MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare

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1 MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare

2 Índice Introducción Qué es Medicare? Partes de Medicare Opciones de planes Medicare Qué es un plan Medicare Original? Proceso de inscripción a Medicare Original Qué es un plan Medigap? Proceso de inscripción a Medigap Qué es un plan Medicare Advantage (Parte C)? Beneficios adicionales que incluye Medicare Advantage Pruebas preventivas para detección de enfermedades Qué debo considerar al elegir un plan Medicare Advantage? Proceso de inscripción a Medicare Advantage Información de contacto de Constellation Health Números de teléfonos importantes

3 Constellation Health quiere que seas una estrella brillante de salud. Constellation Health es una compañía netamente puertorriqueña e innovadora que reconoce tus necesidades como únicas. Nuestro enfoque es ofrecerte una experiencia distinta brindándote el acceso adecuado a los servicios que necesitas para cuidar tu salud. Trabajamos mano a mano con nuestros proveedores para que seas una estrella brillante de salud. Para ti, hemos creado esta guía que incluye información sobre tus beneficios y derechos como beneficiario elegible a Medicare y sus opciones, entre ellas el plan de Medicare Advantage. 1

4 Qué es Medicare? Medicare es un seguro médico administrado por el Gobierno Federal para personas de 65 años o más, menores de 65 años, pero que padecen de ciertas incapacidades, o personas de todas las edades que padecen de enfermedad renal en etapa terminal (pacientes de diálisis o que necesitan un trasplante de riñón). 2

5 Partes de Medicare Hospitalización Seguro de Hospital Enfermería especializada Cuidado de hospicio Cuidado de salud en el hogar Medicare Advantage Servicios ofrecidos solo por compañías privadas aprobadas por Medicare Son elegibles beneficiarios con Parte A y Parte B de Medicare Pueden ofrecer beneficios adicionales a los que cubre Medicare Original por un costo adicional 3 Seguro médico Proveedores de la salud Atención ambulatoria Cuidado de la salud en el hogar Equipo médico duradero Algunos servicios preventivos Medicamentos recetados Servicio ofrecido solo por compañías privadas aprobadas por Medicare Ayuda en los gastos de los medicamentos recetados

6 Existen tres maneras para recibir tu cubierta de Medicare, estas son: Opciones de planes Medicare Medicare Original Medigap Medicare Advantage 4

7 Qué es un Medicare Original? Medicare Original es una alternativa administrada por el gobierno Federal que ofrece la Parte A y Parte B de Medicare. Su pago o deducible varía por servicio, y normalmente debe pagar un coaseguro de cada servicio recibido. De no tener un plan médico privado y ser elegible a Medicare usted va a estar cubierto automáticamente por Medicare Original. Quién es elegible? Quien tenga 65 años o más Quien tenga menos de 65 años con alguna incapacidad Quien tenga la Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) 5

8 Parte A Si eres beneficiario de Seguro Social automáticamente al cumplir los 65 años estarás inscrito a la Parte A, no tienes que hacer nada para inscribirte. Se te notificará 3 meses antes del día de tu cumpleaños 65 sobre los derechos y la elegibilidad que tienes para solicitar a Medicare. Parte B Tienes un periodo de 7 meses para inscribirte a la Parte B, luego de haberte inscrito a la Parte A. El periodo inicial es de 3 meses antes, el mes de tu cumpleaños y 3 meses después. Para inscribirte, llama al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puedes visitar a la oficina de Seguro Social más cercana o visita su página web: medicare-es/solicitar.html para solicitar a través de Internet. Proceso de inscripción a Medicare Original 6

9 Qué es Medigap? Medigap es un seguro suplementario de Medicare para ayudar a pagar los copagos, coaseguros y deducibles que su Medicare Original no cubre. No se puede utilizar en conjunto con un plan Medicare Advantage. Si usted tiene Medicare Original y una póliza de Medigap, Medicare pagará su parte de los costos de salud cubiertos y luego, su póliza de Medigap pagará la suya. Quién es elegible? Quien tenga 65 años o más Quien tenga las Partes A y B de Medicare Quien no padezca de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) 7

10 Para adquirir una póliza de Medigap: 1 Llama al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) para conocer qué pólizas están disponibles Comunícate con la compañía que vende la póliza Medigap y pregunta por una solicitud. Completa la solicitud. Envía la solicitud a la compañía de seguros Medigap. Continúa pagando tu prima mensual de la Parte B de Medicare además de la prima mensual del plan Medigap que hayas seleccionado. Proceso de inscripción a Medigap 8

