Guía de Inscripción PARTE. Usted podría obtener más beneficios que con Medicare Original. UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) H

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1 2016 Guía de Inscripción PARTE Usted podría obtener más beneficios que con Medicare Original. Estadías en el hospital Visitas al médico Beneficios adicionales Cobertura de medicamentos recetados UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) H Área de servicio: Distrito de Columbia: condado de Distrito de Columbia

2 Índice Introducción... 3 Información DEL PLAN Beneficios Importantes...8 Cómo Funciona su Plan...10 Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Resumen de Beneficios...13 Calificación del Plan...42 Información Necesaria...43 Lista de MEDICAMENTOS Lista de Medicamentos Listo para INSCRIBIRSE? Instrucciones para Inscribirse...78 Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...79 Formulario para Solicitar Inscripción Lista de Verificación de Inscripción Recibo de Inscripción Qué Sucede Después?...115

3 Es más que un plan de salud. ES UNA RELACIÓN SALUDABLE. Desde cuidado preventivo al tratamiento de una condición crónica, hay muchas maneras de usar su plan de Medicare. Trabajaremos con usted para ayudarle a llevar una vida más saludable y nos esforzaremos por brindarle la mejor experiencia posible de cuidado de la salud. Los siguientes son algunos motivos por los que este plan de salud puede ser adecuado para sus necesidades. Cobertura de médicos Cobertura mundial de emergencias Gastos máximos directos de su bolsillo Acceso en internet a su información personal del plan, en cualquier momento Coordinación de cuidados médicos Cuidado preventivo Tenemos el compromiso de brindarle el servicio personal que le ayude a aprovechar al máximo sus beneficios. Un representante de ventas con licencia local con gusto responderá todas sus preguntas. Tiene alguna pregunta? Podemos ayudar. Llámenos: Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Obtenga más información por internet en 3 CSDC16PP _000

4 Educación sobre MEDICARE Qué es Medicare? Medicare es un programa de seguro de salud federal para las personas mayores de 65 años y aquellas que tienen alguna discapacidad. Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos recetados ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Medicare Original proporcionado por el gobierno PARTE PARTE La Parte A cubre estadías en el hospital Y si necesita más cobertura que la que ofrece Medicare Original? La Parte B cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original: Seguro complementario de Medicare* O Agregue cobertura adicional eligiendo un plan Medicare Advantage: Medicare Advantage (Parte C)* Cubre algunos de los costos que las Partes A y B no cubren PARTE La Parte C combina las Partes A y B Parte D de Medicare* Por lo general brinda beneficios adicionales PARTE La Parte D cubre medicamentos recetados La mayoría de los planes cubren medicamentos recetados A partir de cuándo puede inscribirse? *Ofrecido por compañías privadas Es importante conocer su período de inscripción para tener cobertura de cuidado de la salud siempre. Puede inscribirse o cambiar los planes Medicare Advantage o de la Parte D al menos una vez al año, generalmente durante su período de inscripción inicial o el período de inscripción abierta. Los planes complementarios de Medicare tienen reglas diferentes sobre la inscripción; contacte la línea directa de Medicare para más información sobre la inscripción. Período de inscripción inicial: Para los planes Medicare Advantage y de la Parte D, es el período que abarca los tres meses anteriores y los tres meses posteriores al mes en que usted cumple 65 años o en el que comienza a reunir los requisitos para Medicare. Para los planes complementarios de Medicare, debe presentar su solicitud a más tardar seis meses después de la fecha en que su cobertura de la Parte B de Medicare entra en vigencia. Período de elección especial: Según ciertas circunstancias, usted podría reunir los requisitos para inscribirse en un plan de Medicare fuera de los plazos del período de inscripción inicial o del período de inscripción abierta. Período de inscripción abierta: del 15 de octubre al 7 de diciembre Período de cancelación de la inscripción en Medicare Advantage: del 1 de enero al 14 de febrero. Si cancela su inscripción en un plan Medicare Advantage durante este lapso, volverá a Medicare Original y tendrá un período de elección especial para inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare. 4

5 Educación sobre MEDICARE Qué son las etapas de pago de medicamentos? Si su plan incluye cobertura de medicamentos recetados, la cantidad que pague cada vez que surta una receta dependerá de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre. Cómo sabe en qué etapa está? Depende de la cantidad de dinero que usted y el plan hayan pagado hasta ahora por los medicamentos recetados durante el año del plan. Si su plan tiene un deducible, usted pagará el costo total de sus medicamentos hasta que alcance la cantidad del deducible. Luego, pasará a la etapa de cobertura inicial. El siguiente cuadro muestra las diferentes etapas de pago por las que usted puede pasar en un año del plan. Cobertura inicial En esta etapa de pago de medicamentos: Usted paga un copago o coaseguro (porcentaje del costo total de un medicamento). El plan paga el resto. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos alcancen los $3,310 Etapa sin cobertura (intervalo en la cobertura) Después de que el costo total de sus medicamentos alcance los $3,310: Usted paga: el 45 % del costo de los medicamentos de marca. el 58 % del costo de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,850 Cobertura de gastos médicos mayores Después de que el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,850: Usted pagará un copago o coaseguro bajo. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año del plan. Costo total de medicamentos: Cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) y que el plan paga por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Gastos directos de su bolsillo: Cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Esta cantidad no incluye las primas del plan. Reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar las primas, los deducibles y los copagos del plan de medicamentos recetados de Medicare. Muchas personas califican y ni siquiera lo saben. Para averiguar si califica, llame a la Administración del Seguro Social al , TTY de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. 5

6 Educación sobre MEDICARE Reúne los requisitos de participación en este plan? Usted reúne los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al nivel federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120% y el 135% Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios basados en el hogar y la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Según sus necesidades, también es posible que reúna los requisitos para recibir la ayuda del subsidio por bajos ingresos Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente Beneficiario calificado por Medicare con bajos (QMB solamente) ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Persona calificada (QI) Beneficiario calificado por Medicare con bajos Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) ingresos especificados solamente (SLMB Persona con elegibilidad doble para beneficios solamente) completos (FBDE) Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima de la Parte D 1 Deducibles, copagos y coaseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí 1 Es posible que el subsidio por bajos ingresos esté disponible para ayudar con los costos de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio por bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150728_100336SP UHEX16MP _000 6

7 Información DEL PLAN UHEX16MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para 2016 Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del Plan Si recibe beneficios completos de parte de Medicaid o si pertenece a la categoría de Beneficiario Calificado de Medicare, pagará $0 por los servicios cubiertos de Medicare. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos recetados de la Parte D. Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Consulta con el médico Dentro de la red Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago Fuera de la red Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago Cuidado para pacientes hospitalizados $0 de copago por día, hasta 90 días $0 de copago por día, hasta 90 díass Cuidado en una instalación de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días $0 de copago por día: por los días Cirugía para pacientes $0 de copago $0 de copago ambulatorios Suministros para vigilar la $0 de copago por las marcas $0 de copago diabetes cubiertas Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes por $0 de copago $0 de copago resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de $0 de copago $0 de copago diagnóstico (no radiológicos) Laboratorio de análisis clínicos $0 de copago $0 de copago Radiografía ambulatoria $0 de copago $0 de copago Ambulancia $0 de copago $0 de copago Cuidado de emergencia $0 de copago Cuidado requerido de urgencia $0 de copago Beneficios y Servicios adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Dentro de la red Fuera de la red $0 de copago; 1 cada 2 años* 30% del costo; 1 cada 2 años* 8

9 Servicios para la vista artículos de óptica Servicios dentales - preventivos Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del beneficio Dentro de la red Fuera de la red $0 de copago cada 2 años; hasta $0 de copago cada 2 años; hasta $150 para lentes/marcos y lentes $150 para lentes/marcos y lentes de contacto* de contacto* $0 de copago por los servicios $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, cubiertos (examen, limpieza y radiografías)* radiografías)* $0 de copago por los servicios $0 de copago por los servicios cubiertos* cubiertos* $1,000 de límite para todos los servicios dentales cubiertos Cuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 4 consultas por 30% del costo; 4 consultas por año* año* $0 de copago; 24 viajes en una 75% del costo* Transportación sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas* Artículos que no requieren receta médica $75 de crédito trimestral para compras del catálogo aprobado de productos para la salud NurseLine SM Hable con una enfermera graduada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana *Beneficios combinados dentro y fuera de la red Medicamentos recetados Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual $0 correspondiente a medicamentos recetados Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye $0, $1.20, $2.95 de copago medicamentos de marca que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.60, $7.40 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y los copagos o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Información DEL PLAN Y0066_MABH_16_FINAL_H _SP CSDC16PP _000 9

10 Cómo FUNCIONA SU PLAN PPO Su plan es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Con este plan, usted tiene acceso a una red local de médicos y hospitales. Además, puede consultar a proveedores fuera de la red, generalmente a un costo más alto, siempre y cuando participen en Medicare y acepten el plan. Dentro de la red Fuera de la red El médico o el hospital aceptará mi plan? Tengo que elegir un proveedor de cuidado primario? Sí Sí El proveedor tiene la opción de aceptar o no el plan (excepto en caso de emergencias). No Necesito una referencia para consultar a un especialista? No No Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Hay algún límite en el total de gastos de mi bolsillo durante el año? Sí Se aplica el copago o el coaseguro del plan. Sí Sí Es posible que pague un copago o coaseguro más alto. Sí Para ahorrar dinero use proveedores de cuidado dentro de la red. Si desea ayuda para elegir un proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente o a su representante de ventas con licencia. El sitio web y el número de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la primera página de esta guía. Se aplican copagos y coaseguros del plan. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de atención de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Para obtener información completa, consulte los documentos Resumen de Beneficios y Beneficios Importantes. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150612_074721SP 10 UHEX16PP _000

11 Beneficios y servicios adicionales a MEDICARE ORIGINAL Obtenga todos los beneficios de Medicare Original, y mucho más. Este plan pone a su disposición beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Todo esto a un bajo costo o sin costo adicional. Más beneficios significan más valor por su dinero. Y también significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios dedicados a su salud y bienestar. La siguiente es una breve descripción de algunos de los beneficios del plan Para obtener más información, consulte el documento Resumen de Beneficios. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada 2 años Información DEL PLAN Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar Se pueden aplicar restricciones de la red. Cobertura dental Preventiva y completa. Los exámenes dentales de rutina recomendados están cubiertos. Además, se cubre una cantidad fija por año para otros procedimientos que usted pueda necesitar. La cobertura dental puede incluir: Exámenes y limpiezas de rutina Radiografías dentales Otros servicios completos Se pueden aplicar copagos y restricciones de la red. 11

12 Beneficios y servicios adicionales a MEDICARE ORIGINAL (CONTINUACIÓN) Programa de beneficios de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo de FirstLine Medical. Puede encargar productos una vez por trimestre y recibir los artículos directamente en su domicilio sin costo adicional. Nuestra gama de productos incluye una variedad de artículos para la salud y el bienestar, como: Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros y más Para ver una lista completa de los artículos, visite el sitio web Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. NurseLine SM Ya sea que tenga preguntas sobre un medicamento o tenga un problema de salud a mitad de la noche, puede encontrar la ayuda de una enfermera con solo hacer una llamada a NurseLine SM. Una enfermera graduada puede responder preguntas como: Debería ir a la sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia? Cómo encuentro un médico o un especialista? Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Si desea más información, llame al número que se encuentra en la primera página de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150612_074537SP CSDC16PP _000 12

13 2016 Resumen de BENEFICIOS UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) District of Columbia Condado de District of Columbia Información DEL PLAN Y0066_SB_H2228_045_2016SP 13

14 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el documento Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) y las cantidades que usted paga. Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía a otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Información básica del plan UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame gratis al Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? 14

15 Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Department of Human Services, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en Washington D.C.: District of Columbia. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, podrá pagar menos por los servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Información DEL PLAN Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos. Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores. 15

16 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos De cuánto es $15.40 por mes. Además, debe seguir pagando la cantidad de la prima de la prima mensual? la Parte B de Medicare. De cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 o $147 por año para algunos servicios dentro de la red y fuera de la red, dependiendo de su nivel de requisitos de participación en Medicaid. Esta cantidad puede cambiar para el $0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos de participación que reúna en Department of Human Services. El límite anual de este plan es: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. $10,000 por servicios que recibe de cualquier proveedor. El límite por los servicios recibidos de proveedores dentro de la red se contabiliza para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Department of Human Services, consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué beneficios afecta. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura Sin cobertura 16

17 Ambulancia Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo Cuidado quiropráctico Servicios dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Servicios dentales preventivos: Información DEL PLAN Limpieza (1 cada seis meses): Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Radiografías dentales (máximo 1): Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Examen bucal (1 cada seis meses): Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año por la mayoría de los servicios dentales de cualquier proveedor. Suministros y Suministros para el control de la diabetes: servicios para Dentro de la red: Usted no paga nada la diabetes Fuera de la red: 30% del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Zapatos o insertos terapéuticos: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch UltraMini, OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Sync, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Plus 17

