Guía de Inscripción PARTE. Usted podría obtener más beneficios que con Medicare Original. UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) H

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1 2016 Guía de Inscripción PARTE Usted podría obtener más beneficios que con Medicare Original. Estadías en el hospital Visitas al médico Beneficios adicionales Cobertura de medicamentos recetados UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) H Área de servicio: Florida: condados de Charlotte, Hernando, Hillsborough, Lee, Manatee, Pasco, Pinellas, Polk y Sarasota

2 Índice Introducción... 3 Información DEL PLAN Beneficios Importantes...8 Cómo Funciona su Plan...10 Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Resumen de Beneficios...13 Calificación del Plan...43 Información Necesaria...44 Lista de MEDICAMENTOS Lista de Medicamentos Listo para INSCRIBIRSE? Instrucciones para Inscribirse...82 Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...83 Formulario para Solicitar Inscripción Lista de Verificación de Inscripción Recibo de Inscripción Qué Sucede Después?...123

3 Es más que un plan de salud. ES UNA RELACIÓN SALUDABLE. Desde cuidado preventivo al tratamiento de una condición crónica, hay muchas maneras de usar su plan de Medicare. Trabajaremos con usted para ayudarle a llevar una vida más saludable y nos esforzaremos por brindarle la mejor experiencia posible de cuidado de la salud. Los siguientes son algunos motivos por los que este plan de salud puede ser adecuado para sus necesidades. Cobertura de médicos Cobertura mundial de emergencias Gastos máximos directos de su bolsillo Acceso en internet a su información personal del plan, en cualquier momento Coordinación de cuidados médicos HouseCalls SM Tenemos el compromiso de brindarle el servicio personal que le ayude a aprovechar al máximo sus beneficios. Un representante de ventas con licencia local con gusto responderá todas sus preguntas. Tiene alguna pregunta? Podemos ayudar. Llámenos: Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Obtenga más información por internet en 3 CSFL16HM _000

4 Educación sobre MEDICARE Qué es Medicare? Medicare es un programa de seguro de salud federal para las personas mayores de 65 años y aquellas que tienen alguna discapacidad. Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos recetados ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Medicare Original proporcionado por el gobierno PARTE PARTE La Parte A cubre estadías en el hospital Y si necesita más cobertura que la que ofrece Medicare Original? La Parte B cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original: Seguro complementario de Medicare* O Agregue cobertura adicional eligiendo un plan Medicare Advantage: Medicare Advantage (Parte C)* Cubre algunos de los costos que las Partes A y B no cubren PARTE La Parte C combina las Partes A y B Parte D de Medicare* Por lo general brinda beneficios adicionales PARTE La Parte D cubre medicamentos recetados La mayoría de los planes cubren medicamentos recetados A partir de cuándo puede inscribirse? *Ofrecido por compañías privadas Es importante conocer su período de inscripción para tener cobertura de cuidado de la salud siempre. Puede inscribirse o cambiar los planes Medicare Advantage o de la Parte D al menos una vez al año, generalmente durante su período de inscripción inicial o el período de inscripción abierta. Los planes complementarios de Medicare tienen reglas diferentes sobre la inscripción; contacte la línea directa de Medicare para más información sobre la inscripción. Período de inscripción inicial: Para los planes Medicare Advantage y de la Parte D, es el período que abarca los tres meses anteriores y los tres meses posteriores al mes en que usted cumple 65 años o en el que comienza a reunir los requisitos para Medicare. Para los planes complementarios de Medicare, debe presentar su solicitud a más tardar seis meses después de la fecha en que su cobertura de la Parte B de Medicare entra en vigencia. Período de elección especial: Según ciertas circunstancias, usted podría reunir los requisitos para inscribirse en un plan de Medicare fuera de los plazos del período de inscripción inicial o del período de inscripción abierta. Período de inscripción abierta: del 15 de octubre al 7 de diciembre Período de cancelación de la inscripción en Medicare Advantage: del 1 de enero al 14 de febrero. Si cancela su inscripción en un plan Medicare Advantage durante este lapso, volverá a Medicare Original y tendrá un período de elección especial para inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare. 4