11 Qué es un plan Medicare Advantage (Parte C)? 9 Medicare Advantage (Parte C) es una alternativa que actúa como una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o como una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), e incluye las Parte A y Parte B de Medicare, y algunos planes incluyen la Parte D. Existen tanto cubiertas con cero prima mensual como con prima mensual, pues es un plan ofrecido por compañías privadas aprobadas por Medicare. Este plan incluye todos los servicios de Medicare Original y otros beneficios adicionales. Quién es elegible? Quien tenga 65 años o más Quien tenga menos de 65 años con alguna incapacidad Quien tenga Parte A y Parte B de Medicare Quien viva en el área de servicio del plan Quien no padezca de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)

12 Beneficios adicionales que incluye Medicare Advantage A través de un plan Medicare Advantage puedes obtener beneficios adicionales como: Artículos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) Audífonos Cirugía ambulatoria Cuidado de salud en el hogar Dentaduras Hospitalización Reducción a la prima mensual de la Parte B de Medicare Servicio de ambulancia Servicios de laboratorios Servicios de visión 10

13 Pruebas preventivas para detección de enfermedades sin costo adicional Los planes Medicare Advantage también cubren pruebas preventivas sin costo adicional. Estas son: Densitometría ósea Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes Examen anual de bienestar Examen de aneurisma abdominal aórtico Examen de glaucoma Examen para detección de cáncer de próstata Examen de la próstata Examen del VIH Evaluación de depresión Evaluación de diabetes 11

14 Evaluación para detectar el cáncer vaginal y del cuello del útero Evaluación para la detección del cáncer colorrectal Evaluación y consejería sobre infecciones de transmisión sexual Evaluación y consejería sobre obesidad Evaluaciones cardiovasculares Mamografía Terapia de nutrición Vacuna contra la gripe y la influenza Vacuna contra la hepatitis B Vacuna neumocócica 12

15 Qué debo considerar antes de elegir un plan Medicare Advantage? 13 Al elegir un plan Medicare Advantage debes evaluar algunos puntos importantes tomando en cuenta tus condiciones de salud: Qué ofrece ese plan para atender o mejorar mis condiciones de salud? Qué costos debo pagar de mi bolsillo? El plan tiene un costo de prima mensual? Cuáles son los copagos o coaseguros por servicios como visitas médicas y hospitalización? El plan me brinda un acceso adecuado a los servicios? Requieren referidos para visitas a mis médicos? Mis médicos y hospitales aceptan el plan?

16 Me ofrece el plan beneficios adicionales como: visión, transportación a citas médicas o aportación para artículos fuera del recetario (OTC)? Cubre el plan todos mis medicamentos recetados? Cuánto pagaré por ellos? Qué restricciones tiene el plan para cubrir mis medicamentos recetados? Requieren que pase por el proceso de terapia escalonada (step-therapy)? Me cubren la dosis adecuada de mis medicamentos? 14

17 Proceso de inscripción a Medicare Advantage Existen 3 maneras para inscribirte a un plan Medicare Advantage: Llama al MEDICARE ( ) y oriéntate sobre los planes disponibles en tu área de servicio. Esta línea de ayuda libre de costo está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Visita y utiliza el buscador de los médicos para encontrar y comparar las opciones de planes en tu área de residencia. 15 Llama directamente al Medicare Advantage de tu preferencia y oriéntate sobre los productos disponibles para que escojas el que mejor cubre tus necesidades.

18 Tenemos expertos que pueden ayudarte a elegir el plan Medicare Advantage adecuado para ti. Comunícate con nosotros para una orientación libre de costo (Libre de Costo) (Área Metro) (TTY Audioimpedidos) Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. constellationhealthpr.com 16

19 Números de teléfonos importantes para beneficiarios de Medicare Administración de Seguros de Salud (ASES) Administración del Seguro Social (SSA) TTY: Administración de Servicios Médicos (Departamento de Salud) Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (Departamento de Salud) Centros para los Servicios Medicare y Medicaid (CMS)

20 Departamento de la Familia Oficina de Medicaid Oficina para Personas Pensionadas y de la Tercera Edad Organización para el Mejoramiento de Calidad (Livanta) Programa Estatal de Seguros de Salud (SHIP) NSR_S_2015_044 18

21 (Libre de Costo) (Área Metro) (TTY Audioimpedidos) Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. constellationhealthpr.com