resumen de beneficios

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1 2015 resumen de beneficios ATRIO Gold Rx (Rogue) (PPO) Al servicio de los beneficiarios de Medicare del Condado de Josephine H6743_017r_2015a_S CMS Accepted

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3 RESUMEN DE BENEFICIOS para ATRIO GOLD RX (ROGUE) (PPO) 1 de enero de de diciembre de 2015, Condado de Josephine, Oregon ATRIO GOLD RX (ROGUE) (PPO) (Una organización de proveedores preferidos de Medicare Advantage (PPO) provista por los planes de salud ATRIO (ATRIO HEALTH PLANS) con un contrato de Medicare). Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto presenta un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Usted cuenta con opciones para obtener los beneficios de Medicare. Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio). Medicare Original es administrado por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como ATRIO Gold Rx (Rogue) (PPO)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de beneficios presenta lo que ATRIO Gold Rx (Rogue) cubre y lo que debe pagar. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite otros folletos con Resumen de beneficios de otros planes. O bien, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y Usted, Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

4 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Secciones en este folleto Cosas que debe saber acerca de ATRIO Gold Rx (Rogue) Prima mensual, Deducible, y Límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos Servicios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como una versión en CD de audio, en braille e impresión en letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma distinto del inglés. Para más información, llámenos al número (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al número para obtener más información. (Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al ). Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. El Servicio de atención al cliente también cuenta con servicio gratuito de intérpretes disponible para personas que no hablan inglés. Cosas que debe saber acerca de ATRIO Gold Rx (Rogue) Horario de atención Desde el 1 de octubre al 14 de febrero puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Pacífico). Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Pacífico. Página 2

5 ATRIO Gold Rx (Rogue) Números de teléfono y sitio web Si es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Nuestro sitio web, Quién puede inscribirse? Para inscribirse en ATRIO Gold Rx (Rogue), tiene que tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B, y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oregon: Condado de Josephine Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar? ATRIO Gold Rx (Rogue) cuenta con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores en nuestra red, pagará menos por los servicios cubiertos. Sin embargo, si lo desea, puede también usar los proveedores que no se encuentran dentro de nuestra red. Generalmente debe usar las farmacias de la red a fin de obtener sus recetas para los medicamentos de la Parte D cubiertos. Puede ver el directorio de proveedores y de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y farmacias. Página 3

6 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que ofrece Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es probable que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están descriptos en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos Parte B como la quimioterapia y algunos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mi medicamento? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis niveles. Tendrá que utilizar su formulario para seleccionar el nivel al que pertenece su medicamento a fin de determinar cuánto deberá pagar. El importe que paga por los medicamentos depende del nivel del mismo y qué etapa del beneficio usted haya alcanzado. Más adelante en este documento, abordaremos las etapas de beneficios que suceden: Cobertura inicial, Brecha de cobertura y Cobertura por catástrofe Página 4

7 Prima mensual, Deducible, y Límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos Si tiene dudas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con ATRIO Health Plans para más detalles. BENEFICIO INFORMACIÓN IMPORTANTE Cuánto cuesta la prima mensual? ATRIO Gold Rx (Rogue) $152 por mes Además, debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Cuánto cuesta el deducible? Este plan cuenta con un deducible de $0 por año para algunos de los servicios dentro y fuera de la red. Hay algún límite con respecto a cuánto deberé pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de Medicare, nuestro plan lo protege a través de límites anuales sobre sus costos de bolsillo por asistencia médica y hospitalaria. Sus límites anuales en Gold Rx (Rogue) plan son: $2.500 por los servicios que recibe de los proveedores de la red. $3.500 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite por los servicios que recibe de los proveedores de la red se tendrá en cuenta en este límite. Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, continuará obteniendo los servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Sepa que aún necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido por los medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite con respecto a cuánto pagaré por el plan? Nuestro plan cuenta con un límite de cobertura cada año para determinados beneficios de la red. Contáctenos para los servicios que aplican. Los Planes de salud ATRIO poseen planes PPO y HMO D-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en los planes de salud ATRIO depende de la renovación del contrato. Página 5

8 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Servicios médicos y hospitalarios cubiertos Es probable que los servicios con un 1 requieran autorización previa. Es probable que los servicios con un 2 requieran una derivación médica. BENEFICIO ATRIO Gold Rx (Rogue) ATENCIÓN Y SERVICIOS AL PACIENTE AMBULATORIO Acupuntura y otras terapias alternativas No están cubiertas. Servicios de ambulancia 1 (servicios de ambulancia por indicación médica) Dentro y fuera de la red: $100 de copago Si usted es hospitalizado, no es necesario que pague por los servicios de ambulancia. Servicios quiropráctico 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna están fuera de posición). Dentro y fuera de la red: $15 de copago Visita quiropráctica de rutina (hay un límite de cuánto pagará nuestro plan): Dentro y fuera de la red: $15 de copago Servicios odontológicos 1 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: $15 de copago Nuestro plan cubre hasta $ 250 cada año para cubrir servicios dentales preventivos de cualquier proveedor. Nuestro plan ofrece una visita única al consultorio que incluye: Limpieza (hasta 1 por año) Radiografía(s) dental (hasta 1 por año) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 por año) Examen oral (hasta 1 por año): Dentro y fuera de la red: $15 de copago Página 6

9 BENEFICIO Insumos y servicios para la diabetes 1 Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías 1 Consultas médicas Equipos médicos duraderos 1 (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) ATRIO Gold Rx (Rogue) Insumos para el autocontrol de la diabetes: Dentro y fuera de la red: $0 de copago Capacitación para el automanejo de la diabetes: Dentro y fuera de la red: $0 de copago Zapatos terapéuticos o plantillas: Dentro y fuera de la red: $0 de copago Servicios radiológicos diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías): Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Exámenes diagnósticos y procedimientos: Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Servicios de laboratorio: Dentro y fuera de la red: $0 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Servicios terapéuticos de radiología (tales como radioterapia para el tratamiento del cáncer): Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Consulta a médico de atención primaria: Dentro de la red: $15 de copago Fuera de la red: $25 de copago Consulta a un especialista: Dentro de la red: $15 de copago Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Página 7

10 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Atención de emergencia (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si cree que necesita atención de emergencia). ATRIO Gold Rx (Rogue) $65 de copago por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Si usted es hospitalizado dentro de las 24 horas, no es necesario que pague su parte del costo por la atención de emergencia. Vea la sección Atención hospitalaria de pacientes internados de este folleto para informarse sobre otros costos. Cobertura mundial. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1 Solo servicios cubiertos por Medicare (médicamente necesarios). Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $15 de copago Servicios de audición En general, los exámenes de audición de rutina suplementarios y los audífonos no están cubiertos. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: Dentro de la red: $15 de copago Atención médica a domicilio 1 (incluye la atención de enfermería especializada intermitente por indicación médica, servicios de asistencia para atención médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.) Solo servicios cubiertos por Medicare (médicamente necesarios). Dentro de la red: 10% de coseguro Fuera de la red: 15% de coseguro Página 8

11 BENEFICIO Atención médica para la salud mental 1 ATRIO Gold Rx (Rogue) Visita intrahospitalaria: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por atención mental intrahospitalaria en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria de pacientes internados se aplica a los servicios de salud mental intrahospitalarios provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria. Nuestro plan cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede hacer uso de estos días extra. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días extra, su cobertura intrahospitalaria tendrá un límite de hasta 90 días. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Dentro de la red: $200 de copago por día, para los días 1 a 8; $0 de copago por día, para los días 9 a 90; Fuera de la red: $325 de copago por día, para los días 1 a 8; $0 de copago por día, para los días 9 a 90; Visita de terapia de grupo ambulatoria: Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia individual ambulatoria: Dentro de la red: $25 de copago Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1 La fisioterapia por indicación médica, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos. Servicios de rehabilitación cardiovascular (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones con un límite de 36 semanas): Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia ocupacional: Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia de patología del habla y el lenguaje y fisioterapia: Dentro de la red: $25 de copago Página 9

12 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Abuso de sustancias de pacientes ambulatorios ATRIO Gold Rx (Rogue) Visita de terapia de grupo: Dentro de la red: $25 de copago Visita de terapia individual: Dentro de la red: $25 de copago Cirugía ambulatoria 1 Centro quirúrgico ambulatorio: Dentro de la red: $200 de copago Fuera de la red: $325 de copago Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $200 de copago Fuera de la red: $325 de copago Artículos de venta libre No están cubiertos. Dispositivos protésicos 1 (incluye aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Insumos médicos relacionados: Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Diálisis renal Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Traslado Este plan no cubre el transporte suplementario de rutina. Atención de urgencia $15 de copago para visitas de atención de urgencia cubiertas por Medicare. Si usted es hospitalizado dentro de las 24 horas, no es necesario que pague su parte del costo por la atención de urgencia. Vea la sección Atención hospitalaria de pacientes internados de este folleto para informarse sobre otros costos. Página 10

13 BENEFICIO Servicios para la visión ATRIO Gold Rx (Rogue) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (que incluye examen anual para detectar glaucoma): Dentro de la red: $15 de copago Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): Dentro de la red: $15 de copago Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Dentro y fuera de la red: $0 de copago Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años por lentes de cualquier proveedor. Atención preventiva Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año estará cubierto por el plan o por Medicare Original. Dentro y fuera de la red: $0 de copago Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos que incluyen: Examen de chequeo de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para la adicción al alcohol Medición de masa ósea (densitometría ósea) Diagnóstico de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Diagnósticos cardiovasculares Diagnósticos de cáncer de vagina y cuello de útero Colonoscopia Diagnósticos de cáncer colorrectal Examen de depresión Exámenes de diabetes Análisis de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Examen de VIH Servicios médicos de terapia nutricional Examen y terapia para la obesidad Chequeos de cáncer de próstata Examen y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar el uso del tabaco (asesoramiento para personas sin enfermedades relacionadas con el tabaco) Página 11

14 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Cuidado preventivo, continúa ATRIO Gold Rx (Rogue) Vacunas, que incluyen vacunas antigripales, contra la Hepatitis B y vacuna antineumocócica Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una vez) Visita Bienestar anual Cualquier servicio adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato tendrá cobertura. Centro de cuidados paliativos Debe obtener la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un centro de cuidados paliativos. No abona nada por cuidados paliativos en un centro certificado por Medicare. Usted puede llegar a pagar parte del costo para medicamentos y para cuidados paliativos. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria de pacientes internados 1 Nuestro plan cubre un número de días ilimitado de internación hospitalaria. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Dentro de la red: $200 de copago por día, para los días 1 a 8; $0 de copago por día, para los días 9 a 90; $0 de copago por día, desde el día 91 en adelante; Fuera de la red: $325 de copago por día, para los días 1 a 8; $0 de copago por día, para los días 9 a 90; Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental de pacientes internados; vea la sección Atención de la salud mental en este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF) El plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: $40 de copago por día, para los días 1 a 100; Fuera de la red: $75 de copago por día, para los días 1 a 100; Página 12

15 BENEFICIO BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS ATRIO Gold Rx (Rogue) Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: 15% de coseguro Fuera de la red: 20% de coseguro Usted paga lo siguiente, hasta que los costos totales anuales de los medicamentos alcancen $2.960: Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos que Ud. y nuestro plan Parte D pagan. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias de la red y por correo. Costo compartido estándar al por menor Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos preferidos) $4 de copago $8 de copago Nivel 2 (Genéricos no preferidos) $10 de copago $20 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $35 de copago $70 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $75 de copago $150 de copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% de coseguro 33% de coseguro Nivel 6 (Vacunas de la Parte D) $0 de copago $0 de copago Costo compartido estándar al por menor por correo Suministro Nivel de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos preferidos) $4 de copago $8 de copago Nivel 2 (Genéricos no preferidos) $10 de copago $20 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $35 de copago $70 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $75 de copago $150 de copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% de coseguro 33% de coseguro Nivel 6 (Vacunas de la Parte D) $0 de copago $0 de copago Si reside en un centro de cuidados por un largo período, paga lo mismo que en la farmacia minorista. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Página 13

16 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 BENEFICIO Brecha de cobertura ATRIO Gold Rx (Rogue) La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen algo sin cobertura (también denominado brecha ) Esto quiere decir que hay un cambio temporal en que tendrá que pagar sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza luego del costo de medicamento anual (que incluye lo que nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $ Luego de que ingrese a la etapa de brecha de cobertura, pagará el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo respecto a los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4.700, que representa el límite de la brecha de cobertura. No todos entrarán en la brecha de cobertura. Cobertura por catástrofe Cuando sus costos extras anuales (que incluyen los medicamentos comprados a través de la farmacia minorista y por correo) alcancen los $4.700, pagará el mayor entre el: 5% de coseguro, o $2,65 de copago para genéricos (que incluye medicamentos de marca considerados genéricos) y $6,60 de copago para todos los demás medicamentos. Página 14

17 Notas: Página 15

18 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Notas: Página 16

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20 Oficina del Condado de Josephine 1867 Williams Hwy., Suite 110, Grants Pass, OR (541) Número gratuito: (877) TTY/TDD: (800) Horarios de oficina De lunes a viernes De 8 a.m. a 5 p.m. Pacífico Horario del Servicio de atención al cliente Horario: lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., horario del pacífico. Usted puede obtener Ayuda adicional para poder pagar sus costos y primas de medicamentos recetados. Para saber si califica para obtener la Ayuda adicional, llame al: 1 (800) MEDICARE (1 (800) ). Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al 1 (877) , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La oficina del Seguro Social al 1 (800) , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1 (800) o a su oficina de Medicaid. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al (541) o al 1 (877) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1 (800) Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente llamando al número 1 (877) para obtener más información. (Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) deben llamar al 1 (800) ). El horario de oficina es de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (Pacífico) El horario de Servicio de atención al cliente es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Pacífico) Los Planes de salud ATRIO poseen planes PPO y HMO D-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en los Planes de salud ATRIO depende de la renovación del contrato.