Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios para CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Disponible en el condado de Pima SBPIMBRTHRTDBT15_SP Y0017_15_081494B CHP CMS Accepted ( )

2 Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (tal como CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que usted CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y CareMore Diabetes (HMO cubren y de lo que debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos del Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este cuadernillo Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Prima mensual, deducible y límites sobre el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, cull us at Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille o texto con letras grandes. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llámenos al Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Horario de atención Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de montaña. Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de montaña. Números telefónicos y sitio web de CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y Si es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita (TTY/TTD: 711). Si no es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y CareMore Diabetes (HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, que le hayan Página 2 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

3 diagnosticado Trastornos Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca Crónica y/o Diabetes, y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en Arizona: Pima. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos reccetados cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red también ofrecen beneficios preferenciales de distribución de costos. Es posible que pague menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar nuestro directorio de farmacias y proveedores en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas del beneficio: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre, y más. Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestros planes que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Página 3 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

4 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de estos planes, comuníquese con CareMore Health Plan of Arizona, Inc. para obtener más información. Sección II: Resumen de beneficios CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima de su plan? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos Página 4 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

5 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Hay algún límite sobre el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? para sus medicamentos recetados de la Parte D. para sus medicamentos recetados de la Parte D. para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite sobre el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. CareMore Health Plan of Arizona, Inc. es un plan HMO/HMO SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en CareMore Health Plan of Arizona, Inc. depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS DE COBERTURA MÉDICA Y HOSPITALARIA NOTA: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia Sin cobertura $195 Sin cobertura $195 Sin cobertura $195 Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $20. Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $20. Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar): copago de $20. Página 5 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

6 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): -$35 de copago, dependiendo del servicio Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): -$35 de copago, dependiendo del servicio Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): -$35 de copago, dependiendo del servicio Servicios y suministros para diabéticos s para el control de la diabetes: Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: s para el control de la diabetes: Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: s para el control de la diabetes: Entrenamiento de autoadministración para pacientes con diabetes: Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): -$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Servicios de laboratorio: Servicios de laboratorio: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $15. Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $15. Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $15. Página 6 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

7 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo Servicios de radiología terapéutica (tales como la radiación para el tratamiento contra el cáncer): 20 % del costo Visitas al consultorio del médico Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: -$35 de copago, dependiendo del servicio Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: -$35 de copago, dependiendo del servicio Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Consulta con un especialista: -$35 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $35 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $35 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $35 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. 0 %-20 % del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de -$499 por artículo. Página 7 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

8 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Atención de emergencia $65 Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. $65 Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. $65 Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga por la visita a la sala de emergencias. Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$35 de copago, dependiendo del servicio Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$35 de copago, dependiendo del servicio Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: -$35 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 9 visitas anuales): -$35 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): -$35 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): -$35 de copago, dependiendo del servicio Página 8 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

9 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cuidado de los pies (servicios de podología) Usted paga un copago de por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $35 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos en el consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $35 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos en el consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $35 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos en el consultorio de un proveedor de la red. Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): Atención médica a domicilio Atención de salud mental Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria Página 9 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

10 Atención de salud mental CareMore Breathe (HMO supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. CareMore Heart (HMO supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. $200 de copago por día para los días 1-5 $200 de copago por día para los días 1-5 $200 de copago por día para los días Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Usted paga un copago de $25 por cada visita de atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en el consultorio de un proveedor de atención de salud mental de la red. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Usted paga un copago de $25 por cada visita de atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en el consultorio de un proveedor de atención de salud mental de la red. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: -$25 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de por atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Usted paga un copago de $25 por cada visita de atención de salud mental cubierta por Medicare para pacientes ambulatorios proporcionada en el consultorio de un proveedor de atención de salud mental de la red. Página 10 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

11 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Rehabilitación para pacientes ambulatorios Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $25. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $25. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $25. Visitas de terapia ocupacional: copago de $15. Visitas de terapia ocupacional: copago de $15. Visitas para terapia ocupacional: copago de $15. Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: -$15 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: -$15 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia física, y de terapia del habla y lenguaje: -$15 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de para recibir servicios de terapia física cubiertos por Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de para recibir servicios de terapia física cubiertos por Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de para recibir servicios de terapia física cubiertos por Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita de terapia grupal: copago de $30. Visita de terapia individual: copago de $30. Visita de terapia grupal: copago de $30. Visita de terapia individual: copago de $30. Visita de terapia grupal: copago de $30. Visita de terapia individual: copago de $30. Cirugía para pacientes ambulatorios Centro de cirugía ambulatoria: copago de $75. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $175. Centro de cirugía ambulatoria: copago de $75. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $175. Centro de cirugía ambulatoria: copago de $75. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $175. Página 11 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

