Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios

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1 Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios Condado de San Diego Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y los que debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. H0504_15_257_028_SP CMS Accepted

2 Diferentes opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una de las opciones consiste en obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de tarifa por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción consiste en obtener sus beneficios de Medicare mediante la inscripción a un plan de salud de Medicare (como Blue Shield 65 Plus [HMO]). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios le ofrece una descripción resumida de lo que Blue Shield 65 Plus (HMO) cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida los folletos del Resumen de beneficios a los demás planes. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los s de Medicare Original, consulte el manual actual Medicare y usted (Medicare & You). Véalo por Internet en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos que debe conocer sobre Blue Shield 65 Plus (HMO) Prima mensual, deducible y límites respecto de la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos, como en braille y en letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (800) (TTY: 711). Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener más información, llámenos al (800) (TTY: 711). Aspectos que debe conocer sobre Blue Shield 65 Plus (HMO) Horarios de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos todos los días de la semana de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. A-2

3 Números de teléfono y sitio web de Blue Shield 65 Plus (HMO) Si es miembro de este plan, llame sin cargo al (800) (TTY: 711). Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al (800) (TTY: 711). Nuestro sitio web es Quiénes pueden unirse? Para unirse a Blue Shield 65 Plus (HMO), debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: San Diego. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Blue Shield 65 Plus (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no se encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para hacer surtir sus recetas en el caso de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen un compartido preferido. Es posible que pague menos dinero si utiliza estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y de farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y mucho más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. En el caso de otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se describen en este folleto. A-3

4 Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para la quimioterapia y otros suministrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los s de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis niveles. Deberá consultar el formulario para averiguar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante, encontrará las distintas etapas del beneficio: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura contra catástrofes. A-4

5 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES RESPECTO DE LA CANTIDAD QUE DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta la $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la prima mensual? Parte B de Medicare. Cuánto cuesta el deducible? Existe algún límite respecto de la cantidad que pagaré por mis servicios cubiertos? Existe algún límite respecto de la cantidad que pagará el plan? Este plan no incluye un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege, ya que tiene límites anuales sobre sus s de desembolso para la atención médica y hospitalaria. Su límite anual en este plan es el siguiente: $3,000 por los servicios que recibe de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de los s de desembolso, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y pagaremos el total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y el compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para determinados beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para averiguar los servicios que correspondan. Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios que tienen un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen un 2 pueden requerir la derivación de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Ambulancia 1 Atención quiropráctica 1, 2 $250 de Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se salen de su posición normal): $15 de A-5

6 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Servicios dentales 1, 2 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o el reemplazo de un diente): $5-15 de, según el servicio Este plan cubre los servicios dentales integrales y preventivos por una prima del plan adicional. Para obtener más información, consulte Beneficios opcionales Paquete 1: Atención dental en la página A-14. Servicios y suministros para la diabetes 1, 2 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos (Los s de estos servicios pueden variar según el lugar donde se presten) 1, 2 Visitas al consultorio del médico 1, 2 tros para el control de la diabetes: No paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzado terapéutico o plantillas: No paga nada Para obtener información sobre los medidores de glucemia, consulte la sección Equipo médico duradero debajo. Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés] y tomografías computadas [CT, por sus siglas en inglés]): $40 de Procedimientos y pruebas de diagnóstico: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: No paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (como radioterapia para tratar el cáncer): 20% del Si bien paga el 20% del por los servicios radiológicos terapéuticos, nunca pagará más del desembolso máximo total de $3,000 para el año. Visita a un médico de atención primaria: $5 de Visita a un especialista: $15 de Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia 20% del $75 de Debe pagar el, independientemente de si ingresa o no en un hospital por el mismo problema de salud. Cobertura mundial. Usted cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para atención de emergencia o servicios urgentemente necesarios con cobertura fuera de los Estados Unidos y sus territorios. A-6

