NJ FamilyCare D. Con cobertura de Horizon NJ Health para abortos espontáneos. Abortos y servicios relacionados

Transcripción

1 NJ FamilyCare D BENEFICIO Abortos y servicios relacionados COBERTURA de Horizon NJ Health para abortos espontáneos. del programa de pago por servicio para abortos electivos/inducidos. Acupuntura Audiología (consulte Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos [Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT] para exámenes de audición) Sangre y plasma sanguíneo Terapia de rehabilitación cognitiva (consulte también Servicios de rehabilitación) Odontología La cobertura se limita a acupuntura cuando el servicio se presta por un médico con licencia como una forma de anestesia relacionada con cirugías cubiertas. La cobertura se limita a niños menores de 16 años La cobertura se limita a la administración y al procesamiento de sangre, a los cargos de procesamiento y demás gastos relacionados con las donaciones autólogas de sangre. La cobertura se limita al tratamiento de afecciones no crónicas, y enfermedades y lesiones graves. Cobertura también limitada a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario Copago de $5, excepto para visitas de odontología preventiva Ortodoncia dental para miembros hasta los 19 años cuando sea médicamente necesario Copago de $5. Suministros y equipos para la diabetes Suministros y equipos médicos duraderos Atención médica de emergencia/servicios La cobertura se limita a determinados equipos. Hable con su médico o llame a Servicios a los miembros para obtener más información.

2 de emergencia Copago de $35 para servicios en la sala de emergencias, excepto cuando es remitido por un médico de cabecera (Primary Care Physician, PCP) por servicios que deberían haber sido prestados en el consultorio del PCP o al momento de la hospitalización EPSDT (Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos) La cobertura se limita a la atención de niños sanos, vacunas, tratamientos y exámenes para detectar plomo, y exámenes de audición para recién nacidos Planificación familiar La cobertura incluye historia clínica y exámenes físicos (incluidos pélvico y de mamas), pruebas de laboratorio y de diagnóstico, fármacos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético. Solo se puede acceder a los servicios utilizando proveedores de Horizon NJ Health participantes. Hogares de grupo e instituciones residenciales de tratamiento de la División de protección al niño y permanencia (Division of Child Protection and Permanency, DCPP) Servicios de audífonos Sin cobertura La cobertura se limita a niños menores de 16 años. Servicios de agencia de atención médica domiciliaria La cobertura se limita a enfermería especializada proporcionada o supervisada por un enfermero registrado (Registered Nurse, RN) y asistencia médica domiciliaria cuando el objetivo del tratamiento es la atención especializada. La cobertura incluye los servicios sociales médicos que son necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro. Servicios de hospicio en la comunidad así como también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio cubrirá tanto los

3 cuidados paliativos como los curativos. Servicios hospitalarios (pacientes hospitalizados) Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios) Servicios de laboratorio Copago de $5, excepto para servicios preventivos Copago de $5 cuando no es parte de la visita al consultorio Servicios relacionados con la maternidad, atención del recién nacido relacionada y exámenes auditivos Suministros médicos Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes hospitalizados (incluidos hospitales psiquiátricos) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (excepto servicios de atención de tiempo parcial) Salud mental: atención domiciliaria Metadona (mantenimiento y administración) Enfermero partero Cobertura limitada del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio Copago de $5 para la primera visita de atención prenatal únicamente Copago de $10 para servicios prestados fuera del horario de atención Sin copago para servicios preventivos o para recién nacidos con cobertura del programa de pago por servicio Enfermero practicante Copago de $5 para cada visita durante el horario

