ABORDAJE PERINATAL Y NUEVA CLASIFICACIÓN DEL SIDA EN PEDIATRÍA

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1 ABORDAJE PERINATAL Y NUEVA CLASIFICACIÓN DEL SIDA EN PEDIATRÍA Pío López L., M.D. Pediatra infectólogo. Profesor de la Universidad del Valle, Cali - Colombia Debido a la preponderancia actual de la relación heterosexual como principal ruta de transmisión del VIH, un gran número de mujeres en edad fértil adquieren la infección. Como resultado, los obstetras, perinatólogos y neonatólogos reciben en su práctica médica una cifra creciente de embarazadas seropositivas, las cuales serán la más importante fuente de contagio del paciente pediátrico. Para agravar más la situación, la infección por el VIH no es generalmente el único problema de estas embarazadas, sino que coexisten además una pésima condición socioeconómica, un difícil acceso a la atención prenatal y un alto consumo de drogas, alcohol y cigarrillos. Con los conocimientos terapéuticos actuales y con las cifras mundiales de infección por el VIH, resulta imperativo conocer el estatus serológico de toda embarazada durante la primera cita del control prenatal. Tres puntos fundamentales deben ser abordados de manera confidencial y científica: 1. El estado serológico de la pareja sexual. 2. El efecto de la infección por el VIH sobre el curso evolutivo del embarazo y su repercusión en el óptimo manejo materno. 3. El riesgo de transmisión perinatal y las posibles intervenciones para disminuirlo. La pareja sexual Todas las personas que practiquen relaciones sexuales deberían conocer su estatus serológico en relación con la infección por el VIH y, en caso de positividad, discutir honestamente con su pareja sobre los riesgos asociados. Idealmente, los cónyuges seropositivos deberían evitar la posibilidad de un embarazo. Sin embargo, en caso de un embarazo deseado o no deseado, la pareja necesita informarse de los efectos potenciales de la infección por el VIH sobre la salud materna y la salud fetal. En caso de parejas discordantes, se plantea un problema muy complejo: Mujer seropositiva: hombre negativo En esta situación la mujer puede infectar al cónyuge al tener relaciones sexuales no protegidas. Se debe discutir la posibilidad de una inseminación artificial como posible estrategia para prevenir la infección paterna por el VIH.

2 Hombre seropositivo: mujer negativa La mujer corre riesgo de infectarse ante relaciones sexuales no protegidas. En teoría, si la mujer se infectara durante el embarazo, esta infección primaria conduciría a virema y a un aumento significativo del riesgo de transmisión vertical al producto. Si la mujer desea el embarazo, se debe considerar la inseminación artificial con esperma de un donante seronegativo. La embarazada seropositiva Una gran cantidad de embarazos resultan en mujeres adolescentes o adultas jóvenes seropositivas, lo que se traduce en cifras importantes de madres solteras infectadas. Además de constituir un problema para el rastreo epidemiológico de los contactos sexuales, estas embarazadas se enfrentan solas a una situación de inconmensurables repercusiones: morbilidad materna, uso de fármacos potencialmente tóxicos, discriminación social y afectiva, ideas abortivas y enormes sentimientos de culpa ante la posibilidad de engendrar un hijo infectado. Es evidente, entonces, que el manejo ideal de estas mujeres debe contar con el apoyo profesional psicológico y afectivo eficiente que favorezca la evolución normal de la gestación. TABLA 1. Factores con riesgo aumentado de transmisión vertical del VIH Factores Ejemplos Maternos Sida en estadios clínicos avanzados, cifras bajas de CD4 y altas de CD8, pérdida de la integridad de la barrera placentaria (corioamnionitis), sífilis, uso de cigarrillo, ausencia de anticuerpos maternos anti-vih específicos. Virales Elevada carga viral, genotipo y fenotipo viral de fácil transmisibilidad. Obstétricos Postpartum Duración prolongada de ruptura de las membranas ( parto vaginal?), primer gemelo, procedimientos invasivos (electrodos de cuero cabelludo, etc.). Lactancia natural. A. Efecto de la infección por el VIH sobre el embarazo Todavía no existe un consenso definitivo sobre el posible efecto de la infección materna por el VIH sobre la evolución del embarazo. Varios estudios han informado un mayor número de abortos espontáneos y de neonatos prematuros de bajo peso en mujeres seropositivas en comparación con embarazadas. Sin embargo, investigaciones más extensas han fallado en confirmar estas diferencias. No obstante, existen discrepancias al analizar estudios conducidos en Africa frente a series publicadas de países desarrollados, por lo que otros factores podrían interferir con la interpretación confiable de los datos. Por el momento, no se puede concluir que la infección materna por el VIH altere desfavorablemente el curso evolutivo de la gestación.