5 Educación sobre MEDICARE Qué son las etapas de pago de medicamentos? Si su plan incluye cobertura de medicamentos recetados, la cantidad que pague cada vez que surta una receta dependerá de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre. Cómo sabe en qué etapa está? Depende de la cantidad de dinero que usted y el plan hayan pagado hasta ahora por los medicamentos recetados durante el año del plan. Si su plan tiene un deducible, usted pagará el costo total de sus medicamentos hasta que alcance la cantidad del deducible. Luego, pasará a la etapa de cobertura inicial. El siguiente cuadro muestra las diferentes etapas de pago por las que usted puede pasar en un año del plan. Cobertura inicial En esta etapa de pago de medicamentos: Usted paga un copago o coaseguro (porcentaje del costo total de un medicamento). El plan paga el resto. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos alcancen los $3,310 Etapa sin cobertura (intervalo en la cobertura) Después de que el costo total de sus medicamentos alcance los $3,310: Usted paga: el 45 % del costo de los medicamentos de marca. el 58 % del costo de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,850 Cobertura de gastos médicos mayores Después de que el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,850: Usted pagará un copago o coaseguro bajo. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año del plan. Costo total de medicamentos: Cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) y que el plan paga por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Gastos directos de su bolsillo: Cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Esta cantidad no incluye las primas del plan. Reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar las primas, los deducibles y los copagos del plan de medicamentos recetados de Medicare. Muchas personas califican y ni siquiera lo saben. Para averiguar si califica, llame a la Administración del Seguro Social al , TTY de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. 5

6 Educación sobre MEDICARE Reúne los requisitos de participación en este plan? Usted reúne los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al nivel federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120% y el 135% Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios basados en el hogar y la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Según sus necesidades, también es posible que reúna los requisitos para recibir la ayuda del subsidio por bajos ingresos Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente Beneficiario calificado por Medicare con bajos (QMB solamente) ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Persona calificada (QI) Beneficiario calificado por Medicare con bajos Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) ingresos especificados solamente (SLMB Persona con elegibilidad doble para beneficios solamente) completos (FBDE) Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima de la Parte D 1 Deducibles, copagos y coaseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí 1 Es posible que el subsidio por bajos ingresos esté disponible para ayudar con los costos de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio por bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150728_100336SP UHEX16MP _000 6

7 Información DEL PLAN UHEX16MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del Plan Si recibe beneficios completos de parte de Medicaid o si pertenece a la categoría de Beneficiario Calificado de Medicare, pagará $0 por los servicios cubiertos de Medicare. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos recetados de la Parte D. Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Consulta con el médico Servicios preventivos Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado en una instalación de enfermería especializada Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para vigilar la diabetes Cuidado de la salud a domicilio Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Laboratorio de análisis clínicos Radiografía ambulatoria Ambulancia Cuidado de emergencia Cuidado requerido de urgencia Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago $0 de copago $0 de copago por día, hasta 90 días $0 de copago por día: por los días $0 de copago $0 de copago por las marcas cubiertas $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Beneficios y Servicios adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Servicios dentales - preventivos Servicios dentales - completos Cuidado de los pies - de rutina Servicios de audición - examen de rutina Aparatos auditivos Transportación $0 de copago; 1 cada año $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $0 de copago; 4 consultas por año $0 de copago; 1 por año $500 de asignación cada 2 años $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas 8

9 Artículos que no requieren receta médica NurseLine SM $75 de crédito trimestral para compras del catálogo aprobado de productos para la salud Hable con una enfermera graduada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos recetados Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual correspondiente a $0 medicamentos recetados Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos de $0, $1.20, $2.95 de copago marca que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.60, $7.40 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y los copagos o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Información DEL PLAN Y0066_MABH_16_FINAL_H _SP CSFL16HM _000 9