7 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Atención de los pies (servicios de podología) 1, 2 Exámenes y tratamiento para pies si hay daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple con determinadas condiciones: $15 de Servicios de la audición 1, 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $5-15 de, según el servicio Examen de audición de rutina: $5-15 de, según el servicio Atención médica a domicilio 1, 2 Atención de salud mental 1, 2 No paga nada Visita de pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico a lo largo de su vida. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Los s para los beneficios de hospital y los centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) se basan en los períodos de beneficios. El período de beneficios comienza el día que ingresa en el hospital y termina cuando usted no ha recibido ningún tipo de atención como paciente internado (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o SNF después de finalizado un período de beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estadía hospitalaria para pacientes internados. Además, nuestro plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si la estadía hospitalaria es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que utilice estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. $900 de por estadía Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $30 de Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $30 de A-7

8 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1, 2 Abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios 1, 2 Cirugía para pacientes ambulatorios 1, 2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día por 36 sesiones, como máximo, hasta 36 semanas): $20 de Visita de terapia ocupacional: $15 de Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: $15 de Visita de terapia grupal: $30 de Visita de terapia individual: $30 de Centro quirúrgico ambulatorio: $50 de Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (dispositivos ortopédicos, prótesis ortopédicas de las extremidades, etc.) 1 Diálisis renal 1, 2 Transporte Servicios urgentemente necesarios Servicios de la vista 1, 2 Hospital para pacientes ambulatorios: $100 de Sin cobertura Dispositivos protésicos: No paga nada tros médicos relacionados: No paga nada 10% del Sin cobertura $15 de Debe pagar el, independientemente de si ingresa o no en un hospital por el mismo problema de salud. Cobertura mundial. Usted paga $75 de y cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para atención de emergencia o servicios urgentemente necesarios con cobertura fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluida la prueba anual de detección de glaucoma): $5-15 de, según el servicio Examen de rutina de la vista (hasta 1 por año): $10 de Armazones para anteojos (hasta 1 cada dos años): $20 de Nuestro plan paga hasta $75 cada dos años por los armazones para anteojos. Lentes para anteojos (hasta 1 por año): $20 de Lentes de contacto o para anteojos después de una cirugía de cataratas: No paga nada A-8

9 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS En el caso de los exámenes de rutina de la vista, no se requiere autorización ni derivación. Consulte la Evidencia de cobertura del plan para obtener una descripción completa de los servicios cubiertos así como los montos de compartido para los servicios a cargo de proveedores que no pertenecen a la red. Prueba de detección de glaucoma anual: No paga nada Atención preventiva 1 No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos, los siguientes: Prueba de detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento sobre el consumo excesivo de alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas de detección cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis fecal para la detección de sangre oculta, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de la depresión Prueba de detección de la diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de tratamiento médico de nutrición Asesoramiento y prueba de detección de la obesidad Pruebas de detección del cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Asesoramiento y prueba de detección de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento sobre el abandono del tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas las inyecciones antineumocócicas, contra la gripe y contra la hepatitis B Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única) Visita anual relativa al bienestar Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato. A-9

10 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centros de cuidados para pacientes terminales ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados 1, 2 Atención de salud mental para pacientes internados Cen enfermería especializada (SNF) 1, 2 No debe pagar nada por este tipo de atención que reciba en un cen cuidados para pacientes terminales certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del de los medicamentos y la atención de relevo. Los cuidados para pacientes terminales se cubren fuera de nuestro plan. Para obtener más información, llámenos. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía hospitalaria de pacientes internados. $175 de por día del día 1 al 5 No paga nada por día del día 6 al 90 No paga nada por día del día 91 en adelante No se aplica el período de beneficios de Original Medicare. Si desea obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. $25 de por día del día 1 al 20 $150 de por día del día 21 al 100 No es necesaria una estadía previa en el hospital. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para la quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del Cuando los medicamentos de la Parte B se proporcionan en una clínica o un consultorio, usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Cuando los medicamentos de la Parte B se obtienen en una farmacia de la red, usted paga el 20% de la tarifa contratada de Blue Shield. Cobertura inicial Hasta que el total anual de los s por medicamentos alcance los $3,310, usted paga lo siguiente: El total anual de los s por medicamentos equivale al total de los s por medicamentos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias al por menor de la red y en las farmacias de servicio por correo. A-10

