INFORME DE DERIVACIÓN A EQUIPO SOPORTE DOMICILIARIO EN CUIDADOS PALIATIVOS (ESDCP): Domicilio: Localidad: CP

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1 INFORME DE DERIVACIÓN A EQUIPO SOPORTE DOMICILIARIO EN CUIDADOS PALIATIVOS (ESDCP): FAX: Correo Electrónico: lmaroto@saludcastillayleon.es; Tfnos: / Fecha Derivación: DATOS DEL PACIENTE Y FAMILIARES: Nombre y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Localidad: CP Cuidador Principal: Relación/Parentesco: Teléfonos: Zona Básica de Salud DATOS CLÍNICOS: Diagnóstico Principal: Se aportan Informes Médicos: Si / No

2 Síntomas Prevalentes/ Motivo de Consulta: Nivel de Complejidad Previo y Actual: Plan Terapéutico Actual: Información /conocimiento de la situación por parte del paciente-familia: En a de de 201 Firmado: Centro de Salud : Equipo de Atención Primaria: Médico de Cabecera: Enfermero/a: Trabajador Social: Coordinador Cuidados Paliativos: Correo electrónico: FAX

3 INFORME DE DERIVACIÓN A UNIDAD HOSPITALRIA DE CUIDADOS PALIATIVOS (UHCP): ** **Pacientes ya incluidos en programa de Cuidados Paliativos Domiciliarios FAX: XXXXXXXX.Correo Electrónico:XXXXXXXXX; Tfnos: XXXXXXXXXXX Fecha Derivación: DATOS DEL PACIENTE Y FAMILIARES: Nombre y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Localidad: CP Cuidador Principal: Relación/Parentesco: Teléfonos: Zona Básica de Salud DATOS CLÍNICOS: Diagnóstico Principal: Se aportan Informes Médicos: Si / No

4 Síntomas Prevalentes/ Motivo de Consulta: Nivel de Complejidad Previo y Actual: Plan Terapéutico Actual : Información /conocimiento de la situación por parte del paciente-familia: En a de de 201 Firmado: Centro de Salud : Equipo de Atención Primaria: Médico de Cabecera: Enfermero/a: Trabajador Social: Coordinador Cuidados Paliativos: Correo electrónico: FAX

5 COORDINACIÓN CONSULTAS ATENCIÓN ESPECIALIZADA (Unidades Específicas) Nº historia Atención Primaria: Nº historia Hospital General: Nº afiliación a Seguridad Social: DATOS DEL PACIENTE: Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Estado Civil: Profesión: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Nivel Escolar: Situación Laboral: CP/ Localidad: Teléfono/s: Centro de Salud de Referencia: DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO 1). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No Conviviente: Si/No CP/ Localidad: Teléfono/s: 2). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No Conviviente: Si/No CP/ Localidad: Teléfono/s: CP: Si/No

6 Enfermedad/es que determina/n la situación terminal: No oncológica: diagnóstico (fecha, pruebas), tratamientos previos y efectos adversos. Oncológica: diagnóstico (fecha e histología) localización primaria, estadio y extensión, tratamientos previos realizados y efectos adversos. Factores de Complejidad identificados: NIVEL DE COMPLEJIDAD: EVALUACIÓN PRONÓSTICA: (Palliative Progresive Score) Valoración Funcional: (Karnofsky, Barthel, Katz CONSULTAS PENDIENTES EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Citaciones Pruebas complementarias EQUIPO DE SOPORTE DE CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS FAX: Correo Electrónico: lmaroto@saludcastillayleon.es; Tfnos: / UNIDAD HOSPITALARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS FAX: Correo Electrónico: Tfnos:

7 COORDINACIÓN CONSULTAS ATENCIÓN ESPECIALIZADA (Modelo para Atención Primaria) Nº historia Atención Primaria: Nº historia Hospital General: Nº afiliación a Seguridad Social: DATOS DEL PACIENTE: Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Estado Civil: Profesión: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Nivel Escolar: Situación Laboral: CP/ Localidad: Teléfono/s: Centro de Salud de Referencia: DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO 1). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No Conviviente: Si/No CP/ Localidad: Teléfono/s: 2). Sr/Sra: Parentesco: CP: Si/No Conviviente: Si/No CP/ Localidad: Teléfono/s: CP: Si/No

8 Enfermedad/es que determina/n la situación terminal: No oncológica: diagnóstico (fecha, pruebas), tratamientos previos y efectos adversos. Oncológica: diagnóstico (fecha e histología) localización primaria, estadio y extensión, tratamientos previos realizados y efectos adversos. Factores de Complejidad identificados: NIVEL DE COMPLEJIDAD: EVALUACIÓN PRONÓSTICA: (Palliative Progresive Score) Valoración Funcional: (Karnofsky, Barthel) CONSULTAS PENDIENTES EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Citaciones Pruebas complementarias Centro de Salud : Equipo de Atención Primaria: Médico de Cabecera: Enfermero/a: Trabajador Social: Coordinador Cuidados Paliativos: Correo electrónico: FAX