18 Pruebas de Servicios de radiodiagnóstico (como exploraciones por resonancia diagnóstico, magnética, tomografías computarizadas): servicios de Dentro de la red: 0% o 20% del costo laboratorio y de Fuera de la red: 30% del costo radiología, y Pruebas y procedimientos de diagnóstico: radiografías Dentro de la red: 0% o 20% del costo (El costo de Fuera de la red: 30% del costo estos servicios Servicios de laboratorio: varía de acuerdo Dentro de la red: Usted no paga nada al lugar en que Fuera de la red: Usted no paga nada se Radiografías para pacientes ambulatorios: proporcionen) Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Visitas al Consulta con médico de cuidado primario: consultorio Dentro de la red: 0% o 20% del costo médico Fuera de la red: 30% del costo Consulta con un especialista: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Equipo médico Dentro de la red: 0% o 20% del costo duradero Fuera de la red: 30% del costo (como sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de $0 o $75 de copago emergencia Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si hay otros costos. Cuidado de los Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado pies con la diabetes o cumple ciertas condiciones: (servicios de Dentro de la red: 0% o 20% del costo podiatría) Fuera de la red: 30% del costo Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo 18

19 Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Cuidado de la Dentro de la red: Usted no paga nada salud a Fuera de la red: 30% del costo domicilio Cuidado de Consulta para pacientes hospitalizados: salud mental Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Información DEL PLAN Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Dentro de la red: $0 o $1,200 de copago por estadía Fuera de la red: 30% del costo por estadía Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo 19

20 Rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones para paciente de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas: ambulatorio Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Cuidado para Consulta de terapia de grupo: pacientes Dentro de la red: 0% o 20% del costo ambulatorios Fuera de la red: 30% del costo por abuso de Consulta de terapia individual: sustancias Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Cirugía para Centro de cirugía ambulatoria: pacientes Dentro de la red: 0% o 20% del costo ambulatorios Fuera de la red: 30% del costo Cuidado hospitalario como paciente ambulatorio: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Artículos de Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta venta sin que tienen cobertura. receta Prótesis Prótesis: (abrazaderas Dentro de la red: 0% o 20% del costo ortopédicas, Fuera de la red: 30% del costo extremidades Suministros médicos relacionados: artificiales, etc.) Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Diálisis renal Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo Transporte Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 75% del costo Servicios 0% o 20% del costo (hasta $65) requeridos de urgencia 20

21 Servicios para la vista Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y padecimientos de los ojos (incluyendo la evaluación anual de glaucoma): Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada dos años): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Lentes de contacto: Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años): Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Lentes para anteojos (máximo 1 cada dos años): Dentro de la red: $0 de copago Fuera de la red: $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por lentes de contacto, lentes y marcos para lentes de cualquier proveedor. Información DEL PLAN 21

22 Cuidado Dentro de la red: Usted no paga nada preventivo Fuera de la red: 0-30% del costo, dependiendo del servicio Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Dentro de la red: Usted no paga nada Centro de cuidados para enfermos terminales Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para el cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayores informes. 22

23 Cuidado para paciente hospitalizado Cuidado para Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería pacientes especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período hospitalizados de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Información DEL PLAN Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Dentro de la red: $0 o $1,200 de copago por estadía Fuera de la red: 30% del costo por estadía Cuidado de Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte salud mental la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía. para pacientes hospitalizados Instalación de Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería enfermería especializada. especializada Dentro de la red: En 2015 las cantidades para cada período de (SNF) beneficios eran $0 o: Usted no paga nada por los días del 1 al 20 $ de copago por día por los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para el Fuera de la red: 30% del costo por estadía Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para pagar? quimioterapia: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: Dentro de la red: 0% o 20% del costo Fuera de la red: 20% del costo 23

24 Cobertura inicial Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.95 de copago Por todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. Cobertura de gastos médicos mayores Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada. 24

25 Beneficios de Medicaid Información para las personas con Medicare y Medicaid El UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coaseguro o copagos.) Información DEL PLAN A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP): Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare. Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: tiene 0% de costo compartido, excepto por las primas, los deducibles y los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si es un QDWI: Department of Human Services no paga su costo compartido. Usted no tiene beneficios completos de Medicaid. Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la sección II (generalmente 20%). Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Department of Human Services cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces Medicaid 25

26 podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Beneficio Servicios de Medicaid solamente - Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para las personas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid. Servicios de $0 de copago Sin cobertura cuidado personal Servicios de $0 de copago Sin cobertura enfermería privada Paciente $0 de copago Sin cobertura más allá del hospitalizado/ alcance del Medicare Original Sin cobertura para miembros SNF/ICF para el de 21 a 64 años tratamiento de enfermedades mentales Servicios psi- $0 de copago Sin cobertura quiátricos para pacientes hospitalizados Instalaciones de $0 de copago Sin cobertura cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF/IID) Servicios cubiertos por Medicare 26

27 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Ambulancia Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 quiropráctico cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 27

28 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Servicios Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 dentales cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Suministros y Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 servicios para la cobertura que reúne en para la cantidad del costo diabetes Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 28

29 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Pruebas de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 diagnóstico, cobertura que reúne en para la cantidad del costo servicios de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. laboratorio y de pagar su costo compartido de radiología, y Medicare. radiografías Para los servicios que no (Los costos de tienen cobertura de Medicare estos servicios o si un servicio se ha utilizado podrían ser al máximo, Medicaid podrá diferentes si se ofrecer cobertura adicional reciben en un sujeto a las siguientes centro de cirugía cantidades de costo para pacientes compartido: ambulatorios) $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Información DEL PLAN Visitas al Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 consultorio cobertura que reúne en para la cantidad del costo médico Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 29

30 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Equipo médico Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 duradero cobertura que reúne en para la cantidad del costo (incluye sillas de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. ruedas, oxígeno, pagar su costo compartido de etc.) Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 emergencia cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 30

31 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cuidado de los Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pies cobertura que reúne en para la cantidad del costo (servicios de Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. podiatría) pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Servicios de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 audición cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 31

32 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cuidado de la Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 salud a cobertura que reúne en para la cantidad del costo domicilio Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de la Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 salud mental cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 32

33 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Rehabilitación Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 para pacientes cobertura que reúne en para la cantidad del costo ambulatorios Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado a Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pacientes cobertura que reúne en para la cantidad del costo ambulatorios Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. por abuso de pagar su costo compartido de sustancias Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 33

34 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cirugía para Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pacientes cobertura que reúne en para la cantidad del costo ambulatorios Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Prótesis Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 (abrazaderas cobertura que reúne en para la cantidad del costo ortopédicas, Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. extremidades pagar su costo compartido de artificiales, etc.) Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 34

35 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Diálisis renal Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Servicios Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 requeridos de cobertura que reúne en para la cantidad del costo urgencia Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 35

36 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Servicios para la Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 vista cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 preventivo cobertura que reúne en para la cantidad del costo Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 36

37 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Centro de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cuidados para cobertura que reúne en para la cantidad del costo enfermos Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. terminales pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: Información DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado para Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pacientes cobertura que reúne en para la cantidad del costo hospitalizados Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 37

38 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 salud mental cobertura que reúne en para la cantidad del costo para pacientes Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. hospitalizados pagar su costo compartido de Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Instalación de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 enfermería cobertura que reúne en para la cantidad del costo especializada Medicaid, Medicaid podrá compartido correspondiente. (SNF) pagar su costo compartido de Medicare. Para los beneficios que no tienen cobertura de Medicare o si un beneficio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Medicaid cubre los días adicionales después del límite de 100 días de Medicare 38

39 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Beneficios de Medicaid no cubre los Cubierto. Vea la sección 2 medicamentos medicamentos cubiertos de la para la cantidad del costo recetados Parte D compartido correspondiente. Medicaid tiene un beneficio de farmacia con un copago de $1 asociado con cada artículo recetado Información DEL PLAN Servicios adicionales disponibles a través de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Servicios $0 Cubierto. Vea la sección 2 dentales para la cantidad del costo adicionales compartido correspondiente. Cuidado de los $0 Cubierto. Vea la sección 2 pies adicional para la cantidad del costo compartido correspondiente. Artículos de Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 venta sin receta para obtener información adicional. Transporte $0 Cubierto. Vea la sección 2 (de rutina) para la cantidad del costo compartido correspondiente. Servicios para la $0 Cubierto. Vea la sección 2 vista para la cantidad del costo adicionales compartido correspondiente. 39

40 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic:

41 Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Información DEL PLAN CSDC16PP _000 41

42 UnitedHealthcare - H2228 Calificación de planes de Medicare 2015* Cada año, el programa Medicare califica a todos los planes de salud y medicamentos recetados según la calidad y el desempeño de cada plan. Las calificaciones con estrellas de Medicare le permiten a usted saber si nuestro plan está haciendo un buen trabajo. Puede usar estas calificaciones con estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos tipos principales de calificaciones con estrellas son: 1. Una calificación general con estrellas que combina todos los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida con estrellas que se centra en nuestros servicios médicos o de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que revisa Medicare para determinar las calificaciones incluyen: La opinión de nuestros miembros sobre los servicios y el cuidado que ofrece nuestro plan; El desempeño de nuestros médicos para detectar enfermedades y mantener a los miembros en buen estado de salud; La ayuda que el plan brinda a nuestros miembros para usar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el 2015, UnitedHealthcare recibió de Medicare la siguiente calificación general con estrellas: 4.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida con estrellas por los servicios del plan de salud/ medicamentos de UnitedHealthcare: Servicios del plan de salud: 4.5 estrellas Servicios del plan de medicamentos: 4.5 estrellas La cantidad de estrellas indica el desempeño de nuestro plan. excelente superior al promedio promedio inferior al promedio deficiente Obtenga más información sobre nuestro plan y averigüe en qué nos diferenciamos de otros planes en También puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al (llamada gratuita) o al 711 (TTY). Los miembros actuales deben llamar al (llamada gratuita) o al 711 (TTY). *Las calificaciones con estrellas se basan en 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se evalúan cada año y pueden cambiar de un año a otro. Y0066_H2228_A_PR2015SP 42 UHEX15HM _001

43 2016 Información NECESARIA Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Los miembros pueden inscribirse únicamente durante ciertos momentos del año. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que la prima, los copagos o el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles varíen según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Es posible que los medicamentos y los precios varíen entre las farmacias y que estén sujetos a cambios durante el año del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puede limitar las cantidades según su propia norma de suministro o según los requisitos de límite de cantidad del plan; si la receta excede un límite, es posible que las cantidades de los copagos sean más altas. Otras farmacias están disponibles en nuestra red. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de la red, pero tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmacias que participan en el programa Pharmacy Saver no estén disponibles en todas las áreas. Usted no está obligado a usar OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado el envío a domicilio de OptumRx, para que sus medicamentos sean surtidos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los nuevos medicamentos recetados que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días laborables a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento al OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Para los miembros de los planes PPO y HMO-POS, excepto para emergencia o diálisis renal fuera del área de servicio, es posible que el costo sea mayor si se recibe cuidado de proveedores fuera de la red. Los miembros de los planes HMO deben usar proveedores de la red del plan, excepto en situaciones de emergencia o de cuidado de urgencia o para la diálisis renal fuera del área de servicio. Si recibe cuidado de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni los planes UnitedHealthcare Medicare Advantage serán responsables de los costos. Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan cada año y pueden cambiar de un año a otro. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente al número que se encuentra en la primera página de esta guía. Información DEL PLAN Y0066_140728_115139SP 43 UHEX16DU _000

44 2016 Información NECESARIA (CONTINUACIÓN) Su plan puede incluir uno o más de los siguientes: NurseLine SM Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es solo para su conocimiento. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento. SilverSneakers Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Para ver más detalles, consulte su Evidencia de Cobertura. SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc Healthways, Inc. Y0066_140728_115139SP 44 UHEX16DU _000

45 Lista de MEDICAMENTOS UHEX16MP _000

46 LISTA DE MEDICAMENTOS Esta es una lista alfabética de los medicamentos genéricos y de marca cubiertos por el plan. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada Los medicamentos genéricos aparecen en texto normal Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Los medicamentos en este nivel tienen una cantidad de costo compartido específica Para ver una descripción completa del nivel Medicamentos cubiertos, consulte el Resumen de Beneficios de esta guía Es posible que algunos medicamentos necesiten autorización previa, terapia escalonada o tengan otros requisitos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas de cobertura adicionales, comuníquese con nosotros o consulte la lista de medicamentos completa en nuestro sitio web. Nuestra información de contacto se encuentra en la primera página de esta guía. Esta lista se actualizó por última vez el 1 de agosto de # 8-Mop (cápsula), A A-Hydrocort (inyección), Abacavir (tableta), Abacavir Sulfate/Lamivudine/ Zidovudine (tableta), Abelcet (inyección), Abilify Discmelt (tableta dispersable), Abilify Maintena (inyección), Abraxane (inyección), Abstral (tableta sublingual), Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada), Acarbose (tableta), Acebutolol HCl (cápsula), Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta), Acetazolamide (tableta de liberación inmediata), Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas), Acetazolamide Sodium (inyección), Acetic Acid (solución ótica), Acetylcysteine (solución para inhalar), Acitretin (cápsula), ActHIB (inyección), Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección), Actimmune (inyección), Actonel (150mg tableta), Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión), Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta), Acyclovir (5% ungüento), Acyclovir Sodium (inyección), Adacel (inyección), Adagen (inyección), Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel), Adcirca (tableta), Adefovir Dipivoxil (tableta), Adempas (tableta), Adrucil (inyección), Advair Diskus (polvo en aerosol), Advair HFA (aerosol), Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas), Afinitor (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos Y0066_150616_120021SP

