TUMORES HIPOFISARIOS'CLASIFICACION ACTUALIZADA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Transcripción

1 77 MEDICINA AL OlA TUMORES HIPOFISARIOS'CLASIFICACION ACTUALIZADA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Leandro L. Lozada Peña Neurocirujano consultante Hospital Dr. Luis E. Aybar y Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Santo Domingo, R. D. PALABRASCLAVES Adenomas hipofisarios endocrinológicamente activos y endocrinológicamente inactivos - Hormonas hipofisarias - Radioterapia - Ciruj ía Transesfenoidal - Ciruj(a intracraneana - Bromocriptina. ASPECTOS ANATOMICOS La glá~ula pituitaria normal del ser humano es más o menos ovalada, mide cerca de 1.5 cm. y pesa alrededor de G..en el varón adulto!, pero puede llegar a pesar hasta 1 G. en la mujer embarazada2. Se encuentra situada en la silla turca del hueso esfenoidesy está limitada por arriba por el diafragma de la silla turca, el cual presenta un orificio central por donde pasa el tallo hipofisario que conecta la hipófisis con el hipotálamo. Por encima del diafragma de la silla turca se encuentra el quisma y nervios ópticos. Por debajo de la glándula está el seno y cuerpo del hueso esfenoida!. A los lados el seno cavernoso y posteriormente el dorso de la silla turca y el puente del tallo cerebral. La glándula está compuesta por dos lóbulos; el lóbulo anterior o adenohipófisis que se deriva del ectodermo intrabuca! y el lóbulo posterior o neurohipófisisque se deriva del neuroectodermo. La irrigación sangu(nea de la glándula proviene de las arterias hipofisarias superior e inferior que son ramas de la arteria carótida interna. Las venas de la glándula drenan en el seno cavernoso. La hipófisis está conectada con el hipotálamo a través del tallo hipofisario. CONSIDERACIONESFISIOLOGICASDE LAS HORMONASHIPOFISARIAS Precursores de las hormonas vasopresina y oxitocina son sintetizadas en las células nerviosas de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo de donde pasan a través de los anexos y capilares sanguíneo al lóbulo posterior de ta hipoófisis. La hormona vasopresina tiene un poderoso efecto vasoconstrictor y también actua como hormona antidiurética produciendo un aumento en la resorción de agua a nivel de los túbulos distales del riñón. La oxitocina estimula la..contracción de los músculos lisos del útero y también de las células mioepiteliales que rodean los alveolos de las glándúlas mamarias. El sistema portal el cual está formado por las arteriets hipofisaria's transportan agentes liberadores e inhibidores de hormonas de los núcleos del hipotálamo hacia el lóbulo anterior de la hipófisis. Los agentes liberadores de las hormonas de la adenohipófisis se producen en núcleos del hipotálamo y descienden a través del sistema portal y estimulan la secreción de las siguienteshormonas. a) H. ADRENOCORTICOTROPICA(A.C.T.H.) Esta hormona es un polipéptido que estimula la corteza suprarenal para la producción de andrógenos y glucocorticoides (Cortisol). También esta hormona tiene cierta influencia en la estimulación de los melanocitos. b) H. GONADOTROFICAS(LJi. y F.s.H.) Estas hormonas controlan la producción de esteroides ligado al sexo. Son responsables de la maduración de las gónadas en la pubertad y de los ciclos menstruales. c) H. TI ROTROPICA (T.sJi.) Estimula la producción de las hormonas tiroideas: Tetrayodotironina (T4) y la triyodotirona (T3). Porciones de éstas hormonas circulan en estado libre y unidos

