Instrucciones para la solicitud de inscripción Año del Plan 2015

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1 Instrucciones para la solicitud de inscripción Año del Plan 2015 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care PPO si: Tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare; No padece enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD); Vive en los condados de Collin, Dallas, Denton, Johnson, Parker (códigos postales 76020, 76108, y 76126, únicamente), Rockwall o Tarrant. Asegúrese de completar toda la información necesaria en el formulario de solicitud de inscripción y enviar toda la información a Care N Care. 1. Llene todas las secciones de la solicitud de forma completa, incluido el plan al que desea inscribirse y la opción de pago de su prima. La información faltante o incompleta podría producir demoras en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. 2. Si está utilizando una dirección postal diferente a su dirección residencial permanente, proporcione el nombre de la persona y su dirección a la cual debe enviarse el correo. 3. Cuando complete la información del seguro de Medicare, escriba su nombre tal cual figura en su tarjeta de Medicare. 4. Proporcione el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). 5. Si prefiere recibir información en otro idioma que no sea español o en otro formato, marque la casilla correspondiente. 6. Su solicitud debe estar firmada, fechada y debe ser recibida por Care N Care antes del último día calendario del mes para que su cobertura entre en vigencia el primer día del mes siguiente. 7. Envíe las cinco páginas del formulario de solicitud de inscripción a Care N Care en el sobre adjunto con franqueo pagado o por correo a: Enrollment Department Care N Care 1701 River Run, Suite 402 Fort Worth, TX Otra información importante Si tiene preguntas sobre su formulario de solicitud de inscripción, llámenos al , los usuarios de TTY deben llamar al 711. Un asesor de beneficios está disponible para ayudarle los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Un asesor de beneficios se reunirá con usted personalmente para ayudarle con su formulario de solicitud de inscripción, si así lo prefiere. Care N Care determina cuándo se considera que su formulario de solicitud de inscripción está completo, en función de las pautas de inscripción de Medicare. Su inscripción en Care N Care está sujeta a la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Si su solicitud de inscripción no es aceptada por los CMS, le notificaremos de inmediato. Care N Care no es un seguro complementario de Medicare. Al inscribirse en uno de nuestros planes, continuará formando parte del programa de Medicare. Según el plan que seleccione, tendrá la Parte C (Medicare Advantage [MA], únicamente), que reemplaza a la Parte A y a la Parte B de Medicare, o tendrá la Parte C y la Parte D (MA-PD), que reemplaza a la Parte A, Parte B y Parte D (cobertura de medicamentos). También puede inscribirse directamente en línea o por teléfono. Visite o llame al Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. H6328_14006ENF_v2 Aprobado

2 Para inscribirse en Care N Care, proporcione la siguiente información: Marque el plan al que desea inscribirse: Plan MA únicamente: Planes MA-PD: Plan de salud Care N Care I PPO $0 por mes Plan de salud Care N Care I PPO $82 por mes Cláusulas de los beneficios complementarios opcionales: Plan de salud Care N Care II PPO $36 por mes Cláusula dental Care N Care $20 por mes Plan de salud Care N Care III PPO $0 por mes Cláusula de servicios combinados Care N Care $35 por mes Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono Número de celular: ( / / ) M F particular: ( ) ( ) (M M / D D / A A A A ) Dirección de la residencia permanente (no se permite ingresar un Apartado postal): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: Dirección de correo postal (solo si es diferente de su dirección de residencia permanente): Ciudad: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencias: Número de teléfono: ( ) Relación con usted: Proporcione su información de su seguro de Medicare Tenga a mano su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco de acuerdo con la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare O BIEN - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board). Usted debe tener la Parte A y Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. SOLO MUESTRA Nombre: Número de reclamaciones de Medicare: - - Sexo: Con derecho a Cómo pagar su prima mensual Fecha de entrada en vigencia: SERVICIOS HOSPITALARIOS (Parte A) SERVICIOS MÉDICOS (Parte B) Si determinamos que debe o tiene actualmente una sanción (o si actualmente tiene una sanción por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagarla por mes por correo postal o "Transferencia de fondos electrónicos" (Electronic Funds Transfer, EFT). También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) todos los meses. Si se evalúa un monto de ajuste mensual por mes relacionado con el ingreso de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima de su plan. El monto se debitará de su cheque de beneficios del Seguro Social o se le facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague a Care N Care la Parte D-IRMAA. Usted puede pagar la prima mensual de su plan por correo o realizar una Transferencia electrónica de fondos (EFT), todos los meses (incluso cualquier sanción por inscripción tardía que tenga en la actualidad o que pueda adeudar). También puede inscribirse directamente en línea. Visite Página 1 H6328_14006ENF_v2 Aprobado

3 También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB) todos los meses. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos y recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría cubrir el 75 % o un porcentaje superior del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales por medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnen los requisitos no tendrán un período sin cobertura ni sanción por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina de Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda la prima de su plan o parte de esta. Si Medicare solo cubre una parte de esta prima, Care N' Care le facturará el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago para la prima: Factura mensual. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione los siguientes datos: Nombre del titular de la cuenta: Tipo de cuenta: Cuenta corriente Caja de ahorros Número de ruta del banco: Número de cuenta bancaria: Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB podría tardar en iniciarse de dos o más meses luego de que el Seguro Social o la RRB aprueba la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas con fecha de vencimiento desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por sus primas mensuales). Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Padece enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)?... Sí No Si ha tenido un trasplante renal satisfactorio y/o si ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o los registros de su médico que demuestren que ha tenido un trasplante de riñón satisfactorio o que no necesita diálisis, de lo contrario, podríamos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluido otro seguro privado, TRICARE, Cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de veteranos (VA) o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Care N Care... Sí No Si contestó sí, mencione su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: Número de teléfono: ( ) N. de identificación para esta cobertura: N. de grupo para esta cobertura: Fecha de finalización: 3. Es residente en un centro de atención a largo plazo, como una residencia de ancianos?... Sí No Si su respuesta es sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Número de teléfono de la institución: ( ) Dirección de la institución: Ciud: Estado: Código postal: H6328_14006ENF_v2 Página 2 de 6

