Salud Pública de México ISSN: Instituto Nacional de Salud Pública México

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1 Salud Pública de México ISSN: Instituto Nacional de Salud Pública México Lozano, R.; Franco-Marina, F.; Solís, P. El peso de la enfermedad crónica en México Salud Pública de México, vol. 49, 2007, pp Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 El peso de la enfermedad crónica en México: retos y desafíos ante la creciente epidemia Simposio XIII El peso de la enfermedad crónica en México R. Lozano, (1) F. Franco-Marina, (1) P. Solís. (1) La creciente complejidad del panorama epidemiológico en el mundo hace necesario contar con mejores indicadores que permitan evaluar con mayor cuidado las pérdidas de salud en la sociedad. Hasta ahora, en la mayor parte de las mediciones se han utilizado indicadores simples con información proveniente de los registros de mortalidad, de las encuestas nacionales de salud y de los registros de utilización de servicios. Sin embargo, los notables avances que se han alcanzado en la calidad de la información en salud abren la posibilidad de aplicar indicadores compuestos que midan simultáneamente pérdidas relacionadas con muertes prematuras y con enfermedades. Dichos indicadores compuestos requieren dimensiones comunes para que tanto las pérdidas relacionadas con las muertes prematuras como aquellas que derivan de la enfermedades o sus secuelas puedan ser medidas de la misma forma. Por lo general, los indicadores empleados para medir necesidades de salud se dimensionan en unidades de tiempo y/o por unidad de población. Para un indicador compuesto, el tiempo resulta ser la mejor unidad de medida, ya que se expresa en años o días vividos con la enfermedad, que pueden ser añadidos a los años o días perdidos por muertes prematuras. Al final, ambos representan pérdidas en el estado de salud de los individuos. Los indicadores compuestos que miden la salud de la población pueden clasificarse en dos grandes grupos: expectativas de salud (por ejemplo, esperanza de vida libre de discapacidad, esperanza de vida ajustada por discapacidad) y diferenciales o brechas de salud (años de vida ajustados por discapacidad, años de vida en buena salud). Los diferenciales de salud miden la diferencia entre la salud actual de la población y una norma u objetivo específicos. En el presente trabajo, se utiliza un indicador de diferenciales de salud que contabiliza los Años de Vida Saludables (AVISA) * que se pierden debido a muertes prematuras y que se viven con una discapacidad. Los AVISA perdidos permiten evaluar el impacto, expresado en unidades de tiempo, de distintas enfermedades en una sociedad determinada, y tienen la ventaja de ofrecer una métrica común para las pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades. Así, se vuelve comparable, por ejemplo, un AVISA perdido por un episodio de diarrea en un niño con uno perdido por cirrosis hepática en un adulto mayor o por un padecimiento psiquiátrico en una mujer joven. Material y métodos La principal característica que define un diferencial de salud es la edad que se fija como norma para definir el periodo antes del cual la muerte o la discapacidad se consideran prematura. En algunas medidas de diferenciales de salud, la edad elegida como criterio puede cambiar cuando los niveles de mortalidad cambian, lo que supone un importante inconveniente a la hora de establecer comparaciones. Tanto los métodos utilizados para definir los estados de salud y obtener las valoraciones de dichos estados como la incorporación de otras valoraciones sociales influyen en el cálculo y en la interpretación de los diferenciales de salud y las esperanzas de vida ajustadas por discapacidad. (1) Secretaría de Salud. * En las traducciones oficiales de la OMS y del Banco Mundial, el término empleado es Años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo Mundial Invertir en Salud. Washington: Oxford University Press, E283