10 Cómo FUNCIONA SU PLAN HMO Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado y lo refiere a un especialista, según sea necesario. Dentro de la red Fuera de la red El médico o el hospital aceptará mi plan? Sí No Tengo que elegir un proveedor de cuidado primario? Necesito una referencia para consultar a un especialista? Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Hay algún límite en el total de gastos de mi bolsillo durante el año? Sí En la mayoría de los casos, sí, su proveedor de cuidado primario debe darle una referencia para consultar a otros proveedores de la red, como especialistas y hospitales. Sí Se aplica el copago o el coaseguro el plan. Sí N/A N/A Sí En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios. N/A Usted forma parte de un equipo de cuidado de la salud. Un equipo dedicado a aumentar el acceso al cuidado de la salud, reducir costos y mejorar su salud. Su médico de cuidado primario es el líder del equipo y se asegura de que todos trabajen juntos para mejorar su bienestar. Si desea ayuda para elegir un proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente o a su representante de ventas con licencia. El sitio web y el número de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la primera página de esta guía. Se aplican copagos y coaseguros del plan. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de atención de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Para obtener información completa, consulte los documentos Resumen de Beneficios y Beneficios Importantes. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150612_074721SP 10 UHEX16HM _000

11 Beneficios y servicios adicionales a MEDICARE ORIGINAL Obtenga todos los beneficios de Medicare Original, y mucho más. Este plan pone a su disposición beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Todo esto a un bajo costo o sin costo adicional. Más beneficios significan más valor por su dinero. Y también significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios dedicados a su salud y bienestar. La siguiente es una breve descripción de algunos de los beneficios del plan Para obtener más información, consulte el documento Resumen de Beneficios. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. Información DEL PLAN Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar Con el programa HouseCalls SM, usted recibe una visita clínica a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia sin costo adicional. Una visita del programa HouseCalls está diseñada para apoyar sin reemplazar el cuidado que le brinda su médico habitual. Qué puede esperar de una visita de HouseCalls? Un profesional de cuidado de la salud experto revisará su historial médico y sus medicamentos, le realizará un examen de salud, identificará riesgos para la salud y le brindará información educativa sobre la salud Usted puede hablar con este profesional de la salud sobre sus dudas y preguntas Recibirá la planilla Pregunte a su médico, que puede llevar a su próxima visita al médico Es posible que reciba una llamada de nuestra parte para hablar sobre los requisitos de participación en el programa HouseCalls, o usted puede llamar al TTY 711, de lunes a sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Centro, para programar su visita a domicilio. Cobertura de la audición No permita que la pérdida de la audición afecte a su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de audición: Un examen de la audición de rutina por año Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic Se pueden aplicar copagos y restricciones de la red. 11

12 Beneficios y servicios adicionales a MEDICARE ORIGINAL (CONTINUACIÓN) Programa de beneficios de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo de FirstLine Medical. Puede encargar productos una vez por trimestre y recibir los artículos directamente en su domicilio sin costo adicional. Nuestra gama de productos incluye una variedad de artículos para la salud y el bienestar, como: Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros y más Para ver una lista completa de los artículos, visite el sitio web Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. NurseLine SM Ya sea que tenga preguntas sobre un medicamento o tenga un problema de salud a mitad de la noche, puede encontrar la ayuda de una enfermera con solo hacer una llamada a NurseLine SM. Una enfermera graduada puede responder preguntas como: Debería ir a la sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia? Cómo encuentro un médico o un especialista? Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Si desea más información, llame al número que se encuentra en la primera página de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150612_074537SP CSFL16HM _000 12

13 2016 Resumen de BENEFICIOS UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Florida Condados de Charlotte, Hernando, Hillsborough, Lee, Manatee, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota Información DEL PLAN Y0066_SB_H1045_039_2016SP 13

14 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el documento Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) y las cantidades que usted paga. Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía a otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Información básica del plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame gratis al Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: 14

15 Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Florida: Charlotte, Hernando, Hillsborough, Lee, Manatee, Pasco, Pinellas, Polk y Sarasota. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? El plan UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no cubra el costo de esos servicios. Información DEL PLAN Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos. Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores. 15

