ANEXO CANASTAS VALORADAS

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1 ANEXO CANASTAS VALORADAS 11 de febrero 2013

2 Valor prestaciones GES 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL PERITONEODIÁLISIS FOSFORO (FOSFATOS) EN SANGRE 12,0 100,0% & GLUCOSA EN SANGRE 12,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 12,0 100,0% PROTEINAS TOTALES O ALBUMINAS, C/U, EN SANGRE 4,0 100,0% BICARBONATO (PROC. AUT.) 12,0 100,0% CALCIO EN SANGRE 12,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 12,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 12,0 100,0% FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES 12,0 100,0% TRANSAMINASAS, OXALACETICA (GOT/AST), PIRUVICA (GPT/ALT), C/U 2,0 100,0% PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH 3,0 100,0% VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 100,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 100,0% PERITONEODIALISIS CONTINUA EN PACIENTE CRONICO (ADULTO O 12,0 100,0% NINOS) ( MENSUAL) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 13,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) CONSULTA O CONTROL POR ENFERMERA, MATRONA O NUTRICIONISTA 12,0 100,0% FERRITINA 4,0 100,0% & HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.) 12,0 100,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 2,0 100,0% TRIGLICERIDOS) & GLUCOSA EN SANGRE 4,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 8,0 100,0% PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS NEFELOMETRICAS Y/O 2,0 100,0% TURBIDIMETRICAS CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO COPROCULTIVO, HEMOCULTIVO Y Y 6,0 100,0% UROCULTIVO) C/U PROTEINAS, ELECTROFORESIS DE (INCLUYE PROTEINAS TOTALES) 4,0 100,0% CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA 4,0 100,0% & NITROGENO UREICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO) 4,0 100,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 4,0 75,0% CREATININA EN SANGRE 8,0 100,0% VITAMINAS A, B, C, D, E, ETC., C/U 2,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL INSTALACIÓN CATETER PERITONEODIALISIS CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 2,0 100,0% OTORINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION, DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN CDT) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,0 100,0% OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) CONSULTA O CONTROL POR ENFERMERA, MATRONA O NUTRICIONISTA 1,0 100,0% DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 1,0 50,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA INTEGRAL DE OBSERVACION O DIA CAMA INTEGRAL 1,0 50,0% AMBULATORIO DIURNO & HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 1,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 3,0 100,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 25,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) ECOTOMOGRAFIA COMO APOYO A CIRUGIA, O A PROCEDIMIENTO (DE 1,0 10,0% TORAX, MUSCULAR, PARTES BLANDAS, ETC.) & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 COMPLEJOS POR DERIVACION) 1,0 100,0%

3 ####################################################### 1,0 100,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 1,0 100,0% FYA148 CATETER TENCKHOFF PEDIATRICO PARA PERITONEO DIALISIS 1,1 100,0% FYA049 FLEET FOSFOSODA 45 ML - JB 1,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total

4 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL HEMODIÁLISIS NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 4,0 100,0% PROTEINAS TOTALES O ALBUMINAS, C/U, EN SANGRE 24,0 100,0% FERRITINA 12,0 100,0% BICARBONATO (PROC. AUT.) 12,0 100,0% CALCIO EN SANGRE 2,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 24,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 4,0 100,0% FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES 4,0 100,0% FOSFORO (FOSFATOS) EN SANGRE 4,0 100,0% TRANSAMINASAS, OXALACETICA (GOT/AST), PIRUVICA (GPT/ALT), C/U 4,0 100,0% PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH 2,0 100,0% VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 2,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 2,0 100,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 2,0 100,0% HEMODIALISIS CON BICARBONATO CON INSUMOS (POR SESION) 159,0 100,0% TRANSFERRINA 12,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL HIERRO ENDOVENOSO PACIENTES EN DIÁLISIS CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 2,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) FYA067 INSUMOS PARA INSTALAR HIERRO ENDOVENOSO 32,0 100,0% FLB002 HIERRO 100 MG - AM 100 mg 32,0 100,0% FERRITINA 3,0 100,0% TRANSFERRINA 3,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL ERITROPOYETINA PACIENTES EN DIÁLISIS MENOR DE 15 AÑOS FDH001 ERITROPOYETINA 1000 UI - JG 2000 U/3 veces a la 96,0 100,0% semana FYA066 INSUMOS PARA ERITROPOYETINA ENDOVENOSO 168,0 100,0% FDH001 ERITROPOYETINA 1000 UI - JG 144,0 80,0% FDH001 ERITROPOYETINA 1000 UI - JG 288,0 20,0% FERRITINA 1,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL ESTUDIO PRETRASPLANTE RECEPTOR CÓDIGO GLOSA POSOLOGÍA PRESENTACIÓ N SPECT CARDIACO STRESS Y REPOSO (NO INCLUYE HONORARIOS MEDICO CARDIOLOGO) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, HERPES SIMPLE, RUBEOLA, INFLUENZA A Y B; VIRUS VARICELA- ZOSTER; VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO; PARAINFLUENZA 1, 2 Y 3; EPSTEIN BARR Y OTROS), C/U CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y HOSPITALES TIPO 1 Y 2) & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU EN RH NEGATIVOS) CANTID FRECUEN PRECIO PÚBLICO PRECIO PRIVADO TOTAL PÚBLICO TOTAL PRIVADO AD CIA 1,0 30,0% ,0 50,0% ,0 100,0% ,0 100,0% ,0 50,0% ,0 100,0%

