Formulario de Inscripción en el Plan Medicare Advantage MassHealth Senior Care Options 2012

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1 MASCO _125115S Formulario de Inscripción en el Plan Medicare Advantage MassHealth Senior Care Options 2012 Formulario de Inscripción 1 Este formulario es para personas que tienen los beneficios de MassHealth Standard (Medicaid) y deciden inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) (UnitedHealthcare SCO). También pueden tener las Partes A y/o B de Medicare. Cuando esté listo para inscribirse. Comuníquese con su agente de ventas de Senior Care Options autorizado para que le ayude a elegir el mejor plan para usted y llene este formulario de inscripción, o Si no tiene un agente de ventas local, llame a UnitedHealthcare SCO para que le ayuden a inscribirse al: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La persona que está analizando las opciones de planes con usted es un agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por UnitedHealthcare Services, Inc. Es posible que dicha persona reciba un pago por su inscripción en un plan. Si actualmente tiene una cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, su inscripción en nuestro plan podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en nuestro plan. Lea los comunicados que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite el sitio de internet o comuníquese con la oficina de su empleador o sindicato. Si no encuentre información de quien contactar, su administrador de beneficios o la oficina que atiende consultas acerca de su cobertura podrá ayudarle. Dé vuelta la página para inscribirse. H2226_110822_125115S CMS Approved

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3 Formulario de Inscripción en el Plan Medicare Advantage MassHealth SCO Información sobre MassHealth Standard (Medicaid) Está inscrito en MassHealth? Sí No Escriba su número de identificación de MassHealth o adjunte una copia de su tarjeta de MassHealth. Su número de MassHealth es el número de 12 dígitos debajo de su nombre. Número de Identificación de MassHealth Para inscribirse en una organización de cuidado para adultos de edad avanzada, usted debe tener los beneficios de MassHealth Standard. Para solicitar MassHealth, llame al (TTY: para personas con pérdida auditiva parcial o total). 2. Tiene una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? La ESRD es una insuficiencia renal permanente. Sí No Generalmente, si respondió que Sí a esta pregunta, usted no podrá inscribirse en SCO. Sin embargo, si se ha sometido a un trasplante de riñón exitoso y ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o registros de su médico que demuestren esta situación, de lo contrario es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 3. Nombre del médico de atención primaria que seleccionó Para elegir, consulte el sitio de internet del plan o el Directorio de Proveedores. Escriba el Nombre del Médico en letra de imprenta: Ingrese el número de identificación del Médico de 10 u 11 dígitos exactamente como aparece en el sitio de internet o en el directorio. Incluya los ceros pero no los guiones. Si el número de identificación tiene 10 dígitos, deje la última casilla en blanco. N.º de Id. del Médico 4. Información sobre el solicitante (Escriba a máquina o en letra de imprenta con tinta negra o azul.) Apellido Primer Nombre Inicial del Segundo Nombre Sexo Fecha de Nacimiento / / Masculino Femenino Sr. Sra. Srta. Formato Preferido para los Documentos Idioma Escrito Preferido Braille Cassette de Audio Letra Grande Idioma Hablado Preferido Número de Teléfono Residencial Número de Teléfono Alternativo (opcional) ( ) ( ) Residencia Permanente El lugar en donde vive (no un Apartado Postal) Dirección Ciudad/Pueblo Estado Código Postal Condado Dirección Postal (Donde recibe el correo, si es diferente del lugar en donde vive) Dirección Ciudad/Pueblo Estado Código Postal Formulario de Inscripción 1 Si es un residente de una instalación de enfermería, escriba el nombre y la dirección aquí. Nombre Dirección Ciudad/Pueblo Estado Código Postal Condado Número de Teléfono ( ) 1 de 3 UHMA12DU _000 H2226_110822_125115S CMS Approved MASCO _125115S

5 w 5. Información de seguro de Medicare Si tiene Medicare, ayúdese con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para llenar esta sección o Si tiene una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios, adjúntela. Nombre (exactamente como aparece en la Tarjeta de Medicare) Formulario de Inscripción MEDICARE ( ) NAME OF BENEFICIARY JANE DOE MEDICARE CLAIM NUMBER A IS ENTITLED TO SEX Número de Reclamo de Medicare Letra(s) Fecha de vigencia de la Parte A (Cobertura Hospitalaria) / / Fecha de vigencia de la Parte B (Cobertura Médica) / / Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. 6. Otro seguro de salud Tiene algún otro seguro de salud aparte de Medicare y MassHealth (Medicaid)? Sí No Si respondió que sí, cuál es el nombre del otro seguro? 7a. Su cuidado médico FEMALE EFFECTIVE DATE HOSPITAL MEDICAL (PART A) (PART B) SIGN HERE Al llenar este formulario de inscripción, acepto lo siguiente: Esta organización de cuidado para adultos de edad avanzada UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) también tiene un contrato con la Mancomunidad de Massachusetts/MassHealth. Deberé conservar mi cobertura de MassHealth Standard. También deberé conservar mis Partes A y B de Medicare si reúno los requisitos. Sólo puedo estar inscrito en un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan para medicamentos con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda tener en el futuro. Debido a que tengo MassHealth, puedo dejar UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) en cualquier momento. Dejaré de estar cubierto por UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) el primer día del mes posterior al mes en que solicite dejar UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). (Ejemplo: Si solicito dejar este plan el 10 de julio, dejaré de estar cubierto por este plan el 1 de agosto.) UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) cubre un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área de cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), deberé notificar al Plan para que pueda cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), tendré derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Me comprometo a leer el Comprobante de Cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir para recibir la cobertura de este Plan Medicare Advantage. Entiendo que los beneficiarios de Medicare/Medicaid generalmente no están cubiertos por Medicare/Medicaid mientras se encuentran fuera del país, con ciertas excepciones. Entiendo que, a partir de la fecha en que comience la cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), deberé recibir todo el cuidado de la salud de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) con la excepción de servicios de emergencia o requeridos de urgencia, o diálisis renal fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) y otros servicios incluidos en mi documento de Comprobante de Cobertura de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) (también conocido como contrato del miembro o convenio del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, ni Medicare, MassHealth ni UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) pagarán los servicios. Entiendo que, si estoy recibiendo ayuda de un agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por UnitedHealthcare Services, Inc., es posible que dicha persona reciba un pago por mi inscripción en UnitedHealthcare SCO (HMO SNP). Nombre del afiliado Fecha de Vigencia propuesta / / 2 de 3 UHMA12DU _000 H2226_110822_125115S CMS Approved MASCO _125115S