4 de atención normal (excepto para los servicios de atención preventiva) Copago de $10 por cada visita al consultorio después del horario de atención normal Servicios en centros de enfermería (atención de custodia, rehabilitación, atención posaguda, atención de enfermería especializada y servicios en centros de enfermería especiales, como centros que ofrezcan respiradores, atención pediátrica a largo plazo y tratamiento para el SIDA) Aparatos ópticos Sin cobertura para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos: Para personas menores de 18 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta Para personas de 19 a 59 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos años en caso de que cambie la receta Para personas mayores de 60 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en la visión. Servicios de un optometrista para un examen de la vista de rutina por año Copago de $5 Trasplantes de órganos: médicamente necesarios Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Programa de atención de tiempo parcial Programa hospitalario de tiempo parcial La cobertura incluye todos los costos del trasplante para el donante y el receptor del programa de pago por servicio del programa de pago por servicio

5 Servicios de podología Cobertura limitada Copago de $5 Medicamentos con receta (en farmacias minoristas) La atención de rutina para la higiene de los pies, lo que incluye el tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene cuando no hay una patología, no está cubierta La cobertura no incluye medicamentos de venta libre Copago de $5 para medicamentos genéricos y de marca. En caso de suministros superiores a 34 días, se aplica un copago de $10. Medicamentos recetados: administrados por el médico de la Parte B de Medicare Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Enfermería privada: menores de 21 años Prótesis Servicios de radiología: terapéutica y de Copago de $5 por cada visita durante el horario de atención Copago de $10 por cada visita al consultorio después del horario de atención normal No hay copago para visitas de control de niños sanos, tratamientos/exámenes para detectar plomo, inmunizaciones correspondientes a la edad o servicios dentales preventivos Copago de $5 para la primera visita prenatal, sin copagos subsiguientes Circunstancias limitadas La cobertura se limita a la provisión inicial de un dispositivo protésico que reemplaza de modo total o parcial y de forma temporal o permanente una parte externa del cuerpo perdida o dañada como resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reemplazo y reparación están cubiertos solo cuando sea necesario debido a problemas congénitos de crecimiento.

6 diagnóstico Copago de $5 cuando no es parte de la visita al consultorio Servicios de rehabilitación: pacientes ambulatorios, terapeuta ocupacional, terapia de rehabilitación cognitiva y patología del habla Cobertura limitada a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario Copago de $5 Los servicios de patología del habla proporcionados para tratamientos de retrasos en el desarrollo del habla no están cubiertos, a menos que sean el resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de rehabilitación cognitiva también se limitan al tratamiento de afecciones no crónicas, y enfermedades y lesiones graves. Exámenes para detectar abuso sexual y pruebas de diagnóstico relacionadas Abuso de sustancias (pacientes hospitalizados y ambulatorios) Servicios de transporte: ambulancia de emergencia (911) del programa de pago por servicio para todos los beneficiarios del programa de pago por servicio. La cobertura se limita a ambulancia únicamente en caso de una emergencia médica Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health para NJ FamilyCare D Servicios de audiólogos, excepto para niños menores de 16 años Biorretroalimentación Servicios quiroprácticos Servicios cosméticos Servicios con orden judicial Atención de custodia Servicios experimentales y de investigación Servicios de audífonos, excepto para niños menores de 16 años Servicios para la infertilidad

7 Centros de atención médica intermedia/discapacidad intelectual Servicios y apoyo a largo plazo administrados Servicios de atención médica de día Servicios que no son médicamente necesarios Servicios en centros de enfermería Aparatos ortopédicos Servicios de asistencia de atención personal (Personal Care Assistant, PCA) Servicios del programa de preferencias personales Enfermería privada, a menos que esté autorizado por el contratista Queratotomía radial Terapia recreativa Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Atención y servicios de instituciones religiosas, no médicas Programas psiquiátricos en centros residenciales para tratamientos Atención de relevo Atención iniciada por voluntad sin remisión/autorización (salvo la atención de urgencia o emergencia). Terapia del sueño Días de necesidad social Alimentos especializados (alimentos medicinales) Servicios especiales educativos y de apoyo Tratamiento de un trastorno de la articulación temporomandibular, incluido el tratamiento realizado por la colocación directa de una prótesis en los dientes Termogramas y termografía Programas para bajar de peso o suplementos dietarios, salvo operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos de la obesidad cuando estos están aprobados por el contratista