47 0 Afinitor Disperz (tableta soluble), Aggrenox (cápsula de liberación prolongada 12 horas), Ala Cort (crema), Albenza (tableta), Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador), Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata), Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento), Alcohol Prep Pads, Aldurazyme (inyección), Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta), Alendronate Sodium (70mg/ 75ml solución oral), Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Alimta (inyección), Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta), Allopurinol (tableta), Alocril (solución oftálmica), Alomide (solución oftálmica), Alora (parche dos veces por semana), Alosetron HCl (tableta), Aloxi (inyección), Alphagan P (0.1% solución oftálmica), Alprazolam (tableta de liberación inmediata), Altabax (ungüento), AmBisome (inyección), Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta, 50mg/5ml jarabe), Amethia (tableta), Amethyst (tableta), Amifostine (inyección), Amikacin Sulfate (inyección), Amiloride HCl (tableta), Amiloride/ Hydrochlorothiazide (tableta), Aminophylline (inyección), Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección), Aminosyn 8.5%/ Electrolytes (inyección), Aminosyn II (inyección), Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes (inyección), Aminosyn M (inyección), Aminosyn-HBC (inyección), Aminosyn-PF (inyección), Aminosyn-RF (inyección), Amiodarone HCl (200mg tableta), Amiodarone HCl (50mg/ml inyección), Amitiza (cápsula), Amitriptyline HCl (tableta), Amlodipine Besylate (tableta), Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium (tableta), Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl (cápsula), Amlodipine Besylate/ Valsartan (tableta), Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), Ammonium Chloride (inyección), Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción), Amoxapine (tableta), Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta), Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg-28.5mg/ 5ml suspensión, 250mg-62.5mg/5ml suspensión, 400mg-57mg/ 5ml suspensión, 600mg-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 47

48 0 Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), Amphetamine/ Dextroamphetamine (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Amphetamine/ Dextroamphetamine (tableta de liberación inmediata), Amphotericin B (inyección), Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula), Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección), Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección), Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas), Anadrol-50 (tableta), Anagrelide HCl (cápsula), Anastrozole (tableta), Ancobon (cápsula), Androderm (parche 24 horas), Androgel (1.62% paquete), Androgel Pump (1.62% gel), Anoro Ellipta (polvo en aerosol), Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta), Apokyn (inyección), Apraclonidine (solución oftálmica), Apri (tableta), Aptiom (200mg tableta), Aptiom (400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula), Aralast NP (inyección), Aranelle (tableta), Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección), Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección), Arcalyst (inyección), Argatroban (inyección), Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta), Aripiprazole (20mg tableta, 30mg tableta), Arranon (inyección), Arzerra (inyección), Ashlyna (tableta), Atenolol (tableta), Atenolol/Chlorthalidone (tableta), Atgam (inyección), Atorvastatin Calcium (tableta), Atovaquone (suspensión), Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico), Atripla (tableta), Atropine Sulfate (inyección), Atrovent HFA (solución en aerosol), Aubagio (tableta), Aubra (tableta), Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema), Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento), Avandamet (tableta), Avandia (tableta), Avastin (inyección), Avelox (400mg/250ml-0.8% inyección), Aviane (tableta), Avita (0.025% crema, 0.025% gel), Avonex (inyección), Avonex Pen (inyección), Azacitidine (inyección), Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección), Azasite (solución oftálmica), Azathioprine (tableta), Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica), Azelastine HCl (0.1% solución nasal), Azelastine HCl (0.15% solución nasal), Azilect (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

49 0 Azithromycin (100mg/5ml suspensión oral, 200mg/ 5ml suspensión oral, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta), Azithromycin (500mg inyección), Azopt (suspensión), Azor (tableta), Aztreonam (inyección), B BACiiM (inyección), BCG Vaccine (inyección), BIVIGAM (inyección), Bacitracin (50000 unidades inyección), Bacitracin (500 unidades/gm ungüento), Bacitracin/Polymyxin B (ungüento), Baclofen (tableta), Bactocill in Dextrose (1gm/ 50ml inyección), Bactocill in Dextrose (2gm/ 50ml inyección), Bactroban Nasal (ungüento), Balsalazide Disodium (cápsula), Balziva (tableta), Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión), Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta), Beleodaq (inyección), Belsomra (tableta), Benazepril HCl (tableta), Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide (tableta), Benicar (tableta), Benicar HCT (tableta), Benlysta (inyección), Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta), Benztropine Mesylate (1mg/ ml inyección), Bepreve (solución oftálmica), Berinert (inyección), Besivance (suspensión), Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento), Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento), Betaseron (inyección), Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica), Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta), Bethanechol Chloride (tableta), Bethkis (solución para nebulizador), Betimol (solución oftálmica), Bexsero (inyección), BiCNU (inyección), BiDil (tableta), Bicalutamide (tableta), Bicillin C-R (inyección), Bicillin L-A (inyección), Biltricide (tableta), Binosto (tableta efervescente), Bisoprolol Fumarate (tableta), Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (tableta), Bleomycin Sulfate (inyección), Blephamide (suspensión), Blephamide S.O.P. (ungüento), Boniva (3mg/3ml inyección), Boostrix (inyección), Bosulif (tableta), Botox (inyección), Breo Ellipta (polvo en aerosol), Briellyn (tableta), Brilinta (tableta), Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica), Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica), Brintellix (tableta), Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula), Brovana (solución para nebulizador), Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión), Budesonide (3mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), Bumetanide (0.25mg/ml inyección), Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta), Buprenorphine HCl (0.3mg/ ml inyección), Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual), Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 49

50 0 Buproban (tableta de liberación prolongada 12 horas), Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata), Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas), Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas), Buspirone HCl (tableta), Busulfex (inyección), Butorphanol Tartrate (10mg/ ml solución nasal), Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección), Bydureon (inyección), Byetta (inyección), Bystolic (tableta), C Cabergoline (tableta), Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa), Calcitonin-Salmon (solución nasal), Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral), Calcitriol (1mcg/ml inyección), Calcitriol (3mcg/gm ungüento), Calcium Acetate (cápsula), Camila (tableta), Canasa (supositorio), Cancidas (inyección), Candesartan Cilexetil (tableta), Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide (tableta), Capastat Sulfate (inyección), Caprelsa (tableta), Captopril (tableta), Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta), Carac (crema), Carafate (1gm/10ml suspensión), Carbaglu (tableta), Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata), Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas), Carbidopa (tableta), Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata), Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada), Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable), Carbidopa/Levodopa/ Entacapone (tableta), Carboplatin (inyección), Cardene IV (inyección), Carimune Nanofiltered (inyección), Carteolol HCl (solución oftálmica), Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Carvedilol (tableta de liberación inmediata), Cayston (solución para inhalar), Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata), Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula), Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 1gm/ 50ml inyección), Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula), Cefditoren Pivoxil (tableta), Cefepime (1gm inyección, 2gm inyección), Cefepime (1gm/50ml inyección, 2gm/50ml inyección), Cefixime (suspensión), Cefotaxime Sodium (inyección), Cefotetan (inyección), Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección), Cefoxitin Sodium (1gm-4% inyección, 2gm-2.2% inyección), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

51 0 Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión), Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta), Ceftazidime (inyección), Ceftazidime/Dextrose (inyección), Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección), Cefuroxime Axetil (tableta), Cefuroxime Sodium (inyección), Celecoxib (cápsula), Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta), Cellcept Intravenous (inyección), Celontin (cápsula), Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula), Cerezyme (inyección), Cervarix (inyección), Cesamet (cápsula), Cetirizine HCl (jarabe), Chantix (tableta), Chantix Continuing Month Pak (tableta), Chantix Starting Month Pak (tableta), Chemet (cápsula), Chenodal (tableta), Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección), Chlordiazepoxide HCl (cápsula), Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución), Chloroquine Phosphate (tableta), Chlorothiazide (tableta), Chlorothiazide Sodium (inyección), Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 25mg/ml inyección), Chlorthalidone (tableta), Cholestyramine Light (paquete), Chorionic Gonadotropin (inyección), Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú), Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa), Ciclopirox Olamine (crema), Cilostazol (tableta), Ciloxan (0.3% ungüento), Cimetidine (tableta), Cimetidine HCl (solución oral), Cimzia (inyección), Cinryze (inyección), Cipro HC (suspensión), Ciprodex (suspensión ótica), Ciprofloxacin (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/40ml inyección), Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata), Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección), Cisplatin (inyección), Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta), Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral), Cladribine (inyección), Claravis (cápsula), Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta), Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Climara Pro (parche semanal), Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata), Clindamycin Palmitate HCl (solución oral), Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo), Clindamycin Phosphate (2% crema), Clindamycin Phosphate Add- Vantage (inyección), Clindamycin Phosphate in D5W (inyección), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 51

52 0 Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico), Clinisol SF 15% (inyección), Clobetasol Propionate (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento), Clobetasol Propionate (0.05% champú), Clobetasol Propionate E (crema), Clolar (inyección), Clomipramine HCl (cápsula), Clonazepam (tableta de liberación inmediata), Clonazepam ODT (tableta dispersable), Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata), Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/ 24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal), Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), Clopidogrel (75mg tableta), Clorazepate Dipotassium (tableta), Clorpres (tableta), Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce), Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema), Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción), Clozapine (tableta de liberación inmediata), Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable), Clozapine ODT (200mg tableta dispersable), Coartem (tableta), Codeine Sulfate (tableta), Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico), Colcrys (tableta), Colestipol HCl (1gm tableta, 5gm gránulos), Colistimethate Sodium (inyección), Colocort (enema), Coly-Mycin S (suspensión), Combigan (solución oftálmica), Combivent Respimat (solución en aerosol), Combivir (tableta), Cometriq (paquete), Complera (tableta), Compro (supositorio), Comvax (inyección), Constulose (solución oral), Copaxone (inyección), Cordran Tape (cinta), Cormax Scalp Application (solución externa), Cortisone Acetate (tableta), Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento), Cortisporin-TC (suspensión), Cosmegen (inyección), Coumadin (tableta), Creon (cápsula de liberación retardada), Crestor (tableta), Crinone (gel), Crixivan (cápsula), Cromolyn Sodium (100mg/ 5ml concentrado), Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador), Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica), Cryselle-28 (tableta), Cubicin (inyección), Cuprimine (cápsula), Cuvposa (solución oral), Cyclafem (tableta), Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta), Cyclophosphamide (cápsula), Cycloset (tableta), Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula), Cyclosporine (50mg/ml inyección), Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral), Cyproheptadine HCl (4mg tableta), Cystadane (polvo), Cystagon (cápsula), Cystaran (solución oftálmica), Cytarabine Aqueous (inyección), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

53 0 D DARAPRIM (tableta), Dacarbazine (inyección), Dacogen (inyección), Daliresp (tableta), Dalvance (inyección), Danazol (cápsula), Dantrolene Sodium (cápsula), Dapsone (tableta), Daptacel (inyección), DaunoXome (inyección), Daunorubicin HCl (inyección), Deblitane (tableta), Decitabine (inyección), Delyla (tableta), Demeclocycline HCl (tableta), Demser (cápsula), Denavir (crema), Depen Titratabs (tableta), Depo-Estradiol (inyección), Depo-Medrol (20mg/ml inyección), Depo-Provera (inyección), Desipramine HCl (tableta), Desmopressin Acetate (0.01% solución nasal), Desmopressin Acetate (0.01% solución nasal, 0.1mg tableta, 0.2mg tableta), Desmopressin Acetate (4mcg/ml inyección), Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta), Desonide (0.05% ungüento), Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema), Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico), Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado), Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica), Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección), Dexedrine (10mg tableta, 5mg tableta), Dexilant (cápsula de liberación retardada), Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico), Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Dexrazoxane (inyección), Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Dextrose 10% Flex Container (inyección), Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección), Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección), Dextrose 2.5%/Sodium Chloride 0.45% (inyección), Dextrose 5% (inyección), Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección), Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección), Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección), Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección), Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección), Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% (inyección), Diastat AcuDial (gel), Diastat Pediatric (gel), Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel), Diazepam (10mg tableta de liberación inmediata, 2mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), Diazepam (1mg/ml solución oral), Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado), Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata), Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica), Diclofenac Sodium (3% gel), Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada), Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Dicloxacillin Sodium (cápsula), Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 53