7 7b. Divulgación de información Al inscribirme en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) (UnitedHealthcare SCO), acepto que UnitedHealthcare SCO divulgue mi información a Medicare/MassHealth y otros planes o proveedores según sea necesario para operaciones de cuidado de la salud, pago y tratamiento. También acepto que UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) divulgue mi información, que incluye mis datos sobre eventos asociados a medicamentos con receta si corresponde, a Medicare, quien puede, a su vez, divulgarlos con fines de investigación u otros que cumplan todos los estatutos y normas federales correspondientes. La información de este Formulario de Inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se podrá cancelar mi inscripción en el Plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado donde vive el solicitante) en este Formulario de Inscripción significa que he leído y comprendo el contenido de este Formulario de Inscripción. Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito arriba), dicha firma certifica que: 1) la persona está autorizada a realizar esta inscripción conforme a las leyes estatales y 2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a pedido de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) o de Medicare. Uno de nuestros Representantes de Servicio al Afiliado lo llamará para verificar la información de este formulario y para asegurarse de que usted comprenda las reglas de nuestro plan. Indique un número de teléfono al que podamos hacer esta llamada ( ) - - Mejor horario para llamar: mañana tarde o noche 8. Firma Firma La Fecha de Hoy Si usted ha elegido un representante autorizado, éste debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre Dirección Número de Teléfono Relación con el Afiliado 9. For sales representative/agency use only Selling Staff Member/Agent ID Selling Staff Member/Agent Name Agent Telephone Number Initial Receipt Date Proposed Effective Date Formulario de Inscripción 1 Signature (if assisted in enrollment) Nombre del afiliado Fecha de Vigencia propuesta / / 3 de 3 UHMA12DU _000 H2226_110822_125115S CMS Approved MASCO _125115S

9 Formulario de Inscripción 1 Recibo Información Importante sobre la Inscripción Fecha de la Solicitud Fecha de Vigencia Identificación de Medicaid Identificación de Medicare (si corresponde) Nombre del Plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Número de PBP/Plan de Salud de Medicare H Identificación del Agente de Ventas Nombre del Agente de Ventas Número de Teléfono del Agente de Ventas Esta copia verifica que usted se reunió con un agente autorizado que vende productos de UnitedHealth Group. Una vez que UnitedHealth Group reciba el Formulario de Inscripción, usted recibirá una copia de su Formulario de Inscripción original por correo en un plazo de dos semanas. Esta copia es únicamente para sus archivos. No la reenvíe. Si no recibe una copia de su Formulario de Inscripción original por correo en dos semanas, comuníquese con su agente de ventas de Senior Care Options. Si tiene preguntas o desea inscribirse, hable con su agente de ventas local de Senior Care Options. Si no tiene un agente de ventas local, llame a UnitedHealthcare SCO (HMO SNP) para que le ayuden a inscribirse al: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Visite nuestro sitio de internet en:

10 MASCO _125115S Visite nuestro sitio de internet en: UnitedHealthcare Senior Care Options es un beneficio voluntario de MassHealth en asociación con la Oficina Ejecutiva del Departamento de Salud y Servicios Humanos y CMS. UnitedHealthcare Senior Care Options (UnitedHealthcare SCO) está disponible para personas de 65 años en adelante. Usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare y en MassHealth Standard para inscribirse en nuestro Plan Medicare Advantage para Personas con Necesidades Especiales. Usted también debe vivir en el área de servicio. Si actualmente paga una prima de la Parte B, deberá seguir pagándola. Puede inscribirse en un plan para personas con necesidades especiales en cualquier momento. UnitedHealthcare SCO es un plan de Cuidado Coordinado que tiene un contrato con Medicare Advantage y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. Para tener acceso a los beneficios, su equipo de cuidado primario debe prestar o coordinar sus servicios. Estos servicios se deben recibir de proveedores de la red UnitedHealthcare SCO excepto en situaciones de emergencia o cuidado de urgencia, o para recibir diálisis renal fuera de la red. Si recibe cuidado rutinario de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni el plan UnitedHealthcare SCO serán responsables de los costos. UnitedHealthcare SCO es ofrecido por UnitedHealth Insurance Company (UHIC). Las primas, los copagos, el coaseguro y el deducible pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional. Debe usar las farmacias de la red contratada para tener acceso a su beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, salvo en circunstancias extraordinarias, en cuyo caso se pueden aplicar limitaciones y restricciones de cantidad. Si tiene MassHealth Standard, pero no califica para la Parte A de Medicare y/o la Parte B de Medicare, tal vez aún pueda inscribirse en un plan MassHealth Senior Care Options (SCO) ofrecido por UnitedHealthcare y recibir todos sus beneficios de MassHealth a través de nuestro programa SCO. Para obtener más información sobre el programa MassHealth SCO, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente al , los usuarios de TTY pueden llamar al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los 7 días de la semana. H2226_110822_125115S CMS Approved MASCO _125115S