FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2015

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1 FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2015 (una Organización Medicare Advantage de Proveedores Preferidos (PPO Patronal) ofrecido por MMM Healthcare, LLC con un contrato con Medicare) Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura"

2 SECCIÓN I INTRODUCCION AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones acerca de cómo obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es dirigida directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal) y lo que usted paga. Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por su Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si usted quiere saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su manual actual "Medicare y Usted". Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas que debe saber sobre First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal) Prima mensual, deducibles y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otro formato tal como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para obtener información, adicional, llamenos al Usuarios de TTY deben llamar al This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at TTY users should call

3 Cosas que debe saber sobre First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal) Horas de Operación Del 1ro de octubre al 14 de febrero, usted puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico. Números de Teléfono y Página electrónica de First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal) Si usted es un afiliado de este plan, llame libre de costo al TTY: Si usted no es afiliado de este plan, llame libre de costo al TTY: Nuestra página electrónica: Quién puede afiliarse? Para afiliarse en First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye toda la isla de Puerto Rico. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? First+Plus Gobierno Plata (PPO Patronal) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, usted puede pagar menos por los servicios cubiertos. Pero si usted quiere, también puede usar los proveedores que no están en nuestra red. Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para obtener sus medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver los directorios de proveedores y farmacia en nuestra página electrónica ( O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia. 3

4 Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. o Los afiliados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por alguno de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. o Los afiliados de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este manual. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página electrónica, O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para ver en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel de medicamento y que etapa del beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficio que se presentan: Cobertura Inicial, Periodo Sin Cobertura y Cobertura Catastrófica. 4

5 Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con MMM Healthcare, LLC para más detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Prima Mensual, Deducible, y Limites a La Cantidad Que Usted Paga Por Servicios Cubiertos Como suscriptor de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Cuánto es la prima mensual? Su cobertura se proporciona a través de un contrato con su patrono o sindicato. Para el año 2015: El costo del plan es $100. La aportación patronal/sistema de retiro es de $100. La diferencia a pagar por usted es de $0. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B la pague Medicaid u otro tercero). Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Existe algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales sobre sus gastos directos de su bolsillo de cuidado médico y hospitalario. Su límite anual en este plan: $3,250 por servicios que reciba de proveedores de la red. $5,000 por servicios que reciba de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores dentro de la red cuenta para este límite. Si usted alcanza el límite de gastos directos del bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios de cualquier proveedor. Comuníquese con nosotros para obtener los servicios que aplican. 5

6 First+Plus Gobierno Plata es un plan PPO Patronal con un contrato con Medicare. La afiliación en First+Plus depende de la renovación del contrato. 6

7 Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos NOTA: SERVICIOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. SERVICIOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y CUIDADO AMBULATORIO Acupuntura y Otras Terapias Alternativas Acupuntura: hasta un máximo de 6 visitas por año. Dentro de la red: $15 de copago. Fuera de la red: 20% de coseguro Ambulancia 1 Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo. Si es admitido al hospital, no tiene que pagar por servicios de ambulancia. El costo compartido se aplica a un viaje de ida basado en la necesidad médica. Cuidado Quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se mueven fuera de posición): Dentro de la red: $5 de copago Fuera de la red: 20% del costo Visita de rutina al quiropráctico hasta 15 cada año (combinadas con servicios de acupuntura): Dentro de la red: $5 de copago Fuera de la red: 20% del costo Servicios Dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): Hay un coseguro de 20% para beneficios dentales comprensivos. Límite de cobertura del plan es de 80% hasta un máximo de $1,000 para beneficios dentales comprensivos cada año. La cubierta incluye servicios restaurativos menores, endodoncia, periodoncia y prostodoncia. Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 cada año): 7

8 Placas dentales (hasta 1 cada año): Tratamiento de fluoruro (hasta 2 cada año): Examen oral (hasta 2 cada año): La evaluación inicial comprehensiva se limita a 1 cada 3 años. Hasta 6 radiografías periapicales intraoral cada año. 1 radiografía de boca completa o 1 radiografía panorámica cada 3 años. Ciertas restricciones y limitaciones pueden aplicar. Comuníquese con el plan para obtener información adicional relacionada con los beneficios dentales. Suministros para la Diabetes y Servicios 1 Suministros para el monitoreo de la Diabetes:.. Adiestramiento de auto manejo de la Diabetes:.. Zapatos terapéuticos o plantillas:.. Pruebas Diagnósticas, Laboratorios y Servicios de Radiología, y Rayos- X 1 Servicios diagnósticos de radiología (tales como MRIs, CT scans): Dentro de la red: $25 de copago. Pruebas diagnósticas y procedimientos: Dentro de la red: $25 de copago. Servicios de laboratorio:. Rayos-x ambulatorio: 8

9 . Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamiento de radiación para el Cáncer): Dentro de la red: $25 de copago.. Hay un copago de $25 para pruebas diagnósticas como: Resonancia Magnética (MRI), Tomografía Computarizada(CT Scan), Prueba de Estrés (Stress Test), Tomografía por Emisión de Positrones (PET Scan) y Polisomnografía. Otras pruebas diagnósticas no les aplica el copago. Visitas a Oficinas Médicas Visita a médico de cuidado primario: Visita a especialista: Dentro de la red: $5 de copago Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Cuidado de Emergencia Dentro de la red: 10% del costo. Fuera de la red: 20% del costo $25 de copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Para otros costos vea la sección Cuidado Hospitalario Ambulatorio" de este manual. Cubrimos cuidado de emergencia a nivel mundial. Cuidado del Pie (servicios de podiatría) Exámenes del pie y tratamiento si usted tiene daño a los nervios relacionado a la Diabetes y/o cumple ciertas condiciones: Dentro de la red: $5 de copago. Cuidado rutinario del pie: Dentro de la red: $5 de copago. Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: 9

10 Examen de audición rutinario (hasta 1 examen cada año): Evaluación para el ajuste de aparato auditivo: Nuestro plan paga hasta $400 cada dos (2) años por aparatos auditivos de cualquier proveedor. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Hospitalización: Nuestro plan cubre un límite máximo de por vida de 190 días para los servicios de salud mental para pacientes internados en el hospital psiquiátrico. Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo. Visita de terapia grupal ambulatoria: Dentro de la red: $5 de copago.. Visita de terapia individual ambulatoria: Dentro de la red: $5 de copago.. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Rehabilitación Ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Dentro de la red: $5 de copago Visita de terapia física y terapia de habla y lenguaje: Dentro de la red: $5 de copago 10

11 Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancia 1 Visita de terapia grupal: Dentro de la red: $5 de copago Visita de terapia individual: Dentro de la red: $5 de copago Cirugía Ambulatoria 1 Artículos Sobre el Mostrador (OTC) Centro de cirugía ambulatoria:. Hospital ambulatorio:. Por favor visite nuestra página en el internet para ver nuestra lista de artículos sobre el mostrador. Medicamentos OTC: Nuestro plan ofrece $25 trimestrales para medicamentos sobre el mostrador. Este beneficio está disponible a través de servicio de entrega a domicilio con un proveedor del plan específico. Artículos OTC: Para los afiliados cuyos criterios médicos requieren un monitoreo continuo de la presión arterial, el plan cubrirá un (1) monitor de la presión por afiliado cada tres (3) años. Se requiere una notificación por escrito de su médico. Este es el único artículo cubierto bajo esta categoría. Ciertas limitaciones aplican, favor comunicarse con el plan para instrucciones específicas sobre cómo utilizar este beneficio. Aparatos Prostéticos (abrazaderas, extremidades artificiales, etc.) 1 Aparatos prostéticos: Dentro de la red: 10% del costo. Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 10% del costo. Diálisis Renal Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Transportación No cubierto Cuidado de Urgencia Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada 11

12 Servicios de Visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección de glaucoma anual): Examen de la visión rutinario (hasta 1 cada año):.. Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de catarata:.. Anteojos (marcos y lentes) Dentro de la Red: Usted no paga nada Fuera de la red: Hay un coseguro de 50% para anteojos (marcos y lentes)(hasta(1) par por año) Dentro y Fuera de la Red Límite de cobertura del plan de $200 para anteojos complementarios por año Para servicios dentro de la red: el límite anual de cobertura del plan de $200 para beneficios complementarios es para un (1) par de anteojos y deben ser provistos por nuestro proveedor I-Vision. Este beneficio aplica únicamente a un amplio surtido preferido de monturas de metal y plástico compuesto por estilos actuales provisto por nuestro proveedor I-Vision. Para otros servicios recibidos a través de proveedores I-Vision aplicará un 20% de descuento Comuníquese con el plan para obtener información adicional. Cuidado Preventivo Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos incluyendo: Evaluación de aneurisma abdominal aórtica Consejería para el abuso del alcohol Medición de masa ósea Evaluación de Cáncer de Mama (Mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Evaluaciones cardiovasculares Evaluación de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopía Evaluación de Cáncer Colorectal Evaluación de Depresión 12

13 Evaluación de Diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Evaluación de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Evaluación y consejería sobre la obesidad Evaluación de Cáncer de Próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Evaluación y consejería sobre infecciones sexualmente transmitidas Consejería sobre cese del uso del tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedad relacionada al tabaco.) Vacunas incluyendo vacunas contra la Gripe, Hepatitis B, Neumocócica "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una vez) Visita de Bienestar Anual Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Hospicio Usted no paga nada por cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare, pero es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado paliativo. CUIDADO HOSPITALARIO Cuidado Hospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo Incluye servicios intensivos para pacientes internados, servicios de rehabilitación para pacientes internados y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. Si usted recibe atención autorizada en un hospital fuera de la red, una vez que se estabilice su condición de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Cuidado Mental Hospitalario Centro de Enfermería Especializada (SNF) 1 Para cuidado de salud mental hospitalario, vea la sección Cuidado de Salud Mental de este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo 13

14 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto tengo que pagar? Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia 1 : Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% del costo Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de sus medicamentos alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de la red y farmacias de venta por correo. Costo Compartido de Venta al Detal Estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Nivel Especializado) $5 de copago $15 de copago $5 de copago $15 de copago $10 de copago $30 de copago $15 de copago $45 de copago 25% del costo 25% del costo Costo Compartido de Venta Por Correo Estándar Nivel Suministro de Tres Meses Nivel 1 (Genérico Preferidos) Nivel 2 (Genérico No-Preferido) Nivel 3 (Marca Preferido) $10 de copago $10 de copago $20 de copago Nivel 4 (Marca No-Preferida) $30 de copago 14

15 Si usted reside en una facilidad de cuidado a largo plazo, usted paga la misma cantidad que en una farmacia de venta al detal. Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Periodo Sin Cobertura El beneficio de Servicios de pedido por correo sólo está disponible para los medicamentos de mantenimiento. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen brecha de cobertura (también llamado el "período sin cobertura"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $2,960. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalicen $4,700, que es el fin del periodo sin cobertura. No todo el mundo va a entrar al periodo sin cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su formulario para localizar su nivel de medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le costará. Costo Compartido de Venta al detal Estándar Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de Tres meses Medicamentos Genérico Todos Usted paga el 65% Usted paga el 65% Medicamentos de Marca Todos Usted paga el 45% Usted paga el 45% Costo Compartido de Venta por Correo Estándar Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de Tres meses Medicamentos Genéricos Todos Usted paga el 65% Medicamentos de Marca Todos Usted paga el 45% 15

16 Cobertura Catastrófica Después de que el costo total anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago por todos los demás medicamentos. 16

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