ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE NÚMERO 25 SOLICITUD DE RADIOGRAFÍAS

Transcripción

1 ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE NÚMERO 25 SOLICITUD DE RADIOGRAFÍAS Dirigida a facultativos especialistas y administrativos del Área de Salud de Eivissa y Formentera 1. ASUNTO No identificación de la lateralidad de la radiografía. Citación errónea de radiografías. 2. DESCRIPCIÓN Los incidentes relacionados con la no identificación de la lateralidad en la solicitud de las exploraciones radiológicas o las citaciones erróneas de estas pruebas, ocasionan: Un riesgo para el paciente, ya que puede ser sometido a una radiación ionizante innecesaria al realizarle exploraciones no indicadas, tener que repetirle la exploración o incluso demoras en el diagnóstico por no realizársela. Una carga de trabajo para los técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER), que tienen que realizar tareas administrativas que no les corresponden, Pérdida de tiempo del TER intentando explicar a los pacientes cada problema en particular, con la consecuente queja y reclamación de los mismos. Asumir una responsabilidad clínica que no compete a los TER. Aumento del tiempo de espera para la realización de la prueba a otros pacientes. Insatisfacción del paciente. Un consumo de recursos innecesario (económico, tiempo del TER y del paciente etc.).

2 3. INTERVENCIÓN La Unidad de Seguridad del Paciente(USP), junto con los Servicios de Radiodiagnóstico, Admisión y Dirección de Atención Primaria ha realizado las siguientes acciones de mejora: 1. Informe sobre los incidentes notificados (identificación, análisis y evaluación de los mismos). 2. Solicitar desde la Dirección de Atención Primaria al grupo funcional de e-siap que, introduzca lateralidad y un catálogo equiparable al de HCIS (puesto que no es exactamente el mismo) para evitar confusiones y transcripciones erróneas de pruebas. 3. Tratamiento de los incidentes relacionados con la no identificación de la lateralidad en la radiografía Objetivo Que el 70% de las peticiones de radiografías revisadas procedentes de los centros de salud, tengan identificada correctamente la lateralidad, a partir de septiembre de Acciones para la consecución del objetivo Acción de mejora Responsable Recursos Plazo Indicador Crear salvapantallas Pablo de Frutos Informáticos 15/07/2016 Enviar por correo electrónico el salvapantallas a los médicos de los centros de salud No requiere 22/07/2016 Enviar carteles del salvapantallas a los centros de Plastificar 22/07/2016 salud carteles IN-USP-TER Informe 1 Publicar el salvapantallas María Costa No requiere 22/07/2016 Lateralidad Citaciones Crear una alerta (publicar en intranet y enviar María Costa radiografíaspor correo electrónico a todos los médicos de No requiere 22/07/2016 Paz Merino ASEF) Lateralidad1 Remitir este informe a la responsable del Gabinete Calidad del Servicio de Salud, para que se introduzcan los cambios necesarios en e- siap para evitar la recurrencia de estos errores. Paz Merino No requiere 19/07/2016

3 4. Tratamiento de los incidentes relacionados con la citación errónea de la exploración radiológica Objetivo Que el 70% de las citaciones de radiografías revisadas procedentes de los centros de salud, sean correctas, a partir de septiembre de Acciones para la consecución del objetivo Acción de mejora Responsable Recursos Plazo Indicador Elaborar un documento con la equivalencia de nomenclatura entre e-siap y HCIS (Anexo 1) Enviar carteles de equivalencia a todas los Difundir la información entre los Crear una alerta (publicar en intranet y enviar por correo electrónico a todos los Crear un documento con las exploraciones que se realizan en cada sala y difundirlo entre los Publicar 2 salvapantallas para concienciar de la importancia de la identificación de la lateralidad y la citación correcta Esperanza Méndez Víctor Perete Excell Carteles plastificados 22/07/ /07/2016 No requiere 22/07/2016 María Costa Paz Merino Víctor Perete Francisco García No requiere 22/07/2016 No requiere 22/07/2016 Pablo de Frutos No requiere 22/07/2016 IN-USP-TER Informe 1 Lateralidad Citaciones radiografías-citaciones 2