2 78 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ABRIL 1985 a proteinas plasmáticas. Se cree que la porción libre circulante es la que tiene actividad biológica. d) H. SOMATOTROPICAO DEL CRECIMIENTO(G.H.) Esta hormona es un polipéptido que no tiene actividad específica en tejido particular pero que actua en casi todas las células del organismo. Es esencial para el control del crecimiento lineal. Guarda relación endocrinológica estrechacon otras hormonástalescomot.s.h.esteroides ligado al sexo e insulina. e) H. LUTEOTROPICA(PROLACTINA). Es un polipéptido esencial para el desarrollo y f~nción de la glándula mamaria. Actua conjuntamente con los andrógenos para el desarrollo de las caracter(sticas sexuales secundarias en el varón y juega un papel,importante en el mantenimiento del cuerpo lúteo. Algunas de éstas hormonas como se ve, actuan directamente en los tejidos del cuerpo, mientras que ia mayoría lo hacen a través de otras glándulas endocrinas. ADENOMAS PITU ITARIOS Los tumores hipofisarios son benignos y producen sintomatología en una de dos (2) formas: 1.- Por compresión del quiasma o nervios ópticos. 2.- Por alteración endocrinológica. COMPRESION DEL QUIASMA O NERVIOS OPTICOS Cuando los adenomas hacen extensión supraselar pueden dar lugar a estiramiento del quiasma o nerviqs ópticos, produciendo trastornos visualesvariados. AL TERACION EN LA AGUDEZA Y CAMPOS VISUALES Debido al crecimientolento de los adenomaspituitarios, los trastornos visuales generalmente aparecen en la etapa tard ía de la enfermedad. La alteración visual clásica es la hemianopia bitemporal y disminución de la agudeza visual. Sin' embargo, otros defectos visuales pueden aparecer en uno o ambos ojos. AL TERACION ENDOCRINOLOGICA De acuerdo a su actividad endocrinológica, los adenomas pituitarios se clasifican en: 1) Adenomas endocrinológicamente activos: a) Prolactinomas b) Adenomas somatotrópicas: Acromegalia c) Adenomas Corticotrópicos: Cushing, Nelson. d) Adenomas tirotrópicos e) Adenomas Genadotrópicos f) Adenomas!,"ixtos. 2) Adenomas endocrinológicamente inactivos3 a) Oncocitomas ; b) Adenomas con producción de pequeñas cantidades prolactina y G. H. ADENOMAS ENDOCRINOLOGICAMENTE ACTIVOS PROLACTINOMAS: En las mujeres la hiperprolactinemía resulta en un síndrome caracterizado por una combinación variable de amenorrea, galactorrea e infertilidad. En ~I hombre puede presentarse con impotencia, infertilidad y excepcionalmente galactorrea. Ginecomastía no siempre ocurre con hiperprolactinemia. Secreción inapropiada de prolactina puede ser producida por varios medicamentos y enfermedades extrapituitarias; tales como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica y trastornos suprarenal. Si éstos factores son eliminados co.mo la causa de la hiperprolactinemia, deberá considerarse una alteración "Funcional" de la glándula o' un prolactinoma. Los prolactinomas representan el mayor grupo de adenomas endocrinológicamente activos. Hasta el 1973 cuando apareció el radio-inmunoensayo para la determinación sérica de los niveles de prolactina, estos adenomas eran incluidos en el grupo de los adenomas cromofobos3. El diagnóstico generalmente se hace sobre la base de' exámenes endocrinológicos apropiados. La observación del aumento de secreción de prolactina nocturna, la respuesta a pruebas de estil11ulacióny ~upresión y por los estudios de tomografía lineal seriaday axial computarizada. ADENOMAS SOMATOTROPICOS: Acromegalia y Gigantismo. Los adenomas somatotrópicos están constituidos por una acumulación densa de células redondas o poligonales con núcleos redondos o indentados. Estascélulas contienen granulos secretorios que producen cantidad excesivade hormona de crecimiento. Esta alteración hormonal produce la Acromegalia enel adulto y el Gigantismoen los niños. ACROMEGALIA: Se caracteriza por engrosamiento de los huesos, especialmente los de las manos, pies y cara. También puede haber hipertrofia de los órganos torácicos y abdominales, hipertensión, diabetes. melitus y ateromatosis vascular temprana. En la etapa avanzada el diagnóstico es obviq. La mayo-.

