PACIENTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

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1 Page 1 of 6 PACIENTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Nombre del paciente impresa: Dirección del paciente Dirección del paciente Paciente número de teléfono Número de celular del paciente PROBLEMAS DE EMERGENCIA nunca debe ser usado para los problemas de emergencia. En el caso de una emergencia, llame al 911. PROBLEMAS URGENTES nunca se debe utilizar para los problemas urgentes. En estos casos, el paciente debe llamar a nuestra oficina o ir a una atención de urgencia o centro de atención inmediata. INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL debe ser conciso. Si el paciente tiene un problema que es demasiado complejo o sensible para discutir a través del correo electrónico, el paciente debe hacer una cita llamando a nuestra oficina. TARIFAS (opcional) Los cargos pueden ser evaluados para cualquier comunicación o consulta con el proveedor a través del correo electrónico. Sin embargo, las tasas no se evaluará en cuestiones referentes a la información, tales como horas de la clínica, la ubicación de la clínica, etc. 1. RIESGOS DEL USO DE COMUNICACIÓN TO CON SU PROVEEDOR (nombre del proveedor), se hace referencia en este acuerdo como "Proveedor"). Sin embargo, esta referencia también estarán presentes los miembros del personal del proveedor.

2 Page 2 of 6 Proveedor ofrece a los pacientes la oportunidad de comunicarse por correo electrónico. Transmisión de información de los pacientes por correo electrónico, sin embargo, tiene una serie de riesgos que los pacientes deben considerar antes de utilizar el correo electrónico para comunicarse con el proveedor. ESTOS INCLUYEN, PERO NO SE LIMITAN A, LOS SIGUIENTES RIESGOS: a. El correo electrónico puede ser distribuido, transmitido, y se almacena en el documento de numerosos y archivos electrónicos. b. El correo electrónico puede ser inmediatamente difusión en todo el mundo y ser recibidos por los destinatarios no deseados. c. puede escribir la dirección de correo electrónico incorrecta remitentes. d. El correo electrónico es más fácil de falsificar que los documentos manuscritos o firmados. e. Las copias de seguridad de e- mail puede existir incluso después de que el remitente o el destinatario ha borrado su copia. f. Los empleadores y los servicios en línea tienen derecho a inspeccionar los archivos y correos electrónicos de transmisión a través de sus sistemas. g. El correo electrónico puede ser interceptado, modificado, transmitido o utilizado sin la autorización o la detección. h. El correo electrónico puede ser utilizado para introducir virus en los sistemas informáticos. i. El correo electrónico puede ser utilizado como prueba en los tribunales. 2. CONDICIONES PARA EL USO DE Proveedor utilizará los medios razonables para proteger la seguridad y confidencialidad de la información de correo electrónico enviados y recibidos. Sin embargo, debido a los riesgos descritos anteriormente, el Proveedor no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de la comunicación por correo electrónico, y no será responsable por la divulgación indebida de información confidencial que no es causada por mala conducta intencional del proveedor. Por lo tanto, los pacientes deben dar su consentimiento para el uso del correo electrónico para la información del paciente. Consentimiento para el uso del correo electrónico incluye un acuerdo con las siguientes condiciones:

3 Page 3 of 6 a. Todos los correos electrónicos desde o hacia el paciente sobre el diagnóstico o tratamiento se imprimirán y forma parte de la historia clínica del paciente. Debido a que son parte de la historia clínica, otras personas autorizadas a acceder al expediente médico, tales como personal de plantilla y facturación, tendrá acceso a los s. b. Proveedor podrá remitir correos electrónicos internos para el personal del proveedor y el agente necesario para el diagnóstico, el tratamiento, el reembolso, y otras manipulaciones. El proveedor no será, sin embargo, reenviar correos electrónicos a terceros independientes sin el consentimiento previo y por escrito del paciente, excepto según lo autorice o requiera la ley. c. El proveedor debe confirmar cuando un de la paciente ha sido recibido y leído. Sin embargo, el paciente no podrá utilizar el correo electrónico para emergencias médicas, los problemas urgentes u otros asuntos sensibles al tiempo. d. Si el paciente de correo electrónico requiere o invita a una respuesta del proveedor, y el paciente no ha recibido una respuesta dentro de un plazo razonable, es responsabilidad del paciente para el seguimiento para determinar si el destinatario recibe el correo electrónico y cuando el receptor responderá. e. El paciente no debe usar el correo electrónico para la comunicación sobre la información médica confidencial, como información sobre enfermedades de transmisión sexual, el SIDA / VIH, salud mental, discapacidades del desarrollo, o abuso de sustancias. f. El paciente es responsable de informar al Proveedor de cualquier tipo de información que el paciente no quiere que se envíen por correo electrónico, además de los establecidos en el punto 2 (e). g. El paciente es responsable de proteger su contraseña u otros medios de acceso al correo electrónico. El proveedor no se hace responsable de las violaciones de la confidencialidad causada por el paciente o de cualquier tercero. h. El proveedor no debe involucrarse en la comunicación por correo electrónico que sea ilegal, como ilegal la práctica de la medicina a través de las fronteras estatales.

