2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE

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1 2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 1 de 5 Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Este formulario es para personas que tienen los beneficios de MassHealth Standard (Medicaid) y deciden inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Usted también debe tener las Partes A y B de Medicare. Si tiene MassHealth Standard, pero no califica para Medicare Original, tal vez reúna los requisitos para inscribirse en un plan MassHealth Senior Care Options (SCO) y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa SCO. Información sobre MassHealth Standard (Medicaid). Está inscrito en MassHealth? Sí No Escriba su número de identificación de MassHealth o adjunte una copia de su tarjeta de MassHealth. Su número de MassHealth es el número de 12 dígitos que se encuentra debajo de su nombre. N.º de id. de MassHealth / / / / / / / / / / / Para inscribirse en una organización de cuidado para adultos de edad avanzada, usted debe tener los beneficios de MassHealth Standard. Para solicitar su inscripción en MassHealth, llame al (TTY para personas con pérdida auditiva total o parcial). Sus datos (escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul). Sr. Sra. Srta. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / A A A A Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) Dirección permanente (no una casilla postal). Otro número de teléfono ( ) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Nombre del afiliado

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3 2 de 5 Información sobre su Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Simplemente llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. O bien, adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a administrar mejor su plan. 1. Desea recibir información del plan en otro lenguaje o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Chino Otro Si necesita información en otro formato o idioma que no aparezca arriba, comuníquese con UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) al Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Por lo general, si respondió sí a esta pregunta, no puede inscribirse en SCO. Sin embargo, si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis de forma habitual, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestre; de lo contrario, probablemente tendremos que comunicarnos con usted para obtener más información. Lea esta información importante. Si en este momento tengo una cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, podría perder esa cobertura si me inscribo en UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). Leeré las comunicaciones que me envíen mi empleador o sindicato. Si tengo preguntas, visitaré el sitio web o llamaré a mi administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de responder preguntas sobre la cobertura de mi empleador o sindicato. Nombre del afiliado

5 3. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? Sí No (Por ejemplo: otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, compensación del seguro laboral, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos) Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre del seguro de salud Compañía Nombre del suscriptor N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, la cobertura de beneficios de salud para empleados federales, los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs) o los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Programs, SPAP). Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de SCO y MassHealth (Medicaid)? Sí No Si respondió sí, cuál es el nombre del otro seguro? Nombre del otro seguro: N.º de id. de esta cobertura: N.º de grupo de esta cobertura: 4. Indique el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. Puede encontrar una lista en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario Número de teléfono: ( ) N.º de id. del proveedor o proveedor de cuidado primario: (Por favor, escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Tendrá de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). 3 de 5 Por favor, lea y firme a continuación. Al llenar este formulario de inscripción, acepto lo siguiente: Esta organización de cuidado para adultos de edad avanzada UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) también tiene un contrato con la Mancomunidad de Massachusetts o MassHealth. No es un plan complementario de Medicare. Debo conservar mi cobertura de MassHealth Standard. También tendré que conservar la Parte A y la Parte B de Medicare, si reúno los requisitos. Solamente puedo estar inscrito en un plan Medicare Advantage o plan de medicamentos recetados a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si obtengo una que no sea de este plan, informaré al plan. Como tengo MassHealth, puedo dejar UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) en cualquier momento. Dejaré de estar cubierto por UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) el primer día del mes posterior al mes en que solicite dejar UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). (Por ejemplo: Si solicito dejar este plan el 10 de julio, dejaré de estar cubierto por este plan el 1 de agosto). Nombre del afiliado

7 UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) cubre un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área de servicio de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), tendré que notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar otro plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), tendré derecho a apelar las decisiones del plan sobre pago o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir para tener la cobertura de este plan Medicare Advantage. Entiendo que los beneficiarios de Medicare o Medicaid generalmente no están cubiertos por Medicare o Medicaid mientras están fuera del país, con ciertas excepciones. 4 de 5 Entiendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), debo recibir todos los servicios de cuidado de la salud de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), a excepción de servicios de emergencia o requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Los servicios que estarán cubiertos serán los que autorice UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del miembro o convenio del suscriptor) de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). Sin autorización, ni Medicare, ni MassHealth,ni UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) pagarán los servicios. Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por UnitedHealthcare Services, Inc., es probable que esta persona reciba una comisión si me inscribo en UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). Divulgación de información: Al inscribirme en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) (UnitedHealthcare SCO), acepto que UnitedHealthcare SCO divulgue mi información a Medicare o MassHealth y a otros planes o proveedores según sea necesario para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. También acepto que UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) divulgue mi información, que incluye los datos de eventos asociados a mis medicamentos recetados, a Medicare, que a su vez puede divulgarla con fines de investigación u otros que cumplan todos los estatutos y normas federales correspondientes. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se podrá cancelar mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en nombre del solicitante conforme a las leyes del estado en el que vive el solicitante) en este formulario de inscripción significa que he leído y entiendo su contenido. Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito arriba), dicha firma certifica que: 1) esta persona está autorizada para realizar esta inscripción conforme a las leyes estatales y 2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a pedido de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) o de Medicare. Uno de nuestros representantes de servicios a los afiliados se comunicará con usted para verificar la información de este formulario y para asegurarse de que usted haya entendido las reglas del plan. Escriba el número de teléfono al que podemos llamarlo: ( ) Mejor horario para llamar: Mañana Tarde Noche Firma del solicitante, miembro o representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / A A A A Nombre del afiliado

9 Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información. 5 de 5 Apellido Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) Relación con el solicitante Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas Nuevo miembro Nombre del grupo del empleador Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Número de grupo del empleador Id. de sucursal Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión en la comunidad Reunión de miembros Alcance local de empresa a empresa Alcance en evento local Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo Id. del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial M M / D D / A A A A Fecha de vigencia propuesta M M / D D / A A A A Número de teléfono del representante de ventas con licencia ( ) El agente debe llenar lo AEP OEPI SEP (personas con elegibilidad doble parcial) ICEP (afiliados a MA) SEP (enfermedades crónicas) SEP (motivo para el período de elección especial) IEP (afiliados a MA-PD) SEP (personas con elegibilidad doble completa) IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) Fecha de elegibilidad para el período de elección especial (SEP) M M / D D / A A A A Firma del representante de ventas con licencia Nombre del afiliado

10 Nombre del afiliado This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para personas de 65 años en adelante que califican para MassHealth Standard y Medicare Original. Si tiene MassHealth Standard, pero no califica para Medicare Original, tal vez aún pueda inscribirse en un plan MassHealth Senior Care Options (SCO) y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa SCO.