High POS Plan Período de cobertura: 04/01/ /31/2018

Transcripción

1 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, p póliza en Hewitt Benefit Connections o si llama al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de su bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito una referencia para ver a un especialista? Hay algún servicio que este plan no cubra? Dentro de la red: $550 por individuo / $1,375 por familia Fuera de la red: $2,000 por individuo / $4,000 por familia por año del plan. No se aplica a los copagos ni a los servicios enumerados enseguida que se indican como Sin cargo. No, no hay otros deducibles. Médico; Dentro de la red: $6,550 por individuo / $13,100 por familia Fuera de la red: $13,100 por individuo / $26,200 por familia Las primas, los cargos por saldo de facturación, el cuidado de la salud que este plan no cubre y las multas por no obtener una prenotificación para los servicios. Esta póliza no tiene un límite anual en la cantidad que pagará cada año. Sí, este plan usa proveedores de la red. Si usted usa un proveedor fuera de la red, sus costos pueden ser mayores. Para obtener una lista de proveedores de la red, visite el sitio o llame al No Sí uede obtener los documentos del plan o los términos completos de la Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el deducible a fin de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver cuándo comienza nuevamente el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Usted no tiene que pagar deducibles para ciertos servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por este plan. El límite de gastos de su bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por su parte del costo de los servicios cubiertos durante un año calendario. Este límite le permite planificar sus gastos de cuidado de la salud. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para alcanzar el límite de gastos de su bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 indica los límites de cobertura específicos, como los límites en la cantidad de visitas al consultorio. Si usted se atiende con médicos o proveedores de cuidado de la salud que son parte de la red, el plan pagará la totalidad o una parte del costo de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar un proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo les paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se indican en la página 4. Para obtener más información acerca de los servicios excluidos, vea los documentos del plan o de la póliza. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario en UG OHPSCA-edits-mk _508.pdf o llame al número que aparece arriba y pida una copia _04/01/2017_013_011017_094521_AM_R 1 de 8

2 Copago: Es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios de cuidado de la salud que tienen cobertura, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro: Es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto. El coseguro es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan parapasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esacantidad, o sea $200. Estacantidadpuede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos está basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobramás de la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Porejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la nocheinternado $1,500 y la cantidad permitida es $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500, (a esto se le llama saldo de facturación). Es posible queeste plan lo incentive a que use proveedores de la redmediante el cobro de deducibles, copagos, y coseguro másbajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o el consultorio de un proveedor de cuidado de la salud Los servicios que podría necesitar Consulta de cuidado primario para tratar una enfermedad o una lesión Visita a un especialista Visita al consultorio de otro proveedor de cuidado de la salud Cuidado preventivo, pruebas de detección y vacunas Su costo si utiliza un proveedor de la red Copago de $25 por visita Copago de $60 por visita Copago de $60 por visita Sin cargo Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Visitas virtuales: Copago de $25 por visita a un Proveedor Designada de la Red Virtual. Visite para mas informacion. El costo compartido se aplica solo a los servicios de manipulación (quiropráctico). Incluye los servicios de cuidado de la salud preventivos que se especifican en la Ley de Reforma de la Atención Médica. Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética nuclear) estudios del sueno fuera de la red; de lo contrario, recargo de $ de 8

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta, llame al Si le hacen una cirugía para pacientes ambulatorios Si necesita atención Los servicios que podría necesitar Nivel 1: su opción de costo más bajo Nivel 2: su opción de costo medio Nivel 3: su opción de costo más alto Nivel 4: opciones adicionales de costo alto La tarifa del centro (centro de cirugía ambulatoria, p. ej.) Tarifas del médico o cirujano Servicios de la sala de emergencias Su costo si utiliza un proveedor de la red Venta al por menor: Copago de $5 medicamentos por correo: Copago de $12.50 Venta al por menor: Coseguro del 30% después de cumplir medicamentos por correo: Coseguro del 30% después de cumplir Venta al por menor: Coseguro del 75% después de cumplir con el deducible medicamentos por correo: Coseguro del 75% después de Venta al por menor: N/C medicamentos por correo: Coseguro del 30% después de Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Venta al por menor: N/C medicamentos por correo: N/C Venta al por menor: N/C medicamentos por correo: N/C Venta al por menor: N/C medicamentos por correo: N/C Venta al por menor: N/C medicamentos por correo: N/C Limitaciones y excepciones Es posible apliqar Limitaciones y Excepciones. Por favor consuelte la Descripción resumida del plan para mas detalle. ACA Preventivo Rx cubierto el 100%. Es posible apliqar Limitaciones y Excepciones. Por favor consuelte la Descripción resumida del plan para mas detalle. Venta al por Menor Coaseguro $100. Pedido por Correo maximo $250. Es posible apliqar Limitaciones y Excepciones. Por favor consuelte la Descripción resumida del plan para mas detalle. Venta al por Menor Coaseguro $175. Pedido por Correo maximo $ Especialidad es por una Farmacia exclusiva solo por correo. Maximo Coaseguro $250 para 30 dias suministro Copago de $200 por visita Copago de $200 por visita Copago no se aplica si admitido 3 de 8