4 4. ANEXO 1 Se adjunta el documento elaborado sobre equivalencias de nomenclaturas entre e-siap y HCIS, así como la sala donde se debe citar la radiografía. e-siap Equivalencia HIS Código HIS AGENDA ORTOPANTOMOGRAFIA Rx ortopantomografia RXOR1 Rx ABDOMEN AP. Rx abdomen simple RADCR2 / RADCR3 Rx ANTEBRAZO, AP Y LAT Rx antebrazo AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx AR. TEMPOROMANDIBULAR BILAT Rx ATM (BA/BC) bilateral RXOR1 Rx CADERA UNILATERAL, 1 PROYEC Rx cadera AP RADCR2 / RADCR3 Rx CADERA UNILATERAL, 2 PROYEC Rx unilateral cadera ap y axial RADCR2 / RADCR3 Rx CALCANEO, 1 PROYEC Rx calcaneo lateral RADCR2 / RADCR3 Rx CALCANEO, 2 PROYEC Rx calcáneo L y axial RADCR2 / RADCR3 Rx CAVUM LATERAL Rx cuello partes blandas/cavum RADCR2 / RADCR3 Rx CLAVICULA Rx clavícula RADCR2 / RADCR3 Rx CODO, AP.Y LAT Rx codo AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA CERVICAL AP. Y LAT. Rx columna cervical AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA CERVICAL OBLICUAS Rx columna cervical, oblicuas RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA DORSAL, AP Y LAT. Rx columna dorsal AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA LUMBOSACRA AP.L, Y OBL Rx columna lumbosacra, oblicuas RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA LUMBOSACRA, AP. Y LAT. Rx columna lumbosacra AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx COLUMNA TOTAL, BIPE, 2 PROY Telerradiografía columna, AP y L RADCR3 Rx COLUMNA TOTAL,1 PROY Telerradiografía columna 1 proyeccion RADCR3 Rx CRANEO AP Y L Rx cráneo AP y L RADCR2 / RADCR3 RX DEDOS DEL PIE Rx dedos del pie RADCR2 / RADCR3 Rx DEDOS, 2 PROYEC Rx dedos de la mano AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx EDAD OSEA Rx edad osea mayores de dos años RADCR2 / RADCR3 Rx ESCAPULA Rx escápula RADCR2 / RADCR3

5 Rx ESTERNON Rx esternón RADCR2 / RADCR3 Rx FEMUR AP. Y LAT Rx fémur AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx HOMBRO ROT, DESFILADERO Rx hombro desfiladero subacromial RADCR2 / RADCR3 Rx HOMBRO, 2 PROYEC Rx hombro AP y axial RADCR2 / RADCR3 Rx HOMBROS AMBOS 2 PROYEC Rx ambos hombros 2P RADCR2 / RADCR3 Rx HUESOS PROPIOS NARIZ Rx huesos propios de la nariz RADCR2 / RADCR3 Rx HUMERO, 2 PROYEC Rx húmero AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx MANDIBULA DOS PROYEC Rx mandíbula 2 proyecciones RADCR2 / RADCR3 Rx MANO, 2 PROYEC Rx mano PA y oblicua RADCR2 / RADCR3 Rx MANOS AMBAS, 1 PROYEC Rx ambas manos frente RADCR2 / RADCR3 Rx MUÑECA, AP Y LAT Rx muñeca AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx MUÑECA, PROYEC ESCAFOIDES Rx muñeca, escafoides RADCR2 / RADCR3 Rx PARRILLA COSTAL, AP Rx parrilla costal AP RADCR2 / RADCR3 Rx PELVIS AP. Rx pelvis RADCR2 / RADCR3 Rx PIE, AP. Y OBL. Rx pie AP y oblicua RADCR2 / RADCR3 Rx PIES AMBOS, 1 PROYEC Rx Ambos pies frente RADCR2 / RADCR3 Rx PIES AMBOS, 2 PROYEC RX Ambos pies, ap y oblicuas RADCR2 / RADCR3 Rx PIES EN CARGA AP.Y LAT Rx pies en carga, ap y lat RADCR2 / RADCR3 Rx RODILLA, AP LAT Y (AXIAL) OBLÍCUA Rx rodilla AP y L y oblicuas RADCR2 / RADCR3 Rx RODILLA, AP. Y LAT Rx rodilla AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx RODILLAS AMBAS BIL AP Y LAT RX ambas rodillas AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx SACROCOXIS, 2 PROYEC Rx sacrocoxis AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx SACROILIACAS PA Y OBLICUAS Rx sacroiliacas AP y oblicuas RADCR2 / RADCR3 Rx SENOS PARANASALES Rx senos paranasales (Waters) RADCR2 / RADCR3 Rx Telemetría MMII/EEII Mensuracion miembros inferiores RADCR3 Rx TIBIA-PERONE A.P. Y LAT Rx Tibia-Perone (pierna) AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx TOBILLO, AP. Y LAT Rx tobillo AP y L RADCR2 / RADCR3 Rx TORAX, PA Rx tórax PA o AP RADCR2 / RADCR3 Rx TORAX, PA Y LAT Rx tórax PA-LAT RADCR2 / RADCR3 Rx RODILLAS EN CARGA AP Y L Rx Rodillas en carga AP y L RADCR2 / RADCR3

6 Observaciones Las celdas marcadas en azul solamente se citan en RADCR3. Cuando hay más de una prestación, siempre se citan en la misma sala y en el mismo turno (mañana o tarde), procurando que se realicen a la vez. Si no hay disponibilidad, se citan en horario diferente, respetando sala y turno. Se dará siempre una cita por prestación. En el caso de prestaciones bilaterales las citas han de ser dobles Fecha de publicación: 21 julio Preparado por: Víctor Perete (Coordinador TER), Francisco García (Supervisor Servicio de Radiodiagnóstico), Coordinadora de Equipos de Atención Primaria), Esperanza Méndez (Responsable del Servicio de Admisión), Paz Merino (Jefa del Servicio de Medicina Intensiva, Coordinadora de la USP), María Costa (Documentalista, Referente de la USP). Revisado por: Gustavo Scalvini (Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico). Aprobado por: José Balanzat (Director Gerente Área de Salud de Eivissa y Formentera).