5 1,2 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% PROTEINA C 1,0 15,0% PROTEINA S 1,0 15,0% RESISTENCIA PROTEINA C 1,0 15,0% GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS 1,0 100,0% DETERMINACIO- NES) (NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS) TAMIZAJE DE ANTICUERPOS ANTI ANTIGENOS NUCLEARES 1,0 20,0% EXTRACTABLES (A- ENA: SM, RNP, RO, LA, SCL- 70 Y JO- 1) ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA), ANTIMITOCONDRIALES, ANTI DNA 3,0 40,0% (ADNA), ANTI MUSCULO LISO, ANTICENTROMERO, U OTROS, C/U COMPLEMENTO C1Q, C2, C3, C4, ETC., C/U 2,0 40,0% ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO 1,2 50,0% & BACILOSCOPIA ZIEHL- NEELSEN, C/U 1,0 3,0% UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 1,2 80,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) & V.D.R.L. 1,0 100,0% & COPROPARASITOLOGICO SERIADO SIMPLE (INCLUYE DIAGNOSTICO DE 1,0 100,0% GU- SANOS MACROSCOPICOS Y EXAMEN MICROSCOPICO POR CONCENTRACION DE 3 MUESTRAS SEPARADAS METODO TELEMANN) (PROC. AUT.) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (TOXO- PLASMOSIS, CHAGAS, 2,0 100,0% AMEBIASIS Y OTRAS), C/U ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 1,0 80,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 2,0 80,0% & TORAX SIMPLE (FRONTAL O LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (1 1,5 100,0% PROY.) (1 EXP. PANORAMICA) MAMOGRAFIA BILATERAL (4 EXP.) 1,0 40,0% CAVIDADES PERINASALES, ORBITAS, ARTICULACIONES TEMPOROMAN- 1,0 80,1% DIBULARES, HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ, MALAR, MAXILAR, ARCO CIGOMATICO, CARA, C/U (2 EXP.) ORBITAS MAXILOFACIAL (INCLUYE CORONALES) (40 CORTES 2-4 MM) 1,0 10,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 100,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) & ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA, PELVIANA FEMENINA U 1,0 40,0% OBSTETRICA CON ESTUDIO FETAL ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA 1,0 30,0% SET DE EXAMENES POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDA 1,0 100,0% (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD ERITROCITARIA) & CITODIAGNOSTICO CORRIENTE, EXFOLIATIVA (PAPANICOLAU Y SIMI- 1,0 40,0% LARES ) (POR CADA ORGANO) & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,3 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) ERGOMETRIA (INCLUYE E.C.G. ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL 1,0 3,0% EJERCICIO CON MONITOREO CONTINUO Y MEDICION DE LA INTENSIDAD DEL ESFUERZO) CINECORONARIOGRAFIA DERECHA Y/O IZQUIERDA (INCLUYE SONDEO 1,0 10,0% CARDIACO IZQUIERDO Y VENTRICULOGRAFIA IZQUIERDA) ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 100,0% VOLUMEN RESIDUAL, ESTUDIO DE MEDICION DE VOLUMENES Y CAPACI- DADES PULMONARES(INCLUYE VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD VITAL) 1,0 10,0% GASTRODUODENOSCOPIA (INCLUYE ESOFAGOSCOPIA) 1,0 100,0% CISTOSCOPIA Y/O URETROCISTOSCOPIA Y/O URETROSCOPIA (PROC.AUT.) 1,0 100,0% ESTUDIO URODINAMICO (INCLUYE CISTOMETRIA, EMG PERINEAL Y DEL 1,0 20,0% ESFINTER URETRAL, PERFIL URETRAL Y UROFLUJOMETRIA) & EXAMEN DE SALUD ORAL 1,0 100,0% CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,0 100,0% OTORINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION, DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN CDT) ANTICOAGULANTES CIRCULANTES O ANTICOAGULANTE LUPICO An^coagulantes circulantes o an^coagulante lúpico 3,0 15,0% CREATININA, DEPURACION DE (CLEARENCE) (PROC. AUT.) 4,0 10,0%

6 PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 1,2 100,0% TRIGLICERIDOS) GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 1,0 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 3,0 100,0% PARAMETROS) PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 1,0 100,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH 1,0 100,0% TAMIZAJE DE ANTICUERPOS ANTI ANTIGENOS NUCLEARES 1,0 100,0% EXTRACTABLES (A- ENA: SM, RNP, RO, LA, SCL- 70 Y JO- 1) VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 100,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 100,0% CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA 1,0 100,0% & EMBARAZO, DETECCION DE (CUALQUIER TECNICA) 1,0 40,0% ANGIOTAC DE CEREBRO 1,0 5,0% ECOTOMOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 1,0 40,0% ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA 1,0 30,0% ECOTOMOGRAFIA VASCULAR PERIFERICA (BILATERAL) 1,0 30,0% ECOTOMOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL 1,0 30,0% CONSULTA DE PSIQUIATRIA 1,0 30,0% COLONOSCOPIA LARGA (INCLUYE SIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA 1,0 30,0% IZQUIERDA) FZP092 PCR PCP 1,0 10,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL TRASPLANTE RENAL FYA044 FILTRO LEUCOCITOS PLAQUETAS 1,0 100,0% DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 12,0 100,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 4,0 100,0% CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN UNIDAD DE 1,0 20,0% CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 1,5 100,0% INTERMEDIO (U.T.I.) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN UNIDAD DE 1,8 100,0% INTERMEDIO (U.T.I.) AUTO- HEMOLISIS TEST, CON Y SIN GLUCOSA 1,0 10,0% COAGULACION, TIEMPO DE 1,0 36,0% COOMBS INDIRECTO, PRUEBA DE 1,0 100,0% & HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.) 1,0 60,0% ,0 100,0% ISOINMUNIZACION, DETECCION DE ANTICUERPOS IRREGULARES (PROC. 1,0 50,0% AUT.) PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 3,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 30,0% ACIDO URICO, EN SANGRE 1,0 50,0% BILIRRUBINA TOTAL (PROC. AUT.) 1,0 90,0% BILIRRUBINA TOTAL Y CONJUGADA 2,0 100,0% CALCIO EN SANGRE 7,0 100,0% CALCIO IONICO, INCLUYE PROTEINAS TOTALES 9,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 20,0 100,0% DESHIDROGENASA LACTICA TOTAL (LDH) 1,0 30,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 1,0 2,0% TRIGLICERIDOS) FARMACOS Y/O DROGAS; NIVELES PLASMATICOS DE (ALCOHOL, 7,0 100,0% ANOREXIGENOS, ANTIARRITMICOS, ANTIBIOTICOS,ANTIDEPRESIVOS,ANTIEPILEPTICOS, ANTIHISTAMINICOS, ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS, ESTIMULANTES RESPIRATORIOS, TRANQUILIZANTES MAYORES Y MENORES, ETC.) C/U FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES 3,0 100,0%