12 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Artículos de venta libre Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato s médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato s médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Aparatos protésicos: 0 %-20 % del costo, dependiendo del aparato s médicos relacionados: 0 %-20 % del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $499 por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. Usted paga 20 % del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. Diálisis renal Transporte General General General Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red Dentro de la red Dentro de la red de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. Atención urgente $15 $15 $15 Página 12 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

13 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Servicios de la visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): -$35 de copago, dependiendo del servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): -$35 de copago, dependiendo del servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): -$35 de copago, dependiendo del servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $25. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para marcos para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Atención preventiva Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Página 13 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

14 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Atención preventiva Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopias flexibles Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obisidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Página 14 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

15 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Atención preventiva Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Residencia para enfermos terminales Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre 270 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 270 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 270 días. $200 de copago por día para los días Nuestro plan cubre 270 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 270 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 270 días. $200 de copago por día para los días Nuestro plan cubre 270 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 270 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 270 días. $200 de copago por día para los días Página 15 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

16 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF $75 de copago por día para los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF $75 de copago por día para los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF $75 de copago por día para los días No se requiere hospitalización previa. No se requiere hospitalización previa. No se requiere hospitalización previa. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $2,960. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Página 16 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

17 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Página 17 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

18 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas de un mes de tres meses 1 no $ de marca $40 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados $22.50 $120 $255 1 no $ de marca $40 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados $22.50 $120 $255 1 no $ de marca $40 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados $22.50 $120 $255 Página 18 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

19 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias minoristas estándar de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas estándar de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas estándar de un mes de tres meses 1 $5 no $ de marca 4 de marca no 5 especiales) 6 de cuidados $45 $95 33 % del costo $15 $37.50 $135 $285 1 $5 no $ de marca 4 de marca no 5 especiales) 6 de cuidados $45 $95 33 % del costo $15 $37.50 $135 $285 1 $5 no $ de marca 4 de marca no 5 especiales) 6 de cuidados $45 $95 33 % del costo $15 $37.50 $135 $285 Página 19 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

20 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar de un mes de tres meses 1 no $ de marca $100 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados 1 no $ de marca $100 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados 1 no $ de marca $100 4 de marca no $ % del costo especiales) 6 de cuidados Página 20 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

21 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Cobertura inicial Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Farmacia de atención a largo plazo Farmacia de atención a largo plazo Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Farmacias de venta por correo estándar Farmacias de venta por correo estándar Farmacias de venta por correo estándar Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Periodo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado donut hole ). Esto significa que hay un cambio temporario en el cual usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura Página 21 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

22 Periodo sin cobertura CareMore Breathe (HMO cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. CareMore Heart (HMO cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. comienza después que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el los medicamentos de marca cubiertos y el los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los 65 % del costo del plan para los 65 % del costo del plan para los medicamentos cubiertos hasta que medicamentos cubiertos hasta que medicamentos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,700, lo que sus costos totalizan $4,700, lo que sus costos totalizan $4,700, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. constituye el final del periodo sin cobertura. constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. En este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $2,960, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $2,960, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $2,960, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Página 22 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

23 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses 1 no 6 de Algunos cuidados de $7.50 de $ no 6 de Algunos cuidados de $7.50 de $ no 6 de Algunos cuidados de $7.50 de $22.50 Página 23 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

24 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses 1 no 6 de Algunos cuidados de $5 de $15 de $12.50 de $ no 6 de Algunos cuidados de $5 de $15 de $12.50 de $ no 6 de Algunos cuidados de $5 de $15 de $12.50 de $37.50 Página 24 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

25 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Periodo sin cobertura Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Medicamentos cubiertos de un mes de tres meses 1 no 6 de Algunos cuidados No ofrecidos No ofrecidos No ofrecidos de $ no 6 de Algunos cuidados No ofrecidos No ofrecidos No ofrecidos de $ no 6 de Algunos cuidados No ofrecidos No ofrecidos No ofrecidos de $18.75 Periodo de cobertura en caso de catástrofe Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga lo siguiente: Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga lo siguiente: Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,700, usted paga lo siguiente: Página 25 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y

26 CareMore Breathe (HMO CareMore Heart (HMO Periodo de cobertura en caso de catástrofe 1 no 3 de marca 4 de marca no 5 especiales) 6 de cuidados Su costo $2.65 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea o 0 % del costo (la suma que sea 1 no 3 de marca 4 de marca no 5 especiales) 6 de cuidados Su costo $2.65 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea o 0 % del costo (la suma que sea 1 no 3 de marca Su costo $2.65 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea $6.60 de copago o 4 5 % del costo (la de suma que sea marca no 5 especiales) 6 de cuidados $6.60 de copago o 5 % del costo (la suma que sea o 0 % del costo (la suma que sea Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus costos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Página 26 - CareMore Breathe (HMO, CareMore Heart (HMO y