4 Page 4 of 6 i. Es responsabilidad del paciente para el seguimiento y / o hacer una cita si se justifica. 3. PACIENTES Y RESPONSABILIDADES DE INSTRUCCIONES Para comunicarse por correo electrónico, el paciente deberá: a. Limitar o evitar el uso de la computadora su empleador. b. Informar a los proveedores de los cambios en su dirección de correo electrónico. c. Confirme que él / ella ha recibido y leído el correo electrónico del proveedor. d. Ponga el nombre del paciente en el cuerpo del . e. Incluir la categoría de la comunicación en línea de asunto del correo electrónico, por fines de enrutamiento (por ejemplo, la pregunta de facturación). f. Revisar el correo electrónico para asegurarse de que está claro y que si toda la información pertinente proporcionada antes de enviarlo al proveedor. g. Tome las precauciones necesarias para preservar la confidencialidad del correo electrónico, como el uso de protectores de pantalla y la protección de su contraseña de equipo. h. Retirar su consentimiento sólo por correo electrónico o comunicación escrita 4. FORMAS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Entiendo que también puede comunicarse con el proveedor a través del teléfono o durante una cita y que el correo electrónico no es un sustituto de la atención que se puede proporcionar durante una visita al consultorio. Las citas deben hacerse para discutir cualquier otra cuestión, así como cualquier información médica confidencial. 5. TIPOS DE TRANSMISIONES DE CORREO ELECTRÓNICO QUE PACIENTE SE COMPROMETE A ENVIAR Y / O RECIBIR Los tipos de información que se puede comunicar por con el proveedor de incluir las referencias de pacientes y las solicitudes de programación de entrevistas, las preguntas de facturación y de seguros y la educación del paciente. Si no está seguro si el problema que desea discutir debe ser incluido en un correo electrónico, usted debe llamar a la oficina del proveedor para programar una cita.

5 Page 5 of 6 6. MEDIDAS DE SEGURIDAD UTILIZADOS POR EL PROVEEDOR Como se indicó anteriormente, la comunicación vía viene con riesgo para la privacidad como se ha dicho. Mientras que el proveedor no puede garantizar la total confidencialidad, el proveedor tiene y tendrá el uso de salvaguardias razonables para proteger su información de salud como lo requiere la ley. 7. LIBRAR DE RESPONSABILIDAD Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne al Proveedor, su práctica médica, funcionarios, directores, empleados, agentes, proveedores de información, proveedores y diseñadores de sitios web y mantenedores de y contra toda pérdida, gastos, daños y costos, incluyendo honorarios razonables de abogados, relacionados con o derivados de cualquier pérdida de información debido a fallos técnicos, mi uso de la Internet para comunicarse con el proveedor o el uso de la web del proveedor de las instalaciones, los arreglos que usted tome basadas en la información obtenida en el Sitio, los productos o servicios obtenidos a través el Sitio, y cualquier violación por mi parte de estas restricciones y condiciones. El Proveedor no garantiza que las funciones contenidas en cualquier material proporcionado será ininterrumpido o libre de errores, que los defectos sean corregidos, o que la página web del proveedor o el servidor que hace de estos sitios esté libre de virus u otros componentes dañinos. 8. TERMINACIÓN DE LA RELACIÓN DE El proveedor debe tener el derecho de suspender inmediatamente la relación de correo electrónico con usted si él / ella determina, a su sola discreción, que usted ha violado los términos y condiciones establecidas anteriormente o violado de otra manera este acuerdo, o han participado en comportamiento que el proveedor se determina, en su discreción única, son inaceptables. La relación de correo electrónico entre el proveedor y el paciente va a terminar en caso de que el proveedor, en su sola discreción, ya no desea utilizar el correo electrónico para comunicarse con todos sus pacientes.

6 Page 6 of 6 PACIENTE Y RECONOCIMIENTO ACUERDO DE LA FORMA DE CONSENTIMIENTO He hablado con el proveedor o su representante y yo reconozco que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Yo entiendo los riesgos asociados con la comunicación de correo electrónico entre el proveedor y yo, y el consentimiento a las condiciones aquí. Además, estoy de acuerdo con las instrucciones descritas en este documento, así como cualquier otra instrucción que el Proveedor puede imponer a comunicarse con los pacientes por correo electrónico. Cualquier pregunta que pudiera haber tenido fueron contestadas. ENVÍO DE Entiendo que puede haber ocasiones en que el proveedor deberá remitir la información que he proporcionado por correo electrónico a un tercero para el tratamiento, la facturación y los propósitos de pago. Yo expresamente mi consentimiento para permitir que el proveedor que transmita estos mensajes de correo electrónico a un tercero bajo estas condiciones y las pruebas mi consentimiento mediante la colocación de mis iniciales a continuación: (por favor, inicial, si usted está de acuerdo) Firma del paciente Fecha Escriba el nombre Firma del testigo Fecha Escriba el nombre Proveedor de la firma Fecha Escriba el nombre Por favor, escriba el nombre del proveedor que desee comunicarse con en esta clínica aquí: A continuación, correo, , o fax este formulario a nuestra oficina, gracias!