7 FOSFORO (FOSFATOS) EN SANGRE 7,0 100,0% GAMMA GLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGT) 1,0 25,0% GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 8,5 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS & GLUCOSA EN SANGRE 12,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 14,0 100,0% PROTEINAS FRACCIONADAS ALBUMINA/GLOBULINA (INCLUYE CODIGO 3,2 100,0% ) PROTEINAS TOTALES O ALBUMINAS, C/U, EN SANGRE 1,2 100,0% TRANSAMINASAS, OXALACETICA (GOT/AST), PIRUVICA (GPT/ALT), C/U 7,0 100,0% TRIGLICERIDOS (PROC. AUT.) 1,0 12,0% & COLESTEROL TOTAL (PROC. AUT.) 1,0 40,0% PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 1,0 25,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PROTEINA C REACTIVA POR TECNICA DE LATEX U OTRAS SIMILARES 1,0 20,0% PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS NEFELOMETRICAS Y/O 3,0 100,0% TURBIDIMETRICAS ALOCROSSMATCH CON LINFOCITOS T Y B 1,0 17,0% & BACILOSCOPIA ZIEHL- NEELSEN, C/U 1,0 2,0% EXAMEN DIRECTO AL FRESCO, C/S TINCION (INCLUYE TRICHOMONAS) 1,0 80,0% TINCION DE GRAM 1,0 30,0% COPROCULTIVO, C/U 1,0 10,0% CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO COPROCULTIVO, HEMOCULTIVO Y Y 1,5 10,0% UROCULTIVO) C/U HEMOCULTIVO AEROBIO, C/U 1,5 10,0% UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 1,0 40,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) CULTIVO PARA LEVADURAS 1,0 70,0% ANTIBIOGRAMA CORRIENTE (MINIMO 10 FARMACOS) (EN CASO DE 2,0 100,0% UROCULTIVO NO CORRESPONDE SU COBRO; INCLUIDO EN EL VALOR ) PH 1,0 10,0% DIRECTO AL FRESCO C/S TINCION, (INCLUYE TRICHOMONAS) 1,0 10,0% FISICO- QUIMICO (INCLUYE ASPECTO, COLOR, PH, GLUCOSA, PROTEINA, 1,0 12,0% PANDY Y FILANCIA) CALCIO CUANTITATIVO EN ORINA 1,0 10,0% CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA 1,0 50,0% CUERPOS CETONICOS 1,0 10,0% ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U, EN ORINA 12,0 80,0% & NITROGENO UREICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO) 4,0 80,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 6,0 100,0% & ORINA, SEDIMENTO (PROC. AUT.) 2,0 100,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 1,0 40,0% ABDOMEN SIMPLE, PROYECCION COMPLEMENTARIA EN EL MISMO 1,0 10,0% EXAMEN (1 EXP.) & TORAX (FRONTAL Y LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (2 PROY. 1,8 90,0% PANORAMICAS) (2 EXP.) URETRO Y/O CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL RETROGRADA (5 EXP.) 1,0 6,0% ECOTOMOGRAFÍA VASCULAR PERIFÉRICA (BILATERAL), CERVICAL 1,5 100,0% (BILATERAL), ABDOMINAL O DE OTROS ÓRGANOS CON DOPPLER COLOR ESTUDIO DINAMICO RENAL CON TC 99 - DTPA 1,0 70,0% TRANSFUSION EN ADULTO (ATENCION AMBULATORIA, ATENCION 1,0 100,0% CERRADA SIEMPRE QUE LA ADMINISTRACION SEA CONTROLADA POR PROFESIONAL ESPECIALISTA, TECNOLOGO MEDICO O MEDICO RESPONSABLE) HEMAFERESIS PROCEDIMIENTO MANUAL (INCLUYE PROC. COMPLETO) 1,0 10,0% ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CORRIENTE DE BIOPSIA DIFERIDA (POR 1,0 16,0% CADA ORGANO) & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 30,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) CISTOSCOPIA Y/O URETROCISTOSCOPIA Y/O URETROSCOPIA (PROC.AUT.) 1,0 7,0% HEMODIALISIS CON BICARBONATO CON INSUMOS (POR SESION) 4,0 25,0% NEFROSTOMIA, NEFROPEXIA Y/O NEFROTOMIA POR LITIASIS, BIOPSIAS U 1,0 100,0% OTRAS TRASPLANTE RENAL \* 1,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL HORMONA DEL CRECIMIENTO NIÑOS

8 CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 12,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) FHD001 SOMATOTROPINA 4 UI - AM 2,5 UI/día/sc 5 mg/1,5ml 37,0 100,0% PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 4,0 100,0% PARAMETROS) PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 4,0 100,0% TRIGLICERIDOS) TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NINO O R.N.) 2,0 100,0% IGF1 O SOMATOMEDINA - C (INSULINE LIKE GROWTH FACTOR) 2,0 100,0% EDAD OSEA: CARPO Y MANO (1 EXP.) 1,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO ESTUDIO DONANTE VIVO CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 2,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,0 100,0% OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 1,0 100,0% INTERMEDIO (U.T.I.) ANTICOAGULANTES CIRCULANTES O ANTICOAGULANTE LUPICO ANTICOAGUL LUPICO 3,0 5,0% & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) & HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 2,0 100,0% ,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% PROTEINA C 1,0 5,0% PROTEINA S 1,0 5,0% RESISTENCIA PROTEINA C 1,0 5,0% ACIDO URICO, EN SANGRE 2,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 4,0 100,0% CREATININA, DEPURACION DE (CLEARENCE) (PROC. AUT.) 3,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 6,0 100,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 1,2 100,0% TRIGLICERIDOS) GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 1,0 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS 1,0 100,0% DETERMINACIO- NES) (NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS) PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 1,2 100,0% PARAMETROS) PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 1,2 100,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS NEFELOMETRICAS Y/O 1,5 10,0% TURBIDIMETRICAS ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO 1,0 40,0% CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO COPROCULTIVO, HEMOCULTIVO Y Y 1,0 10,0% UROCULTIVO) C/U HEMOCULTIVO AEROBIO, C/U 1,0 10,0% UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 3,0 100,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) ANTIBIOGRAMA CORRIENTE (MINIMO 10 FARMACOS) (EN CASO DE 1,0 10,0% UROCULTIVO NO CORRESPONDE SU COBRO; INCLUIDO EN EL VALOR ) & V.D.R.L. 1,0 100,0% INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (TOXO- PLASMOSIS, CHAGAS, AMEBIASIS Y OTRAS), C/U 2,0 100,0%