54 0 Didanosine (cápsula de liberación retardada), Dificid (tableta), Diflunisal (tableta), Digitek (0.125mg tableta), Digitek (0.25mg tableta), Digoxin (0.05mg/ml solución oral), Digoxin (0.25mg/ml inyección), Digoxin (125mcg tableta), Digoxin (250mcg tableta), Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección), Dilantin (cápsula), Dilantin INFATABS (tableta masticable), Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Diltiazem CD (240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) (Cardizem CD genérico), Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección), Diltiazem HCl (120mg tableta, 30mg tableta, 60mg tableta, 90mg tableta), Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada), Dipentum (cápsula), Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección), Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido), Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección), Disulfiram (tableta), Diuril (suspensión), Divalproex Sodium (cápsula esparcible), Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada), Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Docefrez (inyección), Docetaxel (80mg/4ml inyección), Docetaxel (80mg/8ml inyección), Donepezil HCl (10mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable), Donepezil HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 23mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), Doribax (inyección), Dorzolamide HCl (solución oftálmica), Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica), Doxazosin Mesylate (tableta), Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado), Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula), Doxercalciferol (4mcg/2ml inyección), Doxil (inyección), Doxorubicin HCl (inyección), Doxy 100 (inyección), Doxycycline (150mg cápsula, 75mg cápsula), Doxycycline (25mg/5ml suspensión), Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata), Doxycycline Hyclate (100mg inyección, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata), Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta), Dronabinol (10mg cápsula), Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula), Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta), Droxia (cápsula), Dulera (aerosol), Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada), Duramorph (inyección), Durezol (emulsión), Dymista (suspensión), E E.E.S. 400 (tableta), E.E.S. Granules (suspensión), Econazole Nitrate (crema), Edarbi (tableta), Edarbyclor (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

55 0 Edecrin (tableta), Edurant (tableta), Effient (tableta), Egrifta (inyección), Elaprase (inyección), Elelyso (inyección), Elestrin (gel), Elidel (crema), Eliphos (tableta), Eliquis (tableta), Elitek (inyección), Ellence (inyección), Elmiron (cápsula), Eloxatin (inyección), Emcyt (cápsula), Emend (cápsula), Emoquette (tableta), Emsam (parche 24 horas), Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula), Enalapril Maleate (tableta), Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide (tableta), Enbrel (inyección), Enbrel Sureclick (inyección), Endocet (tableta), Engerix-B (inyección), Enoxaparin Sodium (100mg/ ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección), Enoxaparin Sodium (300mg/ 3ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección), Enpresse-28 (tableta), Entacapone (tableta), Entecavir (tableta), Entocort EC (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Enulose (solución oral), Epaned (solución oral), EpiPen (inyección), Epinastine HCl (solución oftálmica), Epirubicin HCl (inyección), Epitol (tableta), Epivir (10mg/ml solución oral), Epivir HBV (5mg/ml solución oral), Eplerenone (tableta), Eprosartan Mesylate (tableta), Epzicom (tableta), Equetro (cápsula de liberación prolongada 12 horas), Eraxis (inyección), Erbitux (inyección), Erivedge (cápsula), Errin (tableta), Erwinaze (inyección), Ery (2% almohadilla), Ery-Tab (tableta de liberación retardada), EryPed 200 (suspensión), EryPed 400 (suspensión), Erythrocin Lactobionate (inyección), Erythromycin (2% solución externa), Erythromycin (2% gel), Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico), Erythromycin Base (tableta), Erythromycin Ethylsuccinate (tableta), Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel), Esbriet (cápsula), Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta), Escitalopram Oxalate (5mg/ 5ml solución oral), Esomeprazole Magnesium (cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico), Esomeprazole Sodium (inyección), Estrace (0.1mg/gm crema), Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico), Estradiol Valerate (inyección), Estring (anillo), Ethambutol HCl (tableta), Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral), Etidronate Disodium (tableta), Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata), Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Etopophos (inyección), Etoposide (inyección), Eurax (10% crema, 10% loción), Evotaz (tableta), Exelderm (1% crema, 1% solución externa), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 55

56 0 Exelon (13.3mg/24hr parche 24 horas, 4.6mg/ 24hr parche 24 horas, 9.5mg/24hr parche 24 horas), Exemestane (tableta), Exjade (tableta soluble), F FML (ungüento), FML Forte (suspensión), Fabrazyme (inyección), Falmina (tableta), Famciclovir (tableta), Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta), Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión), Famotidine Premixed (inyección), Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta), Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta), Fanapt Titration Pack (tableta), Fareston (tableta), Farydak (cápsula), Faslodex (inyección), Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable), Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta), Felbamate (600mg/5ml suspensión), Felbatol (600mg/5ml suspensión), Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Femring (anillo), Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta) (Tricor genérico), (160mg tableta, 54mg tableta) (Lofibra genérico), Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula) (Lofibra genérico), Fenofibric Acid DR (cápsula de partículas de liberación retardada) (Trilipix genérico), Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas), Ferriprox (tableta), Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento), Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico), Firazyr (inyección), Firmagon (120mg inyección), Firmagon (80mg inyección), Flarex (suspensión), Flebogamma DIF (inyección), Flecainide Acetate (tableta), Flector (parche), Flovent Diskus (polvo en aerosol), Flovent HFA (aerosol), Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión), Fluconazole in Dextrose (inyección), Flucytosine (cápsula), Fludarabine Phosphate (inyección), Fludrocortisone Acetate (tableta), Flunisolide (solución nasal), Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento), Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite), Fluocinolone Acetonide Body (aceite), Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento), Fluocinonide (0.1% crema), Fluocinonide-E (crema), Fluorometholone (suspensión), Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa, 5% crema), Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección), Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

57 0 Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral), Fluphenazine Decanoate (inyección), Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta), Fluphenazine HCl (2.5mg/ 5ml tónico, 5mg/ml concentrado), Fluphenazine HCl (2.5mg/ml inyección), Flurbiprofen (tableta), Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica), Flutamide (cápsula), Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema), Fluticasone Propionate (50mcg/ACT suspensión), Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata), Fluvoxamine Maleate (tableta), Folotyn (inyección), Fomepizole (inyección), Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección), Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección), Fortaz (1gm inyección, 2gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección), Forteo (inyección), Foscarnet Sodium (inyección), Fosinopril Sodium (tableta), Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide (tableta), Fosphenytoin Sodium (inyección), Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable), FreAmine HBC 6.9% (inyección), Furosemide (10mg/ml inyección), Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral), Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta), Fusilev (inyección), Fuzeon (inyección), Fycompa (tableta), G Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta), Gabapentin (250mg/5ml solución oral), Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta), Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml inyección), Gablofen (40000mcg/20ml inyección), Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 24mg cápsula de liberación prolongada 24 horas 8mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 4mg/ml solución oral), Gamastan S/D (inyección), Gammagard Liquid (inyección), Gammaked (inyección), Gammaplex (inyección), Gamunex-C (inyección), Ganciclovir (inyección), Gardasil (inyección), Gardasil 9 (inyección), Gatifloxacin (solución oftálmica), Gattex (inyección), Gauze (2X2 no medicinal), GaviLyte-C (solución oral), GaviLyte-G (solución oral), GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral), Gemcitabine HCl (inyección), Gemfibrozil (tableta), Gemzar (inyección), Generlac (solución oral), Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral), Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección), Genotropin Miniquick (0.2mg inyección), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 57

58 0 Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección), Gentak (ungüento), Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% ungüento oftálmico, 0.3% solución oftálmica), Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección), Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección), Geodon (20mg inyección), Gianvi (tableta), Giazo (tableta), Gildagia (tableta), Gildess 1.5/30 (tableta), Gildess 24 Fe (tableta), Gilenya (cápsula), Gilotrif (tableta), Glassia (inyección), Glatopa (inyección), Gleevec (tableta), Glimepiride (tableta), Glipizide (tableta de liberación inmediata), Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Glipizide/Metformin HCl (tableta), Glucagen Hypokit (inyección), Glucagon Emergency Kit (inyección), Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección), Glyset (tableta), Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección), Granisetron HCl (1mg tableta), Granix (inyección), Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta), Griseofulvin Ultramicrosize (tableta), Guanidine HCl (tableta), H Halaven (inyección), Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento), Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado), Haloperidol Decanoate (inyección), Haloperidol Lactate (inyección), Harvoni (tableta), Havrix (inyección), Hectorol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula), Heparin Sodium (inyección), Heparin Sodium/D5W (inyección), HepatAmine (inyección), Hepsera (tableta), Herceptin (inyección), Hetlioz (cápsula), Hexalen (cápsula), Humalog Kwikpen (inyección), Humalog Mix 50/50 Kwikpen (inyección), Humalog Mix 50/50 Vial (inyección), Humalog Mix 75/25 Kwikpen (inyección), Humalog Mix 75/25 Vial (inyección), Humalog Vial (inyección), Humatrope (inyección), Humatrope Combo Pack (inyección), Humira (inyección), Humira Pen-Crohns Diseasestarter (inyección), Humulin 70/30 Kwikpen (inyección), Humulin 70/30 Vial (inyección), Humulin N Kwikpen (inyección), Humulin N Vial (inyección), Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección), Humulin R Vial (inyección), Hycamtin (inyección), Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), Hydralazine HCl (20mg/ml inyección), Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

59 0 Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral), Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta), Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento, 10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción), Hydrocortisone (100mg/ 60ml enema), Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento), Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento), Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica), Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido), Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata), Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección), Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias), Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias), Hydromorphone HCl ER (8mg tableta de liberación prolongada 24 HR, disuasivo del abuso de sustancias), Hydroxychloroquine Sulfate (tableta), Hydroxyurea (cápsula), Hydroxyzine HCl (10mg/5ml solución oral, 25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección), Hydroxyzine Pamoate (cápsula), I IPOL Inactivated IPV (inyección), Ibandronate Sodium (150mg tableta), Ibandronate Sodium (3mg/ 3ml inyección), Ibrance (cápsula), Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), Iclusig (15mg tableta), Iclusig (45mg tableta), Idamycin PFS (inyección), Idarubicin HCl (inyección), Ifosfamide (inyección), Ilaris (inyección), Ilevro (suspensión), Ilotycin (ungüento), Imbruvica (cápsula), Imipenem/Cilastatin (inyección), Imipramine HCl (tableta), Imipramine Pamoate (cápsula), Imiquimod (crema), Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección), Increlex (inyección), Indapamide (tableta), Infanrix (inyección), Inlyta (tableta), Insulin Syringes, Needles, Intelence (100mg tableta, 200mg tableta), Intelence (25mg tableta), Intralipid (inyección), Intron A (inyección), Intron A w/diluent (inyección), Introvale (tableta), Invanz (inyección), Invega (tableta de liberación prolongada 24 horas), Invega Sustenna (117mg/ 0.75ml inyección, 156mg/ ml inyección, 234mg/ 1.5ml inyección, 78mg/ 0.5ml inyección), Invega Sustenna (39mg/ 0.25ml inyección), Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta), Invokamet (tableta), Invokana (tableta), Ionosol-B/Dextrose 5% (inyección), Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección), Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar), Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 59

60 0 Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate (solución para inhalar), Irbesartan (tableta), Irbesartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), Irinotecan (inyección), Isentress (100mg paquete, 100mg tableta masticable, 400mg tableta), Isentress (25mg tableta masticable), Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección), Isolyte-S (inyección), Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe), Isoniazid (100mg/ml inyección), Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata), Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada), Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata), Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Isotonic Gentamicin (inyección), Istodax (inyección), Itraconazole (cápsula), Ivermectin (tableta), Ixempra Kit (inyección), Ixiaro (inyección), J Jadenu (tableta), Jakafi (tableta), Jantoven (tableta), Janumet (tableta), Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), Januvia (tableta), Jardiance (tableta), Jentadueto (tableta), Jevtana (inyección), Jinteli (tableta), Jolivette (tableta), Junel 1.5/30 (tableta), Junel 1/20 (tableta), Junel Fe 1.5/30 (tableta), Junel Fe 1/20 (tableta), Junel Fe 24 (tableta), Juxtapid (cápsula), K K-Tab (10meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada), KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección), KCl 0.15%/D5W/LR (inyección), KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección), KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% (inyección), KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección), KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección), KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección), Kadcyla (inyección), Kaletra (100mg-25mg tableta), Kaletra (200mg-50mg tableta, 400mg-100mg/ 5ml solución oral), Kalydeco (150mg tableta), Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete), Kariva (tableta), Kazano (tableta), Kelnor 1/35 (tableta), Kenalog-10 (inyección), Kenalog-40 (inyección), Kepivance (inyección), Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta), Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata), Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica), Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ ml inyección), Keytruda (inyección), Kineret (inyección), Kionex (polvo), Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada), Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada), Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada), Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada), Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), Korlym (tableta), Kuvan (100mg tableta soluble, 500mg paquete), Kynamro (inyección), L LARIN 1.5/30 (tableta), LARIN 1/20 (tableta), LARIN Fe 1.5/30 (tableta), LARIN Fe 1/20 (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

61 0 Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta), Labetalol HCl (5mg/ml inyección), Lacrisert (insertable), Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex (inyección), Lactated Ringers Irrigation (solución de irrigación), Lactated Ringers Viaflex (inyección), Lactulose (solución oral), Lamisil (125mg paquete, 187.5mg paquete), Lamivudine (100mg tableta), Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta), Lamivudine/Zidovudine (tableta), Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata), Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable), Lanoxin (125mcg tableta, 62.5mcg tableta), Lanoxin (187.5mcg tableta, 250mcg tableta), Lantus SoloStar (inyección), Lantus Vial (inyección), Lastacaft (solución oftálmica), Latanoprost (solución oftálmica), Latuda (tableta), Leena (tableta), Leflunomide (tableta), Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento), Lessina (tableta), Letairis (tableta), Letrozole (tableta), Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección), Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta), Leukeran (tableta), Leukine (inyección), Leuprolide Acetate (inyección), Levalbuterol (solución para nebulizador), Levemir FlexTouch (inyección), Levemir Vial (inyección), Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral), Levetiracetam (1000mg/ 100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml inyección), Levetiracetam (500mg/5ml inyección), Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Levobunolol HCl (solución oftálmica), Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta), Levocarnitine (200mg/ml inyección), Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta), Levofloxacin (0.5% solución oftálmica, 25mg/ml solución oral), Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta), Levofloxacin (25mg/ml inyección), Levofloxacin in D5W (inyección), Levoleucovorin Calcium (inyección), Levonest (tableta), Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta), Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta), Levora 0.15/30-28 (tableta), Levorphanol Tartrate (tableta), Levothyroxine Sodium (100mcg inyección), Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta), Levoxyl (tableta), Lexiva (50mg/ml suspensión), Lexiva (700mg tableta), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 61

