir que a grandes rasgos, la rehabilitación sobre implantes consta de los siguientes pasos:, (toma de impresiones, encerado diagnóstico, confección de guía quirúrgica). Instalación del implante en una posición 3D ideal determinada por la guía quirúrgica realizada a partir del encerado diagnostico. Rehabilitación del paciente. 2. Evaluación estática (Fotografía 4) y dinámica de la oclusión (Fotografías 5, 6 y 7). 3. Toma de impresiones primarias (Fotografía 8). 4. Toma de registros para relacionar el maxilar superior con el cráneo, conocido como registro maxilocraneal, y la mandíbula con el maxilar superior, también llamado registro intermaxilar (Fotografías 9, 0 y ). 5. de los tejidos duros y blandos, oclusión, evaluación biomecánica de la futura rehabilitación). 6. Encerado diagnóstico

4 Evaluación clínica estética. Vista de la zona lateral anterosuperior. Fotografía Evaluación clínica estética. Vista de la zona frontal anterosuperior. Fotografía 2 Evaluación clínica y estética. Evaluación extraoral. Fotografía 3 Evaluación estética de la oclusión. Fotografía 4 4

5 Evaluación dinámica de la oclusión. Lateralidad izquierda. Fotografía 5 Evaluación dinámica de la oclusión. Lateralidad derecha. Fotografía 6 Evaluación dinámica de la oclusión. Movimiento de protrusión. Fotografía 7 Impresiones primarias. Fotografía 8 5

6 Modelos de estudio. Fotografía 9 Modelos con registros para montaje. Fotografía 0 Modelos montados en articulador. Fotografía 6

7 Qué importancia tiene el tejido blando en la rehabilitación? Cuando se trata de piezas individuales es importante tener en cuenta los parámetros necesarios para la formación de papila entre los dientes adyacentes y el implante. La distancia ideal entre la cresta ósea y el punto de contacto entre dientes vecinos debe ser de 5mm. Radiografías y 2. Evaluación de la cresta ósea. Radiografía Evaluación de la cresta ósea. Radiografía 2 Si la distancia es de 6 mm. en el 56% de los casos existirá papila. Si la distancia es de 7 mm. en el 27% de los casos se formará papila., analizando esto, a mayor distancia entre ambos, menor probabilidad de formación de la papila interdental. Esta información directamente en la conservación de la cresta ósea y el mantenimiento de los niveles de los tejidos blandos. Cómo afecta esto en el paciente? ayuda a preservar y mantener los tejidos óseos y gingivales se puede generar un triángulo negro Black Space en el cual la ausencia de papila será considerada como un sitio de estética reducida. Esta situación adquiere mucha importancia en pacientes tratados en sector anterior del maxilar superior, zona de alto compromiso estético. 7

8 Con qué método deberíamos relacionar los modelos? Los modelos obtenidos a partir de las impresiones tomadas al paciente deben ser relacionados en un dispositivo mecánico que articuladores. Los articuladores son dispositivos más exactos. La utilización del articulador es imprescindible cuando se deben realizar: diagnóstico oclusal de los casos clínicos, rehabilitaciones orales donde todas las referencias dentarias no sean útiles procedimiento de desgaste dental selectivo. Cuándo utilizar un Articulador? Estudio de relaciones céntricas y excéntricas (posiciones de la mandíbula en relación con el maxilar superior en apertura y cierre y en movimientos laterales y protrusivos, es decir, aquellos donde el maxilar inferior se desliza hacia adelante). Rehabilitaciones de mediana y alta complejidad. Armonización oclusal. El articulador (Fotografías 2 y 3) y el oclusor (Fotografías 4 y 5) son dispositivos que nos ayudan a reproducir con mayor o menor exactitud las relaciones entre el cráneo, los maxilares, los dientes y los músculos tanto en una posición estática como cuando estos dispositivos reproducen los movimientos de la mandíbula. Montaje en articulador. Vista frontal Fotografía 2 Montaje en articulador. Vista lateral. Fotografía 3 8

9 Montaje en oclusor. Vista frontal. Fotografía 4 Montaje en oclusor. Vista lateral. Fotografía 5 Qué información obtenemos con el montaje de modelos en el articulador? Relación intermaxilar. Brechas desdentadas. Relaciones oclusales. Ejes dentarios. Piezas remanentes (formas y tamaños). Cuál es la finalidad de montar en articulador? Se utiliza para evaluar: 9

10 Cómo se determina cual es la prótesis correcta para un caso clínico? A partir del montaje de los modelos, se realiza la evaluación de la oclusión, las zonas dentadas y desdentadas. El paso siguiente es la confección en cera del tratamiento que se le realizará al paciente (encerado diagnóstico) (Fotografías 6, 7 y 8). Encerado diagnóstico en piezas múltiples. Fotografía 6 Encerado diagnóstico en pieza dentaria unitaria. Fotografía 7 Encerado diagnóstico en piezas dentarias múltiples. Fotografía 8 0