9 ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, 2,0 100,0% HERPES SIMPLE, RUBEOLA, INFLUENZA A Y B; VIRUS VARICELA- ZOSTER; VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO; PARAINFLUENZA 1, 2 Y 3; EPSTEIN BARR Y OTROS), C/U VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE TOTAL DEL (ANTI HBC TOTAL) 1,0 20,0% VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 100,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 100,0% & EMBARAZO, DETECCION DE (CUALQUIER TECNICA) 1,0 60,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 3,0 60,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 3,0 100,0% & TORAX (FRONTAL Y LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (2 PROY. 1,2 100,0% PANORAMICAS) (2 EXP.) ANGIOTAC DE ABDOMEN 1,0 100,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 100,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) SET DE EXAMENES POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDA 1,0 100,0% (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD ERITROCITARIA) CONSULTA DE PSIQUIATRIA 1,0 20,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 2,0 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) MONITOREO CONTINUO DE PRESION ARTERIAL 1,0 50,0% ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 30,0% & EXAMEN DE SALUD ORAL 1,0 30,0% AUTO O HETEROTRASPLANTE 1,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL NEFRECTOMIA DONANTE VIVO CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 3,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 4,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 4,0 100,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 1,0 100,0% INTERMEDIO (U.T.I.) COAGULACION, TIEMPO DE 1,0 30,0% & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) ANGIOTAC DE ABDOMEN 1,0 50,0% ####################################################### 1,0 2,0% NEFRECTOMIA RADICAL AMPLIADA (INCLUYE GANGLIOS) 1,0 90,0% * NEFRECTOMIA TOTAL 1,0 10,0% FYA139 AGUJA NEUMOPERITONEO 1,0 90,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 8,0 100,0% FYA150 CLIP VASCULARES 5,0 90,0% FYA190 TROCARES DESECHABLES 11 MM 3,0 90,0% FYA191 TROCARES DESECHABLES 5 MM 3,0 90,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total

10 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL ESTUDIO, EVALUACIÓN Y NEFRECTOMÍA DONANTE CADAVER ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 30,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) ELECTROENCEFALOGRAMA (E.E.G.) STANDARD Y/O ACTIVADO "SIN 4,0 15,0% PRIVACION DE SUENO" (INCLUYE MONO Y BIPOLARES, HIPERVENTILACION, C/S REACTIVIDAD AUDITIVA, VISUAL, LUMINICA, POR DROGAS U OTRAS). EQUIPO DE 8 CANALES TRANSFUSION EN ADULTO O NINO EN PABELLON (CON ASISTENCIA 5,0 20,0% PERMANENTE DEL MEDICO O TECNOLOGO MEDICO RESPONSABLE) (NO CORRESPONDE SU COBRO CUANDO SEA CONTROLADA POR MEDICO ANESTESISTA, POR ESTAR INCLUIDA EN EL VALOR DE SUS HONORARIOS) SET DE EXAMENES POR UNIDAD TRANSFUNDIDA DE PLASMA O DE 8,0 20,0% PLAQUETAS O DE CRIOPRECIPITADOS, C/U (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS) SET DE EXAMENES POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDA 2,0 20,0% (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD ERITROCITARIA) SET DE EXAMENES POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDA 3,0 100,0% (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD ERITROCITARIA) PREPARACION DE GLOBULOS ROJOS, PLASMA, PLAQUETAS O 10,0 20,0% CRIOPRECIPITADOS (INCLUYE ENTREVISTA, SELECCION DEL DONANTE Y LA PREPARACION DEL RESPECTIVO HEMOCOMPONENTE) ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 60,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) CEREBRO (30 CORTES 8-10 MM) 1,0 100,0% & TORAX (FRONTAL Y LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (2 PROY. 1,0 100,0% PANORAMICAS) (2 EXP.) PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 1,0 100,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 1,0 100,0% & EMBARAZO, DETECCION DE (CUALQUIER TECNICA) 1,0 30,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 100,0% VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 100,0% VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE TOTAL DEL (ANTI HBC TOTAL) 1,0 100,0% UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER FIJACO 1,0 50,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) ANTIBIOGRAMA CORRIENTE (MINIMO 10 FARMACOS) (EN CASO DE 1,0 60,0% UROCULTIVO NO CORRESPONDE SU COBRO; INCLUIDO EN EL VALOR ) UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 1,0 50,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) HEMOCULTIVO AEROBIO, C/U 1,0 30,0% CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO COPROCULTIVO, HEMOCULTIVO Y Y 1,0 60,0% UROCULTIVO) C/U ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO 1,0 20,0% PROTEINA C REACTIVA POR TECNICAS NEFELOMETRICAS Y/O 1,0 100,0% TURBIDIMETRICAS PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 2,0 100,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 1,0 100,0% PARAMETROS) & GLUCOSA EN SANGRE 6,0 100,0% GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 6,0 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS GAMMA GLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGT) 6,0 30,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 1,0 100,0% TRIGLICERIDOS) ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 12,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 2,0 100,0% TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 2,0 100,0%

