Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

Transcripción

1

2 Óptimo ELA Plata (PPO) (ofrecido por Triple-S Advantage, Inc., una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare.) Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera todos los servicios que cubrimos o enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la Evidencia de Cubierta". Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare suscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como Óptimo ELA Plata (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que Óptimo ELA Plata (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídale a los otros planes su Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Lo que debe saber sobre Óptimo ELA Plata (PPO) Y0082_1127_16_14_EGWP_S

3 Prima mensual, Deducible, y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios cubiertos de médicos y hospitales Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, llámenos al (TTY/TDD ). This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at (TTY/TDD ). Lo que debe saber sobre Óptimo ELA Plata (PPO) Horarios de Servicio Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Números de teléfono y página de Internet de Óptimo ELA Plata (PPO) Si usted es beneficiario del plan, llame libre de cargos al (TTY/TDD ) Si usted no es beneficiario del plan, llame libre de cargos al (TTY/TDD ) Nuestra página de Internet es: Quién se puede afiliar? Para afiliarse a Óptimo ELA Plata (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar suscrito en Medicare Parte B, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, 2 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

4 Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Óptimo ELA Plata (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores dentro de nuestra red, podría pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si usted desea, también puede utilizar proveedores que no estén en nuestra red. Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D. Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza alguna de estas farmacias. Usted puede ver el Directorio de Proveedores del plan en nuestra página de Internet ( Usted puede ver el Directorio de Farmacias del plan en nuestra página de Internet ( O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan de lo que pagaría con Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos. Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto. Nosotros cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. 3 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

5 Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para identificar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha y Cubierta Catastrófica. 4 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

6 Resumen de Beneficios Óptimo ELA Plata (PPO) 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $100 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B Costo del plan: $100 Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Hay algún límite en cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como Todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales en los gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios. Su límite(s) anual en este plan: $3,250 para servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. $10,000 para servicios que usted recibe de cualquier proveedor. Su límite para servicios recibidos de un proveedor dentro de la red cuenta hacia este límite. Hay un límite de cuánto pagará el plan? No. No hay límites de cuanto nuestro plan pagará. 5 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

7 Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Servicios con un 2 pueden requerir referidos de su doctor. Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura Máximo de seis (6) visita cada año: Dentro de la red: $15 copago Ambulancia 1 Requiere pre-autorización para transportación noemergencia. Aparatos Prostéticos (aparatos ortopédicos (braces), extremidades artificiales, etc.) y Suplidos Médicos Relacionados 1 Aparatos prostéticos: Dentro de la red: 10% del costo Suplidos médicos relacionados: Dentro de la red: 10% del costo Artículos sin leyenda Federal (OTC, por sus siglas en inglés) 1 Dentro de la red: Usted no paga nada Un (1) Monitor de Presión Arterial cada 5 años 6 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

8 Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Servicios ambulatorios en el Hospital: Cuidado de Emergencia Dentro de la red: $25 copago Fuera de la red: $25 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de Emergencia. Consulte la sección Cuidado para pacientes Hospitalizados sección de este folleto para otros costos. Si usted llama a Teleconsulta- nuestra línea de enfermería y se le recomienda que visite una sala de emergencia, se le proveerá un número de referencia y usted paga $0. Cubierta Mundial de emergencia o urgencia hasta $100 por el costo incurrido. Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Exámenes y tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $5 copago Cuidado rutinario de los pies (hasta 6 visita(s) cada año): 7 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

9 Dentro de la red: $5 copago Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica a servicios de hospitalización psiquiátricos recibidos en un hospital general. Los copagos de hospital y centros de enfermería diestra (SNF) se basan en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería diestra después de un periodo de beneficios que ha terminado, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficios. No hay límite a la cantidad de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 8 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

10 20% del costo por estadía Visita de terapia grupal ambulatoria: Dentro de la red: $5 copago Visita de terapia individual ambulatoria: Dentro de la red: $5 copago Hospitalización Parcial: $5 copago dentro de la red 20% del costo fuera de la red Cuidado de Urgencia Usted no paga nada Si usted es admitido al hospital dentro de las 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de urgencia. Consulte la sección Cuidado para pacientes Hospitalizados sección de este folleto para otros costos. Si usted llama a Teleconsulta- nuestra línea de enfermería y se le recomienda que visite una sala de emergencia, se le proveerá un número de referencia y usted paga $0. Cubierta Mundial de emergencia y urgencia hasta $100 por el costo incurrido. Diálisis Renal Fuera de la red: Usted no paga nada 9 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

11 Servicios incluyen diálisis y educación para el tratamiento de enfermedades renales cubiertos por Medicare y adiestramiento en auto-diálisis para el asegurado y el cuidador. Equipo Médico Duradero (sillas de Dentro de la red: 10% del costo ruedas, oxigeno, etc.) 1 Medicina Alternativa $15 copago Máximo de seis (6) visitas cada año. Los servicios de Medicina alternativa son cubiertos solo en proveedores dentro de la red. Pruebas Diagnósticas, Laboratorios, Servicios Radiológicos y Rayos-X 1 Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como MRIs, CT scans): Dentro de la red: $25 copago Pruebas y Procedimientos Diagnósticos: Dentro de la red: 0% del costo Servicios de Laboratorio: Dentro de la red: 0% del costo Rayos-X Ambulatorios: Dentro de la red: 0% del costo 10 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

