RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Cobertura Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) H Cigna H4513_15_19939S Accepted

2 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare pago por servicio ). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud Medicare (como Cigna- HealthSpring Advantage (HMO)). Consejos para comparar su opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le brinda un resumen de qué cubre Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) y qué paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y usted actual. Puede verlo en Internet en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este libro Cosas para saber sobre Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga usted por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille o impreso en letras grandes. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at

3 COSAS PARA SABER SOBRE CIGNA-HEALTHSPRING ADVANTAGE (HMO) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora local). Números de teléfono y sitio de Internet de Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio de Internet: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Cigna-HealthSpring Advantage (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Angelina, Brazoria, Cameron, Chambers, Fort Bend, Galveston*, Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy. * indica condado parcial (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563, 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 77591, 77592). Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si usted usa a los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no pagar esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio de Internet ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro. Cobertura

4 cubre medicamentos de la Parte B, incluso drogas para quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. No obstante, este plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos del plan, comuníquese con Cigna- HealthSpring para obtener detalles. SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga usted por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cigna-HealthSpring reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta por un máximo de $70. Este plan no tiene deducibles. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus costos directos para la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 para servicios que usted recibe de proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de costos directos, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios aplican. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

5 Beneficio Beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia 1 Atención quiropráctica 2 Servicios odontológicos 1,2 Servicios y suministros para la diabetes 1,2 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y servicios de radiología, y radiografías 1,2 Visitas al consultorio médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Sin cobertura. $50 de copago o 20% del costo de acuerdo al servicio. Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de posición): $20 de copago. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de un diente): $35 de copago. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): usted no paga nada Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada Suministros para el control de la diabetes: 0%-10% del costo de acuerdo al suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: usted no paga nada. Calzado o plantillas terapéuticas: 10% del costo. Servicios radiológicos de diagnóstico (como imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT scan)): $0-$150 de copago de acuerdo al servicio. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: $0-$150 de copago de acuerdo al servicio. Servicios de laboratorio: usted no paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): $35 de copago. Visita al médico de atención primaria: usted no paga nada. Visita al especialista: $35 de copago. 20% del costo. Si acude a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de los proveedores preferidos. $65 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos. Cobertura

6 Beneficio Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 2 Atención médica domiciliaria 1 Atención de salud mental 1 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias 1 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1 Atención de urgencia Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $35 de copago. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $0-$35 de copago de acuerdo al servicio. Usted no paga nada. Consultas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados, no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía hospitalaria como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya usado los 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $150 por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $35 de copago. Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: $35 de copago. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta por 36 semanas): $35 de copago. Consulta de terapia ocupacional: $35 de copago. Consulta de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje: $35 de copago. Consulta de terapia grupal: $35 de copago. Consulta de terapia individual: $35 de copago. Centro de cirugía ambulatoria: 20% del costo. Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo. Sin cobertura. Dispositivos protésicos: 10% del costo. Suministros médicos relacionados: 10% del costo. $30 de copago. Usted no paga nada. $25 de copago. Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su participación en los costos por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en este libro para conocer otros costos.

7 Beneficio Servicios oftalmológicos Atención preventiva 1,2 Atención para pacientes terminales Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (como un examen anual de detección temprana del glaucoma): $0-$35 de copago de acuerdo al servicio. Examen de la vista de rutina (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Lentes de contacto: usted no paga nada. Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Marcos de anteojos (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Lentes para anteojos (hasta 1 cada año): usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted no paga nada. Nuestro plan paga hasta $100 cada año para accesorios. Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento para pacientes que abusan del alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Examen de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de obesidad y asesoramiento Examen para la detección de antígenos prostáticos específicos (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Usted no paga nada por la atención en un centro para pacientes terminales certificado por Medicare. Tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y los cuidados paliativos. Cobertura

8 Beneficio Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía hospitalaria como paciente internado. $500 de copago por estadía. Usted no paga nada por los días 91 en adelante. Para atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental en este libro. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 por día para los días 1 a 10 Copago de $25 por día para los días 11 a 100 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Tennessee, Inc., HealthSpring of Alabama, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc., y Bravo Health Pennsylvania, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.