11 PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 2,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) 1,0 100,0% & HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 2,0 100,0% & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN UNIDAD DE 3,0 5,0% CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 2,0 95,0% CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 1,0 50,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) E.E.G. DE 16 O MAS CANALES (INCLUYE EL COD ) 4,0 15,0% CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 4,0 100,0% CDT) FHB002 DESMOPRESINA 0,015 MG - AM 2,0 80,0% FIQ001 VANCOMICINA 1 GRAMO - AM 4,0 20,0% FII001 METRONIDAZOL 500 MG - AM 6,0 80,0% FIE006 CEFTRIAXONA 1 GRAMO - AM 4,0 80,0% FIN011 IMIPENEM 500 MG + CILASTATINA 500 MG - AM 8,0 20,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO TRASPLANTE RENAL 1 AÑO CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 10,0 50,0% CDT) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 2,2 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,5 100,0% OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 25,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) ATENCION KINESIOLOGICA INTEGRAL AMBULATORIA 10,0 20,0% FERRITINA 1,5 30,0% FIERRO SERICO 1,5 30,0% HEMOGLOBINA GLICOSILADA 1,0 100,0% ,0 100,0% TRANSFERRINA 1,5 30,0% CREATININA EN SANGRE 36,0 100,0% CREATINQUINASA CK - TOTAL 3,0 50,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 2,0 100,0% TRIGLICERIDOS) FARMACOS Y/O DROGAS; NIVELES PLASMATICOS DE (ALCOHOL, 48,0 100,0% ANOREXIGENOS, ANTIARRITMICOS, ANTIBIOTICOS,ANTIDEPRESIVOS,ANTIEPILEPTICOS, ANTIHISTAMINICOS, ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS, ESTIMULANTES RESPIRATORIOS, TRANQUILIZANTES MAYORES Y MENORES, ETC.) C/U GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 6,0 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS 1,0 100,0% DETERMINACIO- NES) (NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS) PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 12,0 100,0% PARAMETROS) PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 3,0 40,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH 1,5 60,0%

12 TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NINO O R.N.) 1,0 30,0% TIROXINA LIBRE (T4L) 1,0 30,0% TRIYODOTIRONINA (T3) 1,0 30,0% ANTICUERPOS ESPECIFICOS Y OTROS AUTOANTICUERPOS (ANTICUERPOS 1,0 40,0% ANTITIROIDEOS: ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES Y ANTITIROGLOBULINAS Y OTROS ANTICUERPOS: PROSTATICO, ESPERMIOS, ETC.) C/U UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 24,0 100,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 100,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 100,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 100,0% HEMORRAGIAS OCULTAS, (BENCIDINA, GUAYACO O TEST DE WEBER Y 1,0 50,0% SIMILARES), CUALQUIER METODO, C/MUESTRA ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 72,0 100,0% & GLUCOSA EN SANGRE 12,0 100,0% CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA 12,0 100,0% & NITROGENO UREICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO) 12,0 100,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 24,0 100,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 12,0 100,0% MAMOGRAFIA BILATERAL (4 EXP.) 1,0 30,0% ANGIOTAC DE ABDOMEN 1,0 5,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 100,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) ECOTOMOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL 1,0 20,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL O DE VASOS TESTICULARES 2,0 100,0% DENSITOMETRIA OSEA O FOTON DOBLE, COLUMNA Y CADERA 1,0 100,0% (UNILATERAL O O BILATERAL) O CUERPO ENTERO & CITODIAGNOSTICO CORRIENTE, EXFOLIATIVA (PAPANICOLAU Y SIMI- 1,0 40,0% LARES ) (POR CADA ORGANO) CONSULTA DE PSIQUIATRIA 6,0 30,0% & CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO CLINICO 6,0 30,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 50,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) MONITOREO CONTINUO DE PRESION ARTERIAL 1,0 100,0% ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 30,0% & EXAMEN DE SALUD ORAL 1,0 100,0% FDE008 LOSARTAN 50 MG - CM 730,0 40,0% BIOPSIA Biopsia Renal 1,0 15,0% FIP002 SULFAMETOXAZOL 800 MG + TRIMETOPRIM 160 MG - CM 72,0 100,0% FDH001 ERITROPOYETINA 1000 UI - JG 72,0 15,0% FKB002 ATORVASTATINA 20 MG - CM 365,0 50,0% FDE006 ENALAPRIL 20 MG - CM 365,0 40,0% FIA005 ISONIAZIDA 100 MG - CM 730,0 50,0% FZP078 NIVELES PLASMATICOS 25 OH D3 1,5 30,0% REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 2,0 30,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO) REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 2,0 30,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO) ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, 6,0 5,0% HERPES SIMPLE, RUBEOLA, INFLUENZA A Y B; VIRUS VARICELA- ZOSTER; VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO; PARAINFLUENZA 1, 2 Y 3; EPSTEIN BARR Y OTROS), C/U FZP111 RNA HEP C POR PCR 2,0 6,0% VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 2,0 6,0% FZP111 RNA HEP C POR PCR 12,0 1,0% REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 4,0 100,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO). Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO TRASPLANTE RENAL A PARTIR 2 AÑO CÓDIGO GLOSA POSOLOGÍA PRESENTACIÓ N CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) CANTID FRECUEN PRECIO PÚBLICO PRECIO PRIVADO TOTAL PÚBLICO TOTAL PRIVADO AD CIA 1,0 40,0%

13 CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,0 30,0% OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 18,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) ATENCION KINESIOLOGICA INTEGRAL AMBULATORIA 10,0 20,0% ATENCION KINESIOLOGICA INTEGRAL AMBULATORIA 10,0 20,0% FERRITINA 1,5 30,0% FIERRO SERICO 1,5 30,0% HEMOGLOBINA GLICOSILADA 2,0 15,0% ,0 100,0% TRANSFERRINA 1,5 30,0% CREATININA EN SANGRE 15,0 100,0% PERFIL LIPIDICO (INCLUYE: COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL Y 2,0 100,0% TRIGLICERIDOS) FARMACOS Y/O DROGAS; NIVELES PLASMATICOS DE (ALCOHOL, 4,0 100,0% ANOREXIGENOS, ANTIARRITMICOS, ANTIBIOTICOS,ANTIDEPRESIVOS,ANTIEPILEPTICOS, ANTIHISTAMINICOS, ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS, ESTIMULANTES RESPIRATORIOS, TRANQUILIZANTES MAYORES Y MENORES, ETC.) C/U GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE (INCLUYE: PH, O2, CO2, 2,0 100,0% EXCESO DE BASEY BICARBONATO), TODOS A CADA UNO DE LOS PARAMETROS GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS 1,0 100,0% DETERMINACIO- NES) (NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS) GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTGO), (DOS 1,0 100,0% DETERMINACIO- NES) (NO INCLUYE LA GLUCOSA QUE SE ADMINISTRA) (INCLUYE EL VALOR DE LAS DOS TOMAS DE MUESTRAS) PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 4,0 100,0% PARAMETROS) PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA 1,0 10,0% TOTAL Y CONJUGADA, FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES, GGT, TRASAMINASAS GOT/AST Y GPT/ALT) PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O PTH 1,0 10,0% ANTICUERPOS ESPECIFICOS Y OTROS AUTOANTICUERPOS (ANTICUERPOS 1,0 40,0% ANTITIROIDEOS: ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES Y ANTITIROGLOBULINAS Y OTROS ANTICUERPOS: PROSTATICO, ESPERMIOS, ETC.) C/U UROCULTIVO, RECUENTO DE COLONIAS Y ANTIBIOGRAMA (CUALQUIER 6,0 100,0% TECNICA) (INCLUYE TOMA DE ORINA ASEPTICA) (NO INCLUYE RECOLECTOR PEDIATRICO) VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE O ANTIGENO 1,0 10,0% AUSTRALIANO VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS DE (ANTI HCV) 1,0 10,0% ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE H.I.V. 1,0 10,0% HEMORRAGIAS OCULTAS, (BENCIDINA, GUAYACO O TEST DE WEBER Y 1,0 50,0% SIMILARES), CUALQUIER METODO, C/MUESTRA ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO), C/U 18,0 100,0% GLUCOSA EN EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS LIQUIDOS 6,0 100,0% CREATININA CUANTITATIVA EN ORINA 6,0 100,0% & NITROGENO UREICO O UREA EN ORINA (CUANTITATIVO) 2,0 100,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 6,0 100,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 6,0 100,0% MAMOGRAFIA BILATERAL (4 EXP.) 1,0 30,0% ANGIOTAC DE ABDOMEN 1,0 5,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,0 100,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL O DE VASOS TESTICULARES 2,0 100,0% DENSITOMETRIA OSEA O FOTON DOBLE, COLUMNA Y CADERA 1,0 100,0% (UNILATERAL O O BILATERAL) O CUERPO ENTERO & CITODIAGNOSTICO CORRIENTE, EXFOLIATIVA (PAPANICOLAU Y SIMI- 1,0 40,0% LARES ) (POR CADA ORGANO) CONSULTA DE PSIQUIATRIA 6,0 30,0% & CONSULTA O CONTROL POR PSICOLOGO CLINICO 6,0 30,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 20,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) MONITOREO CONTINUO DE PRESION ARTERIAL 1,0 20,0% ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 20,0% & EXAMEN DE SALUD ORAL 1,0 100,0%

14 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CORRIENTE DE BIOPSIA DIFERIDA (POR 1,0 100,0% CADA ORGANO) FDH001 ERITROPOYETINA 1000 UI - JG 152,0 15,0% FDE006 ENALAPRIL 20 MG - CM 365,0 100,0% FDF004 HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG - CM 730,0 80,0% FKB005 LOVASTATINA 20 MG - CM 365,0 50,0% FZP078 NIVELES PLASMATICOS 25 OH D3 1,0 10,0% REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 2,0 10,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO) REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 2,0 10,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO) ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, 2,0 5,0% HERPES SIMPLE, RUBEOLA, INFLUENZA A Y B; VIRUS VARICELA- ZOSTER; VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO; PARAINFLUENZA 1, 2 Y 3; EPSTEIN BARR Y OTROS), C/U REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.), VIRUS INFLUENZA, 2,0 100,0% VIRUS HERPES, CITOMEGALOVIRUS, HEPATITIS C, MYCOBACTERIA TBC, C/U (INCLUYE TOMA MUESTRA HISOPADO NASOFARINGEO). Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO RECHAZO TRASPLANTE RENAL DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 3,0 75,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA INTEGRAL DE OBSERVACION O DIA CAMA INTEGRAL 3,0 100,0% AMBULATORIO DIURNO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 6,0 70,0% INTERMEDIO (U.T.I.) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN UNIDAD DE 6,0 5,0% INTERMEDIO (U.T.I.) & HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 2,0 75,0% SANGRIA, TIEMPO DE (IVY) (NO INCLUYE DISPOSITIVO ASOCIADO) 1,0 75,0% & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 1,0% EN RH NEGATIVOS) ISOINMUNIZACION, DETECCION E IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS 1,0 1,0% IRREGULARES. 1,0 75,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 75,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 75,0% CREATININA EN SANGRE 1,0 100,0% ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD Y ) 1,0 100,0% PROTEINA (CUANTITATIVA), EN ORINA 1,0 100,0% ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO, VIA BILIAR, VESICU- 1,2 100,0% LA, PANCREAS, RINONES, BAZO, RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS) SET DE EXAMENES POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDA 1,0 1,0% (INCLUYE CLASIFICACION ABO Y RHO, VDRL, HIV, VIRUS HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE, ANTICUERPOS DE HEPATITIS C, HTLV - I Y II, CHAGAS, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD ERITROCITARIA) TRANSFUSION EN ADULTO (ATENCION AMBULATORIA, ATENCION 2,0 1,0% CERRADA SIEMPRE QUE LA ADMINISTRACION SEA CONTROLADA POR PROFESIONAL ESPECIALISTA, TECNOLOGO MEDICO O MEDICO RESPONSABLE) PREPARACION DE GLOBULOS ROJOS, PLASMA, PLAQUETAS O 2,0 1,0% CRIOPRECIPITADOS (INCLUYE ENTREVISTA, SELECCION DEL DONANTE Y LA PREPARACION DEL RESPECTIVO HEMOCOMPONENTE) FZP095 1,0 35,0% BIOPSIA Biosia Renal 1,0 75,0% ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CON TECNICAS DE INMUNOHISTOQUI- MICA 1,0 75,0% O INMUNOFLUORESCENCIA (POR CADA ORGANO) FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 4,0 75,0% FHC006 METILPREDNISOLONA SUCCINATO 1000 MG - AM 3,0 100,0% FJD004 INMUNOGLOBULINA ANTITIMOCITOS 25 MG - AM 24,0 40,0% FIA006 IVIG INMUNOGLOBULINA HIPER INMUNE 20,0 35,0% FJB004 RITUXIMAB 500 MG - AM 4,0 2,0% FZP056 FILTRO DE LEUCOCITOS 1,0 1,0%