12 Servicios de Radiología Terapéutica (como la radioterapia para el cáncer): Dentro de la red: 0% del costo Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias Visita de terapia grupal: Dentro de la red: $5 copago Visita de terapia individual: Dentro de la red: $5 copago Servicios de Rehabilitación Ambulatoria 1 Servicio de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Dentro de la red: $5 copago Visita para Terapia Ocupacional: Dentro de la red: $5 copago Visita para Terapia Física y Terapia de Patología del Habla-Lenguaje: 11 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

13 Dentro de la red: $5 copago Requiere autorización previa para Terapia Ocupacional y Terapia de Patología del Habla- Lenguaje. Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Examen rutinario de audición (hasta 1 cada año): Evaluación/Ajuste de prótesis auditiva (hasta 1 por cada año): Aparatos auditivos: Nuestro plan cubre hasta $400 cada dos años para aparatos auditivos. 12 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

14 Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el relleno, extracción o remplazo de dientes): Una sola visita que incluye: Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Rayo(s)-X dentales Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses) Examen Oral (hasta 1 cada seis meses) Servicios dentales comprensivos: Dentro y Fuera de la red: 20% del costo Servicios incluyen: Endodoncia Prostodoncia Removible Cirugía oral y maxilofacial Restaurativa Periodoncia Servicios Adicionales Cubierta Máxima de Servicios Dentales Preventivos y Comprensivos: Beneficio limitado hasta un máximo de $1,000 por año. Requiere pre autorización para servicios comprensivos. Servicios Quiroprácticos Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su espina dorsal está fuera de posición): Dentro de la red: $5 copago 13 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

15 Visitas de rutina al quiropráctico (hasta 15 terapias cada año): Dentro de la red: $5 copago Servicios de Visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo el examen anual de glaucoma): Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Espejuelos (monturas y lente) o lentes de contacto o montura de espejuelos o lentes de espejuelo (hasta 1 cada dos años): Fuera de la red: Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Fuera de la red: 20% fuera de la red Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años para espejuelos o lentes de contacto. 14 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

16 Servicios y Suplidos para la Diabetes Suplidos para el monitoreo de Diabetes: Adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: Transportación 1 Fuera de la red: Usted no paga nada Disponible para asegurados que estén participando en el Programa de Manejo de Casos debido a condiciones crónicas y prolongadas. No se cubre transporte que no sea de emergencia para otros propósitos. Visitas a Oficina de los Médicos Visitas al médico de cuidado primario: Visitas al Especialista: Dentro de la red: $5 copago 15 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

17 Cuidado Preventivo Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: 16 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO) Cernimiento para Aneurisma Aórtico Consejería para reducir el mal uso del alcohol Densitometría Ósea Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Cernimiento Cardiovascular Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopia Cernimiento para Cáncer Colorectal Evaluación de la Depresión Cernimiento para Diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia Flexible Cernimiento para VIH Servicios de terapia nutricional medica Evaluación y consejería para la obesidad Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA) Consejería y cernimiento de Infecciones de transmisión sexual Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedades relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual Bienestar Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana

18 Hospicio Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador. Cuidado Hospitalario Hospitalización Los copagos de hospital y centros de enfermería diestra (SNF) se basan en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería diestra después de un periodo de beneficios que ha terminado, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficios. No hay límite a la cantidad de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Dentro de la red: $0 copago por estadía Fuera de la red: 20% del costo por estadía Hospitalización de Salud Mental Para el cuidado de la salud mental para pacientes internados, vea la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto 17 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

19 Centro de Enfermería Diestra (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en una Facilidad de Enfermería Diestra. por estadía No requiere estadía previa en el hospital. Beneficio de Medicamentos Recetados Cuánto yo pago? Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Los medicamentos inmunosupresores están cubiertos a través de nuestro Programa de Manejo Individual de Casos. Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos alcance $3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son el total de costos pagados en medicamentos por usted y por el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en Farmacias al detal dentro de la red. 18 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

20 Costo compartido preferido al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No-Preferida) $5 copago $10 copago $5 copago $10 copago $10 copago $20 copago $15 copago $30 copago Nivel 5 (Especializados) 25% del costo 25% del costo Costo compartido estándar al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No-Preferida) $10 copago $20 copago $10 copago $20 copago $15 copago $30 copago $20 copago $40 copago Nivel 5 (Especializados) 25% del costo 25% del costo Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo que paga en 19 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)

21 una farmacia dentro de la red. Cubierta en la Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cubierta (también conocido como Brecha de Cubierta ) Esto significa que hay un cambio temporero en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,310. Después de entrar en la brecha de cubierta, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total sea $4,850, que es el fin de la brecha de cubierta. No todo el mundo va a entrar en la brecha de cubierta. Cubierta Catastrófica Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance $4,850, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.95 copago para genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 copago para todos los demás medicamentos. 20 Triple-S Advantage Óptimo ELA Plata (PPO)