11 Cuándo y para qué se realiza un encerado diagnóstico? Sobre los modelos montados, vamos a realizar un encerado diagnóstico para tener una idea acabada del tipo de rehabilitación necesaria para cada caso y poder comunicárselo al paciente. Qué se evalúa en el encerado diagnóstico? Qué es necesario tener en cuenta al comenzar la planificación protética? ción Ilustración Ilustración 2

12 Es importante la evaluación del espacio gingivo-oclusal e Interproximal? Tanto la evaluación del espacio gingivo-oclusal como interproximal es de vital importancia debido a que nos permitirá diagnosticar el diámetro del implante a colocar como así también el tamaño de nuestra futura prótesis. Cuáles son las medidas ideales para poder rehabilitar? Fotografía 9 Fotografía 20 Cómo se pueden resolver situaciones frente a espacios reducidos en zona de molares? y ortodoncia para recuperar el espacio que existía cuando la pieza dentaria recién fue extraída. La segunda posibilidad es rehabilitar de esta manera se puede rehabilitar una situación clínica compleja producida por la disminución del espacio mesio-distal. Cuándo comienza la etapa protética sobre los implantes? estabilidad de los tejidos blandos y luego comenzar con los procedimientos protéticos. Existen variaciones sobre la técnica para descubrir los implantes en la segunda cirugía. Estas variaciones dependerán básicamente del biotipo gingival (encías laxas y actuante determinará la técnica indicada para cada situación clínica. 2

13 Cuáles son las partes constitutivas de una rehabilitación implantológica? Implante o unidad implantaria o cuerpo del implante. elemento de unión entre el implante y la prótesis. Corresponde al abutment (también conocido como: Prótesis propiamente dicha, es decir la reposición de la estructura dentaria perdida. Pueden ser coronas, puentes, prótesis híbridas o sobredentaduras. ACLARACIÓN: en la prótesis atornillada la mesoestructura y la supraestructura forman una unidad fabricada por la técnica de colado. Qué otros componentes existen? del tejido blando. conforma el tejido blando periimplantario.este elemento se instala generalmente en la segunda cirugía o cirugía de descubrimiento del implante para conformar la emergencia protética. Como se mencionó con anterioridad, se realiza luego del período de oseointegración, durante 5 o 20 días. Se puede, como opción, colocar el conformador gingival sobre el implante el día de la primera cirugía o cirugía implantológica para que los tejidos cicatricen desde un inicio con la emergencia protética que otorga ese conformador gingival. Esta última opción transforma un implante de dos tiempos quirúrgicos en un implante de un tiempo quirúrgico. Cómo es la unión entre el implante y la prótesis? El encastre entre el hexágono interno del implante (hembra) y el hexágono del emergente (macho) se denomina conexión (Fotografías 2 y 22). El hexágono externo, el hexágono interno y el cono morse son los tres tipos de conexión utilizados con mayor frecuencia (Fotografías 23, 24 y 25). La conexión tiene como funciones: prótesis. Imagen de abutment e implante, previo a su asentamiento. Fotografía 2 3

14 Conexión entre implante y abutment. Fotografía 22 Hexágono externo Fotografía 23 Hexágono interno Fotografía 24 Cono Morse Fotografía 25 Qué tipos de Prótesis sobre implantes existen? PROTESIS FIJA Reposición de piezas individuales: A) Corona atornillada al implante. B) Corona atornillada al intermediario. C) Corona cementada al emergente (colado o maquinado). 4

15 Reposición de piezas múltiples: D) Puentes atornillados a los implantes. E) Puentes cementados a emergentes (colados o maquinados). F) Puentes atornillados a intermediarios. G) Prótesis Híbridas. PROTESIS REMOVIBLE Sobredentaduras: A) Implanto retenidas - mucosoportadas. B) Implanto soportadas. A) Sobredentaduras Implantoretenidas - Mucosoportadas Es necesario destacar que toda prótesis total removible debe ser confeccionada respetando todas las características de una prótesis total removible convencional (soporte, retención, estabilidad, oclusión). Esto se debe a que biomecánicamente la prótesis a por la mucosa de los maxilares y los implantes le darán la retención necesaria para que la prótesis no se movilice. Se deberá tratamiento establecidos por el profesional actuante. B) Sobredentaduras Implantosoportadas Este tipo de prótesis removible es utilizada en casos clínicos donde se tiene la posibilidad de instalar una cantidad y distribución convencional el paciente presentaría un aspecto notorio de ancianidad. Para compensar ese colapso de los tejidos blandos a los tejidos faciales. Qué tipos de rehabilitaciones existen para pacientes parcialmente desdentados? Los pacientes parcialmente desdentados pueden sufrir la ausencia de una o varias piezas dentarias que pueden encontrarse entre dos dientes, constituyendo a la rehabilitación como reposición de pieza única o si la ausencia es de dientes vecinos se producirá una brecha de mayor longitud que para ser rehabilitada requerirá de más de un implante. Cómo se pueden clasificar las prótesis para pacientes parcialmente desdentados según su tipo de retención? Las prótesis pueden ser: Qué son las prótesis cementadas? Son rehabilitaciones sobre implantes que requieren la colocación previa de un emergente (ya sea colado o maquinado) y sobre Cuándo se realiza una prótesis cementada? 5