62 0 Lialda (tableta de partículas de liberación retardada), Lidocaine (5% ungüento), Lidocaine (5% parche), Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% inyección), Lidocaine HCl (4% solución externa), Lidocaine HCl (gel), Lidocaine Viscous (solución), Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema), Lincocin (inyección), Lindane (1% loción, 1% champú), Linezolid (2mg/ml inyección), Linezolid (600mg tableta), Linzess (cápsula), Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección), Lioresal Intrathecal (10mg/ 5ml inyección), Liothyronine Sodium (10mcg/ ml inyección), Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta), Lisinopril (tableta), Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta), Lithium (solución oral), Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata), Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada), Lithostat (tableta), Lomustine (cápsula), Loperamide HCl (cápsula), Lorazepam (tableta de liberación inmediata), Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado), Lorcet (tableta), Lorcet HD (tableta), Lorcet Plus (tableta), Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), Loryna (tableta), Losartan Potassium (tableta), Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide (tableta), Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión), Lotronex (tableta), Lovastatin (tableta de liberación inmediata), Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula), Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula), Lumigan (0.01% solución oftálmica), Lumizyme (inyección), Lupaneta Pack (paquete), Lupron Depot (inyección), Lupron Depot-PED (inyección), Lutera (tableta), Lynparza (cápsula), Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral), Lysodren (tableta), Lyza (tableta), M M-M-R II w/diluent 10 Dose (inyección), Magnesium Sulfate (1gm/ 2ml-50% inyección), Magnesium Sulfate (5gm/ 10ml-50% inyección), Malathion (loción), Maprotiline HCl (tableta), Marlissa (tableta), Marplan (tableta), Matulane (cápsula), Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Meclizine HCl (12.5mg tableta), Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta), Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección), Mefloquine HCl (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

63 0 Megace ES (suspensión), Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión), Mekinist (tableta), Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta), Meloxicam (7.5mg/5ml suspensión), Melphalan HCl (inyección), Menactra (inyección), Menest (tableta), Menomune-A/C/Y/W-135 (inyección), Mentax (crema), Menveo (inyección), Mepron (suspensión), Mercaptopurine (tableta), Meropenem (inyección), Mesalamine (paquete), Mesna (inyección), Mesnex (400mg tableta), Mestinon (60mg/5ml jarabe), Mestinon Timespan (tableta de liberación prolongada), Metadate ER (tableta de liberación prolongada), Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe), Metformin HCl (tableta de liberación inmediata), Metformin HCl ER (1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Fortamet genérico), (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 700mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico), Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/ 5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), Methadone HCl (10mg/ml inyección), Methazolamide (tableta), Methenamine Hippurate (tableta), Methimazole (tableta), Methotrexate (tableta), Methotrexate Sodium (inyección), Methoxsalen (cápsula), Methscopolamine Bromide (tableta), Methyclothiazide (tableta), Methyldopa (tableta), Methyldopate HCl (inyección), Methylergonovine Maleate (tableta), Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata (Ritalin genérico), (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada), Methylprednisolone (tableta), Methylprednisolone Acetate (inyección), Methylprednisolone Dose Pack (tableta), Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección), Metipranolol (solución oftálmica), Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta), Metoclopramide HCl (5mg/ 5ml solución oral), Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección), Metolazone (tableta), Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata), Metoprolol Tartrate (1mg/ml inyección), Metoprolol/ Hydrochlorothiazide (tableta), Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción), Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 375mg cápsula de liberación inmediata), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 63

64 0 Metronidazole Vaginal (gel), Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección), Mexiletine HCl (cápsula), Miacalcin (200 unidades/ml inyección), Miconazole 3 (supositorio), Microgestin 1.5/30 (tableta), Microgestin 1/20 (tableta), Microgestin Fe (tableta), Microgestin Fe 1.5/30 (tableta), Midodrine HCl (tableta), Migergot (supositorio), Millipred (5mg tableta), Minitran (parche 24 horas), Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata), Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata), Minoxidil (tableta), Mirtazapine (tableta de liberación inmediata), Mirtazapine ODT (tableta dispersable), Mirvaso (gel), Misoprostol (tableta), Mitomycin (inyección), Mitoxantrone HCl (inyección), Modafinil (tableta), Moexipril HCl (tableta), Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta), Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento), Mononessa (tableta), Montelukast Sodium (10mg tableta), Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable), Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral, 20mg/ml solución oral), Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 2mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección), Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata), Morphine Sulfate ER (tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico), Moxeza (solución oftálmica), Moxifloxacin HCl (tableta), Mozobil (inyección), Multaq (tableta), Mupirocin (2% crema), Mupirocin (2% ungüento), Mustargen (inyección), Myalept (inyección), Mycamine (inyección), Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión), Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta), Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada), Myozyme (inyección), Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas), N Nabumetone (tableta), Nadolol (tableta), Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta), Nadolol/Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta), Nafcillin Sodium (inyección), Naftifine HCl (crema), Naftin (1% crema, 2% crema, 1% gel, 2% gel), Naglazyme (inyección), Nalbuphine HCl (inyección), Nallpen/Dextrose (inyección), Naloxone HCl (inyección), Naltrexone HCl (tableta), Namenda (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), Namenda (10mg/5ml solución oral), Namenda Titration Pak (tableta), Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Naphazoline HCl (solución oftálmica), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

65 0 Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata), Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico), Naproxen Sodium (tableta de liberación inmediata), Naratriptan HCl (tableta), Nasonex (suspensión), Natacyn (suspensión), Nateglinide (tableta), Natpara (inyección), Nebupent (solución para inhalar), Necon 0.5/35-28 (tableta), Necon 1/35 (tableta), Necon 1/50-28 (tableta), Necon 10/11-28 (tableta), Necon 7/7/7 (tableta), Nefazodone HCl (tableta), Neomycin Sulfate (tableta), Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin (ungüento), Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación), Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento), Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone (0.1% ungüento, 0.1% suspensión), Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin (solución oftálmica), Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica), Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica), Nephramine (inyección), Nesina (tableta), Neulasta (inyección), Neumega (inyección), Neupogen (inyección), Nevanac (suspensión), Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata), Nevirapine (50mg/5ml suspensión), Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Nexavar (tableta), Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete), Niacin ER (tableta de liberación prolongada), Niacor (tableta), Nicardipine HCl (2.5mg/ml inyección), Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula), Nicotrol Inhaler, Nifedical XL (tableta de liberación prolongada 24 horas), Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Nikki (tableta), Nilandron (tableta), Nimodipine (cápsula), Nipent (inyección), Nitro-Bid (ungüento), Nitrofurantoin (suspensión), Nitrofurantoin Macrocrystals (cápsula) (Macrodantin genérico), Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico), Nitroglycerin (0.2mg/hr parche 24 horas, 0.4mg/hr parche 24 horas, 0.6mg/hr parche 24 horas), Nitroglycerin (5mg/ml inyección), Nitroglycerin Lingual (solución translingual), Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas), Nitrostat (tableta sublingual), Nora-BE (tableta), Norditropin FlexPro (inyección), Norditropin NordiFlex Pen (inyección), Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate (tableta masticable), Norethindrone (tableta), Norethindrone Acetate (tableta), Norethindrone Acetate/ Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta), Norlyroc (tableta), Normosol-M in D5W (inyección), Normosol-R (inyección), Normosol-R in D5W (inyección), Northera (cápsula), Nortrel 0.5/35 (28) (tableta), Nortrel 1/35 (tableta), Nortrel 7/7/7 (tableta), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 65

66 0 Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral), Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral), Novarel (inyección), Noxafil (100mg tableta de liberación retardada), Noxafil (40mg/ml suspensión), Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas), Nuedexta (cápsula), Nulojix (inyección), NutreStore (paquete), Nutrilipid (inyección), Nutropin AQ (inyección), NuvaRing (anillo), Nyamyc (polvo), Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta), Nystop (polvo), O ONMEL (tableta), Ocella (tableta), Octagam (inyección), Octreotide Acetate (1000mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección), Octreotide Acetate (100mcg/ ml inyección, 200mcg/ml inyección, 50mcg/ml inyección), Ofev (cápsula), Ofloxacin (0.3% solución oftálmica, 0.3% solución ótica, 400mg tableta), Ogestrel (tableta), Olanzapine (10mg inyección), Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata), Olanzapine ODT (tableta dispersable), Olysio (cápsula), Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico), Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada), Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada), Omnitrope (inyección), Oncaspar (inyección), Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta), Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección), Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral), Ondansetron ODT (tableta dispersable), Onfi (10mg tableta), Onfi (2.5mg/ml suspensión), Onfi (20mg tableta), Onglyza (tableta), Opana ER (resistente a partirse) (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias), Opdivo (inyección), Opsumit (tableta), Orap (tableta), Orencia (125mg/ml inyección, 250mg inyección), Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada), Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada), Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada), Orfadin (cápsula), Orphenadrine Citrate (inyección), Orsythia (tableta), Oseni (tableta), Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta), Oxacillin Sodium (10gm inyección), Oxacillin Sodium (2gm inyección), Oxaliplatin (inyección), Oxandrolone (10mg tableta), Oxandrolone (2.5mg tableta), Oxaprozin (tableta), Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta), Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

67 0 Oxistat (1% crema, 1% loción), Oxsoralen Ultra (cápsula), Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe), Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas), Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado, 5mg/5ml solución oral), Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata), Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta), Oxycodone/Aspirin (tableta), Oxycodone/Ibuprofen (tableta), P PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico), PRUDOXIN (crema), Pacerone (200mg tableta), Paclitaxel (inyección), Pamidronate Disodium (inyección), Panretin (gel), Pantoprazole Sodium (tableta de liberación retardada), Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula), Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección), Paricalcitol (4mcg cápsula), Paromomycin Sulfate (cápsula), Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata), Paser (paquete), Pataday (solución oftálmica), Patanol (solución oftálmica), Paxil (10mg/5ml suspensión), Pedvax HIB (inyección), PegIntron (inyección), PegIntron Redipen (inyección), Peganone (tableta), Pegasys (inyección), Pegasys ProClick (inyección), Penicillin G Potassium (inyección), Penicillin G Procaine (inyección), Penicillin G Sodium (inyección), Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta), Pentam 300 (inyección), Pentasa (cápsula de liberación prolongada), Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada), Perforomist (solución para nebulizador), Perindopril Erbumine (tableta), Periogard (solución), Perjeta (inyección), Permethrin (crema), Perphenazine (tableta), Phenadoz (12.5mg supositorio), Phenelzine Sulfate (tableta), Phenergan (12.5mg supositorio), Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico), Phenytek (cápsula), Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable), Phenytoin Sodium (inyección), Phenytoin Sodium Extended (cápsula), PhosLo (cápsula), Phoslyra (solución oral), Phospholine Iodide (solución oftálmica), Physiolyte (solución de irrigación), Physiosol Irrigation (solución de irrigación), Picato (gel), Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica), Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta), Pimtrea (tableta), Pindolol (tableta), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 67

68 0 Pioglitazone HCl (tableta), Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta), Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta), Piperacillin Sodium/ Tazobactam Sodium (inyección), Pirmella 1/35 (tableta), Piroxicam (cápsula), Plasma-Lyte A (inyección), Plasma-Lyte-148 (inyección), Plasma-Lyte-56/D5W (inyección), Podofilox (solución externa), Polyethylene Glycol 3350 Powder (Miralax genérico), Polymyxin B Sulfate (inyección), Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica), Pomalyst (cápsula), Portia-28 (tableta), Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección), Potassium Chloride (2meq/ml inyección), Potassium Chloride 0.15% / NaCl 0.45% Viaflex (inyección), Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% (inyección), Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% (inyección), Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9% (inyección), Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% (inyección), Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% (inyección), Potassium Chloride 0.3%/ D5W (inyección), Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada), Potassium Chloride ER Microencapsulated (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada), Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada), Potiga (tableta), Pradaxa (cápsula), Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata), PrandiMet (tableta), Pravastatin Sodium (tableta), Prazosin HCl (cápsula), Pred Mild (suspensión), Pred-G (suspensión), Pred-G S.O.P. (ungüento), Prednicarbate (0.1% crema), Prednicarbate (0.1% ungüento), Prednisolone Acetate (suspensión), Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica), Prednisolone Sodium Phosphate (15mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral), Prednisone (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta), Prednisone (5mg/5ml solución oral), Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado), Pregnyl w/diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección), Premarin (crema vaginal), Premasol (inyección), Prevalite (polvo), Previfem (tableta), Prezcobix (tableta), Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), Prezista (75mg tableta), Priftin (tableta), Primaquine Phosphate (tableta), Primidone (tableta), Primsol (solución oral), Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas), Privigen (inyección), ProAir HFA (solución en aerosol), ProAir RespiClick (polvo en aerosol), ProQuad (inyección), Probenecid (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

