Indian Zero Cost Sharing

Transcripción

1 tabla de beneficios resumen de beneficios y cobertura Indian Zero Cost Sharing Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO 2015

2 TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO Número de Póliza: [ ] Fecha de Vigencia de la Póliza: [1 ro de enero de 2015] Dueño de la Póliza: [John Doe] Aniversario de la Póliza: [1 ro de enero de cada año] Edad del Emisor: [00] Prima Inicial: [$000.00] Tipo de Cobertura: [Indv/Family] Período de Beneficios: Año calendario Modo de Pago: [Mensual] Fecha de Vencimiento de la Prima: [El primer día de cada mes] Plan de Beneficio: Gold Canyon Indian Zero Cost Sharing Benefit Plan Este Plan de Beneficios es únicamente disponible para los Indígenas Americanos descrito en la Sección 4 de La Ley para la Mejora de la Atención de la Salud Indígena, con un ingreso familiar que sumen menos del trecientos por ciento (300%) del Índice de Pobreza Federal (FPL, siglas en ingles) y quien se determine para ser elegible para inscribirse en el Plan de Beneficio por Mercado de Seguros Médicos. Las Personas Cubiertas pueden elegir el recibir servicios Dentro de la Red o servicios proporcionados directamente por los Servicios de Salud Indígena Americana, una Tribu Indígena Americana, una Organización de tribu, una Organización Urbana de tribu (cada una como se describe en el Código 25 U.S.C. 1603). No hay costos compartidos por servicios recibidos de una organización de salud Indígena Americana o Nuestra Red de HMO. Si la cobertura fue comprada a través del Mercado (Intercambio) de Seguros Médicos y recibió el Crédito fiscal anticipado para la prima, cualquier Deducible, Copago, Coseguro, y/o Límite de gastos de su bolsillo anual descrito abajo puede cambiar sin aviso. El Mercado (Intercambio) de Seguros Médicos determinará si un cambio necesita hacerse. Nosotros haremos el cambio como lo manda el Mercado (Intercambio) de Seguros Médicos. INFORMACIÓN DE BENEFICIOS Beneficio Máximo de por Vida Por Persona Cubierta CALIFICADOS PARA Sin limite EN LA RED Sin limite Beneficio Anual Máximo Por Persona Cubierta Sin limite Sin limite Deducible Médico Deducible Médico Individual (Por Persona Cubierta por Año Calendario) Ninguno Ninguno

3 Deducible Médico Familiar (por familia por Año Calendario) Ninguno Ninguno Límite Anual de gastos de su bolsillo Límite Individual Anual de gastos de su bolsillo (Por Persona Cubierta por Año Calendario) Límite Familiar Anual de gastos de su bolsillo (por familia por Año Calendario) N/A N/A N/A N/A Coseguro La cantidad de Coseguro se aplica a todos los Servicios Cubiertos, a menos que se especifique en ésta Tabla de Beneficios.

4 SERVICIOS CUBIERTOS TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO Esta Póliza pagará los Gastos Médicos Cubiertos incurridos por Beneficios Cubiertos provisto en la Sección 5, Beneficios Cubiertos basados en la Cuota Permisible. Este Plan de Beneficio no requiere de costos compartidos; por lo tanto, ningún Deducible, Coseguro, Límite Anual de gastos de su bolsillo o Copagos se aplican en este Plan de Beneficio. Refiérase a la Sección 5, para una descripción complete de su Beneficios Cubiertos. Para una descripción complete de los Beneficios Cubiertos y Exclusiones y Limitaciones, refiérase a las Secciones 5 y 7. Favor de leer Su Póliza en su totalidad para todos los términos, condiciones, y requerimientos de ésta Póliza. Si necesita ayuda para entender un Beneficio Cubierto, favor de llamar a Nuestro Centro de Atención al Cliente al SERVICIO CUBIERTO EN LA RED BENEFICIO DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNOS NO POR MATERNIDAD Médico Máximo Número de Días por Año Natural Sin limite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno Médico Cuidado de Recién Nacido aparte del de Cuidado de Recién Nacido Durante la estadía del Parto Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno (Estos beneficios son independientes de la estancia de maternidad de la madre. Vea Beneficio del Centro para Pacientes Hospitalizados Maternidad para cuidado de recién nacidos durante el parto.) Beneficio Quirúrgico Máximo Número de Días por Año Natural Sin limite Incluye Servicios Profesionales de Cirujano y Anestesia Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno

5 SERVICIO CUBIERTO EN LA RED Beneficios Psiquiátricos Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno Abuso de Alcohol y Drogas Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno BENEFICIO DEL CENTRO PARA PACIENTES INTERNOS MATERNIDAD Estadía de Maternidad para el Parto Máximo Número de Días por Año Calendario si límite Incluye Servicios Profesionales (Este beneficio incluye el Cuidado del Centro para Pacientes Hospitalizados provisto para la madre y el recién nacido por lo menos 48 horas de estadía para un parto natural ó 96 horas de estadía por un parto por cesárea. Vea Beneficio de Servicios Maternos en la Sección 5, Beneficios Cubiertos para más detalles.) Servicios de Cuidado de Maternidad aparte del Parto Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye Servicios Profesionales (Este beneficio incluye otro cuidado materno médico, quirúrgico y cuidado de hospital como sigue: (1) durante el término del embarazo; (2) aborto espontáneo (aborto natural); (3) complicaciones del embarazo; y (4) riesgo maternal.) CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

6 SERVICIO CUBIERTO EN LA RED CENTRO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Sala de Emergencia Incluye Visitas a la Sala de emergencia y Cuidado de Observación Cirugía Cardiovascular Fisioterapia, Terapia Ocupacional, y Terapia del Habla Servicios Psiquiátricos/Autismo no provistos por un PCP Servicios contra el Abuso de Alcohol y Drogas no provistos por un PCP Servicios de Cuidados Preventivos (Beneficios incluye, pero no se limitan a: Detección de Cáncer, Servicios de Asesoramiento, Manejo y Suministros de Diabetes, Vacunas, Examen de Bienestar de Niños. Refiérase a Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva en la Sección 5.) Otros Centros para Pacientes Ambulatorios SERVICIOS PROFESIONALES Cirugía Ambulatoria Centro para Pacientes Ambulatorios Consultas de Oficina Anestesia

7 SERVICIO CUBIERTO Consultas de Oficina y Servicios de Otro Tipo Consultas de Oficina y Visitas a Domicilio Médico General (Beneficios Incluye autismo, salud mental, y abuso de sustancias ilícitas cuando se proveen a través de un Médico General.) SERVICIO CUBIERTO EN LA RED EN LA RED SERVICIOS PROFESIONALES (continua) Consultas de Oficina y Visitas a Domicilio Médico Especialista Consulta de Oficina y Otros Servicios Beneficio de Urgencias Médicas Medicamentos Administrados en el Consultorio Pruebas para Alergias Vacuna contra la Alergia Servicios Médicos de Otro Tipo Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva (Beneficios incluye, pero no se limitan a: Detección de Cáncer, Servicios de Asesoramiento, Manejo y Suministros de Diabetes, Vacunas, Examen de Bienestar de Niños. Refiérase a Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva en la Sección 5.) OTROS SERVICIOS PROFESIONALES Consultas Médico General (Beneficios Incluye autismo, salud mental, y abuso de sustancias ilícitas

8 SERVICIO CUBIERTO cuando se proveen a través de un Médico General.) EN LA RED Médico Especialista Servicios Pediátricos de la Vista Máximo Número de Exámenes por Año Calendario 1 examen Máximo Número de Lentes por Año Calendario 1 par de Lentes Exámenes de Audición y del Habla Máximo Número de exámenes por Año Calendario 1 examen SERVICIO CUBIERTO EN LA RED OTROS SERVICIOS PROFESIONALES (continua) Fisioterapia Cardiovascular Pruebas de Detección, Servicios de Laboratorio y Radiografías Patología /Servicios de Laboratorio Consulta de Oficina Radiología (Beneficios incluye Tomografía Computarizada (CT, siglas en inglés), Imagen por Resonancia Magnética (IRM), Exploración por tomografía por emisión de positrones (PET, siglas en inglés).) Quiropráctico (Máximas Consultas por Año Natural 20 consultas) Servicios Psiquiátrico Ambulatorio/Servicios de Autismo

9 SERVICIO CUBIERTO EN LA RED Servicios Contra el Abuso de Alcohol y Drogas Ambulatorio OTROS SERVICIOS Servicios Privados de Enfermería Servicios de Cuidado de Salud a Domicilio Servicios de Ambulancia Equipo Médico Durable y Suministros Beneficios de Aparato Auditivo Máximo Número de Aparatos Auditivos por Año Natural 1 aparato auditivo por Oído por Año Natural. No Máximo Anual. BENEFICIOS CUBIERTOS EN LA RED OTROS SERVICIOS (continua) Servicios Protésicos BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS Seleccione Medicamentos de Marca no Preferidos y Medicamentos Especiales Seleccione Medicamentos de Marca Preferidos Medicamentos genéricos Coseguro Máximo para Medicamentos Especiales N/A N/A

10 SERVICIO CUBIERTO EN LA RED