16 Comparación de una posición 3 D ideal versus desfavorable del implante. Ilustración 3 quedar en una posición desfavorable para obtener una rehabilitación protética exitosa estética y funcionalmente. Pequeñas desalineaciones de 0º a 25º en un solo plano del espacio pueden ser corregidos con abutments maquinados. Desalineaciones mayores o en más de un plano del espacio deberán ser corregidas con la utilización de abutments colados personalizados fabricados a partir de abutments calcinables en el laboratorio dental. Cuáles son las ventajas de la prótesis cementada? Cuáles son las desventajas de la prótesis cementada? realizarse una nueva corona. Qué significa que la reversibilidad esté disminuida? tiempo y dinero. Qué tipos de abutments existen para prótesis cementada? Básicamente existen abutments maquinados rectos y angulados y abutments calcinables (UCLA). Cuándo se deben utilizar pilares rectos y cuando pilares angulados? es en el centro de la cara oclusal y en sector anterior a nivel del cíngulum (parte anatómica de las piezas dentales anteriores que se encuentran hacia el paladar o la lengua). 6

17 En caso que la emergencia del implante no sea la ideal,se deberá utilizar un abutment angulado para evitar una corona sobrecontorneada, dependiendo de cuan desfavorable sea esa posición se optará por un emergente angulado de entre 5º,25 o 35º. Es importante destacar a los profesionales la existencia del nuevo abutment con angulación de 35º, ya que los que son de amplio conocimiento son los abutments de 5 y 25º. Qué es un UCLA? Se denomina UCLA (Universal Castable Long Abutment) a un abutment confeccionado con un material calcinable. Pueden presentar o no hexágono que serán elegidos dependiendo del tipo de prótesis, en caso de ser unitarias se utiliza con hexágono y en caso de prótesis para piezas múltiples se utilizan sin hexágono. Pueden utilizarse para confeccionar cualquier tipo de prótesis, ya sea unitaria o múltiple y cementada o atornillada. Es decir que pueden resolver cualquier situación clínica. Existen variables de este abutment ya que pueden existir combinaciones de materiales en su fabricación. Existen UCLAs con base de titanio y UCLAs con base de cromo-cobalto. El objetivo de esta combinación calcinable base metálica es mejorar la adaptación de la conexión entre la base protética del implante (hexágono hembra) y el abutment (hexágono macho) luego del proceso de colado. Se explica detalladamente la utilidad de esta opción en el apartado Diferencias entre abutments maquinados y colados. Cuáles son las posibles alternativas clínicas para la confección de una corona cementada? Son tres las alternativas clínicas de rehabilitación que se pueden presentar para restaurar un implante con una prótesis. Implante en posición ideal: rehabilitación con un abutment maquinado recto y la corona cementada. 2. Implante en posición desfavorable: rehabilitación con abutment maquinado angulado o abutment colado y la corona cementada. 3. Implante en posición muy desfavorable: rehabilitación con abutment colado y la corona cementada. PROTOCOLOS RESUMIDOS PARA ODONTÓLOGOS DE LOS PASOS CLÍNICOS PARA LA CONFECCIÓN DE CORONAS CEMENTADAS Recordemos que el tipo de prótesis está directamente relacionado con la posición 3 D del implante. En caso de que el implante tenga una posición ideal, el profesional podrá elegir según su criterio clínico, si la prótesis se realiza de forma atornillada o cementada. Cuando el implante tiene una posición 3D no ideal el profesional difícilmente pueda elegir el tipo de prótesis sino que deberá utilizar elementos calcinables para compensar el defecto de emergencia consecuencia de la mala posición del implante. ALTERNATIVA CLINICA Implante en posición ideal, rehabilitación con un abutment maquinado recto y la corona cementada. Ubicación 3D del Implante: requiere el Implante con Posición 3D ideal. Tipo de Abutment: abutment maquinado recto. Tipo de Prótesis: Corona cementada. SECUENCIA PASO A PASO ) Evaluación de la oseointegración. gración). 7

