Resumen de beneficios Community Complete (D-SNP)

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1 Resumen de beneficios Community Complete (D-SNP) 1 de enero de de diciembre de 2015 Este folleto le resume la cobertura y lo que usted paga. No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de cuota por servicio). El gobierno federal gestiona directamente Medicare Original. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud Medicare (como Community Complete). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de qué cubre Community Complete y qué debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos de Resumen de beneficios de los otros planes. O utilice el Buscador de planes Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su cuaderno actual de Medicare y usted. Consúltelo en línea, en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones del folleto Cosas que debe saber sobre Community Complete Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios para medicinas de prescripción Este documento está disponible en otros formatos como Braille y tipografía grande. Este documento podría estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Para obtener más información, llámenos al

2 Horario de atención Cosas que debe saber sobre Community Complete (D-SNP) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Números de teléfono y sitio web de Community Care Alliance of Illinois, NFP (D-SNP) Quién puede inscribirse? Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: ps:// /medicare Para inscribirse en Community Complete, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B e Illinois Medicaid, y residir en el área de servicio. El área de servicio incluye los siguientes condados de Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane, McHenry, Ogle, Will y Winnebago. Community Complete posee una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenezcan a nuestra red, es posible que el plan no pague por sus servicios. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Por lo general, deberá usar farmacias de la red para completar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en el sitio web Puede consultar el directorio de farmacias del plan en el sitio web O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubra Medicare Original y más. Qué cubrimos? Los miembros del plan obtienen todos los beneficios que cubre Medicare Original. Es posible que por alguno de estos beneficios pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros del plan también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. En este folleto se detallan algunos de los beneficios adicionales.

3 Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? El monto que pague por los medicamentos dependerá del nivel del medicamento y de qué nivel del beneficio usted haya alcanzado. Más adelante en el documento hablaremos sobre las etapas de beneficios que se activan cuando alcanza el deducible: Cobertura inicial, Intervalo sin cobertura y Cobertura para catástrofes. Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima Medicare Parte B. Este plan no posee deducible. Sí. Como cualquier plan de salud Medicare, nuestros planes lo protegen a través de límites anuales en los costos de su propio bolsillo para atención médica y en hospitales. Existe un límite de cuánto puedo pagar por los servicios cubiertos? En este plan, es posible que no pague nada por los servicios que cubre Medicare en función del nivel de su elegibilidad en Illinois Medicaid. Consulte el manual Medicare y usted para ver los servicios que cubre Medicare. Para ver los servicios que cubre Illinois Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Sus límites anuales en este plan son: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de su propio bolsillo, sigue obteniendo servicios médicos y de hospital cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Observe que aun así deberá pagar sus primas mensuales y copagos por los medicamentos con recetas de la Parte D. Existe un límite de cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer qué servicios corresponden.

4 Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Es posible que los servicios con un 1 requieran autorización previa Es posible que los servicios con un 2 requieran una remisión de su médico. Atención y servicios ambulatorios BENEFICIO COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) Acupuntura y otras terapias alternativas No se cubre Ambulancia 1 0% o 20% del costo Atención quiropráctica 1 Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se salen de su posición): 0% o 20% del costo Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios conectados a la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): no paga nada Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): no paga nada Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada tres años): no paga nada Tratamiento de fluoruro (hasta 1 por año): no paga nada Examen oral (hasta 2 por año): no paga nada Nuestro plan paga hasta $600 por año por servicios odontológicos preventivos. También se cubren empastes, extracciones y dentaduras completas o parciales. El plan cubre hasta $600 dólares anuales en servicios odontológicos preventivos e integrales.

5 Suministros y servicios para diabéticos 1,2 Suministros de monitoreo para diabetes: 0% o 20% del costo Capacitación de gestión propia para diabéticos: 0% o 20% del costo Plantillas o zapatos terapéuticos: 0% o 20% del costo

6 BENEFICIO COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) Servicios de diagnóstico, laboratorio, radiología y radiografía 1,2 Servicios de radiología diagnóstica (como estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada): 0% o 20% del costo Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 0% o 20% del costo Servicios de laboratorio: no paga nada Radiografía ambulatoria: 0% o 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para cáncer): 0% o 20% del costo Visitas al consultorio médico 2 Visita al médico de atención primaria: 0% o 20% del costo Visita a especialista: 0% o 20% del costo Equipo médico duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 0% o 20% del costo Si asiste a un proveedor preferido, el costo puede ser inferior. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Atención de emergencia 0% o 20% del costo Atención de pies (servicios de podología) 2 Servicios acústicos Atención de salud a domicilio 1 Exámenes de pies y tratamiento si tiene daños en nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 0% o 20% del costo No paga nada por el servicio mencionado. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: No paga nada por la atención de salud a domicilio.