16 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos De cuánto es $21.50 por mes. Además, debe seguir pagando la cantidad de la prima de la prima mensual? la Parte B de Medicare. De cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 o $147 por año por servicios dentro de la red, basado en los requisitos de cobertura que reúne en Medicaid. Esta cantidad puede cambiar para el $0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos de participación que reúna en Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA). El límite anual de este plan es: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA), consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué beneficios afecta. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios con un 1 requerirán autorización previa. Los servicios con un 2 requerirán una referencia de su médico. 16

17 Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura Sin cobertura Ambulancia 0% o 20% del costo Cuidado Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación quiropráctico (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Usted no paga nada Servicios Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado, dentales tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Información DEL PLAN Suministros y servicios para la diabetes Limpieza (máximo 1 cada seis meses): Usted no paga nada Radiografías dentales (máximo 1): Usted no paga nada Examen bucal (máximo 1 cada seis meses): Usted no paga nada Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos o insertos terapéuticos: 0% o 20% del costo El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch UltraMini, OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Sync, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Plus Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (El costo de estos servicios varía de acuerdo al lugar en que se proporcionen) Visitas al consultorio del médico 2 Equipo médico duradero (como sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Servicios de radiodiagnóstico (como exploraciones por resonancia magnética, tomografías computarizadas): 0% o 20% del costo Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 0% o 20% del costo Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para paciente ambulatorio: 0% o 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% o 20% del costo Consulta con médico de cuidado primario: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada 0% o 20% del costo 17

18 Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición $0 o $75 de copago Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si hay otros costos. Examen y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada Aparato auditivo: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por aparatos auditivos. Cuidado de la salud a domicilio 2 Usted no paga nada 18

19 Cuidado de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios 2 Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. En 2015 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o: $1,260 de deducible por los días del 1 al 60 $315 de copago por día por los días del 61 al 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida Estas cantidades pueden cambiar para el Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio: 0% o 20% del costo Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio: 0% o 20% del costo Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada Consulta de terapia de grupo: 0% o 20% del costo Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo Información DEL PLAN 19

20 Cirugía para pacientes ambulatorios 2 Artículos de venta sin receta Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal 2 Transporte Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costo Cuidado hospitalario para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta que tienen cobertura. Prótesis: 0% o 20% del costo Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo 0% o 20% del costo Usted no paga nada Servicios 0% o 20% del costo (hasta $65) requeridos de urgencia Servicios para Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos la vista (incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $105 cada año por lentes de contacto. Marcos para anteojos (máximo 1 cada año): $0 de copago Nuestro plan paga hasta $70 cada año por marcos para anteojos. Lentes para anteojos (máximo 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada 20

21 Cuidado preventivo Centro de cuidados para enfermos terminales Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Usted no paga nada Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para el cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayores informes. Información DEL PLAN 21

22 Cuidado para paciente hospitalizado Cuidado para Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería pacientes especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período hospitalihospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente zados 2 pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. En 2015 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o: $1,260 de deducible por los días del 1 al 60 $315 de copago por día por los días del 61 al 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida Estas cantidades pueden cambiar para el Cuidado de Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte salud mental la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía. para pacientes hospitalizados Instalación de Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería enfermería especializada. especializada 2 En 2015 las cantidades para cada período de beneficios eran $0 o: Usted no paga nada por los días del 1 al 20 $ de copago por día por los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para el Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para pagar? quimioterapia: 0% o 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo 22

23 Cobertura inicial Cobertura de gastos médicos mayores Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.95 de copago Por todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada. Información DEL PLAN 23

24 Beneficios de Medicaid Información para las personas con Medicare y Medicaid El UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coaseguro o copagos.) A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP): Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB+). Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado (Qualified Individual, QI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE). Medicaid puede proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare. Medicaid también provee beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual,(QDWI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare. Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si usted en un SLMB+ o FBDE: Reúne los requisitos para beneficios completos de Medicaid. A veces podrá reunir los requisitos para recibir ayuda limitada de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) para pagar el costo compartido de Medicare. Generalmente su costo compartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare y Medicaid. Habrá veces cuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene 24

