Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio

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1 Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Planes de Medicare Advantage Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) Easy Choice Access Plan (HMO SNP) Easy Choice Plus Plan (HMO) Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y, si tiene alguna pregunta, llame a Easy Choice al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_05 CMS Approved EC5V05FOR63788S 0615 WellCare 2015 NA_06_15

2 Archivo de la Lista de Medicamentos: Fecha de vigencia: 5/1/2015 Versión de la Lista de Medicamentos: 13 Nombre del medicamento BARACLUDE, TABLETA, 0.5 MG BARACLUDE, TABLETA, 1 MG CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL, 200 MG/ML EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML MG MG MG MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): mycophenolate mofetil, suspensión oral, en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): lamivudine, solución oral, disponible en el Nivel 2, MS 2

3 Nombre del medicamento MG MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-320 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-320 MG FAZACLO, TABLETA DISPERSABLE, 12.5 MG PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 % MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): clozapine, tabletas dispersables, disponible en el Nivel 2 con PA-NS, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): olopatadine hcl, solución nasal, disponible en el Nivel 2, MS 3

4 Nombre del medicamento PROTOPIC UNGUENTO PARA USO EXTERNO 0.03% PROTOPIC UNGUENTO PARA USO EXTERNO 0.1 % RAPAMUNE, TABLETA, 1 MG RAPAMUNE, TABLETA, 2 MG STROMECTOL, TABLETA, 3 MG VALCYTE, TABLETA, 450 MG VIRAMUNE XR, TABLETAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 400 MG MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): tacrolimus ungüento para uso externo, disponible en el Nivel 2 con PA, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): tacrolimus ungüento para uso externo, disponible en el Nivel 2 con PA, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): ivermectin, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): valganciclovir hcl, tabletas, disponible en el Nivel 5*, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): nevirapine, tabletas de liberación prolongada, 400 mg, disponible en el Nivel 2, MS 4

5 Nombre del medicamento BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, 0.05 MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, 0.1 MG/24 H ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): linezolid, solución intravenosa, disponible en el Nivel 5* con PA, MS Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 5

6 Archivo de la Lista de Medicamentos: Fecha de vigencia: 6/1/2015 Versión de la Lista de Medicamentos: 14 Nombre del medicamento hydromorphone hcl, supositorio, 3 mg Medicamento retirado / Medicamento no cubierto por la Parte D / El medicamento genérico se retirará de la lista de medicamentos a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): Por favor consulte con su proveedor de cuidado de la salud ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MCG/ML ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MCG/ML a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): paricalcitol, solución intravenosa, en el Nivel 2, MS a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): paricalcitol, solución intravenosa, en el Nivel 2, MS Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula/bastardilla, PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 6

7 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. Easy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en Easy Choice (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Easy Choice utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. P.O. Box Tampa, FL