3 Tampoco existe evidencia clara que demuestre que el embarazo afecte el curso clínico de la infección por el VIH. Aunque se ha postulado que los efectos inmunosupresivos de la gestación podrían afectar adversamente la infección y acelerar la progresión de la enfermedad, esta asociación no ha podido ser confirmada. Conviene señalar, sin embargo, que durante el embarazo pueden desarrollarse infecciones oportunistas que requerirían terapia específica. B. Manejo de la embarazada seropositiva En términos generales, el manejo de la paciente embarazada infectada por el VIH no difiere sustancialmente de los cuidados obstétricos convencionales. Todos los profesionales sanitarios que participen en este manejo deberán utilizar las precauciones universales para evitar el posible, aunque mínimo, riesgo de contagio. Embarazo Durante las primeras citas de control prenatal, la consejería y el apoyo psicológico forman parte esencial del manejo de la embarazada infectada. La mujer deberá ser informada del riesgo de transmisión vertical a su hijo, con el empleo de tratamiento antirretroviral o sin él, y de los posibles efectos secundarios de la terapia farmacológica. En países donde la práctica del aborto es legal, algunas pacientes podrían considerar la terminación del embarazo, en cuyo caso la asesoría debe ser enfocada en los diferentes métodos para evitar embarazos subsecuentes. Idealmente, toda embarazada seropositiva que desee proseguir su embarazo debe ser evaluada por un obstetra y un médico con experiencia en el manejo de la infección por el VIH. Además, se debe iniciar la conversación con el pediatra para discutir sobre la inconveniencia de la lactancia materna y sobre los cuidados del futuro niño. Aparte del manejo prenatal rutinario de cada país, resulta conveniente conocer el estatus serológico de la embarazada en relación con la sífilis (VDRL), toxoplasmosis (IgG) y la hepatitis B (antígeno de superficie), además de determinar el grado de infección por el VIH mediante la determinación de los linfocitos CD4 y el antígeno p24. En embarazadas inmunosuprimidas con valores de CD4 menores de 200/mm 3, se recomienda la administración de trimetoprim-sulfametoxasol (una tableta de 800/160mg de TMP-SMX tres veces por semana) para prevenir infecciones por Pneumocystis carinii (pcp). En pacientes alérgicas a esta terapia se indica la pentamidina en aerosol (300 mg cada mes) como alternativa. A pesar de los riesgos potenciales de teratogenicidad o kernicterus inherentes al TMP-SMX, el riesgo de desarrollar infección fatal por PCP en embarazadas con CD4<200 mm 3 supera los riesgos de posibles efectos adversos del fármaco. Las otras infecciones oportunistas (tuberculosis, toxoplasmosis, herpes, enfermedad por citomegalovirus, etc.) deben ser manejadas de manera similar a la recomendada en mujeres no embarazadas, aunque, de ser posible, utilizando medicamentos con mínimo riesgo de teratogenicidad o de efectos adversos significativos en el feto. Anteriormente el uso de zidovudina (AZT) sólo se limitaba a la embarazada con una inmunosupresión severa y/o presencia de antigenemia p24 en sangre, con el objetivo de evitar el deterioro clínico de la paciente. Sin embargo, a raíz de los extraordinarios resultados encontrados con la administración de la AZT para la prevención de la transmisión vertical del