3 Simposio XIII El peso de la enfermedad crónica en México: retos y desafíos ante la creciente epidemia El peso de la enfermedad en México para 2005 fue obtenido en un nivel de desagregación estatal, por sexos y para ocho grupos de edad: 0 a 4, 5 a 14, 15 a 30, 30 a 44, 45 a 59, 60 a 69, 70 a 79 y 80 y más años. En general, se siguió la misma metodología de ejercicios previos de carga de la enfermedad realizados en México, la cual es consistente con la metodología utilizada por la Organización Mundial de la Salud. Fuentes de información La estimación de los AVISA realizada en el presente trabajo hace uso de información consignada en varias fuentes oficiales de datos, a saber: a) La base de datos de mortalidad correspondiente a 2005, generada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INE- GI), para obtener los tabulados de mortalidad que forman la base del cálculo de los APMP e, indirectamente, de los AVD. b) Las proyecciones de población para el año 2005 y estimaciones de nacimientos generadas por el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Ambas estimaciones demográficas consideran los resultados del Conteo de Población de 2005 y han sido conciliadas por INEGI, CONAPO y el Colegio de México. c) Las prevalencias para diferentes enfermedades que resultan de las diferentes encuestas de salud (ENSA 2000, ENSANUT 2005, ENED 2002, etc.) d) Los tabulados generados por la OMS en diferentes estudios de la carga de la enfermedad en el mundo. Corrección demográfica de la mortalidad Para el presente trabajo, se recurrió al siguiente procedimiento, en cada entidad federativa, grupo de edad y sexo: a) Se obtuvieron tabulados de mortalidad por grupos de edad, sexo y entidad federativa de residencia en el país a partir de la base de datos de mortalidad de INEGI correspondiente a b) Se utilizaron las tasas de mortalidad de las tablas de vida elaboradas por CONAPO para 2005, con posterioridad a la conciliación demográfica de INEGI, CONAPO y el Colegio de México (Partida, 2006). c) Dichas tasas de mortalidad fueron aplicadas a los nacimientos proyectados en el caso de los menores de un año y a las proyecciones de población de 2005 para los grupos de edad de 1 a 4 años y los grupos quinquenales sucesivos hasta los 80 años, para obtener defunciones esperadas. d) Se obtuvo en cada estrato la razón defunciones esperadas/defunciones observadas. e) Se aplicó la anterior razón al número de defunciones observadas en cada estrato para obtener las muertes corregidas. f) Finalmente, se ajustó, mediante prorrateo, el número de muertes corregidas para que correspondiera al registrado en 2005 por el INEGI. El procedimiento descrito permitió obtener tasas de mortalidad demográficamente consistentes, con incremento del número de defunciones en todos los grupos de edad en los estados con mayores problemas en el registro de las defunciones y con obtención de mejores estimaciones de mortalidad en entidades que concentran servicios de salud. Lista de causas estudiadas y redistribución de mal definidas o códigos basura La lista de problemas de salud utilizada para el presente informe es una adaptación de la desarrollada por Murray y López para el informe sobre el peso global de la enfermedad y que ha sido adoptada y actualizada por la Organización Mundial de la Salud. En todas sus versiones, la lista consta de tres grandes grupos de problemas de salud. Las enfermedades transmisibles y aquéllas relacionadas con la reproducción y la nutrición (grupo I); las enfermedades no transmisibles (grupo II); y las lesiones, tanto las intencionales como las accidentales, que se encuentran contenidas dentro del grupo III. Cada problema de salud está definido en la lista mediante los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, 10ª revisión) que abarca. De los tres grandes grupos, deriva una segunda agrupación con 17 subgrupos y, finalmente, un tercer nivel de desagregación que define alrededor de 140 causas. Para maximizar el uso de los datos, es habitual redistribuir en forma proporcional las muertes por causas mal definidas (R00-R99 de la CIE 10ª revisión) a todas las causas de muerte de los E284

4 El peso de la enfermedad crónica en México: retos y desafíos ante la creciente epidemia Simposio XIII grupos I y II de la lista GBD. También se redistribuyen las lesiones en las que se ignora la intención de manera proporcional a las lesiones intencionales y no intencionales y cierta proporción de las muertes codificadas en códigos inespecíficos de enfermedades cardiovasculares a cardiopatía isquémica. Por último, en el ámbito internacional, se recomienda redistribuir en forma proporcional los tumores malignos con insuficiente especificación a la mayoría de los tumores malignos considerados en la lista GBD. En lo referente a México, los ejercicios previos del peso de la enfermedad realizados desde 1993 han incluido análisis en los que se han identificado problemas de certificación adicionales a los ya referidos en el plano internacional, determinantes de que una proporción