Información para ayudarle a llenar el formulario de autorización para divulgar información personal de salud de Fidelis Care New York

Transcripción

1 Información para ayudarle a llenar el formulario de autorización para divulgar información personal de salud de Fidelis Care New York Por ley, Fidelis Care New York debe tener su permiso por escrito (una "autorización") para utilizar o divulgar su información médica personal para cualquier propósito que no esté establecido en el aviso de privacidad incluido en el manual de Fidelis Care New York. Usted puede retirar ("revocar") su permiso escrito en cualquier momento, excepto cuando Fidelis Care New York ya haya realizado acciones con base en su permiso. Si desea que Fidelis Care New York le entregue su información personal de salud a una persona diferente a usted, debe informarlo por escrito a Fidelis Care New York. Si solicita información personal de salud de un beneficiario que ha fallecido, incluya una copia de los documentos legales que comprueben que tiene la autoridad para hacer dicha solicitud de información. (Por ejemplo: Nombramiento de albacea, familiar más cercano comprobado con documentos judiciales con el sello del tribunal y la firma del juez, una carta testamentaria o de administración con el sello del tribunal y la firma del juez, o nombramiento de representante personal con el sello del tribunal y la firma del juez). Además, debe explicar su relación con el beneficiario. Siga este instructivo para llenar su formulario de autorización para divulgar información personal de salud de Fidelis Care New York. Asegúrese de llenar todas las secciones del formulario para garantizar un proceso oportuno. 1. Escriba en letra de molde el nombre de la persona con Fidelis Care New York. Escriba el número de Fidelis Care New York exactamente como aparece en la tarjeta de Fidelis Care New York (por ejemplo, ). Escriba la fecha de nacimiento de la persona con Fidelis Care New York en formato mes, día, año (mm/dd/aaaa). 2. Esta sección le indica a Fidelis Care New York qué información personal de salud debe entregar. Marque una casilla en 2A para indicar cuánta información puede divulgar

2 Fidelis Care New York. Si sólo desea que Fidelis Care New York entregue información limitada (por ejemplo, la elegibilidad para Fidelis Care New York), marque también la(s) casilla(s) de 2B que correspondan al tipo de información que desea que Fidelis Care New York entregue. 3. Esta sección le indica a Fidelis Care New York cuándo comenzar y/o cuándo dejar de entregar su información personal de salud. Marque la casilla correspondiente y llene las fechas, en caso necesario. 4. Fidelis Care New York le entregará su información personal de salud a la(s) persona(s) u organización(es) que escriba aquí. Puede escribir más de una persona u organización. Si designa a una organización, también debe identificar a una o más personas en esa organización a las que Fidelis Care New York pueda divulgar su información personal de salud. 5. La persona con Fidelis Care New York o su representante personal debe firmar, escribir la fecha y proporcionar el número telefónico y la dirección de la persona con Fidelis Care New York. Si usted es un representante personal de la persona con Fidelis Care New York, marque la casilla, escriba su dirección y número telefónico, y anexe una copia de los documentos que comprueban que puede actuar en nombre de esa persona (por ejemplo, un poder notarizado). 6. Envíe su autorización llena y firmada a Fidelis Care New York a la dirección que aparece en su formulario de autorización. También se provee un número de fax. 7. Si cambia de opinión y no desea que Fidelis Care New York entregue su información personal de salud, escriba a la dirección que aparece bajo el número seis en el formulario de autorización y dígaselo a Fidelis Care New York. Su carta revocará su autorización y Fidelis Care New York ya no entregará su información personal de salud (excepto por la información personal de salud que Fidelis Care New York ya haya entregado con base en su permiso). Debe hacer una copia de su autorización firmada para conservarla en su archivo antes de enviarla por correo a Fidelis Care New York. 8. Aviso a bufetes de abogados, agencias de recuperación de registros y entidades de seguros de terceros que soliciten un informe de pago de reclamaciones para propósitos de litigio y subrogación: deben presentar una autorización notariada para recibir los registros.

3 Autorización para divulgar información personal de salud de Fidelis Care New York Utilice este formulario si desea que Fidelis Care New York entregue su información personal de salud a alguien distinto a usted. 1. Escriba el nombre en letra de molde (Nombre y apellido de la persona con Fidelis Care New York) Número de Fidelis Care New York (Exactamente como aparece en la tarjeta de miembro de Fidelis Care New York) Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa) 2. Fidelis Care New York sólo divulgará la información personal de salud que usted desee. 2A: Marque sólo una de las siguientes casillas para indicarle a Fidelis Care New York la información personal de salud específica que desea que se divulgue: Información limitada (ir a la pregunta 2B) Toda la información (ir a la pregunta 3) 2B: Conteste solamente si seleccionó "información limitada". Marque todas las que correspondan: Información sobre su elegibilidad Información sobre sus reclamaciones Información sobre su afiliación a planes (por ejemplo, plan de medicamentos) Información sobre el pago de primas Información sobre registros de salud mental Información sobre enfermedades contagiosas (incluyendo VIH y SIDA) Información sobre tratamientos para abuso de drogas y alcohol Otra información específica (escríbala a continuación; por ejemplo, información sobre pagos)

4 3. Marque solo una de las siguientes casillas para indicar durante cuánto tiempo Fidelis Care New York puede usar esta autorización para divulgar su información personal de salud (sujeto a las leyes aplicables): Divulguen mi información personal de salud de manera indefinida Divulguen mi información personal de salud sólo por un período específico desde: (mm/dd/aaaa) hasta: (mm/dd/aaaa) 4. Escriba el nombre y la dirección de la(s) persona(s) u organización(es) a las que desea que Fidelis Care New York le divulgue su información personal de salud. Proporcione el nombre específico de la(s) persona(s) en las organizaciones que escriba. 1. Nombre: Dirección: 2. Nombre: Dirección: 3. Nombre: Dirección:

5 5. Yo, autorizo a Fidelis Care New York para que divulgue mi información personal de salud arriba especificada a la(s) persona(s) u organización(es) que he mencionado en este formulario. Entiendo que mi información personal de salud puede volver a ser divulgada por la(s) persona(s) u organización(es) y podría ya no estar protegida por la ley. Firma Número telefónico Fecha (mm/dd/aaaa) Escriba en letra de molde la dirección de la persona (calle y número, ciudad, estado y cód. postal) Marque aquí si firma como representante personal, y en ese caso llene lo siguiente. Por favor, anexe los documentos necesarios (por ejemplo, un poder notarial). Esto solo se aplica si firmó arriba alguien distinto a la persona. Escriba en letra de molde la dirección del representante personal (calle y número, ciudad, estado y código postal) Número telefónico del representante personal: Relación del representante personal con el beneficiario: 6. Envíe la autorización llena y firmada a: Fidelis Care Member Services Queens Blvd., 7th Floor Rego Park, NY Fax: (718)

6 7. Derechos adicionales: Usted tiene el derecho de retirar ("revocar") su autorización en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que Fidelis Care New York ya haya realizado acciones con base en su permiso. Si desea revocar su autorización, envíe una solicitud por escrito a la dirección que aparece arriba. Su autorización o su negativa a autorizar la divulgación de su información personal de salud no tendrá ningún efecto en su inscripción, elegibilidad para beneficios, ni en el monto que Fidelis Care New York paga por los servicios de salud que usted recibe. 8. Aviso a bufetes de abogados, agencias de recuperación de registros y entidades de seguros de terceros que soliciten un informe de pago de reclamaciones para propósitos de litigio y subrogación: deben presentar una autorización notariada para recibir los registros.