3 79 ría de los pacientes presentan elevación de los niveles séricos de hormona del crecimiento. Acromegalia activa es excluida con niveles bajos de hormona de crecimiento. En caso de duda en el.diagnóstico, el examen de tolerancia de la glucosa puede ayudar. En personas sanas habrá disminución considerable de los nivelesséricos de hormona de crecimiento de 1 a 2 horas después de la administración de Glucosa Oral4, cosa que no ocurriría en pacientes con acromegaliaactiva. GIGANTISMO.: Es una respuesta de la niñez a la hipersecreción de hormona de crecimiento. El diagnóstico temprano de esta enfermedad es difícil. Debe pensarse cuando se nota curva anormal de crecimiento, palidez, pobre' desarrollo sexual secundario, algunos de los signos de acromegalia y ensanchamiento de la silla turca a la radiografía simple de cráneo. ADENOMASCORTICOTROPICOS: Los adenomas corticotrópicos son raros y se manifiestan por el síndrome' de Cushing o por el Síndrome de Nelson. SINDROMEDE CUSHING: El síndrome de Cushingse debe a una exposición de los tejidos del cuerpo a exceso de cortisol. El exceso de cortisol puede ser de origen exógeno como es el caso de administración prolongada de esteroides o endógeno. En el último caso puede ser secundario a trastornos extrapituitarios como se ve en tumores de células "Claras del pulmón"s o de las glándulas suprarenales, o a lesiones pituitarias. La mayoría de los casos de síndrome de Cushing resulta de hiperplasia suprarenal por excesiva producción de A.C.T.H. por parte de la hipófisis, encontrándose adenoma pituitario en un 25%6. Las manifestaciones físicas de la enfermedad son generalmente claras. Aparece distribución excesiva de grasa en la cara, regiones supraclaviculares y abdominal, hipertensión arterial, estrias de la piel. También pu~de encontrarse arterioesclerosis, diabetes Melitus y Osteoporosis. El diagnóstico se confirma con demostración de alta concentración de"cortisol en el plasma y en la orina. En el caso de duda, se puede ensayar la prueba de la Dexametasona. En esta prueba la eliminación de los 17 hidroxicorticoides no se suprime con la administración diaria de 2 mg. de Dexametasonas. En el caso de hiperplasia de la glándula pituitaria, los niveles de A.C.T.H. se reducen considerablemente cuando se administra dexametasona, pero esto no ocurre cuando se trata de adenoma pituitario. SINDROMEDE NELSON: Cuando se extirpan las glándulas suprarenales en pacientes con enfermedad de Cushing, cerca del 10%de ellas desarrollan marcada pigmentación de la piel por secreción inapropiada de hormona estimulante de los melanocitos secundario a un. adenoma pituitario; esto es lo que se conoce como el Síndrome de Nelson. ADENOMASTlROTROPICOS: Los adenomas debido a secreción inapropiada de hormonas estimulantes del tiroides, son extremadamente raros3. De lo poco descrito en la literatura, se han reportado en pacientes con hipo e hipertiroidismo. ADENOMASGONADOTROFICOS:, Estos adenomas hipofisarios son poco comunes y generalmente en los pacientes afectados, se encuentra aumento de la F.S.H., sin embargo elevación concomitante de L:H., y prolactina, han sido encontrados3. ADENOMASMIXTOS: La mayoría de los pacientes con adenomas mixtos, presentan células con gránulos ~ecretorios de profactina y hormonas del crecimiento. Esto sugiere que el tronco común de éstas células secretorias de prolactina y hormonas del crecimiento, podría ser una célula basofílica7. ADENOMASENDOCRINOLOGI.CAMENTE INACTIVOS: Representan la mayoría de los adenomas pituitarios. Anteriormente se conocían como adenomas Cromófobos3 porque en sus células no se identificaban gránulos secretorios específicos con el microscopio de luz. Sin embargo, con la ayuda del microscopio electrónico y el radioinmunoensayo, se ha podido demostrar gránulos secretorios y hormonas circulantes específica, por lo que quedan muy pocos!umores endocrinológicamente inactivos por identificar3. Entre este último grupo se encuentran las oncocitomas y los adenomas endocrinológicamente inactivos con signos de secreción. ONCOCITOMAS: Estos adenomas están formados por células epiteliales degeneradas, incapacesde producir hormonas3. Aparecen con más frecuencia después de la Sta. década de la vida y predominan en el varón sobre la hembra en una proporción Generalmente comprimen y desplazan la glándula hacia un lado, dando lugar a disminución generalizada de la función glandular, COAproducción de trastornos sobre otras glándulas endocrinas y manifestaciones diversas, tales como amenorrea, impotencia, anemia, cansancio, trastornos de las características sexuales secundarias, cabellos sedosos y palidez. En algunos de estos adenomas endocrinológicamente