18 cuanto a su forma y tamaño, se lo puede tallar con una fresa para metales y abundante refrigeración con spray de agua. 2) como función favorecer la maduración y estabilización de los tejidos duros y blandos. 3) Esperar el periodo de conformación y estabilización de los tejidos blandos (5-45 días). 4) 5) Toma de impresión del maxilar antagonista y toma de registros intermaxilares. Envío de las impresiones y el registro intermaxilar al laboratorio. 6) 7) 8) Toma de color. Envío al laboratorio. 9) céntrica y excéntricas de la pieza a rehabilitar con su antagonista, evaluación de los puntos de contacto con las piezas vecinas. 0) Evaluación del color seleccionado. Envío al laboratorio. ) en boca, se comprueban los contactos en céntrica y excéntricas con el antagonista y los puntos de contacto con las piezas dentarias vecinas). 2) 3) Cementado de la corona. la corona. Secuencia clínica de una Prótesis Cementada con emergentes maquinados (Fotografías 26-34). Modelos de trabajo. Fotografía 26 Encerado. Fotografía 27 8

19 Abutment maquinado recto TLAS. Fotografía 28 Abutment maquinado recto TLA. Fotografía 29 Abutments sobre los modelos. Fotografía 30 Abutments probados en la boca del simulador. Fotografía 3 9

20 Prueba de metales. Fotografía 32 Prótesis terminada. Vista lateral. Fotografía 33 Prótesis terminada. Vista oclusal sobre modelo. Fotografía 34 ALTERNATIVA CLINICA 2 Implante con Posición 3D desfavorable. Emergente maquinado angulado.corona cementada. Ubicación 3D del implante: el Implante se encuentra con una Posición 3D desfavorable. Tipo de Abutment: abutmet maquinado angulado. Tipo de Prótesis: Corona cementada. SECUENCIA PASO A PASO ) Evaluación de la oseointegración. 2) Selección del emergente maquinado angulado que permita corregir la posición desfavorable del implante. Este paso se pude realizar sobre el mismo paciente o sobre los modelos obtenidos luego de la toma de impresiones de transferencia. 20

21 3) Colocación de la corona provisoria sobre el abutment maquinado angulado. En caso que el abutment necesite algún ajuste en cuanto a su forma y tamaño, se lo puede tallar con una fresa para metales y abundante refrigeración con spray de agua. 4) 5) Toma de impresión del maxilar antagonista y toma de registros intermaxilares. Envío de las impresiones y el registro intermaxilar al laboratorio. 6) 7) 8) Toma de color. Envío al laboratorio. 9) Prueba de bizcochado en boca. Prueba de contactos en céntrica y excéntricas de la pieza a rehabilitar con su antagonista, evaluación de los puntos de contacto con las piezas vecinas. 0) Evaluación del color seleccionado. Envío al laboratorio. ) Prueba de corona terminada. Ya glaseada, se evalúa en boca, se comprueban los contactos en céntrica y excéntricas con el antagonista y los puntos de contacto con las piezas dentarias vecinas). 2) 3) Cementado de la corona. 4) Las restauraciones cementadas siempre son de dos piezas. El abutment maquinado (recto o angulado) o colado. ALTERNATIVA CLINICA 3 Implante con Posición 3D muy desfavorable. Impresión con cubeta abierta. Emergente angulado Colado.Corona cementada. Ubicación 3D del implante: el Implante se encuentra con una Posición 3D muy desfavorable. Tipo de Abutment: abutmet colado angulado fabricado a partir de un U.C.L.A. calcinable. Tipo de Prótesis: Corona cementada. SECUENCIA PASO A PASO ) Evaluación de la oseointegración. 2) Descubrimiento del implante. Colocación de tapón cicatrizal. 3) Luego de la estabilización de los tejidos blandos se toma la impresión por transferencia con cubeta abierta. Esta es la técnica de primera elección por su precisión. 4) Atornillado de análogo (replica del implante para realizar el modelo) al transfer. 5) Toma de impresión del maxilar antagonista y registros intermaxilares. Envío de las impresiones y el registro intermaxilar al laboratorio, junto con el UCLA calcinable. Esto dará como resultado un emergente de laboratorio personalizado (colado). 6) Asentamiento y atornillado del emergente colado personalizado proveniente del laboratorio. 7) 2