4 4. Está inscrito en su programa estatal de Medicaid?... Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge?... Sí No Proporcione el nombre de su médico de atención primaria (PCP): Si prefiere recibir información en otro idioma que no sea español o en otro formato, marque la siguiente casilla: Español Otro Comuníquese con Care N Care al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), si necesita información en otro formato o idioma que no se mencione anteriormente. Nuestro horario de atención es de <8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana> Lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura médica de un empleador o sindicato, inscribirse en Care N Care podría afectar los beneficios de salud que obtiene a través de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se adhiere a Care N Care. Lea los comunicados que su empleador o sindicato le envíen. Si tiene preguntas, visite sus sitios web o comuníquese con las oficinas que figuran en sus comunicados. Si no aparece ninguna información de contacto o de una persona con la cual comunicarse, le puede ayudar su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura. Por favor, léala y fírmela Al completar esta solicitud de inscripción, usted acepta lo siguiente: 1. Care N Care es un Plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Tendré que conservar las partes A y B de Medicare. Solamente puedo pertenecer a un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan dará término de forma automática a mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informar sobre toda cobertura de medicamentos recetados que tuviera o que pudiera recibir en el futuro. Comprendo que si no tengo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o cobertura de medicamentos recetados acreditable (de la misma calidad que Medicare), posiblemente tenga que pagar una sanción por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dar término a este plan o hacer cambios solo en ciertas épocas del año, cuando haya un período de inscripción disponible (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. 2. Care N Care brinda servicios a un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Care N Care, tengo que notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un plan nuevo en mi área nueva. Una vez soy miembro de Care N Care, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de Care N Care cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras se encuentran fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los EE. UU. 3. Entiendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de Care N Care, utilizar servicios dentro de la red puede ser menos costoso que utilizar servicios fuera de la red, excepto para los servicios de emergencia o urgencia, o para los servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, Care N Care proporciona reembolsos para todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo servicios fuera de la red. Los servicios autorizados por Care N Care y otros servicios que figuran en el documento de Evidencia de cobertura de Care N Care (conocida también como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin una autorización, NI MEDICARE NI CARE N CARE PAGARÁN LOS SERVICIOS. H6328_14006ENF_v2 Página 3 de 6

5 Por favor, lea y firme a continuación 4. Comprendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, gestor u otra persona que sea empleada o que esté contratada por Care N Care, él/ella puede recibir una remuneración en función de mi inscripción en Care N Care. 5. Divulgación de información: Al asociarme al plan de salud de Medicare, reconozco que Care N Care divulgará mi información tanto a Medicare como a otros planes, según fuera necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de la atención médica. También acepto que Care N Care divulgará mi información, incluso mi historial de medicamentos recetados, a Medicare, que podrá divulgarlos para investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y reglamentaciones federales correspondientes. Care N Care puede obtener mi información médica existente directamente de mis proveedores o a través de un intercambio de información de salud participante para los fines de brindar asistencia en la coordinación de la atención, los programas de tratamiento, el pago y/o las operaciones de atención médica. Según mi leal saber y entender, la información que figura en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si deliberadamente proporciono información falsa en este formulario, me darán de baja del plan. 6. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre en virtud de las leyes estatales donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si este formulario cuenta con la firma de la persona autorizada (como se describe anteriormente), dicha firma certifica que: 1) dicha persona está autorizada en virtud de las leyes estatales a completar esta inscripción y 2) la documentación que avala esta autoridad está a disposición de Medicare previa solicitud. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Relación con el afiliado: Número de teléfono: ( ) Número de celular: ( ) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: Solo para uso administrativo: Nombre del miembro del personal/agente/gestor (si lo ayudaron con la inscripción): N. de Identificación del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: SEP (tipo): AEP: No elegible: Nombre del agente/gestor: N. de Id. del agente/gestor: Fecha en que el agente recibió la solicitud: H6328_14006ENF_v2 Página 4 de 6

6 Testimonio de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante el período de inscripción anual únicamente, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente las siguientes afirmaciones y marque la casilla si la afirmación se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes usted certifica que, según su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si luego comprobamos que esta información es incorrecta, podríamos dar de baja su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (insertar fecha) Dirección anterior: Calle Ciudad Estado Código postal Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera del país. Regresé a los EE. UU. el (insertar fecha) Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. No recibo ayuda adicional desde el (insertar fecha): Me estoy por mudar a, vivo en o me mudé recientemente de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, una residencia de ancianos o una institución de atención a largo plazo). Me mudé/me mudaré a/fuera de la institución el (insertar fecha) Abandoné un Programa de atención todo incluido para la tercera edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) el (insertar fecha) Hace poco, perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (de la misma calidad que Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha) Voy a dejar la cobertura que me brinda mi empleador o sindicato el (insertar fecha) Nombre de la otra cobertura N. de Número de teléfono Identificación de esta cobertura N.º de grupo de esta cobertura H6328_14006ENF_v2 Aprobado Página 5 de 6

7 Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan finaliza su contrato con Medicare, o Medicare finaliza su contrato con mi plan. Me inscribí en un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) pero he perdido la calificación de necesidades especiales que debo tener para estar en ese plan. Fui dado de baja del SNP el (insertar fecha) Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o si no está seguro, comuníquese con Care N Care al (TTY 711) si es elegible para la inscripción. Atendemos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. H6328_14006ENF_v2 Aprobado Página 6 de 6