7 Atención de salud mental 1,2 Visita de atención de internamiento: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental de internamiento en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en hospital de servicios de internamiento no se aplica a servicios de internamiento mental proporcionados en un hospital general. Los copagos para beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficio. Un período de

8 BENEFICIO COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) beneficio comienza el día que es admitido como paciente de internamiento y termina cuando ya no haya recibido atención de internamiento (o atención especializada en una SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en una SNF después de que haya terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital de servicios de internamiento por cada período de beneficios. No existe límite en el número de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura para hospital de servicios de internamiento se limitará a 90 días. En 2014, los importes por cada período de beneficios fueron $0 o: $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 $304 de copago diario para los días del 61 al 90 $608 de copago diario para 60 días de reserva de por vida Estos importes pueden cambiar en O En 2015, los importes por cada período de beneficios serán $0 o: $ de deducible para los días del 1 al 60 $ de copago diario para los días del 61 al 90 $ de copago diario para 60 días de reserva de por vida Visita de terapia grupal de servicios ambulatorios: 0% o 20% del costo Visita de terapia individual de servicios ambulatorios: 0% o 20% del costo Rehabilitación con servicios ambulatorios 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (hasta un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones por 36 semanas): 0% o 20% del costo Visita de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo Terapia física y terapia del habla y el lenguaje: 0% o 20% del costo

9 Abuso de sustancias de servicios ambulatorios 1 Visita de terapia grupal: 0% o 20% del costo Visita de terapia individual: 0% o 20% del costo

10 BENEFICIO Cirugía ambulatoria 1,2 COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costo Hospital de servicios ambulatorios: 0% o 20% del costo Artículos de venta libre No se cubren Prótesis (ortodoncias, extremidades artificiales, etc.) 1 Prótesis: 0% o 20% del costo Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo Diálisis renal 1,2 0% o 20% del costo Transporte No se cubre Atención urgente 0% o 20% del costo

11 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos oculares (incluye examen de glaucoma anual): no paga nada Examen ocular rutinario (hasta 1 por año): no paga nada Anteojos (armazón y lentes) (hasta 1 por año): no paga nada Armazón de anteojo (hasta 1 por año): no paga nada Servicios oculares Lentes de anteojo (hasta 1 por año): no paga nada Anteojos o lentes de contacto tras una operación de cataratas: no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 anuales en anteojos (armazón y lentes), y lentes y armazón para anteojos.

12 BENEFICIO Atención preventiva COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: Atención preventiva Prueba de aneurisma de aorta abdominal Orientación sobre la adicción al alcohol Medición de masa ósea Prueba de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas cardiovasculares Prueba de cáncer de cuello de útero y vaginal Colonoscopía Pruebas de cáncer colorrectal Examen de depresión Pruebas de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopía flexible Prueba de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Prueba de obesidad y orientación Prueba de cáncer de próstata (PSA) Prueba de infecciones de trasmisión sexual y orientación Orientación para dejar de consumir tabaco (orientación para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas inyecciones para la influenza, hepatitis B y antineumocócica Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única vez) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: no paga nada Residencia para enfermos terminales

13 Residencia para enfermos terminales No paga nada por cuidados de hospicio de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo.

14 Atención de internamiento BENEFICIO COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) Los copagos para beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficio. Un período de beneficio comienza el día que es admitido como paciente de internamiento y termina cuando ya no haya recibido atención de internamiento (o atención especializada en una SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en una SNF después de que haya terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital de servicios de internamiento por cada período de beneficios. No existe límite en el número de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Atención en hospital de servicios de internamiento 1 Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. En 2014, los importes por cada período de beneficios fueron $0 o: $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 $304 de copago diario para los días del 61 al 90 $608 de copago diario para 60 días de reserva de por vida Estos importes pueden cambiar en O En 2015, los importes por cada período de beneficios serán $0 o: $ de deducible para los días del 1 al 60 $ de copago diario para los días del 61 al 90 $ de copago diario para 60 días de reserva de por vida Atención de salud mental de internamiento Para atención de salud mental de internamiento, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto.

15 Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. Instalación de enfermería especializada (SNF) 1 En 2014, los importes por cada período de beneficios fueron $0 o: No paga nada por los días del 1 al 20 $150 de copago diario por los días del 21 al 100 Estos importes pueden cambiar en O En 2015, los importes por cada período de beneficios serán $0 o: No paga nada por los días del 1 al 20 $ de copago diario por los días del 21 al 100 No paga nada por los servicios anteriores.

16 Beneficios para medicinas de prescripción BENEFICIO COMMUNITY COMPLETE (D-SNP) Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0% o 20% del costo No paga nada por los servicios anteriores. Cobertura inicial Nuestro plan no posee deducible para medicamentos con receta de la Parte D. En función de sus ingresos y su estado institucional, pagará lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos): $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Para todos los demás medicamentos: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Si reside en una instalación de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. Cobertura para catástrofes Después de que sus costos de su propio bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y por envío por correo) lleguen a $4,700, no paga nada por cualquier medicamento.