22 8) compuesta. Colocación de la corona provisoria sobre el abutment colado. 9) 0) ) 2) Toma de color. 3) Prueba en boca de la porcelana en bruto. Prueba de contactos en céntrica y excéntricas de la pieza a rehabilitar con su antagonista, evaluación de los puntos de contacto con las piezas vecinas. 4) Evaluación del color seleccionado. Envío al laboratorio. 5) Prueba de corona terminada, se evalúa en boca, se comprueban los contactos en céntrica y excéntricas con el antagonista y los puntos de contacto con las piezas dentarias vecinas). 6) 7) Cementado de la corona. 8) Las restauraciones cementadas siempre son de dos piezas. El abutment maquinado angulado o colado y la corona. La secuencia descripta previamente es con intervención del laboratorio en la etapa de la confección del abutment. La necesidad de confeccionar por la técnica de colado un emergente personalizado se debe a que la posición del implante es tan desfavorable que es imposible resolverlo con un abutment maquinado de 5º,25º o 35º. La desventaja de utilizar abutments colados es que la adaptación, ajuste y cierre de la interface implante - abutment es menos precisa que la obtenida con los abutments maquinados debido a que la técnica de colado posee defectos en si misma por el fundido y enfriado de las metales. No poseen estos defectos de fabricación los abutments maquinados con el mismo torno alfanumérico que el implante, por lo cual la unión entre ambos componentes presenta mayor precisión en los abutmens maquinados. Siempre que sea posible es la recomendación. Cómo se confecciona un emergente colado? El laboratorista dental realiza el llenado de la impresión enviada por el odontólogo con yeso extraduro, y obtiene el modelo de trabajo maestro que reproduce con precisión la posición tridimensional del implante en la boca del paciente (Fotografía 26), luego posiciona sobre los análogos de implante el/los UCLA/s correspondientes y sobre estos realiza un patrón en cera con la forma del emergente adecuado para el caso. A ese emergente encerado, se lo transforma en un abutment metálico a través del proceso de colado utilizando el método de la cera perdida (Procedimiento de fundición conocido desarrollado y enviará al odontólogo para que continúe con sus procedimientos clínicos. Qué son las prótesis atornilladas? tornillo pasante. Para su confección se debe utilizar un emergente calcinable tipo UCLA que puede poseer una base metálica para favorecer el ajuste de las estructuras y disminuir la microbrecha evitando los defectos del colado o utilizar un UCLA totalmente calcinable. El segundo tipo de retauraciones atornilladas son aquellas en las que el intermediario se atornilla al implante y sobre ellas se realiza una prótesis atornillada. El intermediario se conoce popularmente como Multiunit, a pesar de que las diferentes marcas de implantes los llaman de una forma distinta. 22

23 Cuáles son las indicaciones para las prótesis atornilladas? Cuál es el requisito para este tipo de rehabilitación? Posición desfavorable del implante. Ilustración 4 Fotografía 35 Cuáles son las ventajas que posee? Cuáles son sus desventajas? 23

24 Cuáles son los posibles pasos para realizar una corona atornillada? PROTOCOLOS RESUMIDOS PARA ODONTÓLOGOS DE LOS PASOS CLÍNICOS PARA LA CONFECCIÓN DE CORONAS ATORNILLADA. ALTERNATIVA CLINICA Ubicación 3D del implante: Tipo de Abutment: Tipo de Prótesis: SECUENCIA PASO A PASO ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 0) 2 ) 2) 3) 4) P 5) 24

25 6) Envío al laboratorio. 7) Prueba de corona terminada. Se evalúa en boca, se comprueban los contactos en céntrica y excéntricas con el antagonista y los puntos de contacto con las piezas dentarias vecinas). 8) 9) 20) - Colocación del implante con su tapa de cierre. - Impresión por transferencia con cubeta abierta (luego de la estabilización de los tejidos blandos). - Atornillado del transfer al intermediario. - Toma de impresión. - Desatornillado del transfer y retiro de impresión. - Recolocación de la tapa protectora del intermediario. - Atornillado del análogo del intermediario al transfer arrastrado por la impresión. - Toma de impresión del maxilar antagonista y registros intermaxilares. - Envío de la impresión y el UCLA calcinable para multiunit al laboratorio. - Prueba de metal en boca. Evaluación de los espacios para la porcelana (deben quedar 2mm con el antagonista para - Toma de color. - Envío al laboratorio. - Prueba de bizcochado en boca. Prueba de contactos en céntrica y excéntricas de la pieza a rehabilitar con su antagonista, evaluación de los puntos de contacto con las piezas vecinas. - Evaluación del color seleccionado. - Envío al laboratorio. - Prueba de corona terminada. Ya glaseada, se evalúa en boca, se comprueban los contactos en relación céntrica y las excursiones excéntricas con el antagonista y los puntos de contacto con las piezas dentarias vecinas). 25

26 Secuencia clínica de una prótesis atornillada (Fotografías 36-49, Ilustraciones 5 y 6) Modelo de trabajo. Fotografía 36 Encerado diagnóstico. Fotografía 37 Colocación de los UCLAs sobre el modelo. Fotografía 38 Guía protética y UCLAs sobre modelo. Fotografía 39 26

27 UCLA calcinable. Ilustración 5 UCLA con base metálica. Ilustración 6 Encerado del UCLA. Fotografía 40 Encerado de UCLAs utilizando como referencia la guía protética. Fotografía 4 27

28 Encerado de UCLAs usando como referencia la guía protética. Fotografía 42 Metales sobre modelo, con guía protética de referencia. Fotografía 43 Visión superior de los metales con los correspondientes tornillos. Fotografía 44 Prueba de metales en boca. Fotografía 45 28

