Lista de Verificación de Fármacos con Receta de Ayuda Adicional

Transcripción

1 Lista de Verificación de Fármacos con Receta de Ayuda Adicional Obtuvo Ayuda Adicional (Subsidio de Asistencia por Bajos Ingresos) para pagar por gastos de fármacos con receta médica en 2016? Para obtener asistencia nuevamente este año, debe solicitar una nueva certificación. Es posible que usted ya tenga Ayuda Adicional en 2017, pero sus copagos y primas son más altos de lo previsto. En cualquiera de los casos, puede enviarnos copias de sus Mejores Pruebas Disponibles (BAE). Las Mejores Pruebas Disponibles incluyen documentos que demuestran que usted cumple los requisitos para recibir Ayuda Adicional. Una vez que validemos con Medicaid/Medicare sus Mejores Pruebas Disponibles, actualizaremos su estado de Subsidio de Asistencia por Bajos Ingresos tan pronto como sea posible. Los documentos que demuestran que cumple los requisitos están enumerados. Por favor, envíe una copia de uno o más documentos de la lista de verificación y marque los documentos que envía. (Incluya esta lista de verificación también.) Para ver ejemplos, visita Tarjeta Medicaid que incluya el nombre y la fecha de admisibilidad Carta de adjudicación de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar su admisibilidad para recibir un subsidio completo o parcial Un documento estatal o archivo de inscripción electrónica que confirme su estado activo en Medicaid Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid de su estado que muestre su estado en Medicaid Cualquier otro documento proporcionado por su estado que muestre su estado en Medicaid Un documento estatal que muestre su pago de Medicaid durante un mes natural completo Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid de su estado que muestre su pago de Medicaid durante una estadía de al menos un mes natural completo en una institución Una carta de Información Importante de la SSA que confirme su admisibilidad automática para recibir Ayuda Adicional Un envío del servicio que muestre su pago de Medicaid durante un mes natural completo Una copia de un documento estatal que confirme su pago de Medicaid a la institución durante un mes natural completo

2 Una Notificación de Acción, Notificación de Determinación o Notificación de Inscripción emitida por el estado, que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de admisibilidad para SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS) durante un mes después del mes de junio del año natural anterior Un plan de SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS) aprobado por el estado, que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia que se inicie durante un mes posterior al mes de junio del año natural anterior Una carta de aprobación de autorización previa emitida por el estado para SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS), que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia que se inicie durante un mes posterior al mes de junio del año natural anterior Cualquier otro documento proporcionado por el estado que muestre su estado de admisibilidad para SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS) durante un mes posterior al mes de junio del año natural anterior, o Un documento emitido por el estado, como un aviso de envío, que confirme su pago de SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS), que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de los SERVICIOS BASADOS EN EL DOMICILIO Y EN LA COMUNIDAD (HCBS) Envíenos por fax o correo postal las copias de sus Mejores Pruebas Disponibles junto con esta lista de verificación. Por favor, incluya su nombre, ID de suscriptor y número de teléfono para que podamos comunicarnos con usted directamente en caso de tener dudas sobre su documentación. Envíe por fax gratis directamente a nuestro equipo de inscripción al o por correo a: WellCare Attn: LISOVR P.O. Box Tampa, FL Para obtener más información, visita el sitio web de la publicación Medicare y Usted en: O puede seguir el enlace a continuación para ver la página sobre BAE de CMS.

3 Coverage/PrescriptionDrugCovContra/Best_Available_Evidence_Policy.html Si tiene alguna pregunta, llame gratis a Servicio al Cliente al número que aparece a continuación para su estado y plan.

4 Siempre estamos sólo a una llamada telefónica! Si está listo para inscribirse o tiene alguna pregunta sobre la inscripción, llame al Los representantes están disponibles de 8 a.m. a 8 p.m, los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número para su estado/plan en la siguiente lista. WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) AR: WellCare Advance (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO-POS) WellCare Access (HMO SNP) CT: WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Select (HMO SNP) FL: WellCare Dividend (HMO), WellCare Essential (HMO-POS) WellCare Reserve (HMO), WellCare Value (HMO/HMO-POS) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) GA: WellCare Advance (HMO), WellCare Choice (HMO) WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Value (HMO) HI: Ohana Liberty (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) IL: WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Plus (HMO) WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO-POS) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) KY: WellCare Value (HMO-POS) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) LA: WellCare Value (HMO) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) MS: WellCare Advance (HMO), WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Value (HMO) WellCare Liberty (HMO SNP) NJ: WellCare Value (HMO) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) NY: WellCare Advance (HMO), WellCare Choice (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO) WellCare Preferred (HMO-POS), WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO)

5 SC: TN: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Advance (HMO), WellCare Value (HMO) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Advance (HMO), WellCare Dividend (HMO-POS) WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO) WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP) TX: WellCare Dividend (HMO), WellCare Dividend Prime (HMO) WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Value (HMO-POS) TTY para todos los anteriores Línea de asesoramiento atendida por enfermeras (las 24 horas del día, los 7 días de la semana) El horario de funcionamiento es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en o

6 Atentamente, WellCare Health Plans WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Notificación: TennCare no se hace responsable del pago de estos beneficios, excepto para los montos correspondientes de distribución de costos. TennCare no se hace responsable de garantizar la disponibilidad o calidad de estos beneficios. Por favor, comuníquese con WellCare para obtener más detalles. WellCare Health Plans, Inc. cumple con las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: )