15 INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO ACCESO VASCULAR AUTÓLOGO EN BRAZO O ANTEBRAZO CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 2,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) DIA CAMA INTEGRAL DE OBSERVACION O DIA CAMA INTEGRAL 1,0 100,0% AMBULATORIO DIURNO & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) 1,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 1,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 3,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 1,0 100,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) FYA026 CATÉTER VÍA CENTRAL 1,0 100,0% FOH001 MIDAZOLAM 15 MG - AM 1,0 100,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 2,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO ACCESO VASCULAR CON PRÓTESIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 3,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 1,0 100,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 1,0 30,0% INTERMEDIO (U.T.I.) & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) 1,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 1,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 1,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 1,0 100,0% ECOTOMOGRAFIA VASCULAR PERIFERICA (BILATERAL) 1,0 100,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 60,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) FLEBOGRAFIA EXTREMIDAD INFERIOR O SUPERIOR, UN LADO CADA 1,0 100,0% EXTREMIDAD CON OSTEOSINTESIS MULTIPLES, C/S LIGADURAS CIRCUNFEREN- CIALES, 1,0 100,0% C/S SUSPENSIONES, C/S INJERTOS OSEOS U OTROS IMPLANTES FYA148 CATETER TENCKHOFF PEDIATRICO PARA PERITONEO DIALISIS 1,0 100,0% FOH001 MIDAZOLAM 15 MG - AM 1,0 100,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 2,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO ACCESO VASCULAR AUTÓLOGO DE ALTA COMPLEJIDAD CÓDIGO GLOSA POSOLOGÍA PRESENTACIÓ N CANTID AD FRECUEN CIA PRECIO PÚBLICO PRECIO PRIVADO TOTAL PÚBLICO TOTAL PRIVADO

16 CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 2,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) DIA CAMA INTEGRAL DE OBSERVACION O DIA CAMA INTEGRAL 1,0 100,0% AMBULATORIO DIURNO & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) 1,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 1,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 3,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 1,0 100,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) ECOTOMOGRAFIA VASCULAR PERIFERICA (BILATERAL) 2,0 100,0% FLEBOGRAFIA EXTREMIDAD INFERIOR O SUPERIOR, UN LADO CADA 1,0 100,0% EXTREMIDAD VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLOGICA EXPLORADORA (INCLUYE TOMA DE 1,0 100,0% MUESTRAS PARA BIOPSIAS, PUNCION DE QUISTES Y LIBERACION DE ADHERENCIAS) (PROC. AUT.) FOH001 MIDAZOLAM 15 MG - AM 1,0 100,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 2,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO REPARACIÓN DE FÍSTULA DISFUNCIONANTE U OCLUIDA CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 3,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 2,0 100,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN UNIDAD DE 1,0 30,0% INTERMEDIO (U.T.I.) & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) 1,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 1,0 100,0% ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, CLORO) C/U 3,0 100,0% CREATININA EN SANGRE 1,0 100,0% & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 60,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) FLEBOGRAFIA EXTREMIDAD INFERIOR O SUPERIOR, UN LADO CADA 1,0 100,0% EXTREMIDAD ECOTOMOGRAFIA VASCULAR PERIFERICA (BILATERAL) 1,0 100,0% FOH001 MIDAZOLAM 15 MG - AM 1,0 100,0% FIE001 CEFAZOLINA 1 GRAMO - AM 2,0 100,0% FYA148 CATETER TENCKHOFF PEDIATRICO PARA PERITONEO DIALISIS 1,0 100,0% FXA035 PROTESIS (PTFE PARA HEMODIALISIS) 1,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO INSTALACIÓN CATÉTER TUNELIZADO CÓDIGO GLOSA POSOLOGÍA PRESENTACIÓ N CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO 1 CANTID FRECUEN PRECIO PÚBLICO PRECIO PRIVADO TOTAL PÚBLICO TOTAL PRIVADO AD CIA 2,0 100,0% ,0 100,0%