4 VIH, este fármaco antirretroviral debe ser utilizado rutinariamente a partir de la semana 14 de la gestación y hasta el día del parto (Tabla 2). La información hasta el momento indica que la AZT es bien tolerada por la embarazada y no aparenta causar teratogenicidad ni efectos secundarios graves en el feto o neonato. TABLA 2. Administración de zidovudina para reducir riesgo de transmisión perinatal del VIH Período de administración A la madre A partir de la semana la gestación oral, hasta el día del parto. Período intraparto (comienzo del trabajo de parto) del nacimiento, vía endovenosa. Esquema recomendado 500 mg por día (cinco tomas), vía 14 de 2 mg/kg en la primera hora seguidos de 1 mg/kg/hora hasta el momento Al niño Primeras seis semanas 2 mg/kg cada seis horas, vía oral. de vida postnatal Parto Debido a que el feto pudo haberse escapado de la infección in utero, se debe asegurar una adecuada integridad de la piel del neonato. Se debe evitar la ruptura artificial de las membranas amnióticas, el uso de electrodos para monitorización fetal, pinzar rápidamente el cordón umbilical (evitar el paso potencial de células maternas infectadas) y limpiar rápidamente al recién nacido para disminuir el tiempo de contacto con secreciones o sangre materna. Aunque no existe evidencia definitiva que la operación cesárea reduzca la posibilidad de transmisión vertical del VIH comparada con la vía de parto vaginal, la ruptura prolongada de membranas parece aumentar el riesgo del neonato a adquirir la infección, por lo que en estas instancias se deberá considerar el alumbramiento abdominal del producto. La terapia con zidovudina (AZT) iniciada en la semana 14 deberá ser continuada durante el período intraparto, pero mediante la administración endovenosa (2 mg/kg, durante la primera hora de la labor de parto seguidos de 1 mg/kg/hora hasta el nacimiento del producto). Postpartum La lactancia materna aumenta el riesgo de transmisión perinatal del VIH. Su uso está contraindicado en países desarrollados. Sin embargo, la OMS recomienda su utilización en áreas donde las fórmulas lácteas alternas no estén disponibles, haya carencia de agua potable o existan condiciones higiénicas deficientes que ocasionen un riesgo elevado de malnutrición y mortalidad infantil. Considero que esta recomendación de la OMS no se ajusta a muchos países latinoamericanos y que debemos hacer esfuerzos necesarios para asegurar la alimentación alterna de los hijos de madres infectadas por el VIH.

5 Aunque cuestionable para algunos investigadores, la AZT (2 mg/kg cada seis horas) deberá administrarse a todos los hijos de madres seropositivas durante las primeras semanas de vida postnatal, tal y como lo establecen las recomendaciones internacionales, con base en el único estudio sobre intervención terapéutica perinatal publicado hasta la fecha. C. Riesgo de transmisión perinatal del VIH La posibilidad de transmisión perinatal del VIH oscila entre un 25% y un 30%. Sin embargo, existen áreas geográficas donde el riesgo supera el 40% (ciertas zonas de Africa) y otras donde el riesgo no supera el 15% (ciertas zonas de Europa y Estados Unidos). Múltiples son los factores involucrados en las cifras de transmisión vertical (Tabla 1). El VIH puede transmitirse de manera vertical durante los tres períodos de la gestación: in utero, en el período perinatal y durante la lactancia. El riesgo atribuible a estos períodos es de 40-50%, 30-40% y 5-15%, respectivamente. Sin embargo, resulta extremadamente difícil desde el punto clínico poder predecir en qué momento ocurrió la transmisión perinatal del VIH. Se han propuesto diferentes métodos para intentar disminuir el riesgo de contagio fetalneonatal: uso de drogas antivirales durante el embarazo, administración materna de anticuerpos anti VIH, cesárea electiva, lavados vaginales con soluciones antivirales, evitar la lactancia materna, etc. En el momento actual, sólo la administración de zidovudina (Tabla 2) y la prohibición de la lactancia constituyen las estrategias recomendadas para reducir el riesgo de transmisión perinatal del VIH. En un estudio categórico, el uso de zidovudina durante los tres períodos de transmisión potencial (preparto, parto y postpartum) disminuyó el riesgo en un 67% (de un 28% en el grupo control a un 8% en el grupo tratado). Cabe resaltar que no se produjeron efectos indeseables importantes a corto plazo en los hijos de las madres que recibieron la zidovudina. Debido a que no sería ético repetir este histórico estudio, todos debemos esforzarnos para que nuestros países adopten esta estrategia farmacológica ante la presencia de cualquier embarazada seropositiva. Evidentemente que para lograr este objetivo tenemos necesariamente que conocer el estatus serológico de la embarazada, preferiblemente durante el primer trimestre de la gestación. Clasificación del Sida pediátrico 1994 La nueva clasificación del Sida pediátrico data de 1994 y ofrece mayor simplicidad, precisión clínica y está dotada de implicaciones pronósticas mejor delimitadas. Además, las distintas categorías propuestas son mutuamente excluyentes; es decir los pacientes se agrupan solamente en una determinada categoría basada en tres parámetros: el estatus infeccioso, el estatus clínico y el estatus inmunológico. De esta forma, la categoría anterior P-O es reemplazada por el prefijo E (niño Expuesto perinatalmente al virus), la categoría P-1 por la letra N (niño infectado, No sintomatología), y la categoría P-2 por las letras A, B y C de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clínicas que presenta el niño con Sida.