11 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Costo compartido estándar de la farmacia al por menor Nivel Nivel 1 (genéricos Nivel 2 (genéricos) Nivel 3 (de marca Nivel 4 (de marca no Nivel 5 (medicamentos inyectables) Nivel 6 (especializados) tro de un mes $7 de $12 de $47 de $90 de 25% del 33% del tro de dos $14 de $24 de $94 de $180 de 25% del No se ofrece tro de tres $21 de $36 de $141 de $270 de 25% del No se ofrece Costo compartido preferido de la farmacia al por menor Nivel tro de un mes tro de dos tro de tres Nivel 1 (genéricos $0 $0 $0 Nivel 2 (genéricos) $5 de $10 de $10 de Nivel 3 (de marca $40 de $80 de $80 de Nivel 4 (de marca no $82 de $164 de $164 de Nivel 5 (medicamentos inyectables) 25% del 25% del 25% del Nivel 6 (especializados) 33% del No se ofrece No se ofrece A-11

12 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Costo compartido estándar de la farmacia de servicio por correo Nivel Nivel 1 (genéricos Nivel 2 (genéricos) Nivel 3 (de marca Nivel 4 (de marca no Nivel 5 (medicamentos inyectables) Nivel 6 (especializados) tro de un mes tro de tres No se ofrece $0 No se $10 de ofrece No se $80 de ofrece No se $164 de ofrece No se 25% del ofrece 33% del No se ofrece Brecha de cobertura Si reside en un cen atención a largo plazo, usted paga el mismo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también denominada período sin cobertura). Esto significa que hay un cambio provisorio en la cantidad que deberá pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total anual de los s por medicamentos (que incluye lo que pagó nuestro plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,310. Tras ingresar en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus s alcancen un total de $4,850, momento en que finaliza la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. En este plan, es posible que pague incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su varía en función del nivel. Deberá utilizar su formulario para conocer el nivel de su medicamento. Consulte la siguiente tabla para conocer cuánto le costará. A-12

13 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Costo compartido estándar de la farmacia al por menor Nivel Nivel 1 (genéricos Medica mentos cubiertos Todos un mes $7 de dos $14 de tres $21 de Costo compartido preferido de la farmacia al por menor Nivel Medica mentos cubiertos un mes dos Nivel 1 (genéricos Todos $0 $0 $0 Costo compartido estándar de la farmacia de servicio por correo tres Nivel Nivel 1 (genéricos Medica mentos cubiertos Todos un mes No se ofrece $0 tres Cobertura contra catástrofes Después de que sus s de desembolso anual por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia al por menor y de servicio por correo) alcancen los $4,850, debe pagar la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: 5% del o $2.95 de por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 de por los demás medicamentos. A-13

14 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional todos los por estos beneficios) Paquete 1: Beneficios incluidos: Atención dental Atención dental preventiva Atención dental integral Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto cuesta el deducible? Existe algún límite respecto de la cantidad que pagará el plan? $12.60 adicionales por mes. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no incluye un deducible. No. No existe ningún límite respecto de la cantidad que nuestro plan pagará por los beneficios de este paquete. Las excepciones incluyen un monto máximo de $1,000 por año civil para los servicios especializados y un límite de $100 por año civil para la atención dental de emergencia proporcionada fuera del área de servicio. Consulte la Evidencia de cobertura del plan para conocer la lista completa de los s por los servicios cubiertos, así como las limitaciones y las exclusiones. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BLUE SHIELD 65 PLUS (HMO) Blue Shield of California es una compañía sin fines de lucro que les brinda servicios a los californianos desde hace más de 75 años. Nuestra misión es garantizar que todos los californianos tengan acceso a una atención de la salud de alta calidad a un precio accesible. MR15772-SD-SP (10/15) An independent member of the Blue Shield Association A-14