4 80 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZQ-ABRIL 1985 inactivos, se han encontrado en el microscopio electrólúco, células con pequeños gránulns secretorios parecidos a los que producen (AC.T.H.) y (G.H.)3. ADENOMASENDOCRINOLOGICAMENTE INACTIVOSCONSIGNOS DE SECRECION: 'Representan un grupo pequeño de los adenomas, anteriormente conocidos como adenomas Cromófobos. El examen con el microscopio electrónico revela signos de cambios mo,",ológicos,pero actividad secretoria baja. En algunos casos se han encontrado células con gránulos secretorios similares a los de A.C.T.H.3, G.H.9 Y prolactina10. Se estima que probablemente estos adenomas no pueden ser ciínicamente identificados por falta del receptor biológico en reconocer la hormona4. DIAGNOSTICORADIOLOGICO: El diagnóstico radiológico de los microadenomas pituitarios (adenomas por debajo de los 10 mm.)1, continúa siendo diffcil aún con la introducción de la tomografía axial computarizada de alta resolución que todavía no está al alcance de la mayoría de las unidades de Neurocirugía. Estos adenomas producen poca modificación de la silla turca y además, la variación individual de la silla turca es considerable. Entre los hallazgos tempranos a la tomograha lineal seri,ada,está la presencia de un piso doble de la silla turca. Aproximadamente en un 10%de los pacientes con silla turca anormal no se encuentran adenomas pituitarios. Los criterios mas consistentes con microadenoma pituitario a la tomograffa axial son: Borde superior convexo de lélglándula pituitaria; Disviaciónlateral del tallo pituitario; Elevaciónde la glándula de más de 7 mm.; Area focal de aumento o disminución de la densidad, con relacióna laglándulapituitarianormal11.. En el caw de Macroadenomas, la silla turca está generalmente alterada a la radiograffa simple y tomografía lineal. La tomograffa axial computarlzada es generalmente concluyente.. La Arteriografía Carotrdea es muy útil para excluir aneurismas, determinar la extensión sub o intracavernosa y la relación del tumor con los vasos sanguíneos adyacentes. La Pneumoencefalografía continúa siendo de,gran valor para determinar la relación del quiasma y nervios ópticos con los adenomas que han hecho extensión extraselar. TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS PITUITARIOS decomprensión efectiva y rápida del quiasma y nervios ópticos y la restauración de la función pituitaria normal. La elección del método quirúrgico a emplearse, depende principalmente de la localización anatómica del tumor, si es intra o extrasel~r. La extirpación del adenoma es casi siempre posible a través de la vía transesfenoidal, especialmente si este tiene una forma globosa, regulary está encapsulado. Adenomas con extensión extraselar considerable, pueden ser perfectamente removidos a través de esta vía, con I~ ayuda de succión y curetas especiales, gracias a la consistencia blanda de la mayoría de estos adenomas. Cuando el tumor es de consistencia fibrosa puede ser técnicamente imposible de extirpar por esta vía, por lo que tendrá que emplearse la vía intracraneana. Aunque éstos adenomas pueden ser fácilmente abordables a través de la vía intracreaneana con mucho éxito y baja mortalidad, se prefiere la primera vía por ser más simpley menos traumática. Se prefiere la vía intracraneana cuando hay evidencias de invasión,del tumor a zonas adyacentes y cuando la extensión supraselar está separada por' un cuello estrecho de la porción intraselar del adenoma. INDICACION ABSOLUTA PARA LA CIRUGIA INTRACRANEANA: 1.- Invasión extracapsular; 2.- Cuello estrecho entre la extensión extraselar y la porción intraselar. INDICACION ABSOLUTA PARA CIRUGIA TRANSESFENOIDAL: 1.- Pacientes de alto riesgo quirúrgico; a) Salud general precaria. b) Edad avanzada. 2.- Pacientes casi ciegos y en las que los nervios ópticos no tolerarían trauma adicional. 3.- Pacientes en los que el adenoma se extiende hacia el seno esfenoidal. '4.- Microadenomas con alteración endocrinológica. RADIOTE~APIA : Después de la extirpación quirúrgica de adenomas pituitarias sin tratamiento con radioterapia, alrededor de 15 a 20%de éstos recurren como ha sido demostrado en varias series. Con el tratamiento adicional de radioterapia, la recurrencia del adenoma se ha reducido a 1-2%. La radioterapia e's capaz de suprimir la multiplicación celular de los fragmentos residualesdespués de la cirugía. INDICACIONES PARA LA RADIOTERAPIA: ti TRATAMIENTO QUIRURGICO: objetivo principal del tratamiento quirúrgico es la 1.- Adenomas gigantes donde solo se puede lograr extirpación subtotal. 2.- Adenomas invasivos de estructuras vecinas.