25 cobertura de Medicaid. Si es un SLMB, QI o QDWI: Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) no paga su costo compartido. Usted no tiene beneficios completos de Medicaid. Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la sección II (generalmente 20%). Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare. Información DEL PLAN Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Los beneficios marcados con un asterisco (*) puede que no estén disponibles para todos los afiliados. Es posible que podamos pagar las cantidades de costo compartido de Medicare en el caso de los afiliados en las categorías QMB, QMB+, SLMB+ y FBDE de Medicaid. Es posible que haya beneficios adicionales disponibles para los afiliados en las categorías QMB+, SLMB+ y FBDE de Medicaid. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de los requisitos de cobertura que reúne en Medicaid. Sin importar los requisitos de cobertura que reúne en Medicaid, el UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe reunir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a la Conexión Comunitaria Automatizada para Autosuficiencia Económica del Departamento de Niños y Familias de Florida (Florida Department of Children and Families Automated Community Connection, ACCESS) al Beneficio Servicios de Medicaid solamente - Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para las personas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid. Servicios de $0 de copago Sin cobertura planificación familiar 25

26 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Administración $0 de copago Sin cobertura de casos de grupos especiales Paciente $0 de copago Sin cobertura más allá del hospitalizado/ SNF/ICF para el tratamiento de enfermedades mentales Servicios psi- $0 de copago alcance del Medicare Original Sin cobertura más allá del quiátricos para pacientes hospitalizados (menores de 21 años) Instalación de $0 de copago alcance del Medicare Original Sin cobertura más allá del cuidado intermedio para personas con retraso mental (ICF/MR) alcance del Medicare Original Servicios cubiertos por Medicare Ambulancia Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 26

27 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 quiropráctico cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 27

28 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Servicios Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 dentales requisitos de participación en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Servicios dentales adicionales Para los servicios sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 de Medicare o si se ha ocupado para la cantidad del costo todo el beneficio, el plan podrá compartido correspondiente. ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid*, que podrán incluir dentaduras postizas completas y dentaduras postizas parciales extraíbles, al igual que extracciones y cirugía médicamente necesarias para aliviar el dolor o las infecciones. Las evaluaciones para adultos se limitan a la determinación de necesidad de dentaduras postizas o a servicios de emergencia para el cuidado de condiciones agudas. Los servicios de emergencia se limitan a evaluación enfocada en el problema de emergencia, radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, extracción, e incisión y drenaje de un absceso. Se requerirá autorización previa. 28

29 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Suministros y Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 servicios para la cobertura que reúne en para la cantidad del costo diabetes Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Pruebas de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 diagnóstico, cobertura que reúne en para la cantidad del costo servicios de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. laboratorio y de pagar su costo compartido de radiología, y Medicare. radiografías Para los servicios que no (Los costos de tienen cobertura de Medicare estos servicios o si un servicio se ha utilizado podrían ser al máximo, Medicaid podrá diferentes si se ofrecer cobertura adicional reciben en un sujeto a las siguientes centro de cirugía cantidades de costo para pacientes compartido: ambulatorios) $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 29

30 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Visitas al Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 consultorio requisitos de participación en para la cantidad del costo médico Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un beneficio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid* Incluidos los servicios de diagnóstico, servicios de salud rural, centros de salud con aprobación federal, servicios de clínica y servicios de asistente médico. Equipo médico Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 duradero cobertura que reúne en para la cantidad del costo (incluye sillas de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. ruedas, oxígeno, pagar su costo compartido de etc.) Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 30

31 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 emergencia cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Cuidado de los Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pies cobertura que reúne en para la cantidad del costo (servicios de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. podiatría) pagar su costo compartido de Medicare. Servicios de cuidado de los pies adicionales Para los servicios que no Cubierto. Vea la sección 2 tienen cobertura de Medicare para la cantidad del costo o si un servicio se ha utilizado compartido correspondiente. al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 31