de muertes esté atribuida a códigos inespecíficos o basura. Para este informe se aplicaron algoritmos de redistribución de los códigos basura descritos arriba, tanto los de uso internacional como los desarrollados en ejercicios previos de la carga de la enfermedad en México. Cálculo de los AVISA El cálculo de los años perdidos por muerte prematura (APMP) es relativamente simple una vez que se cuenta con los tabulados de mortalidad por causa, desagregados por edad y sexo, y que se han establecido los parámetros a incluir en el cálculo de los mismos. Lo habitual es utilizar como expectativa de vida al momento de la defunción el correspondiente a la tabla de Coale y Demeney modelo Oeste, nivel 26. El cálculo de los AVD, si bien incluye los mismos parámetros que los utilizados para el cálculo de los APMP, resulta más complejo, ya que se requiere especificar tres componentes adicionales, específicos para cada problema de salud: a) el número de casos nuevos (incidencia) que ocurren en el año, para el cual se desea conocer la carga de la enfermedad; b) la duración promedio de la enfermedad y/o de la secuela, y c) el factor de corrección de las discapacidades asociadas a las diferentes etapas en las que, en promedio, transita un caso de la enfermedad a lo largo de su vida. En México se cuenta con varios insumos para poder estimar la incidencia y la duración de los problemas de salud considerados en la lista de causas: las estimaciones nacionales previas de estos parámetros, realizadas en ejercicios anteriores de estimación de la carga de la enfermedad en México, y las estimaciones de incidencia y duración promedio de la enfermedad para la región latinoamericana generadas por la OMS. No obstante, se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada y se recuperaron artículos clínicos y epidemiológicos sobre la frecuencia y curso de más de 20 problemas de salud, entre los que se encontraban problemas neuropsiquiátricos como el trastorno bipolar y el estrés postraumático y los trastornos del sueño, padecimientos infecciosos como la infección por clamidia y la hepatitis, y padecimientos perinatales como la asfixia y el trauma al nacimiento. Se obtuvieron prevalencias de desnutrición, anemia, diabetes, hipertensión y depresión de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Se revisaron los reportes rutinarios de casos nuevos de enfermedades que elaboran las instituciones del Sistema Nacional de Salud, habida cuenta de que dicha información no incluye datos de la medicina privada que en México atiende a una proporción considerable de las necesidades de salud. Resultados En México, durante 2005, se perdieron alrededor de 15.2 millones de AVISA, es decir, 146 por cada habitantes. De ellos, 46% se debió a años perdidos por muertes prematuras (APMP) y 54% a años vividos con discapacidad (AVD). Este resultado es relevante pues en un estudio similar llevado cabo hace 10 años la relación entre APMP y AVD era en sentido opuesto: 57% por APMP y 43% por AVD. Es decir, a finales del siglo pasado, la contribución de las muertes prematuras era más grande que la relacionada con discapacidad. En gran medida, este cambio tan drástico en la relación entre muerte prematura y discapacidad se explica por tres razones: a) Los AVD se incrementan de manera importante en términos absolutos y relativos. En 1994 se estimaron 5.6 millones y en millones, lo que equivale a un incremento de 43 a 54%. b) La baja contribución que en la actualidad tienen las mujeres a las muertes prematuras en México. De los 8.2 millones de AVD, 51% proviene de los hombres y 49% de las mujeres. En cambio, de los 7 millones de APMP, 40% es de mujeres y el resto proviene de hombres. c) Al separar por grandes grupos de causas, es conveniente considerar el incremento en las en- E285

5 Simposio XIII El peso de la enfermedad crónica en México: retos y desafíos ante la creciente epidemia fermedades no transmisibles. Mientras que en 1994 este grupo de causas concentraba 48% del total (6.2 millones), en 2005 determinó 70% del total, con 10.7 millones. En números absolutos, las zonas de mayor marginación contribuyen con 40% al peso nacional de la enfermedad, una tendencia decreciente en la tasa de AVISA perdidos que se sostiene conforme la marginación es menor. Las zonas de mayor rezago presentan una razón de por mil y de por mil, respectivamente; en cambio, en las áreas de menor marginación, la razón de AVI- SA perdidos es de 123 por mil habitantes. La mayor pérdida de AVISA se