5 Adenomas fibrosos en los cualesla extirpación completa es imposible. 4.- En microadenomas cuando el examen de radioinmunoensayo post-quirúrgico revela cifras altas de hormonas secretadas por el tumor. TRATAMIENTOClINICO: La Bromocriptina derivado alcaloide de la Ergotamina ha sido empleada con mucho éxito en el control de la secreción inapropiada de la prolactinal2, con restauración, del ciclo menstrual, fertilidad y embarazo. En el hombre, mejoría en la potencia y Iíbido ha sido demostrada. La Bromocriptina ha sido también probada en el tratamiento de la acromegalia, pero los resultidos reportado:., han sido variables Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la Bromocriptina actúa produciendo retención intracelular de los gránulos que contienen prolactina y también deprimiendo la sfntesis de la prolactina3. RESUMEN El Autor presenta una revisión al dfa de la clasificación, diagnóstico y tratamiento de los adenomas hipofisarios. La clasificación histológica clásica de los adenomas Eosinofflicos-Basofflicos y Cromófobos ha sido sustituida por la de adenomas endocrinológicamente activos yendocrinológicamente inactivos, ya que se ha demostrado al microscopio electrónico gránulos secretorios de hormonas en los adenomas cromófobos y además por las combinaciones histológicas encontradas en sfndrome clfnicos diferentes. BIBlIOGRAFIA 1.- Allen M. B.: Embryology and Anatomical Connections of The Pittuitary, a Current Review. M. B. Allen Jr. (Ed.) P.p. 1-8, Academic Press. 2.- Goss C. M.: Gray's Anatomy 29 th. Ed., Lea and Fibeger, Phila 1973, Pp Landolt A. M.: Progress in Pituitary Adenoma Biology, Results of Research and Clinical Applications. Advances and Technical standars in NeurosurgerY. H. Krayenbull (Ed) 5, 1-49, Springer - VerJag. 4.- Abboud C. F., Laws E. R.: Clinical Endocrinological Approach to Hypothalamicpituitary Disease. J. Neurosurg. 51: , Huff T. A.: Clinical Syndrornes related to Disorders of Adrenocorticotrophic hormone. The Pituitary a Current Review. M. B. Allen, Jr. (Ed), Pp ,1977. Academic Press., 6.- Jennett B.: An introduction to Neurosurgery (third Ed.) Pp , William Heinemann Medical Boo1<5Ltd. 7.- Wilson C. B.: A decade of Pituitary Microsurgery, J. Neurosurg , Kovacs K., Horvath E. 1973: Pituitary "Chromophobe" Adenoma Composed of Oncocytes. A Light and Electron Microscopie Study. Arcrn Patch, (Chicago) 95, Nakane, P. K.: Application of Peroxidase-Labeled Antibodies to the Intracellular localization of Hormones. Acta Ender. (kbh) Supp1.153, , Zimmermann, E. A. Defendini, E., Frantz, A. G.: Prolactin and Growth Hormone in Patients with Pituitary Adenomas: A Correlative Study of Hormone in tumor and Plasma by Inmunoperoxidase Technique and Radioinmunoassay. J. Clin. Endocrinol.Metab. 38, , Baskin D. S., Boggan J. E., Wilson C. B.: Transsphenoidal Microsurgical Removal of Growth Hormone-Secreting Pituitary Adenomas. A review of 137 cases. J. Neurosurg. 56: , Del Pozo E., Vargas L. to Lis G., et Al: Clinical and Hormonal Response 10 Bromocrptin (CB-154) in the Galactorrhea Syndromes. J. Clio. Endocrinol. Metab. 39, 18-26, SummersV. K. Kipkin, L. J. et Al: Treatment of Acromegaly with Bromocriptine. J. Clio. Endocrinol.,Metab. 40, , Thorner, M. O. Chait, A. et Al: Bromocriptine, Treatment of Acromegaly.Brit. Med. J. 1, , RESPUESTASAL MEDI-QUIZ. VIENE DE LA PAGINA <; 2.- A 3.- D 4.- B 5.- E. REFERENCIA Lozada Peña, Leandro L.: Tumores hipofisarios, clasificación actualizada. Diagnóstico y tratamiento. Página 77 de esta misma edici6n.