6 Categoría TABLA 3. Clasificación del Sida pediátrico Infección por el VIH en niños menores de trece años Clasificados del CDC (1994) Características E Exposición perinatal. Infección indeterminada. N Portador del VIH. Infección asintomática o con sólo uno de los criterios de la categoría A. A Niño con Sida. Levemente sintomático: con > 2 de los criterios siguientes: linfadenopatías múltiples hepatomegalia esplenomegalia dermatitis parotiditis otitis media o sinusitis recurrentes. B Niño con Sida. Moderadamente sintomático anemia, neutropenia o trombocitopenia de > 30 días de duración un episodio de meningitis, neumonía o sepsis de etiología bacteriana candidiasis orofaríngea persistente cardiomiopatía. infección neonatal por citomegalovirus diarrea recurrente o crónica hepatitis estomatitis herpética recurrente neumonitis o esofagitis herpética neonatal herpes zoster diseminado o recurrente leiomiosarcoma neumonitis intersticial linfoide (NIL) nefropatía nocardiosis fiebre persistente de > 30 días de duración toxoplasmosis congénita varicela diseminada o complicada. C. Niño con Sida. Severamente sintomático: infección bacteriana severa o recurrente candidiasis esofágica o pulmonar coccidiomicosis diseminada criptococosis extrapulmonar infección post-neonatal por citomegalovirus encefalopatía progresiva infección herpética persistente histoplasmosis diseminada sarcoma de Kaposi

7 linfoma cerebral primario linfoma de Burkitt o de células B. tuberculosis diseminada infección diseminada por otras micobacterias neumonía por Peumocystis carinii leucoencefalopatía multifocal progresiva toxoplasmosis cerebral adquirida síndrome de consumo corporal: desnutrición secundaria significativa. Finalmente, a cada letra le suceden los números 1, 2 ó 3, dependiendo de la intensidad de inmunosupresión (cantidad de linfocitos CD4 circulantes) exhibida por el niño infectado (Tabla 4). TABLA 4 Clasificación Sida pediátrico 1994 Categoría N: Asintomático A: Levemente B: Moderadamente C: Severamente inmunológica sintomático sintomático sintomático 1. No evidencia de N1 A1 B1 C1 inmunosupresión 2. Moderada N2 A2 B2 C2 inmunosupresión 3. Inmunosupresión N3 A3 B3 C3 severa MMWR. 43 (RR-12): 1-10, 1994 TABLA 5 Categorías inmunológicas de los niños infectados por el VIH según cifras de linfocitos CD4* y por edad Edad del niño Estado inmune <1 año 1-5 años 6-12 años 1. Normal >1500 (>25%) >1000 (>25%) >500 (25%) 2. Leve a moderada Inmunosupresión (15-24%) (15-24%) (15-24%) 3. Severa supresión <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%) Los valores de linfocitos CD4 se expresan en números de células por mm 3 de sangre o en porcentaje del total de linfocitos.