presenta en el sexo masculino, independientemente del lugar de residencia, región y grupo de edad (antes de los 60 años). El exceso de AVISA perdidos por el sexo masculino con respecto del femenino varía entre 15 y 30%, según el nivel de marginación. En las zonas más pobres, la diferencia es mayor; no así en otras regiones del país. En promedio, el exceso de riesgo es de 1.25 a favor de los hombres. Al analizar la pérdida de AVISA por grandes grupos de causas y sexo, resulta que la proporción que sigue en las mujeres es diferente a la que sigue en los hombres. En la figura 2 se muestra que, en los hombres, dos terceras partes de las pérdidas se Muy alta Alta Media Baja Muy baja Hombres Mujeres Figura 1. AVISA perdidos por sexo y nivel de marginación, México 2005 relacionan con enfermedades no transmisibles y el resto se distribuye más o menos de manera homogénea; en cambio, para las mujeres, el predominio de las enfermedades no transmisibles es aún mayor (77%), lo que deja a las transmisibles, las de nutrición y las de reproducción con 17% (grupo I). La diferencia de la distribución por sexo se da sobre todo en el área de las lesiones accidentales e intencionales (grupo III): por cada AVISA que pierde una mujer a causa de lesión, los hombres pierden cuatro. En cambio, para los grupos de enfermedades I y II, la pérdida de AVISA en los hombres es sólo 20% mayor que en las mujeres. La tasa de AVISA perdidos en las mujeres es de 130 por y en hombres es de 163 por En promedio, los hombres tienen un riesgo 1.25 veces mayor que las mujeres. Sin embargo, el exceso en el riesgo de perder un AVISA en los hombres no es similar en todos los grupos de edad. Como se aprecia en la figura 3, la diferencia aumenta conforme lo hace la edad hasta los 60 años, en donde la tendencia se invierte. Mientras que los niños menores de quince años presentan un riesgo 1.2 veces mayor, los adultos de 15 a 44 exceden en riesgo a las mujeres en 1.5 veces. A partir de los sesenta años, el riesgo de perder un AVISA es similar y después de los setenta años las mujeres presentan mayor riesgo que los hombres. Este cambio en la tendencia se explica en gran medida por la concentración de la mortalidad en las mujeres de sesenta años y por la concentración de AVISA en los padecimientos no transmisibles, que son generadores de AVD. Cuando se realiza un análisis similar por niveles de marginación, se observa que los diferenciales en el riesgo de perder un AVISA entre mujeres y hombres disminuye en la medida que disminuye la marginación, pero se mantiene la tendencia por grupos de edad. Con la finalidad de establecer cuáles son los principales problemas de salud en México, se presenta el cuadro I. En él, se ordenan las diez principales causas de AVISA perdidos tanto para mujeres como para hombres. En las mujeres, las causas más comunes son la depresión y la diabetes, con más E286

6 El peso de la enfermedad crónica en México: retos y desafíos ante la creciente epidemia Simposio XIII Mujeres (45%) Hombres (55%) 17% 6% 16% 19% 77% 65% No transmisibles Transmisibles, reproducción y nutrición Lesiones accidentales e intencionales Figura 2. AVISA perdidos por sexo y grandes grupos de causas, México 2005 de 6% cada una de ellas. A diferencia de los hombres, las mujeres presentan dentro de sus principales problemas de salud las cataratas, osteoartritis, demencia y enfermedad de Alzheimer y el asma. En cambio, en los hombres la cirrosis, el uso de alcohol, los accidentes de vehículos de motor y las agresiones y homicidios definen su perfil a 4 5 a a a a a a y más Hombres Mujeres Figura 3. AVISA perdidos por sexo y edad, México 2005 Cuadro I. Principales causas de AVISA perdidos por sexo, México 2005 MUJERES HOMBRES CAUSA % CAUSA % Depresión unipolar mayor 6.5 Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.9 Diabetes mellitus 6.3 Cirrosis y otras enf. crónicas del hígado 5.1 Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.3 Uso de alcohol 4.8 Anomalías congénitas 4.3 Agresiones (homicidios) 4.6 Enf. isquémicas del corazón 2.8 Accidentes de vehículos de motor (tránsito) 4.6 Osteoartritis 2.3 Diabetes mellitus 4.5 Cataratas 2.2 Anomalías congénitas 4.0 Enf. cerebrovascular 2.2 Enfermedades isquémicas del corazón 3.5 Demencia y enf. Alzheimer 2.1 Depresión unipolar mayor 2.6 Asma 2.0 Peatón lesionado en AVM 2.2 Total (millones) 6.9 Total (millones) 8.4 Fuente: Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud. El peso de la Enfermedad de las Mujeres en México, E287