BlueCHiP for Medicare Formulario de inscripción individual 2014

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1 BlueCHiP for Medicare Formulario de inscripción individual 2014 Si necesita más información en otro idioma o en otro formato (en letra grande), llame a BlueCHiP for Medicare. Si desea inscribirse en BlueCHiP for Medicare, por favor, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: q BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Core (HMO) $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) $48 por mes q BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) $171 por mes q BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) $291 por mes Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: q Sr. q Sra. q Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono particular: Número de teléfono alternativo: ( / / ) q M q F ( ) ( ) M M / D D / A A A A Dirección permanente (no se permiten las casillas postales): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo (sólo si es distinta de su dirección permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Correo electrónico: Por favor, proporcione su información de seguro de Medicare Por favor, saque su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Por favor, llene estos espacios en blanco de manera que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul. O Adjunte una copia de su tarjeta Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en un plan Medicare Advantage. SÓLO PARA MUESTRA Nombre: Número de solicitud Medicare Sexo - - Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia HOSPITAL (Parte A) MEDICAL (Parte B)

2 BlueCHiP for Medicare Formulario de inscripción individual 2014 Si necesita más información en otro idioma o en otro formato (en letra grande), llame a BlueCHiP for Medicare. Si desea inscribirse en BlueCHiP for Medicare, por favor, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: q BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Core (HMO) $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) $48 por mes q BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) $171 por mes q BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) $291 por mes Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: q Sr. q Sra. q Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono particular: Número de teléfono alternativo: ( / / ) q M q F ( ) ( ) M M / D D / A A A A Dirección permanente (no se permiten las casillas postales): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo (sólo si es distinta de su dirección permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Correo electrónico: Por favor, proporcione su información de seguro de Medicare Por favor, saque su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Por favor, llene estos espacios en blanco de manera que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul. O Adjunte una copia de su tarjeta Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en un plan Medicare Advantage. SÓLO PARA MUESTRA Nombre: Número de solicitud Medicare Sexo - - Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia HOSPITAL (Parte A) MEDICAL (Parte B)

3 Pago de la prima de su plan Si usted tiene BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Core (HMO): Si determinamos que debe una multa por inscripción tardía (o si en este momento tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber de qué manera prefiere pagarla. Puede pagarla por correo o por transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual o trimestralmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con su ingreso para pagar la Parte D (IRMAA de la Parte D), la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague BlueCHiP for Medicare ni IRMAA de la Parte D. Para todos los otros planes, puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) mediante correo en forma mensual o trimestral, o mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) mensualmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con su ingreso para pagar la Parte D (IRMAA de la Parte D), la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague a BlueCHiP for Medicare IRMAA de la Parte D. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar un 75% o más de los costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Por otro lado, quienes sean elegibles no estarán sujetos a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, llame a la oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios con discapacidades auditivas deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: q Factura MENSUAL q Factura TRIMESTRAL q Transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual desde su cuenta bancaria. Si le interesa la opción de pago mediante EFT, llámenos al número de teléfono que se encuentra en la página siguiente. q Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (La deducción del Seguro Social o de la RRB puede demorar dos o más meses en comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la RRB incluirá todas las primas que debe pagar desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el punto en que comienza la deducción. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa para sus primas mensuales). Por favor, lea y responda estas preguntas importantes: 1. Sufre de enfermedad renal terminal (ERSD)? q Sí q No Si se sometió a un trasplante renal exitoso o si ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o los registros de su médico donde se indique que se ha sometido a un trasplante renal exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, deberemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluidos otro seguro privado, TRICARE, cobertura federal de beneficios médicos para empleados, beneficios de VA o programas estatales de atención farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de la cobertura de BlueCHiP for Medicare? q Sí q No Si su respuesta es Sí, enumere las otras coberturas y los números de identificación correspondientes a dichas coberturas: Nombre de las otras coberturas: N.º de ID de las otras coberturas: N.º de grupo de las otras coberturas:

4 Pago de la prima de su plan Si usted tiene BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Core (HMO): Si determinamos que debe una multa por inscripción tardía (o si en este momento tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber de qué manera prefiere pagarla. Puede pagarla por correo o por transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual o trimestralmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con su ingreso para pagar la Parte D (IRMAA de la Parte D), la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague BlueCHiP for Medicare ni IRMAA de la Parte D. Para todos los otros planes, puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) mediante correo en forma mensual o trimestral, o mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) mensualmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con su ingreso para pagar la Parte D (IRMAA de la Parte D), la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague a BlueCHiP for Medicare IRMAA de la Parte D. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar un 75% o más de los costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Por otro lado, quienes sean elegibles no estarán sujetos a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, llame a la oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios con discapacidades auditivas deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: q Factura MENSUAL q Factura TRIMESTRAL q Transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual desde su cuenta bancaria. Si le interesa la opción de pago mediante EFT, llámenos al número de teléfono que se encuentra en la página siguiente. q Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (La deducción del Seguro Social o de la RRB puede demorar dos o más meses en comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la RRB incluirá todas las primas que debe pagar desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el punto en que comienza la deducción. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa para sus primas mensuales). Por favor, lea y responda estas preguntas importantes: 1. Sufre de enfermedad renal terminal (ERSD)? q Sí q No Si se sometió a un trasplante renal exitoso o si ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o los registros de su médico donde se indique que se ha sometido a un trasplante renal exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, deberemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluidos otro seguro privado, TRICARE, cobertura federal de beneficios médicos para empleados, beneficios de VA o programas estatales de atención farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de la cobertura de BlueCHiP for Medicare? q Sí q No Si su respuesta es Sí, enumere las otras coberturas y los números de identificación correspondientes a dichas coberturas: Nombre de las otras coberturas: N.º de ID de las otras coberturas: N.º de grupo de las otras coberturas:

5 3. Reside en un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos? q Sí q No Si su respuesta es Sí, proporcione la siguiente información: Nombre del centro: Dirección y número de teléfono del centro (número y calle): 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? q Sí q No Si su respuesta es Sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? q Sí q No Por favor, elija el nombre de un médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto del inglés o en otro formato, marque una de las siguientes casillas: q Español q Letra grande Si necesita información en un formato o en un idioma que no estén detallados arriba, llame a BlueCHiP for Medicare al Nuestros horarios de atención son: del 1 de octubre de 2013 al 14 de febrero de 2014, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; del 15 de febrero de 2014 al 30 de septiembre de 2014, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TTD (usuarios con discapacidades auditivas/dispositivo telefonico de texto) deben llamar al 711. Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Generalmente, puede inscribirse en el plan Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de estos períodos. Lea detenidamente las siguientes declaraciones y marque la casilla con la declaración que se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, usted cumple con los requisitos para un período de inscripción. Si, posteriormente, determinamos que esta información es incorrecta, es posible que sea desafiliado. q Soy nuevo en Medicare. q Recientemente, me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (indique la fecha) q Recientemente, regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de los Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el (indique la fecha) q Tengo Medicare y Medicaid, o el estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. q Obtengo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. q Ya no cumplo los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (indique la fecha) q Me mudaré, vivo o recientemente abandoné un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos o un centro de cuidado a largo plazo). Me mudé/mudaré a/dejaré el centro el (indique la fecha). q Recientemente, abandoné un Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE) el (indique la fecha) q Recientemente, perdí de forma involuntaria mi cobertura válida de medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (indique la fecha) q Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el (indique la fecha). q Soy parte de un programa de asistencia farmacéutica que proporciona mi estado q Mi plan finalizará el contrato con Medicare o Medicare finalizará el contrato con mi plan. q Estaba inscrito en un plan de necesidades especiales (SNP), pero ya no reúno los requisitos de necesidades especiales requeridos para formar parte del plan. Me dieron de baja del SNP el (indique la fecha) Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, llame a BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para consultar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestros horarios de atención son: del 1 de octubre de 2013 al 14 de febrero de 2014, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; del 15 de febrero de 2014 al 30 de septiembre de 2014, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