69 0 Probenecid/Colchicine (tableta), Procainamide HCl (inyección), Procalamine (inyección), Prochlorperazine (supositorio), Prochlorperazine Edisylate (inyección), Prochlorperazine Maleate (tableta), Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección), Procrit (20000 unidades/ml inyección, unidades/ml inyección), Procto-Pak (crema), Proctosol HC (crema), Proctozone-HC (crema), Procysbi (cápsula de liberación retardada), Progesterone (cápsula), Proglycem (suspensión), Prograf (5mg/ml inyección), Prolastin-C (inyección), Prolensa (solución oftálmica), Proleukin (inyección), Prolia (inyección), Promacta (tableta), Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 12.5mg tableta), Propafenone HCl (tableta), Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas), Proparacaine HCl (solución oftálmica), Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral), Propranolol HCl (1mg/ml inyección), Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Propranolol/ Hydrochlorothiazide (tableta), Propylthiouracil (tableta), Prosol (inyección), Protriptyline HCl (tableta), Pulmicort (1mg/2ml suspensión), Pulmozyme (solución para inhalar), Purixan (suspensión), Pyrazinamide (tableta), Pyridostigmine Bromide (tableta), Q Quadracel (inyección), Quasense (tableta), Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata), Quinapril HCl (tableta), Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta), Quinidine Gluconate (inyección), Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada), Quinidine Sulfate (tableta), Quinine Sulfate (cápsula), R RAVICTI (líquido), Rabavert (inyección), Raloxifene HCl (tableta), Ramipril (cápsula), Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas), Ranitidine HCl (150mg cápsula, 300mg cápsula, 150mg/6ml inyección, 15mg/ml jarabe), Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta), Rapaflo (cápsula), Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral), Rebif (inyección), Rebif Rebidose (inyección), Rebif Rebidose Titration Pack (inyección), Rebif Titration Pack (inyección), Reclipsen (tableta), Recombivax HB (inyección), Regranex (gel), Relenza Diskhaler (polvo en aerosol), Relistor (inyección), Remicade (inyección), Remodulin (inyección), Renagel (tableta), Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 69

70 0 Repaglinide (tableta), Rescriptor (tableta), Restasis (emulsión), Retrovir IV Infusion (inyección), Revatio (10mg/12.5ml inyección), Revatio (20mg tableta), Revlimid (cápsula), Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete), Ribasphere (200mg cápsula), Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta), Ribasphere (600mg tableta), Ribavirin (200mg cápsula), Ribavirin (200mg tableta), Ridaura (cápsula), Rifabutin (cápsula), Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula), Rifampin (600mg inyección), Rifater (tableta), Rilutek (tableta), Riluzole (tableta), Rimantadine HCl (tableta), Ringers Injection (inyección), Ringers Irrigation (solución de irrigación), Riomet (solución oral), Risedronate Sodium (tableta), Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección), Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección), Risperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta), Risperidone (1mg/ml solución oral), Risperidone ODT (tableta dispersable), Rituxan (inyección), Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata), Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata), Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable), Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata), RotaTeq (solución oral), Rotarix (suspensión), Roxicet (solución oral), Rozerem (tableta), Ruconest (inyección), S SFRowasa (enema), SSD (crema), Sabril (500mg paquete, 500mg tableta), Saizen (inyección), Samsca (tableta), Sancuso (parche), Sandimmune (100mg cápsula), Sandimmune (100mg/ml solución oral), Sandostatin LAR Depot (inyección), Santyl (ungüento), Saphris (tableta sublingual), Savella (tableta), Savella Titration Pack, Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta), Selenium Sulfide (loción), Selzentry (tableta), Sensipar (30mg tableta), Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta), Serevent Diskus (polvo en aerosol), Seroquel XR (tableta de liberación prolongada 24 horas), Serostim (inyección), Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), Sertraline HCl (20mg/ml concentrado), Sharobel (tableta), Signifor (inyección), Sildenafil (10mg/12.5ml inyección), Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico), Silver Sulfadiazine (crema), Simbrinza (suspensión), Simponi (inyección), Simponi Aria (inyección), Simulect (inyección), Simvastatin (tableta), Sirolimus (0.5mg tableta), Sirolimus (1mg tableta, 2mg tableta), Sirturo (tableta), Sodium Chloride (0.9% inyección), Sodium Chloride (2.5meq/ ml inyección, 3% inyección, 5% inyección), Sodium Chloride 0.45% Viaflex (inyección), Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación), Sodium Fluoride (tableta), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

71 0 Sodium Lactate (inyección), Sodium Phenylbutyrate (polvo), Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión), Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica), Solaraze (gel), Soltamox (solución oral), Solu-Cortef (inyección), Solu-Medrol (2gm inyección), Somatuline Depot (inyección), Somavert (inyección), Soriatane (cápsula), Sotalol HCl (AF) (tableta), Sotalol HCl (tableta), Sovaldi (tableta), Spiriva HandiHaler (cápsula), Spiriva Respimat (solución en aerosol), Spironolactone (tableta), Spironolactone/ Hydrochlorothiazide (tableta), Sporanox (10mg/ml solución oral), Sprintec 28 (tableta), Sprycel (tableta), Sronyx (tableta), Stavudine (15mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 1mg/ml solución oral), Stelara (inyección), Sterile Water Irrigation (solución de irrigación), Stiolto Respimat (solución en aerosol), Stivarga (tableta), Strattera (cápsula), Streptomycin Sulfate (inyección), Stribild (tableta), Suboxone (película), Sucraid (solución oral), Sucralfate (tableta), Sulfacetamide Sodium (ungüento), Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica), Sulfadiazine (tableta), Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta), Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección), Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS (tableta), Sulfamylon (85mg/gm crema), Sulfasalazine (tableta), Sulfazine EC (tableta de liberación retardada), Sulindac (tableta), Sumatriptan (solución nasal), Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta), Sumatriptan Succinate (6mg/ 0.5ml inyección), Sumavel DosePro (inyección), Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión), Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión), Suprep Bowel Prep (solución oral), Surmontil (cápsula), Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta), Sustiva (50mg cápsula), Sutent (cápsula), Sylatron (inyección), Sylvant (inyección), Symbicort (aerosol), SymlinPen 120 (inyección), SymlinPen 60 (inyección), Synagis (inyección), Synarel (solución nasal), Synercid (inyección), Synribo (inyección), Synthroid (tableta), Syprine (cápsula), T TOBI (solución para nebulizador), TOBI Podhaler (cápsula), TPN Electrolytes (inyección), TYPHIM Vi (inyección), Tabloid (tableta), Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento), Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula), Tafinlar (cápsula), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 71

72 0 Tamiflu (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión), Tamoxifen Citrate (tableta), Tamsulosin HCl (cápsula), Tarceva (tableta), Targretin (1% gel, 75mg cápsula), Tarina Fe 1/20 (tableta), Tasigna (cápsula), Tasmar (tableta), Taxotere (inyección), Tazicef (inyección), Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema), Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Tecfidera (cápsula de liberación retardada), Tecfidera Starter Pack, Tegretol-XR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas), Telmisartan (tableta), Telmisartan/Amlodipine (tableta), Telmisartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), Tenivac (inyección), Terazosin HCl (cápsula), Terbinafine HCl (tableta), Terbutaline Sulfate (1mg/ml inyección), Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio), Testosterone Cypionate (inyección), Testosterone Enanthate (inyección), Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección), Tetracycline HCl (cápsula), Thalomid (cápsula), Theophylline (solución oral), Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas), Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 450mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Thioridazine HCl (tableta), Thiothixene (cápsula), Thymoglobulin (inyección), Thyrolar (tableta), Tiagabine HCl (2mg tableta), Tiagabine HCl (4mg tableta), Tikosyn (cápsula), Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica), Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta), Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución gelificante), Tinidazole (tableta), Tivicay (tableta), Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta), Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico), Tobradex ST (0.3%-0.05% suspensión oftálmica), Tobramycin (solución para nebulizador), Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica), Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección), Tobramycin Sulfate/Sodium Chloride (inyección), Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica), Tobrex (0.3% ungüento oftálmica), Tolcapone (tableta), Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata), Toposar (inyección), Topotecan HCl (inyección), Torisel (inyección), Torsemide (tableta), Tracleer (tableta), Tradjenta (tableta), Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

73 0 Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico), 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico), Tramadol HCl ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ryzolt genérico), Tramadol HCl/ Acetaminophen (tableta), Trandolapril (tableta), Tranexamic Acid (100mg/ml inyección, 650mg tableta), Transderm-Scop (parche 72 horas), Tranylcypromine Sulfate (tableta), Travasol (inyección), Travatan Z (solución oftálmica), Travoprost (solución oftálmica), Trazodone HCl (tableta), Treanda (inyección), Trecator (tableta), Trelstar Mixject (inyección), Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema), Tretinoin (10mg cápsula), Tretinoin Microsphere (gel), Trexall (tableta), Trezix (320.5mg-30mg-16mg cápsula), Tri-Legest Fe (tableta), Tri-Previfem (tableta), Tri-Sprintec (tableta), TriLyte (solución oral), Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento), Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción), Triamcinolone Acetonide (55mcg/ACT aerosol) (Nasacort AQ genérico), Triamcinolone in Orabase (pasta), Triamterene/ Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta), Tribenzor (tableta), Triderm (crema), Trifluoperazine HCl (tableta), Trifluridine (solución oftálmica), Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ ml tónico), Trimethoprim (tableta), Trinessa (tableta), Trisenox (inyección), Triumeq (tableta), Trivora-28 (tableta), Trizivir (tableta), Trophamine (inyección), Trulicity (inyección), Trumenba (inyección), Truvada (tableta), Twinrix (inyección), Tybost (tableta), Tygacil (inyección), Tykerb (tableta), Tysabri (inyección), Tyvaso (solución para inhalar), Tyzeka (tableta), Tyzine Pediatric Nasal Drops (solución nasal), U Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Uloric (tableta), Unithroid (tableta), Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta, 300mg cápsula), Uvadex (inyección), V VAQTA (inyección), VP-PNV-DHA (cápsula), VPRIV (inyección), Vagifem (tableta), Valacyclovir HCl (tableta), Valchlor (gel), Valcyte (450mg tableta, 50mg/ml solución oral), Valganciclovir (tableta), Valproate Sodium (100mg/ml inyección), Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe), Valsartan (tableta), Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta), Vancocin HCl (cápsula), Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección), Vancomycin HCl (125mg cápsula, 250mg cápsula), Vandazole (gel), Varivax (inyección), Varizig (inyección), Lista de MEDICAMENTOS Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 73

74 0 Vascepa (cápsula), Vectibix (inyección), Velcade (inyección), Velivet (tableta), Velphoro (tableta masticable), Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata), Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), Ventavis (solución para inhalar), Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata), Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección), Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas), Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada), Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas), Versacloz (suspensión), Vesicare (tableta), Vestura (tableta), Vexol (suspensión), Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión), Vibramycin (50mg/5ml jarabe), Victoza (inyección), Vidaza (inyección), Videx Pediatric (solución oral), Vigamox (solución oftálmica), Viibryd (paquete, 10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta), Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral), Vimpat (200mg/20ml inyección), Vinblastine Sulfate (inyección), Vincasar PFS (inyección), Vincristine Sulfate (inyección), Vinorelbine Tartrate (inyección), Viracept (tableta), Viramune (50mg/5ml suspensión), Viramune XR (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Viramune XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas), Virazole (solución para inhalar), Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo), Vitekta (tableta), Vivitrol (inyección), Voltaren (gel), Voriconazole (200mg inyección), Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión), Votrient (tableta), Vyfemla (tableta), Vytorin (tableta), Vyvanse (cápsula), W WYMZYA Fe (tableta masticable), Warfarin Sodium (tableta), Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta), X Xalkori (cápsula), Xarelto (tableta), Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento), Xeljanz (tableta), Xenazine (tableta), Xgeva (inyección), Xifaxan (tableta), Xolair (inyección), Xtandi (cápsula), Xulane (parche semanal), = nivel 1 Medicamentos cubiertos