17 & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 1,0 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 1,0 100,0% FYA143 APÓSITO TRANSPARENTE 1,5 100,0% FYA149 CATETER TUNELIZADO 1,0 100,0% FDD006 HEPARINA UI - AM 1,0 100,0% INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL PROFILAXIS DE INFECCION POR CMV: CMV (+) DONANTE Y CMV (- ) RECEPTOR ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, 8,0 100,0% HERPES SIMPLE, RUBEOLA, IN - FLUENZA Y OTROS), (POR CUALQUIER TECNICA EJ.: INMUNOFLUORESCENCIA), C/U. FIL002 GANCICLOVIR 500 MG - AM 28,0 100,0% FIL012 VALGANCICLOVIR 450 MG - CM 42,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL PROFILAXIS DE INFECCION POR CMV: CMV (+) RECEPTOR ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS, 8,0 100,0% HERPES SIMPLE, RUBEOLA, IN - FLUENZA Y OTROS), (POR CUALQUIER TECNICA EJ.: INMUNOFLUORESCENCIA), C/U. FIL002 GANCICLOVIR 500 MG - AM 21,0 20,0% FIL012 VALGANCICLOVIR 450 MG - CM 42,0 20,0% DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 21,0 20,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO 1 INSUMOS HOSPITALARIOS EN EL SECTOR PRIVADO Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 0 FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% FJD001 AZATIOPRINA 50 MG - CM 548,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 1A FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% FJD001 AZATIOPRINA 50 MG - CM 730,0 10,0% FJD005 MICOFENOLATO 250 MG - CM 1.460,0 90,0% FJD003 CICLOSPORINA 50 MG - CM 1.096,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 1B FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% FJD001 AZATIOPRINA 50 MG - CM 730,0 100,0% FJD007 TACROLIMUS 0,5 MG - CM 4.380,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 1C FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0%

18 FJD005 MICOFENOLATO 250 MG - CM 1.460,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 1D FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% FJD003 CICLOSPORINA 50 MG - CM 730,0 50,0% FJD007 TACROLIMUS 0,5 MG - CM 1.460,0 50,0% Total

19 1. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 1E FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DROGA INMUNOSUPRESORA PROTOCOLO 2A FHC008 PREDNISONA 20 MG - CM 365,0 100,0% FJD005 MICOFENOLATO 250 MG - CM 1.460,0 100,0% FJD007 TACROLIMUS 0,5 MG - CM 4.380,0 100,0% Total INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL DIAGNOSTICO CONFIRMACION RETARDO CRECIMIENTO OSEO CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN MEDICINA INTERNA Y 2,0 100,0% HOSPITALES TIPO 1 Y 2) PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 1,0 100,0% PARAMETROS) TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NINO O R.N.) 1,0 100,0% TIROXINA O TETRAYODOTIRONINA (T4) 1,0 100,0% TRIYODOTIRONINA (T3) 1,0 100,0% IGF1 O SOMATOMEDINA - C (INSULINE LIKE GROWTH FACTOR) 1,0 100,0% IGFBP3, IGFBP1 (INSULINE LIKE GROWTH FACTOR BINDING PROTEIN) C/U 1,0 100,0% CRANEO- CEREBRO 1,0 50,0% Total

20 Valor prestaciones GES 2. CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS DIAGNOSTICO ESTUDIO HEMODINÁMICO SONDEO CARDIACO IZQUIERDO Y DERECHO, EN ADULTOS O NINOS 1,0 100,0% VENTRICULOGRAFIA IZQUIERDA, EN ADULTOS O NINOS (INCL. PROC. 1,0 100,0% RAD., Y SONDEO CARDIACO IZQUIERDO) Total CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS DIAGNOSTICO CONFIRMACIÓN CARDIOPATÍA CONGÉNITA OPERABLE PRE NATAL CARIOGRAMA EN FIBROBLASTOS POR CULTIVO DE TROFOBLASTO, 1,0 60,0% LIQUIDO AMNIOTICO, PIEL U OTROS BANDEOS G Y EVENTUALMENTE Q, R, C, NOR CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN CIRUGIA, GINECOLOGIA Y 1,0 100,0% OBSTETRICIA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (EN HOSPITALES 1 Y 2) ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 100,0% Total CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS DIAGNOSTICO CONFIRMACIÓN CARDIOPATÍA CONGÉNITA OPERABLE POST NATAL CONSULTA INTEGRAL DE ESPECIALIDADES EN UROLOGIA, 1,0 100,0% OTORRINOLARINGOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DERMATOLOGIA, PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES (EN HOSPITALES TIPO 1 Y 2 ) & TORAX (FRONTAL Y LATERAL) (INCLUYE FLUOROSCOPIA) (2 PROY. 1,0 100,0% PANORAMICAS) (2 EXP.) & E.C.G. DE REPOSO (INCLUYE MINIMO 12 DERIVACIONES Y 4 1,0 100,0% COMPLEJOS POR DERIVACION) E.C.G. CONTINUO (TEST HOLTER O SIMILARES, POR EJ. VARIABILIDAD DE 1,0 10,0% LA FRECUENCIA Y/O ALTA RESOLUCION DEL ST Y/O DEPOLARIZACION TARDIA):20 A 24 HORAS DE REGISTRO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR 1,0 100,0% Total CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS CIRUGÍA CEC MAYOR & GLUCOSA EN SANGRE 8,5 100,0% MAGNESIO 1,0 70,0% NITROGENO UREICO Y/O UREA, EN SANGRE 1,5 100,0% DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL MEDICINA, CIRUGIA, PEDIATRIA, 6,4 100,0% OBSTETRICIA- GINECOLOGIA Y ESPECIALIDADES (SALA 3 CAMAS O MAS) HOSPITALES TIPO DIA CAMA HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN UNIDAD DE 1,8 100,0% CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.) COAGULACION, TIEMPO DE 1,0 30,0% & GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (INCLUYE ESTUDIO DE FACTOR DU 1,0 100,0% EN RH NEGATIVOS) & HEMATOCRITO (PROC. AUT.) 9,0 100,0% & HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (PROC. AUT.) 1,0 30,0% ,0 100,0% PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE (INCLUYE INR, RELACION 4,5 100,0% INTERNACIONAL NOR- MALIZADA) RECUENTO DE PLAQUETAS (ABSOLUTO) 5,0 100,0% SANGRIA, TIEMPO DE (IVY) (NO INCLUYE DISPOSITIVO ASOCIADO) 1,0 40,0% TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL DE (TTPA, TTPK O SIMILARES) 4,4 100,0% AMILASA, EN SANGRE 1,0 70,0% BILIRRUBINA TOTAL Y CONJUGADA 1,0 80,0% CALCIO EN SANGRE 1,0 100,0%