6 3. Reside en un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos? q Sí q No Si su respuesta es Sí, proporcione la siguiente información: Nombre del centro: Dirección y número de teléfono del centro (número y calle): 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? q Sí q No Si su respuesta es Sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? q Sí q No Por favor, elija el nombre de un médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto del inglés o en otro formato, marque una de las siguientes casillas: q Español q Letra grande Si necesita información en un formato o en un idioma que no estén detallados arriba, llame a BlueCHiP for Medicare al Nuestros horarios de atención son: del 1 de octubre de 2013 al 14 de febrero de 2014, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; del 15 de febrero de 2014 al 30 de septiembre de 2014, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY/TTD (usuarios con discapacidades auditivas/dispositivo telefonico de texto) deben llamar al 711. Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Generalmente, puede inscribirse en el plan Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de estos períodos. Lea detenidamente las siguientes declaraciones y marque la casilla con la declaración que se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, usted cumple con los requisitos para un período de inscripción. Si, posteriormente, determinamos que esta información es incorrecta, es posible que sea desafiliado. q Soy nuevo en Medicare. q Recientemente, me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (indique la fecha) q Recientemente, regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de los Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el (indique la fecha) q Tengo Medicare y Medicaid, o el estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. q Obtengo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. q Ya no cumplo los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (indique la fecha) q Me mudaré, vivo o recientemente abandoné un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos o un centro de cuidado a largo plazo). Me mudé/mudaré a/dejaré el centro el (indique la fecha). q Recientemente, abandoné un Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE) el (indique la fecha) q Recientemente, perdí de forma involuntaria mi cobertura válida de medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (indique la fecha) q Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el (indique la fecha). q Soy parte de un programa de asistencia farmacéutica que proporciona mi estado q Mi plan finalizará el contrato con Medicare o Medicare finalizará el contrato con mi plan. q Estaba inscrito en un plan de necesidades especiales (SNP), pero ya no reúno los requisitos de necesidades especiales requeridos para formar parte del plan. Me dieron de baja del SNP el (indique la fecha) Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, llame a BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para consultar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestros horarios de atención son: del 1 de octubre de 2013 al 14 de febrero de 2014, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; del 15 de febrero de 2014 al 30 de septiembre de 2014, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

7 PARE Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura de salud de su empleador o sindicato, inscribirse en BlueCHiP for Medicare podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o de su sindicato. Si se inscribe en BlueCHiP for Medicare, podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envíen. Si tiene alguna pregunta, visite su página web o llame a la oficina que figura en las comunicaciones. Si no hay información sobre la persona a quien debe llamar, puede obtener ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde inquietudes sobre cobertura. Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Por favor, lea y firme a continuación BlueCHiP for Medicare es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Puedo estar inscrito sólo en un plan Medicare Advantage a la vez y comprendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente con mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos de venta con receta que posea o pueda obtener en el futuro. Comprendo que si no poseo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o una cobertura válida de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si, en el futuro, me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Por lo general, la inscripción a este plan es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios sólo durante ciertos períodos del año, cuando se disponga de un período de inscripción (por ejemplo, entre el 15 de octubre y 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. BlueCHiP for Medicare presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área en la que BlueCHiP for Medicare presta servicios, debo notificar al plan para desafiliarme de este y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de BlueCHiP for Medicare, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con estas. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de BlueCHiP for Medicare cuando lo reciba para saber qué normas debo cumplir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas bajo Medicare cuando se encuentran fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que, a partir de la fecha de inicio de la cobertura de BlueCHiP for Medicare, debo recibir toda mi atención de salud de BlueCHiP for Medicare, con excepción de los servicios de emergencia o urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por BlueCHiP for Medicare y otros servicios presentes en mi documento de Evidencia de Cobertura de BlueCHiP for Medicare (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI BLUECHIP FOR MEDICARE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por BlueCHiP for Medicare, es posible que dicha persona reciba un pago por mi inscripción en BlueCHiP for Medicare. Divulgación de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue información relativa a mi persona a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para procesos de tratamiento, pago y atención de salud. También acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue mi información, entre la que se encuentran mis datos informativos sobre los medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de investigación y de otro tipo que respeten todos los estatutos y reglamentos federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que quedaré desafiliado del plan si proporciono a sabiendas información falsa en este formulario. Entiendo que al firmar (o al firmar la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado donde vivo) esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta. Si está firmada por un individuo autorizado (según lo descrito anteriormente), la firma certifica que: 1) la persona está autorizada según la ley estatal para completar esta afiliación y 2) la documentación de esta autoridad está disponible, previa solicitud de BlueCHiP for Medicare o de Medicare. Firma: Fecha de hoy:

8 PARE Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura de salud de su empleador o sindicato, inscribirse en BlueCHiP for Medicare podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o de su sindicato. Si se inscribe en BlueCHiP for Medicare, podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envíen. Si tiene alguna pregunta, visite su página web o llame a la oficina que figura en las comunicaciones. Si no hay información sobre la persona a quien debe llamar, puede obtener ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde inquietudes sobre cobertura. Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Por favor, lea y firme a continuación BlueCHiP for Medicare es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Puedo estar inscrito sólo en un plan Medicare Advantage a la vez y comprendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente con mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos de venta con receta que posea o pueda obtener en el futuro. Comprendo que si no poseo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o una cobertura válida de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si, en el futuro, me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Por lo general, la inscripción a este plan es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios sólo durante ciertos períodos del año, cuando se disponga de un período de inscripción (por ejemplo, entre el 15 de octubre y 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. BlueCHiP for Medicare presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área en la que BlueCHiP for Medicare presta servicios, debo notificar al plan para desafiliarme de este y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de BlueCHiP for Medicare, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con estas. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de BlueCHiP for Medicare cuando lo reciba para saber qué normas debo cumplir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas bajo Medicare cuando se encuentran fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que, a partir de la fecha de inicio de la cobertura de BlueCHiP for Medicare, debo recibir toda mi atención de salud de BlueCHiP for Medicare, con excepción de los servicios de emergencia o urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por BlueCHiP for Medicare y otros servicios presentes en mi documento de Evidencia de Cobertura de BlueCHiP for Medicare (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI BLUECHIP FOR MEDICARE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por BlueCHiP for Medicare, es posible que dicha persona reciba un pago por mi inscripción en BlueCHiP for Medicare. Divulgación de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue información relativa a mi persona a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para procesos de tratamiento, pago y atención de salud. También acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue mi información, entre la que se encuentran mis datos informativos sobre los medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de investigación y de otro tipo que respeten todos los estatutos y reglamentos federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que quedaré desafiliado del plan si proporciono a sabiendas información falsa en este formulario. Entiendo que al firmar (o al firmar la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado donde vivo) esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta. Si está firmada por un individuo autorizado (según lo descrito anteriormente), la firma certifica que: 1) la persona está autorizada según la ley estatal para completar esta afiliación y 2) la documentación de esta autoridad está disponible, previa solicitud de BlueCHiP for Medicare o de Medicare. Firma: Fecha de hoy:

9 Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el miembro: Sólo para uso oficial: Nombre del miembro del personal/agente/corredor (si recibió ayuda en la inscripción): N.º de identificación del corredor: N.º de identificación del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No reúne los requisitos: Guarde la copia Copia amarilla para el miembro para sus registros 500 Exchange Street Providence, RI Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. 10/13 BMDS S

10 Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el miembro: Sólo para uso oficial: Nombre del miembro del personal/agente/corredor (si recibió ayuda en la inscripción): N.º de identificación del corredor: N.º de identificación del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No reúne los requisitos: Copia para el miembro 500 Exchange Street Providence, RI Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. 10/13 BMDS S