4 médica inmediata Transporte médico de emergencia Si tiene una estadía en hospital Si tiene problemas de salud mental, del comportamiento o de abuso de sustancias High POS Plan Período de cobertura: 04/01/ /31/2018 Cuidado de urgencia Copago de $70 por visita Copago de $70 por visita Tarifa del centro (la habitación de hospital, p. ej.) Tarifa del médico o cirujano Servicios para pacientes ambulatorios de salud mental y del comportamiento Servicios para pacientes hospitalizados de salud mental y del comportamiento Copago de $25 por visita Cargos de ambulancia necesario para el transporte del participante del lugar donde él o ella se heridos o afectados por la enfermedad al primer hospital donde se administra el tratamiento. *Autorizacion previa para ambulancia aire o ambulancia de tierra sin emergencia fuera de la red. de $400 de $400 de $400 de $400 4 de 8

5 Eventos médicos comunes Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Servicios para pacientes ambulatorios para trastornos causados por el abuso de sustancias Servicios para pacientes hospitalizados para trastornos causados por el abuso de sustancias Cuidado prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes hospitalizados Su costo si utiliza un proveedor de la Copago de $25 por visita para los Cargos del Medico por el Parto. La atencion prenatal rutinaria y para visitas de oficina. Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones fuera de la red por quedarse mas de 48 horas por parto vaginal / 96 horas para cesarean o recargo de $400. Si necesita ayuda para el proceso de recuperación o si tiene otras necesidades especiales de cuidado de la salud Cuidado de la salud a domicilio Servicios para la rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializada Copago de $60 por visita Sin cobertura. Sin cobertura. de $ visitas por ano del plan combinados dentro/fuera de la red. 60 visitas de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Terapia del Habla combinadas dentro/fuera de la red. de $ visitas por ano del plan combinados dentro/fuera de la red. 5 de 8

6 Equipo médico duradero Si su hijo necesita cuidados dentales o de la vista Cuidados paliativos High POS Plan Período de cobertura: 04/01/ /31/2018 Examen de la vista Sin cobertura. Sin cobertura. Anteojos Sin cobertura. Sin cobertura. Examen dental Sin cobertura. Sin cobertura. Se requiere autorizacion previa para recibir DME fuera de la red que cueste mas de $1,000 por aparato (comprado o rentado acumulativo ) o recargo de $400. Ortesis no cubiertas. de $400 6 de 8

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios excluidos). Acupuntura Examen de la vista de rutina para adultos (es decir, refracción) Examen dental para niños Examen de la vista de rutina para niños (es decir, refracción) Anteojos para niños Cirugía estética Cuidado dental (adultos) Servicios de recuperación de las habilidades Aparatos auditivos Tratamiento de la infertilidad Cuidado de la salud a largo plazo Cuidado de la salud que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Es posible que se apliquen limitaciones a la cirugía bariátrica Es posible que se apliquen limitaciones al cuidado quiropráctico Es posible que se apliquen limitaciones a los servicios de enfermería privada Es posible que se apliquen limitaciones al cuidado de los pies de rutina 7 de 8

8 Su derecho para que la cobertura continúe: Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, según sean las circunstancias, es posible que las leyes estatales y federales le brinden protección que le permita mantener la cobertura de cuidado de la salud. Es posible que todos estos derechos sean limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Es posible también que sean aplicables otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para que su cobertura continúe, comuníquese con el plan al También puede comunicarse con el Departamento Estatal de Seguros, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los EE. UU., al o si visita o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al , ext , o si visita Su derecho a presentar una queja formal o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja formal. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con nosotros al o visite Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de cuidado de la salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de cuidado de la salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de cuidado de la salud cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso en diferentes idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' En la página siguiente hay ejemplos de cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica. 8 de 8

9 UHC Choice Plus High Plan Período de cobertura: 04/01/ /31/2018 Ejemplos de cobertura Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los cuidados de la salud en situaciones específicas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo mediante distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales mediante este plan. Los cuidados de la salud que usted realmente reciba y sus precios también pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Si la cobertura no fuera individual, es posible que la cantidad que el paciente paga sea mayor. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $6,150 El paciente paga $1,390 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Cuidado de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $550 Copagos $0 Coseguro $670 Límites o exclusiones $170 Total $1,390 Cobertura para: Empleado y familia Tipo de Plan: PS1 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $500 El paciente paga $4,900 Ejemplos de los costos: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos realizados en él $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $550 Copagos $150 Coseguro $0 Límites o exclusiones $4,200 Total $4,900 9 de 8

10 Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué conceptos se presuponen en estos ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan en particular. La afección del paciente no es una condición preexistente ni excluida. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay ningún otro gasto médico para ningún otro miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los cuidados de la salud de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. UHC Choice Plus High Plan Período de cobertura: 04/01/ /31/2018 Qué muestra el ejemplo de cobertura? En cada ejemplo usted verá cómo se acumulan deducibles, copagos, y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque el servicio o tratamiento no está cubierto o porque el pago es limitado. Predice este ejemplo de cobertura mis propias necesidades de cuidado de la salud? No. Los tratamientos mencionados son solo ejemplos. El cuidado de la salud que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales serán diferentes dependiendo de los cuidados de la salud que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice su plan de salud. Cobertura para: Empleado y familia Tipo de Plan: PS1 Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. En el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en la casilla titulada El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura que le ofrece el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como, por ejemplo, copagos, deducibles y coseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorros para la salud (health savings accounts, HSA), cuentas de gastos flexibles (flexible spending arrangements, FSA) o las cuentas de reembolsos para la salud (health reimbursement accounts, HRA) que le ayudan a pagar los gastos de su bolsillo. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario en UG OHPSCA-edits-mk _508.pdf o llame al número que aparece arriba y pida una copia _04/01/2017_013_011017_094521_AM_R SPRJ / de 8