29 Fotografía 46 Fotografía 47 Diferencia entre la prótesis cementada y atornillada en vista oclusal. Fotografías 48 y 49 Luego de tomar impresiones por transferencia al momento de decidir qué tipo de UCLA se enviará al laboratorio debe tenerse en cuenta que los UCLA con hexágono se utilizarán para piezas unitarias y UCLA sin hexágono se enviarán en casos de rehabilitaciones múltiples unidas entre sí. En síntesis, las prótesis sobre implantes pueden ser: pieza supraestructura atornillada al implante. Esta técnica puede realizarse en caso de emergencia ideal del implante, porque de otro modo el conducto de acceso del 2 piezas mesoestructura atornillada al implante Supraestructura atornillada. Supraestructura cementada. 2 9

30 Los procedimientos para la prueba de puentes son similares a los de las coronas individuales. Aquí el desafío es buscar paralelismo entre los emergentes y de este modo obtener una vía de ingreso única de la supraestructura. Buscando pasividad en la prótesis, es decir, que no ejerza tensiones, evitando generar sobrecargas. Qué diferencia existe entre los abutments maquinados y colados? La principal diferencia entre los abutments maquinados y colados es la adaptación con la base protética del implante. Los abutments maquinados por su técnica de fabricación en un torno alfanumérico similar a los utilizados para fabricar los implantes, poseen una muy buena adaptación y un muy buen ajuste que otorga un excelente sellado marginal y una muy buena transmisión de fuerzas. Los abutments colados no poseen la misma precisión y ajuste que los maquinados debido a los defectos inherentes su técnica de fabricación. Los abutments colados generan mayores brechas y una transmisión de a: UCLA plástico b: UCLA colado en oro c: UCLA colado en cromo-niquel d: abutment maquinado. Fotografía 50 Diferencia entre abutments maquinado y colado (base plástica y base metálica). Fotografía 5 Cómo se puede disminuir el problema de la falta de precisión de los abutments colados? Para poder tener una correcta transmisión de fuerzas y correcto cierre de la microbrecha (microgap) existen dos alternativas, utilizar un UCLA con base de cobalto cromo o utilizar un intermediario protético denominado habitualmente Multiunit (ilustración7). La utilización de abutment tipo UCLA con base de cobalto cromo (fotografía 5) que el técnico de laborario puede encerar y sobrecolar de forma similar a como lo hace con un UCLA totalmente calcinable. La ventaja del UCLA con base de cobalto cromo es que el rehabilitador puede atornillar la protesis directamente sobre implante sin tener que preocuparse por la falta de adaptación la posible generación de una microbrecha. Este abutment puede ser utilizado en protesis unitarias o multiples son de suma utilidad cuando la altura de tejido blando es menos de un,5 mm. El uso del intermediario protético (ilustración 7) permite una adaptación y ajuste perfectos ya que es un abutment maquinado y por otra parte lleva la interface con el metal colado a un nivel yuxtagingival (fotografía 52) lo que disminuye el riego de 30

31 ido blando sea por lo menos de,5 mm a 2mm de otra forma el intermediario quedara expuesto y la estética de la rehabilitación Intermediario. Ilustración 7 UCLA. Ilustración 8 UCLA de titanio para provisionales. Ilustración 9 de abajo hacia arriba, implante, intermediario, estructura colada. Fotografía 52 3

32 difíciles de resolver con elementos protéticos maquinados. Los defectos de ajuste y adaptación que poseen los elementos colados comparados con los elementos maquinados se hacen más evidentes cuando las rehabilitaciones incluyen más de un implante. Las rehabilitaciones de piezas múltiples presentan la característica de que cada implante puede tener una se presentan. Caso clínico Multiunit Preoperatorio. Fotografía 53 Cirugía de colocación de los implantes. Fotografía 54 Colocación de los aditamentos luego de la oseointegración. Fotografía 55 y 56 32

33 Toma de impresiones de transferencias sobre los aditamentos. Fotografía 57 y 58 Fotografía 59 Impresión con análogos en posición. Fotografía 60 Modelo de trabajo. Fotografía 6 Estructura metálica. Fotografía 62 33

34 Prótesis terminada. Fotografía 63 Prótesis instalada en la boca. Fotografía 64 Sonrisa del paciente. Fotografía 65 Qué es la pasividad de una estructura protética? Se denomina pasividad a la propiedad que poseen las estructuras protéticas de asentar correctamente sobre los implantes sin ejercer tensión permanente sobre la interface hueso implante. Si la estructura protética careciera de pasividad existe la las estructuras protéticas instaladas sobre implantes deben tener. 34

