ÚLTIMO nombre: PRIMERO Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Número de teléfono de casa: ( )

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1 Póngase en contacto con PruittHealth Premier si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en PruittHealth Premier, proporcione la siguiente información: Por favor, marque en qué plan quiere inscribirse: PruittHealth Premier (HMO ISNP) PruittHealth Premier (HMO DSNP) ($25.70 por mes) ($25.70 por mes) ÚLTIMO nombre: PRIMERO Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) (M M / D D / Y Y Y Y) Sexo: M F Número de teléfono de casa: ( ) Número teléfono alternativo: ( ) Domicilio permanente Dirección (no se permite el apartado de correos): Cuidad: Condado Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Por favor proporcione su información de seguro de Medicare Saque su tarejeta de Medicare roja, blanca y azul para completer esta se sección. Nombre como aparece en su tarjeta de Medicare): Complete esta información como aparece en su Tarejeta de Medicare -O- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Numero de Medicare: Tiene derecho a: HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) Fecha efectiva: Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en un plan PruittHealth Premier

2 Pagar la prima de su plan Puede pagar su prima mensual del plan (incluida la multa por inscripción tardía que actualmente tiene o puede adeudar) por correo todos los meses. También puede elegir pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) cada mes. Si se le asigna un monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, se lo notificará la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima de su plan. Se le retirará el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o se lo facturará directamente Medicare o RRB. NO pague a PruittHealth Premier la Parte D-IRMAA. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, los que califiquen no estarán sujetos a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tarde. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si califica para la ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Por favor seleccione una opción de pago premium: Recibe una factura cada mes Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Recibo beneficios mensuales de: Seguridad RRB (La deducción del Seguro Social / RRB puede tardar dos o más meses en comenzar después de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de la Seguridad Social o de la RRB incluirá todas las primas debidas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel por sus primas mensuales.

3 Por favor lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? (ESRD)? Si No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y / o ya no necesita diális es regular, adjunte una nota o registros de su médico que muestren que ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos necesitar para contactar con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluido otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de PruittHealth Premier?: Si No Si la respuesta es sí, indique su otra cobertura y su (s) número (s) de identificación para esta cobertura: Nombre de otra cobertura: ID # para esta cobertura: Grupo # para esta cobertura: 3. Es usted residente en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Si No En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? Si No En caso afirmativo, proporcione su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge? Si No 6. Ha residido en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos, en la red de PruittHealth Premier durante más de 90 días? Si No 7. Elija el nombre de un médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Nombre del medico: Es este su médico actual? Si No Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés o en un formato accesible: Español Cinta de audio o letra grande Comuníquese con PruittHealth Premier al y si necesita información en un formato o idioma accesible que no sea el que se menciona anteriormente. Nuestro horario de oficina es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) del 1 de octubre al 31 de marzo. De lunes a viernes (excepto festivos) del 1 de abril al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

4 Por favor lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, unirse a PruittHealth Premier podría afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se afilia a PruittHealth Premier. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicaciones. Si no hay información sobre a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura pueden ayudarlo. Por favor lea y firme abajo Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: PruittHealth Premier es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré conservar mis Partes A y B de Medicare. Puedo estar en un solo plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarle sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda obtener en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios solo en ciertas épocas del año cuando esté disponible un período de inscripción (Ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. PruittHealth Premier atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área de servicio de PruittHealth Premier, debo notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de PruittHealth Premier, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de PruittHealth Premier cuando lo reciba para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de PruittHealth Premier, debo obtener toda mi atención médica de PruittHealth Premier, excepto los servicios de emergencia o de urgencia o los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por PruittHealth Premier y otros servicios contenidos en mi documento de Evidencia de cobertura de PruittHealth Premier (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI PRUITTHEALTH PREMIER PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, agente u otra persona empleada o contratada por PruittHealth Premier, es posible que a él / ella se le pague según mi inscripción en PruittHealth Premier.

5 Liberación de información: Al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que PruittHealth Premier divulgará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. También reconozco que PruittHealth Premier divulgará mi información, incluidos los datos de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y reglamentos federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se me dará de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmada por una persona autorizada (como se describe anteriormente), esta firma certifica que esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare. PruittHealth Premier PruittHealth Premier es un HMO SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en PruittHealth Premier depende del contrato de renovación. PruittHealth Premier cumple con las leyes federales de derechos de autor y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o el sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al TTY: 711. PruittHealth Premier tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử d ựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. CHÚÝ: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số TTY: 711. Firma: El día de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) - Relación con el afiliado Uso exclusivo de la oficina: Nombre del miembro del personal / agente / agente (si se asiste en la inscripción): Plan ID #: Fecha de vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: