2015 Formulario de Inscripción en el Plan Médico Health Advantage Medi-Pak Advantage HMO

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1 2015 Formulario de Inscripción en el Plan Médico Health Advantage Medi-Pak Advantage HMO Comuníquese con Medi-Pak Advantage HMO si necesita recibir la información en forma diferente. Sección 1: Para Inscribirse en el Medi-Pak Advantage HMO, Proporcione la Siguiente Información: Marque el Plan en el cual desea inscribirse: Medi-Pak Advantage HMO Apellido: Primer Nombre: Inicial del Segundo: Sr. Sra. Srta. Fecha de Nacimiento: ( / / ) (M M / D D / A A A A) Sexo: M F Número de Teléfono de la Casa: ( ) Número de Teléfono Alternativo: ( ) Domicilio Permanente (No un apartado postal) Dirección: Ciudad: Condado: Estado: AR Código Postal: Dirección de Correo (Sólo si es diferente a su domicilio permanente. Podría ser la dirección de otra persona que desee usted que reciba su correspondencia sobre el plan.) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección de Correo Electrónico: (Opcional) Para llenar esta sección, necesitará su tarjeta de Medicare. Sección 2: Proporcione Información sobre su Seguro de Medicare: Llene los espacios en blanco de conformidad con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O BIEN Anexe una copia (no el original) de su tarjeta de Medicare, la carta del Seguro Social o la de Jubilación del sistema ferroviario (Railroad Retirement Board). Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para poder inscribirse en un plan Medicare Advantage, tales como el Medi-Pak Advantage HMO. ESTO ES SOLO UNA MUESTRA Nombre: Número de Reclamo de Medicare: - - Tiene Derecho a: Sexo: Fecha de Vigencia: HOSPITAL (Parte A) SERVICIOS MÉDICOS (Parte B)

2 Sección 3: Pago de la Prima del Plan Si CMS determina que usted tendrá que pagar un recargo adicional por concepto de inscripción tardía (o si ya se ha determinado que tiene que hacerlo), deberá comunicarnos el método de pago que utilizará para ello. Sepa que puede enviar por correo su pago prima o recargo de inscripción tardía, con una transferencia electrónica de fondos mensual o EFT. Si lo prefiere, también puede seleccionar pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su jubilación del sistema ferroviario (Railroad Retirement Board o RRB). Si le cobran además un Ajuste Mensual Relacionado con el Ingreso de la Parte D, la oficina del seguro social o Social Security Administration se lo notificará oportunamente y usted será responsable por pagar dicha cantidad adicional además de la prima del plan aplicable. Podrían retenerle dicha cantidad de su beneficio de seguro social o de su jubilación del sistema ferroviario (RRB) o bien enviarle una factura directamente a través de Medicare. NO PAGUE la cantidad correspondiente al beneficio del plan Medi-Pak Advantage HMO, Parte D-IRMAA. Las personas de bajos recursos podrían ser elegibles para recibir asistencia financiera adicional para cubrir los costos de los medicamentos recetados. De ser elegible, Medicare podría pagar un 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluyendo primas por recetas médicas mensuales, deducibles anuales y cuotas de seguro compartido (coaseguro). Por otra parte, las personas elegibles no incurrirán en recargos por períodos de interrupción de cobertura ni por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos ahorros, pero no lo saben. Para más información sobre esta asistencia financiera adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Los usuarios de TTY pueden llamar al También puede presentar su solicitud para recibir asistencia financiera adicional, visitándonos en la Internet en el De ser elegible para recibir asistencia financiera adicional para cubrir los costos de cobertura de los medicamentos recetados, Medicare pagará su prima del plan total o parcialmente. Si sólo pagan por una parte de su prima de seguro, le enviaremos la factura por la cantidad no cubierta por Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción para el pago de la prima del plan: Una factura mensual por correo Una deducción de fondos de su cuenta bancaria o transferencia electrónica mensual o EFT. Adjunte un cheque CANCELADO o proporcione la siguiente información: Nombre del cuentahabiente o dueño de la cuenta: Número del banco ("routing"): Número de su cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Corriente o cheques Ahorros Deducción automática mensual de su cheque de beneficios de Seguro Social o de su jubilación del Sistema Ferroviario o RRB. (Sepa que podría tomar dos meses o más para que comiencen a procesar dicha deducción después de que la hayan aprobado. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o jubilación del sistema ferroviario (RRB) acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción que le hagan a su cheque incluirá todas las primas pendientes desde la fecha de vigencia hasta que haya comenzado a aplicarse la deducción. Si, por el contrario, estas entidades no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos entonces una factura por su prima mensual.)