75 0 Xyrem (solución oral), Y YF-Vax (inyección), Yervoy (inyección), Z Zafirlukast (tableta), Zaleplon (cápsula), Zaltrap (inyección), Zanosar (inyección), Zavesca (cápsula), Zazole (0.4% crema), Zazole (0.8% crema), Zelapar (tableta dispersable), Zelboraf (tableta), Zemaira (inyección), Zemplar (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección), Zenchent (tableta), Zenchent Fe (tableta masticable), Zenpep (cápsula de liberación retardada), Zerbaxa (inyección), Zetia (tableta), Ziagen (20mg/ml solución oral), Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe), Zinecard (inyección), Ziprasidone HCl (cápsula), Zirgan (gel), Zmax (suspensión), Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección), Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección), Zolinza (cápsula), Zolpidem Tartrate (tableta de liberación inmediata), Zomacton (inyección), Zometa (inyección), Zonisamide (cápsula), Zorbtive (inyección), Zortress (tableta), Zostavax (inyección), Zovia 1/35E (tableta), Zovia 1/50E (tableta), Zovirax (5% crema), Zovirax (5% ungüento), Zyclara (crema), Zyclara Pump (crema), Zydelig (tableta), Zyflo (tableta), Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas), Zykadia (cápsula), Zyprexa Relprevv (inyección), Zytiga (tableta), Zyvox (100mg/5ml suspensión, 2mg/ml inyección), Zyvox (600mg tableta), Lista de MEDICAMENTOS Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Estos planes están disponibles para todas las personas que cumplen ciertos requisitos de participación, por ejemplo, reciben asistencia médica tanto del estado como de Medicare, viven en un asilo de convalecencia contratado, o tienen una condición crónica que califica. UHEX16MP _000 75

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77 Listo para INSCRIBIRSE? UHEX16MP _000

78 INSTRUCCIONES para Inscribirse Queremos hacer que su experiencia de cuidado de la salud sea lo más fácil posible desde el comienzo. A continuación describimos los formularios que debe llenar para inscribirse en su plan. Tiene preguntas? Consulte a su representante de ventas con licencia o llame al número que se encuentra en la primera página de esta guía. Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas (úselo solamente con un representante de ventas con licencia) Si se reúne con un representante de ventas con licencia, tendrá que llenar este formulario en su totalidad antes de que comience la cita. En este formulario, usted seleccionará los productos y servicios que desee discutir durante la cita. Formulario para Solicitar Inscripción Cierta información es necesaria para procesar su inscripción. Este formulario recopila esa información. Se incluyen dos copias del formulario. Llene solo un formulario por cada solicitante. Lista de Verificación de Inscripción (úselo solamente con un representante de ventas con licencia) Recibo de Inscripción (úselo solamente con un representante de ventas con licencia) Para inscribirse en los planes para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble, tiene que proporcionar su número de Seguro Social para que podamos verificar que reúne los requisitos de participación en Medicaid. Llene y firme la solicitud, y devuelva el formulario de inscripción. Por correo: UnitedHealthcare Attn: Enrollment Department 3315 Central AVE Hot Springs, AR, Por fax: Esta lista de verificación le permite asegurarse de que su representante de ventas con licencia le explique claramente el plan y que usted despeje sus dudas sobre el plan que ha elegido. Su representante de ventas con licencia le ayudará a llenar este recibo. Puede usar el recibo que llenó como comprobante temporal de cobertura hasta que reciba la documentación de membresía permanente. Si recibió este paquete por correo y no a través de un representante de ventas con licencia, usted no tendrá el recibo de inscripción. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150608_140046SP CSAL16HM _000 78

79 Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas Página 1 de 2 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen que los representantes de ventas con licencia documenten el alcance de una cita de marketing, antes de cualquier reunión de ventas en persona, para garantizar que esté claro sobre qué hablarán el representante de ventas con licencia y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y debe ser llenado por cada beneficiario de Medicare o su representante autorizado. Escriba sus iniciales junto al tipo de producto(s) sobre el que desea hablar con el representante de ventas con licencia. (Para las descripciones de cada producto, consulte la página 2) Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Productos dentales, de la vista o de la audición Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó con sus iniciales arriba. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal y es posible que incluso reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma Fecha de la firma Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (Nombre_Apellido) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de ventas con licencia (Nombre_Apellido) Nombre del beneficiario (Nombre_Apellido) Dirección del beneficiario (opcional) Método de contacto inicial Firma del representante de ventas con licencia N.º de teléfono del representante de ventas con licencia Productos de indemnización hospitalaria Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap) Id. del representante de ventas con licencia Teléfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizará la cita Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión El Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas está sujeto a los requisitos de retención de registros de CMS Representante de ventas con licencia: si el beneficiario no firmó el formulario en el momento de la cita, explique por qué no se documentó la confirmación de la cita de ventas antes de la reunión: Marque todo lo que corresponda Asistente imprevisto Se requirió una nueva confirmación de la cita de ventas (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud) Sin cita previa Otro (explique): Listo para INSCRIBIRSE? Y0066_140611_154714SP 79

80 Página 2 de 2 Envíe por fax al: Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) Plan de medicamentos recetados de Medicare (Prescription Drug Plan, PDP): plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes de tarifas por servicios privados de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (Health Maintenance Organization-Point of Service, HMO-POS) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coaseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan de tarifa por servicio privado (Private-Fee-For-Service, PFFS) de Medicare: plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan PFFS que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por visitar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) de Medicare: plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que atiende este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones de salud crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare: los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta cumplir con su deducible. Plan de costos de Medicare: en un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coaseguro y los deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coaseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos directos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como la cantidad de deducibles y coaseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UHEX16MP _000 80

81 Página 1 de Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) H UDP DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Este plan está diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Es posible que nos comuniquemos con usted para pedirle un comprobante. Si no recibimos el comprobante antes de la fecha límite para la inscripción, no podrá inscribirse en el plan. Este es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted puede usar. Si usa los servicios de un médico dentro de la red, el costo posiblemente sea más bajo. Sus datos. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / A A A A Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) Otro n.º de teléfono ( ) Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP): Dirección de residencia permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico Copia 1 Nombre del afiliado 81

82 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 82

83 Página 2 de 7 Información sobre su Medicare Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Simplemente llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Cómo desea pagar? O bien, adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Puede pagar su prima mensual, si corresponde, (incluyendo multas por inscripción tardía que pueda deber) por correo o desde su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos (EFT). También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario cada mes. Este plan tiene una prima (pago mensual). Elija la manera en que desea pagarla. Nota: Si usted tiene una multa por inscripción tardía, la agregaremos a la prima. Si no elige una forma de pago, le enviaremos una factura todos los meses a su dirección postal. Deseo pagar por correo. Le enviaremos una factura a su dirección postal todos los meses. Deseo pagar directamente desde mi cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de la cuenta que quiera usar. Escriba la palabra VOID (anulado) cruzada en el frente del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración. Autorizo a mi banco para que pague la prima de mi plan a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York for New York residents) (UHIC). El banco pagará con los fondos de mi cuenta de cheques alrededor del día cinco de cada mes. Si decido dejar de pagar directamente desde mi cuenta, comunicaré mi decisión tanto a UHIC como a mi banco. Les proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar mi método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firme aquí: Deseo pagar con mi cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Copia 1 Nombre del afiliado 83

84 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 84

85 Página 3 de 7 Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen unos meses hasta que comiencen los pagos, así que el primer pago probablemente incluirá más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas del plan que usted deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por las primas mensuales de su plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D El Seguro Social (Social Security, SS) le enviará una carta y le preguntará cómo desea pagar: Puede pagar con su cheque del Seguro Social Medicare puede enviarle una factura La Junta de Retiro Ferroviario puede enviarle una factura NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D en ese momento. Necesita ayuda con los costos de sus medicamentos recetados? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos, incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coaseguros. Además, usted no tendrá una etapa sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Si usted califica para obtener Ayuda Adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en prescriptionhelp. Conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a administrar mejor su plan. 1. Desea recibir información del plan en otro lenguaje o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Chino Otro Si no ve el idioma o formato que desea, llámenos al , (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, 7 días de la semana. O visite para obtener ayuda por internet. 2. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestren. De lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de id. de miembro Copia 1 Nombre del afiliado 85

86 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 86

87 Página 4 de 7 3. Tiene Medicaid? Sí No Si respondió afirmativamente, escriba su número de Medicaid: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 4. Vive en un centro de enfermería especializado o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / A A A A 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió afirmativamente, usted podría perder ese plan si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato. Averigüe cómo la inscripción en nuestro plan podría afectar a su plan actual. Quizás le convenga consultar el sitio web de su empleador o sindicato, o leer cualquier información que le envíen. Si no hay ninguna información de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, compensación del seguro laboral, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos.) Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) M M / D D / A A A A - M M / D D / A A 7. Tiene otro seguro que cubrirá sus medicamentos recetados? Sí No Por ejemplo: otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre del otro seguro N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / A A A A Copia 1 Nombre del afiliado 87

88 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 88

89 Página 5 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 8.Indique el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. Usted puede consultar a cualquier médico que acepte Medicare y las condiciones de pago del plan. Puede encontrar una lista en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario Número de teléfono: ( ) - N.º de id. del proveedor o proveedor de cuidado primario: Consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Por favor, lea y firme. Al llenar este formulario, acepto lo siguiente: (Por favor, escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Tendrá de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Sí No Este es un plan Medicare Advantage. Tiene un contrato con el gobierno federal. No es un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare. Debo seguir pagando la prima de la Parte B, si tengo una, a menos que la pague Medicaid u otro tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez. Si soy miembro de otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare y me inscribo en este plan, perderé ese otro plan. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si más adelante obtengo una en otro lugar, informaré al plan. Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía solamente si no me inscribí ni mantuve una cobertura de medicamentos recetados acreditable en cuanto reuní los requisitos de Medicare. Acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si tengo que pagar una multa por inscripción tardía, el plan me lo informará. Entiendo que mi inscripción en el plan será para todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo del 15 octubre al 7 de diciembre, que es el período de inscripción abierta para los planes Medicare Advantage Y de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que puede haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otros momentos del año. Este plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para pasarme a otro plan en el área nueva. Puede que Medicare no me cubra cuando estoy fuera del país. Sin embargo, tengo cierta cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré un documento Evidencia de Cobertura. (Este documento también se conoce como contrato del miembro o convenio del suscriptor). El documento Evidencia de Cobertura enumera los servicios que cubre el plan, así como los términos y condiciones del plan. El plan cubrirá los servicios que apruebe, así como los servicios que se indican en el documento Evidencia de Cobertura. Si un servicio no figura en el documento Evidencia de Cobertura o no es aprobado por el plan, Medicare y el plan no lo pagarán. Si no estoy de acuerdo con la forma en que el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Entiendo que a partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red puede costarme menos que usar los servicios fuera de la red, excepto servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, el plan me reembolsará todos los beneficios cubiertos, aunque reciba servicios fuera de la red. Copia 1 Nombre del afiliado 89

90 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 90

91 Página 6 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), debo cancelarla por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no mi agente. La cancelaré después de que mi nuevo plan me confirme que he sido aceptado en el plan. El plan le dará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos recetados. Medicare usa la información para saber cómo se tramitó o facturó mi cuidado. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando ayudan a pagar el cuidado que recibo. Medicare también puede dar mi información con fines de investigación, entre otros. Se cumplirán todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por esta ayuda. La información de este formulario es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo información en este formulario que sé que no es verdadera, perderé el plan. Si firmo abajo, significa que he leído y entiendo la información de este formulario. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Puedo presentar un comprobante escrito de este derecho si Medicare lo solicita. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / A A A A Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y llene los datos a continuación: Apellido Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Nuevo Miembro Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Id. del grupo del empleador Id. de sucursal Copia 1 Nombre del afiliado 91

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93 Página 7 de 7 Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Id. del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Número de teléfono del representante de ventas con licencia: ( ) - El agente debe llenar lo siguiente Fecha de recepción inicial M M / D D / A A A A Fecha de vigencia propuesta M M / D D / A A A A AEP ICEP (afiliados a MA) IEP (afiliados a MA-PD) IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (motivo para el período de elección especial) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) Fecha de elegibilidad para el período de elección especial (SEP) M M / D D / A A A A Firma del representante de ventas con licencia (obligatoria) This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本 請撥打 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 Y0066_150729_133227SP CSDC16PP _001 Copia 1 93

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95 Página 1 de Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) H UDP DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Este plan está diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Es posible que nos comuniquemos con usted para pedirle un comprobante. Si no recibimos el comprobante antes de la fecha límite para la inscripción, no podrá inscribirse en el plan. Este es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted puede usar. Si usa los servicios de un médico dentro de la red, el costo posiblemente sea más bajo. Sus datos. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / A A A A Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) Otro n.º de teléfono ( ) Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP): Dirección de residencia permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico Copia 2 Nombre del afiliado 95

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97 Página 2 de 7 Información sobre su Medicare Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Simplemente llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Cómo desea pagar? O bien, adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Puede pagar su prima mensual, si corresponde, (incluyendo multas por inscripción tardía que pueda deber) por correo o desde su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos (EFT). También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario cada mes. Este plan tiene una prima (pago mensual). Elija la manera en que desea pagarla. Nota: Si usted tiene una multa por inscripción tardía, la agregaremos a la prima. Si no elige una forma de pago, le enviaremos una factura todos los meses a su dirección postal. Deseo pagar por correo. Le enviaremos una factura a su dirección postal todos los meses. Deseo pagar directamente desde mi cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de la cuenta que quiera usar. Escriba la palabra VOID (anulado) cruzada en el frente del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración. Autorizo a mi banco para que pague la prima de mi plan a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York for New York residents) (UHIC). El banco pagará con los fondos de mi cuenta de cheques alrededor del día cinco de cada mes. Si decido dejar de pagar directamente desde mi cuenta, comunicaré mi decisión tanto a UHIC como a mi banco. Les proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar mi método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firme aquí: Deseo pagar con mi cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Copia 2 Nombre del afiliado 97