35 Cuáles son los requisitos para obtener una adaptación pasiva? Los requisitos principales para obtener una adaptación pasiva son los siguientes: Utilizar elementos protéticos maquinados siempre que sea posible. Utilizar técnicas de impresión con cubeta abierta. Implementar técnicas de pasivación cuando la rehabilitación es de implantes múltiples. La técnica más utilizada para obtener pasividad es segmentar las estructuras metálicas múltiples y luego realizar soldaduras. La utilización de mesoestructuras es factible en la mayoría de las rehabilitaciones sobre implantes, en especial en implantes múltiples. Al dividir la prótesis en dos piezas (mesoestructura y supraestructura) se disminuye la posibilidad de variación dimensional debido al volumen de la prótesis con lo cual se facilita la posibilidad de obtener pasividad al instalar la prótesis terminada. es atornilladas directamente al implante existe mayor riesgo de complicaciones en el asentamiento, ajuste y pasividad, sin embargo, si se utiliza un sistema de supraestructura- mesoestructura los riesgos de complicaciones disminuyen notoriamente. Qué pasos constituyen la realización de un puente con carga diferida? Los pasos a realizar son similares a los de los implantes unitarios. Se debe tener en cuenta que como consiste en rehabilitaciones con más de una pieza a reponer que requieren para su rehabilitación más de un implante, el rehabilitador debe instalar los implantes de forma paralela entre sí para obtener de esta manera un eje de inserción protético compartido para que la prótesis pueda entrar y salir de su posición de forma cómoda. En estas situaciones, si los implantes colocados está paralelos entre sí podemos pensar en colocar pilares pre-confeccionados, sin embargo cuando existen discrepancias en cuanto al paralelismo la situación se torna más compleja para resolver y deben ser tomadas impresiones para enviar al laboratorio y hacer emergentes colados. Qué tipos de rehabilitaciones existen para pacientes desdentados totales? *Prótesis Fijas Prótesis híbridas *Prótesis Removible Sobredentaduras Implanto-soportadas Sobredentaduras Implanto retenidas-mucosoportadas En qué se basa la elección de cada una de las rehabilitaciones? La elección tiene una relación directa con el volumen óseo perdido. Si el paciente tiene grandes pérdidas óseas la elección será de sobredentaduras. En pacientes edéntulos totales cuál es la elección prótesis fija o prótesis removible? tico preliminar. La cantidad de remanente óseo que posea el paciente y el soporte que este tejido óseo le otorgue al rostro, es soporte a pesar de las estructuras anatómicas perdidas. Las alternativas pueden ser quirúrgicas (injertos óseos, injertos de 3 5

36 REHABILITACIONES TOTALES FIJAS Qué son las rehabilitaciones totales fijas? prótesis devolverá al paciente los dientes perdidos. Es decir, que se utilizan cuando no existe una pérdida notoria de tejido óseo. En una situación clínica donde sea necesario devolver al paciente tejido óseo y gingival además de los dientes, se Fotografía 66 Fotografía 67 Fotografía 68 36

37 Fotografía 69 Qué son las Prótesis Híbridas? Se las denomina híbridas por que están construidas con una base metálica colada y sobre esta resina acrílica y dientes de stock. Esta prótesis es atornillada, totalmente reversible y fácil su reparación ya que puede ser extraída por el profesional solo Para su construcción se requiere la colocación de 4 a 6 implantes, en el sector inferior entre los agujeros mentonianos. En el maxilar superior son 8 los implantes necesarios para una prótesis híbrida y la brecha está limitada por la neumatización y el tamaño de los senos maxilares. En qué pacientes está indicada la Prótesis Híbrida? Pacientes desdentados totales que presenten pérdida moderada de tejidos duros y blandos. Cuáles son los requisitos necesarios para realizar una Prótesis Híbrida? longitud, el diámetro y la distribución de los implantes. Cuáles son las ventajas de las Prótesis Híbridas? 37

38 Cuáles son las desventajas de las Prótesis Híbridas? Cuáles son las alternativas para diseñar una Prótesis Híbrida? PRÓTESIS REMOVIBLE En qué pacientes están indicadas las sobredentaduras? Cuáles son las indicaciones de las sobredentaduras? Cuáles son los sistemas de retención utilizados en sobredentaduras? 38

39 Cuáles son los sistemas de retención individuales? Esta opción terapéutica es utilizada cuando la distribución de los implantes impide que estos sean ferulizados, esta modalidad de tratamiento no es de primera elección ya que al trabajar individualmente, las cargas son absorbidas de forma individual por cada implante, sometiendo a cada implante a un mayor esfuerzo. Los anclajes más utilizados para este tipo de resolución protética son los ball-attaches, los O ring attaches y el sistema Locator (Fotografías 70, 7 y 72). Sistema de retención individual. O ring attache. Vista frontal. Fotografía 70 Sistema de retención individual. O ring attache. Vista oclusal. Fotografía 7 Cápsulas de retención incluidas en la prótesis. Fotografía 72 Cuáles son las indicaciones de los sistemas de retención individuales? Los implantes deben tener una relación biomecánica ideal ya que al trabajar de forma individual las fuerzas generadas por los músculos deben ser absorbidos por cada implante, esto incrementa la posibilidad de sobrecarga mecánica y la posible pérdida ósea periimplantaria. Los maxilares deben poseer una perdida ósea moderada, ya que si la reabsorción fuera severa las condiciones serian desfavorables. 39