3 Sección 4: Lea y Responda a estas Importantes Preguntas: 1. Padece usted de Enfermedad Renal en Fase Terminal o "End-Stage Renal Disease"? Sí No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso o si ya no necesita diálisis regularmente, adjunte un certificado médico o una copia de su historial médico emitidos por su doctor, evidenciando que su trasplante de riñón fue exitoso o que usted ya no necesita diálisis. De lo contrario, podríamos tener que comunicarnos con usted para obtener más información. 2. Algunas personas podrían poseer otra cobertura de medicamentos, incluyendo la proporcionada a través de un seguro médico privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios para veteranos (VA) o programas estatales de asistencia para la adquisición de medicamentos recetados. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además de la ofrecida por el plan Health Advantage Medi- Pak Advantage HMO? Sí No De ser así, enumere sus otras coberturas y los números de identificación de las mismas: Nombre de la otra cobertura: Número de identificación: Número de la póliza o cobertura de grupo: 3. Es usted residente de una institución de asistencia a largo plazo, tal como un asilo de ancianos? Sí No De ser así, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución: 4. Está inscrito en un programa estatal de Medicaid? Sí No De ser así, proporcione su número de identificación de Medicaid: 5. Trabajan usted o su cónyuge? Sí No Proporcione el nombre de su Médico de Cuidado Primario o PCP: Nombre: Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Le proporcionaremos una copia de su Evidencia de Cobertura o EOC. Si prefiere recibir su Evidencia de Cobertura impresa con letra más grande, marque este recuadro: Comuníquese con el plan Medi-Pak Advantage HMO al si necesita información en otro idioma o de una manera diferente a lo expresado anteriormente. Estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Deténgase y Lea esta Información Importante a Continuación Si posee cobertura de seguro médico con la empresa o sindicato para el cual trabaja, su inscripción en el plan Medi- Pak Advantage HMO podría afectar los beneficios médicos que reciba a través del plan de la empresa o sindicato para el cual trabaja. Usted podría perder dicha cobertura médica completamente y no recuperarla si se inscribe en el plan Medi-Pak Advantage HMO. Lea las comunicaciones que le envíen. Si tiene preguntas, visite la página web o comuníquese con la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no encuentra información sobre con quién debe comunicarse, puede dirigirse al administrador de beneficios o a la oficina que responda a las preguntas de cobertura médica.

4 Sección 5: Lea y Firme a Continuación Al llenar esta solicitud de inscripción, estoy expresando estar de acuerdo con lo siguiente: El Health Advantage Medi-Pak Advantage HMO es un plan Medicare Advantage bajo contrato con el gobierno federal. Tendré que mantener la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solo puedo estar inscrito en un plan de Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente termina mi inscripción en cualquier otro plan médico o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga actualmente o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, por lo general, tiene una duración de un año. Una vez que me inscriba, podré retirarme del plan o hacerle cambios a mi cobertura durante el período de inscripción disponible (por ejemplo, durante el Período de Inscripción Anual que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo ciertas circunstancias especiales. El plan Medi-Pak Advantage HMO proporciona servicio a un área específica. Si me mudo del área en la cual el plan proporciona servicio, deberé notificárselo al plan antes de retirarme y buscar otro plan en el área nueva. Una vez inscrito en el plan Medi-Pak Advantage HMO, tendré derecho a apelar a cualquier decisión del plan en relación con pagos o servicios prestados con la cual esté en desacuerdo. Leeré el "Manual para Miembros del Plan" o el documento de Evidencia de Cobertura del plan Medi-Pak Advantage HMO para informarme sobre la reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que las personas que poseen seguro de Medicare, por lo general, pierden su cobertura al salir del país excepto por la cobertura limitada a la frontera de Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura del plan Medi-Pak Advantage HMO, deberé obtener toda asistencia médica directamente a través de ese plan, utilizando los servicios ofrecidos dentro de la red, excepto en casos de emergencia o cuando necesite servicios de urgencia o de diálisis fuera del área de cobertura, de ser medicamente necesarios. El plan Medi-Pak Advantage HMO le rembolsará los beneficios cubiertos aun cuando haya recibido servicios fuera de la red. Cubrirán los servicios autorizados por el plan Medi-Pak Advantage HMO y los incluidos en el documento de Evidencia de Cobertura. Cabe destacar que sin autorización previa, NI MEDICARE NI EL PLAN Medi-Pak Advantage HMO PAGARÁN POR LOS SERVICIOS A USTED PRESTADOS. Entiendo que si recibo asistencia a través de algún agente de ventas, seguros o cualquier otra persona empleada o contratada por el plan Medi-Pak Advantage HMO, dicho agente podría recibir remuneración basada en mi inscripción en el plan Medi-Pak Advantage HMO. Divulgación de la Información: Al inscribirme en este plan médico de Medicare, entiendo que el plan Medi-Pak Advantage HMO le divulgará mi información médica a Medicare y a otros planes según sea necesario para propósitos de tratamiento, pagos y servicios médicos. También, entiendo que le divulgarán mi información al plan Medi-Pak Advantage HMO para otros propósitos estipulados de conformidad con los estatutos y reglamentos federales aplicables. Por la presente, doy fe de la veracidad y exactitud de la información aquí contenida. Entiendo que si llegare intencionalmente a proporcionar información falsa en este formulario, cancelarán inmediatamente mi participación en el plan. Entiendo que mi firma a continuación (o la de mi representante autorizado de acuerdo a la ley del estado en que resido) significa que he leído y entendido el contenido del presente documento. De firmar por mí una persona autorizada (según lo descrito anteriormente), su firma certificará que: 1) Dicha persona está autorizada bajo la ley del estado para llenar esta solicitud de inscripción y 2) los documentos de esta autorización se pondrán a la disposición de Medicare, si así lo solicitan. Firma: Fecha: Si usted es un representante autorizado, deberá firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: ( ) - Parentesco con el Participante del Plan:

5 Por lo general, podrá inscribirse en el plan de medicamentos recetados de Medicare sólo durante el período de inscripción anual. Existen excepciones, sin embargo, que podrían permitirle inscribirse fuera de ese período. Lea cuidadosamente las declaraciones incluidas a continuación y marque el recuadro correspondiente si la declaración se aplica a su caso. Al marcar uno de estos recuadros, estará certificando ser elegible para el período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, sepa que podríamos cancelar su participación en el plan. 1.! Estoy por retirarme de la empresa o sindicato para la cual trabajo (incluyendo el plan COBRA), lo cual está pautado para el día 2.! Me mudé recientemente fuera del área de servicio para mi plan actual o acabo de llegar y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el Le notifiqué a mi plan sobre mi mudanza el 3.! Acabo de regresar a los Estados Unidos después de vivir en el exterior por tiempo prolongado. Regresé el día 4.! Cuento con ambos planes de Medicare y Medicaid o mi estado me brinda asistencia financiera para pagar por las primas de Medicare. 5.! Recibo asistencia financiera adicional para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no soy elegible para recibir asistencia adicional para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Me notificaron al respecto el día 6.! Ya no soy elegible para recibir asistencia adicional para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Me notificaron al respecto el día 7.! Ya no soy elegible para recibir beneficios de conformidad con la regulación conocida como Title XIX (Medicaid). Me notificaron sobre dicha pérdida el día 8.! Acaban de notificarme que perderé involuntariamente mi cobertura acreditable para medicamentos recetados (cobertura tan efectiva como la de Medicare). Me notificaron sobre esta pérdida el día ( / / ) (MM, DD, AAAA). Perdí o perderé mi cobertura el día 9.! Me voy a mudar o ya vivo en una institución de asistencia médica a largo plazo (tales como un asilo para ancianos o institución de asistencia a largo plazo). Ingresé o me darán el alta de dicha institución el día 10.! Recientemente me mudé de una instalación de asistencia médica a largo plazo. Esto sucedió el día 11.! No estoy inscrito en el Plan para Necesidades Especiales de Medicare (Medicare Special Needs Plan) porque ya no se me considera elegible. Me notificaron al respecto el día Perdí o perderé mi cobertura el día 12.! Recientemente salí del Programa PACE. Esto sucedió el día 13.! Soy nuevo dentro del programa Medicare con fecha de vigencia retroactiva. Me notificaron al respecto el día 14.! La Organización Medicare Advantage me notificó que mi plan se vence el día ( / / ) (MM, DD, AAAA). 15.! Soy nuevo en Medicare. 16. Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso personal.* * Comuníquese directamente con el plan Medi-Pak Advantage HMO al para determinar si es elegible o no. (Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.) Estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana. For Office Use Only: Plan ID #: H9699. Requested Effective Date of Coverage: Sales Representative Signature: x -... Sales Representative's Name (please print) Agent Information: Date Signed: Plan Representative Name: P.O. Box 3835, Scranton, PA 18505, ATTN: ABCBS Paper Application