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99 Página 3 de 7 Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen unos meses hasta que comiencen los pagos, así que el primer pago probablemente incluirá más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas del plan que usted deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por las primas mensuales de su plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D El Seguro Social (Social Security, SS) le enviará una carta y le preguntará cómo desea pagar: Puede pagar con su cheque del Seguro Social Medicare puede enviarle una factura La Junta de Retiro Ferroviario puede enviarle una factura NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D en ese momento. Necesita ayuda con los costos de sus medicamentos recetados? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos, incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coaseguros. Además, usted no tendrá una etapa sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Si usted califica para obtener Ayuda Adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en prescriptionhelp. Conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a administrar mejor su plan. 1. Desea recibir información del plan en otro lenguaje o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Chino Otro Si no ve el idioma o formato que desea, llámenos al , (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, 7 días de la semana. O visite para obtener ayuda por internet. 2. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestren. De lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de id. de miembro Copia 2 Nombre del afiliado 99

100 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 100

101 Página 4 de 7 3. Tiene Medicaid? Sí No Si respondió afirmativamente, escriba su número de Medicaid: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 4. Vive en un centro de enfermería especializado o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / A A A A 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió afirmativamente, usted podría perder ese plan si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato. Averigüe cómo la inscripción en nuestro plan podría afectar a su plan actual. Quizás le convenga consultar el sitio web de su empleador o sindicato, o leer cualquier información que le envíen. Si no hay ninguna información de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, compensación del seguro laboral, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos.) Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) M M / D D / A A A A - M M / D D / A A 7. Tiene otro seguro que cubrirá sus medicamentos recetados? Sí No Por ejemplo: otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre del otro seguro N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / A A A A Copia 2 Nombre del afiliado 101

102 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 102

103 Página 5 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 8.Indique el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. Usted puede consultar a cualquier médico que acepte Medicare y las condiciones de pago del plan. Puede encontrar una lista en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario Número de teléfono: ( ) - N.º de id. del proveedor o proveedor de cuidado primario: Consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Por favor, lea y firme. Al llenar este formulario, acepto lo siguiente: (Por favor, escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Tendrá de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Sí No Este es un plan Medicare Advantage. Tiene un contrato con el gobierno federal. No es un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare. Debo seguir pagando la prima de la Parte B, si tengo una, a menos que la pague Medicaid u otro tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez. Si soy miembro de otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare y me inscribo en este plan, perderé ese otro plan. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si más adelante obtengo una en otro lugar, informaré al plan. Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía solamente si no me inscribí ni mantuve una cobertura de medicamentos recetados acreditable en cuanto reuní los requisitos de Medicare. Acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si tengo que pagar una multa por inscripción tardía, el plan me lo informará. Entiendo que mi inscripción en el plan será para todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo del 15 octubre al 7 de diciembre, que es el período de inscripción abierta para los planes Medicare Advantage Y de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que puede haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otros momentos del año. Este plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para pasarme a otro plan en el área nueva. Puede que Medicare no me cubra cuando estoy fuera del país. Sin embargo, tengo cierta cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré un documento Evidencia de Cobertura. (Este documento también se conoce como contrato del miembro o convenio del suscriptor). El documento Evidencia de Cobertura enumera los servicios que cubre el plan, así como los términos y condiciones del plan. El plan cubrirá los servicios que apruebe, así como los servicios que se indican en el documento Evidencia de Cobertura. Si un servicio no figura en el documento Evidencia de Cobertura o no es aprobado por el plan, Medicare y el plan no lo pagarán. Si no estoy de acuerdo con la forma en que el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Entiendo que a partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red puede costarme menos que usar los servicios fuera de la red, excepto servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, el plan me reembolsará todos los beneficios cubiertos, aunque reciba servicios fuera de la red. Copia 2 Nombre del afiliado 103

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105 Página 6 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), debo cancelarla por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no mi agente. La cancelaré después de que mi nuevo plan me confirme que he sido aceptado en el plan. El plan le dará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos recetados. Medicare usa la información para saber cómo se tramitó o facturó mi cuidado. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando ayudan a pagar el cuidado que recibo. Medicare también puede dar mi información con fines de investigación, entre otros. Se cumplirán todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por esta ayuda. La información de este formulario es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo información en este formulario que sé que no es verdadera, perderé el plan. Si firmo abajo, significa que he leído y entiendo la información de este formulario. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Puedo presentar un comprobante escrito de este derecho si Medicare lo solicita. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / A A A A Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y llene los datos a continuación: Apellido Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Nuevo Miembro Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Id. del grupo del empleador Id. de sucursal Copia 2 Nombre del afiliado 105

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107 Página 7 de 7 Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Id. del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Número de teléfono del representante de ventas con licencia: ( ) - El agente debe llenar lo siguiente Fecha de recepción inicial M M / D D / A A A A Fecha de vigencia propuesta M M / D D / A A A A AEP ICEP (afiliados a MA) IEP (afiliados a MA-PD) IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (motivo para el período de elección especial) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) Fecha de elegibilidad para el período de elección especial (SEP) M M / D D / A A A A Firma del representante de ventas con licencia (obligatoria) This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本 請撥打 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 Y0066_150729_133227SP CSDC16PP _001 Copia 2 107

108 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 108

109 DESPRENDA AQUÍ 2016 Lista de Verificación DE INSCRIPCIÓN Su representante de ventas con licencia le ha brindado mucha información sobre el plan que ha elegido. Por favor, complete la información en esta hoja y marque cada casilla para confirmar que comprende lo que usted y su representante de ventas con licencia han revisado para cada tema. Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. INFORMACIÓN DEL PLAN Estos son algunos detalles de su plan y de su cobertura. Mi nuevo plan es (encierre la respuesta en un círculo): Póliza de seguro complementario de Medicare Plan Medicare Advantage (Medigap) Plan de la Parte D de Medicare DESPRENDA AQUÍ El nombre de mi nuevo plan es:. La cobertura de mi plan comienza en (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y Mi nuevo plan es (encierre la respuesta en un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Mi tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias He adquirido cláusulas adicionales como parte de mi plan: Sí No N/A Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan. Mi plan solamente está disponible en el área de servicio del plan, que es:. Si me mudo fuera del área de servicio, le pediré a mi representante de ventas con licencia o al Servicio al Cliente que me ayuden a elegir otro plan. A partir de ahora, el plan me brindará toda la cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare. No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi nuevo plan Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros,, para cancelarla. No puedo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Hay una excepción: planes Medicare Advantage de tarifas por servicios privados que no incluyen cobertura de medicamentos recetados.) Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al. Si la cobertura de mi plan comienza y deseo dejar el plan, generalmente necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para un período de elección especial. Y0066_150708_012328A_SP Listo para INSCRIBIRSE? 109

110 INFORMACIÓN DE LA PRIMA Lo que debe saber sobre el pago de una prima mensual. Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. Mi tipo de plan: No tiene una prima (pago mensual). Tiene una prima mensual de $ (incluyendo el costo de cualquier cláusula adicional si corresponde). Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan. INFORMACIÓN DE LA RED Comprender la red es importante. Mi proveedor de cuidado primario actual es:. Mis especialistas son:. Mi representante de ventas con licencia confirmó que mi proveedor de cuidado primario y mis otros proveedores forman parte de la red del plan, y me explicó si mi plan requiere referencias a proveedores o no. Me explicó las limitaciones fuera de la red que puede tener mi plan. Si recibo cuidado fuera de la red, es posible que tenga que pagar una parte mayor del costo. Debería llamar antes de mi cita para asegurarme de que el proveedor aceptará mi seguro. Las únicas excepciones son las emergencias, el cuidado de urgencia o los servicios de diálisis fuera del área de servicio. COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Conozca la cobertura de su plan de medicamentos recetados. El plan de medicamentos recetados solamente cubrirá los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos de mi plan. Mi representante de ventas con licencia me ayudó a confirmar que los medicamentos que tomo actualmente están en la lista de medicamentos de mi plan y me enseñó a buscar cualquier medicamento que me receten en el futuro. Mis medicamentos actuales son:. Entiendo cómo funciona mi plan de medicamentos recetados, incluyendo: La diferencia de costo entre las farmacias dentro de la red y las farmacias fuera de la red Los niveles Autorización previa Límites de cantidad La terapia escalonada Las etapas sin cobertura de medicamentos y cómo afectan mis costos Multa por inscripción tardía Recuerde que los planes pueden cambiar de un año a otro. Le enviaremos un Aviso Anual de Cambios antes del período de inscripción abierta. Le indicará cualquier cambio en su plan para el año siguiente. Si sus necesidades cambian o tiene preguntas sobre su plan, llame a su representante de ventas con licencia o al Servicio al Cliente. Estos son algunos ejemplos de cuándo debe llamar a Servicio al Cliente: si necesita obtener una nueva receta, cambiar su médico, o mudarse. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UHEX16MP _

111 DESPRENDA AQUÍ 2016 Recibo de Inscripción Debe llenar este documento si se inscribe con un representante de ventas con licencia. Use este documento como comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y usted haya recibido su documentación de membresía permanente. Recibirá una copia de su formulario de inscripción original por correo en las próximas dos semanas. Si no recibe una copia, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad. Esta copia es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe. Solicitante 1: Nombre Solicitante 2 (si corresponde): Nombre Fecha de la solicitud M M / D D / Y Y Y Y Fecha de la solicitud M M / D D / Y Y Y Y Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y Nombre del plan Tipo de plan N.º de PBP/plan de salud. N.º de registro de inscripción (si corresponde) Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y Nombre del plan Tipo de plan N.º de PBP/plan de salud. N.º de registro de inscripción (si corresponde) Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad: Nombre del representante de ventas con licencia N. de teléfono del representante de ventas con licencia Id. del representante de ventas con licencia RxBIN: Rx PCN: 9999 RxGRP: COS Tiene preguntas? Siempre estamos aquí para ayudarle. Simplemente llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera página de esta guía. Recordatorio importante: si actualmente está inscrito en un plan Complementario de Medicare, debe comunicarse con el plan por escrito para notificar su intención de cancelar su póliza, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en su nuevo plan Medicare Advantage. DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150629_142455SP CSDC16PP _000 Copia 1 111

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113 DESPRENDA AQUÍ 2016 Recibo de Inscripción Debe llenar este documento si se inscribe con un representante de ventas con licencia. Use este documento como comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y usted haya recibido su documentación de membresía permanente. Recibirá una copia de su formulario de inscripción original por correo en las próximas dos semanas. Si no recibe una copia, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad. Esta copia es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe. Solicitante 1: Nombre Solicitante 2 (si corresponde): Nombre Fecha de la solicitud M M / D D / Y Y Y Y Fecha de la solicitud M M / D D / Y Y Y Y Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y Nombre del plan Tipo de plan N.º de PBP/plan de salud. N.º de registro de inscripción (si corresponde) Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y Nombre del plan Tipo de plan N.º de PBP/plan de salud. N.º de registro de inscripción (si corresponde) Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad: Nombre del representante de ventas con licencia N. de teléfono del representante de ventas con licencia Id. del representante de ventas con licencia RxBIN: Rx PCN: 9999 RxGRP: COS Tiene preguntas? Siempre estamos aquí para ayudarle. Simplemente llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera página de esta guía. Recordatorio importante: si actualmente está inscrito en un plan Complementario de Medicare, debe comunicarse con el plan por escrito para notificar su intención de cancelar su póliza, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en su nuevo plan Medicare Advantage. DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_150629_142455SP CSDC16PP _000 Copia 2 113

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115 DESPRENDA AQUÍ Qué Sucede Después? Gracias por elegir a UnitedHeathcare. Espere recibir muy pronto. Carta de verificación Recibimos su solicitud y la estamos revisando. Carta de bienvenida y tarjeta de identificación de miembro Tenemos una excelente noticia para darle: su solicitud fue aprobada. Guía para Comenzar y Detalles del Plan Aprenda a aprovechar al máximo su plan. Llamada de bienvenida Le llamaremos para preguntarle cómo está y responder cualquier pregunta que pueda tener. Trabajemos juntos para mejorar su salud. Nuestro compromiso. Nos comunicaremos con usted a lo largo del año para asegurarnos de que esté aprovechando todos los programas que el plan tiene para ofrecerle. + Su compromiso. Ponerse en acción es el primer paso para controlar su salud. Le daremos recursos y lo apoyaremos en todos los pasos que dé. Programe su visita de bienestar anual El cuidado preventivo es un paso importante para vivir una vida más saludable. Llame para programar su visita después de que comience la cobertura del plan. Aproveche una visita a domicilio de una enfermera especialista de Optum Obtenga visitas a domicilio de una enfermera especialista. Complete su encuesta de salud Una vez que comience su cobertura, responda unas simples preguntas para ayudarnos a ponerle en contacto con programas y servicios. DESPRENDA AQUÍ Tiene preguntas? Llámenos. Llamada gratuita: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m hora local, los 7 días de la semana Y0066_150701_144908_FINAL_12SP Información útil: UHEX16DU _