40 Cuáles son las ventajas del sistema de retención individual? Cuáles son las desventajas del sistema de retención individual? Cuáles son los sistemas de retención ferulizados? Fotografía 73 Fotografía 74 40

41 Fotografía 75 Fotografía 76 Cuáles son las indicaciones de los sistemas ferulizados? Cuáles son las ventajas de los sistemas ferulizados? Cuáles son las desventajas de los sistemas ferulizados? 4

42 Se las puede clasificar de otra manera? fuerzas generadas por los músculos a los dientes, implantes o rebordes desdentados en caso del paciente no posea dientes o implantes. La vía de carga de las sobredentaduras clásicas es implanto - retenidas muco - soportadas. Qué significa que sea implanto - soportada? Se puede denominar a una prótesis como implanto- soportada cuando todas las fuerzas generadas por el sistema muscular son absorbidas por el o los implantes. Qué implica que la vía de carga sea implanto- retenida? Ser implanto-retenida involucra aquellas rehabilitaciones donde existe un elemento de retención que conecta el implante y la prótesis. Como los ball-attaches. Es necesario destacar que en una sobredentadura los implantes solo otorgaran retención, la estabilidad y el soporte será provisto por la adaptación de la base de la prótesis. Es un error frecuente delegar en los implantes todos los requisitos que deben ser resueltos por el conjunto prótesis sistema de retención. tienen la característica de reintegrarle a los pacientes el soporte de los tejidos blandos faciales que perdieron como consecuencia del proceso de reabsorción ósea luego de la pérdida de sus piezas dentarias. Los implantes y los diferentes sistemas de retención otorgan a las sobredentaduras la retención necesaria para que los pacientes recuperen la función, la estética, el confort y relación social con su entorno. Por estas razones el tratamiento con sobredentaduras implantoretenidas mucosoportadas es un tratamiento muy recomendable para pacientes desdentados totales con marcadas reabsorciones óseas. La Implantología oral como terapia para el tratamiento de pacientes desdentados totales y parciales ha sido uno de los variables y combinaciones. En este fascículo se ha tratado de desarrollar los conceptos básicos para poder comprender la esencia de la rehabilitación protético Implantológica. 42

43 Glosario UEC: Unidad Emergente Corona Ferulización: unión de dos o más partes de una pieza. Soporte: capacidad de oponerse a las fuerzas verticales intrusivas. Retención: capacidad de oponerse a las fuerzas verticales extrusivas. Estabilidad: capacidad de oponerse a las fuerzas laterales. Disilicato de litio: material cerámico utilizado en odontología de alta resistencia, biocompatibilidad y estética. Bizcochado: es la primera cocción que recibe un objeto de cerámica. Bizcocho: objeto de cerámica cuando que fue sometido a cocción. Espacio interoclusal: Equivalencias Infraestructura = implante. Mesoestructura = emergente = pilar = abutment = muñón. Supraestructura = prótesis. Tapón cicatrizal = conformador gingival. 43

44 Test de comprensión * Cuál es la distancia ideal entre la cresta y el punto de contacto? * Qué ocurre si esa distancia se encuentra aumentada? * Cuál es el sector más afectado? * Cuál es la utilidad del encerado diagnóstico? * Cuáles son las formas básicas de los maxilares? * Cuál es el más favorable? * Cuál es el espacio gingivo- oclusal ideal? * Cuál es el espacio gingivo- oclusal aceptable? * Cuáles son las partes constitutivas de una rehabilitación implantológica unitaria cementada? * Cuáles son las partes constitutivas de una rehabilitación implantológica unitaria atornillada? * 44

45 * Cuáles son las opciones de tratamiento? * En pacientes desdentados totales, Qué tipo de prótesis se utiliza si existen pérdidas severas de tejidos duros y blandos? * En pacientes desdentados totales, Qué tipos de prótesis se utilizan en casos de pérdidas leves o moderadas de tejidos duros y blandos? * Cuáles son los sistemas de retención utilizados en sobredentaduras? * Cuál es la diferencia entre prótesis atornillada y cementada? * Cuál de esas rehabilitaciones tiene reversibilidad? * * Qué puede ocurrir frente a una posición 3D desfavorable del implante? * Cuál es el sector más afectado debido a la posición 3D incorrecta? * A qué hace referencia el concepto de pasividad? 45

46 NOTAS 46

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48 R / Representante regulatorio autorizado: MEDES LIMITED 5 Beaumont Gate, Shenley Hill Radlett, Herts WD7 7AR. England T./F