Preguntas Respuestas Por qué es importante Hay gastos iniciales no cubiertos por el seguro?

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1 Esto es solo un resumen. Si desea más información sobre las coberturas de este seguro y los costes asociados, puede consultar todas las condiciones del plan en la página de Internet o llamar al número Preguntas Respuestas Por qué es importante Hay gastos iniciales no cubiertos por el seguro? Hay otros gastos iniciales no cubiertos por servicios específicos? Hay algún límite en los gastos no cubiertos por el seguro? Qué no se incluye en los gastos no cubiertos? 1,000 dólares por persona o 3,000 dólares por familia (niveles I-II PPO y no PPO). Los copagos, recetas médicas y servicios de prevención PPO no se descuentan de los gastos iniciales no cubiertos. No. Sí. 2,000 dólares por persona o 6,000 dólares por familia (niveles I-II PPO y no PPO). Copagos de farmacia, cuotas mensuales, sobrecargos de facturas, gastos iniciales no cubiertos, cargos habituales por otros servicios, servicios no cubiertos y otras penalizaciones. Usted debe pagar estos gastos iniciales no cubiertos antes de que el seguro se haga cargo de los gastos. Lea las condiciones de su seguro para ver cuál es la cantidad inicial que usted debe pagar y desde cuándo (normalmente el 1 de enero). Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para ver cuál es el mínimo inicial que usted debe pagar. No hay gastos iniciales no cubiertos por servicios específicos. Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para ver los gastos de otros servicios cubiertos por el seguro. Esta cantidad de gastos no cubiertos es el máximo que usted debe pagar durante el año de cobertura por los servicios médicos que prevé el seguro. Este límite le servirá para planificar sus gastos. Aunque usted debe pagar estos gastos, no se descuentan del límite de los gastos no cubiertos. Hay algún límite en los gastos que cubre el plan? Tiene este plan una lista de hospitales y médicos? Necesito autorización para ver a un especialista? No. Sí. Hay una lista de médicos, laboratorios, instalaciones de rayos X, servicio a domicilio y otros servicios (nivel II). Encontrará la lista completa en la página o llame al No. No necesita autorización. El cuadro que empieza en la página 2 describe los límites de los gastos que el seguro cubrirá por servicios específicos, como las consultas médicas. Si utiliza los servicios médicos y hospitales de la lista, el seguro cubrirá los gastos total o parcialmente por los servicios previstos. Estos médicos y hospitales podrán usar servicios auxiliares que no están en la lista para algunos servicios. Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para saber cómo cubre el seguro estos gastos según los servicios prestados. Puede ir a un especialista sin necesidad de autorización. 1

2 Hay algún servicio que no cubra el seguro? Sí. Algunos de estos servicios están en la lista de la página 5. Lea las condiciones del seguro para saber cuáles son estos servicios no cubiertos. Un copago es una cantidad fija (por ejemplo 15 dólares) que usted paga por un servicio cubierto por el seguro. Un copago es un copago que usted hace por un servicio cubierto y se calcula en términos es del coste permitido. Por ejemplo, si el coste permitido por una noche de hospital es 1,000 dólares, su copago del 20% será 200 dólares. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha alcanzado los gastos iniciales no cubiertos. La cantidad que el seguro paga por los servicios cubiertos depende del coste permitido. Si un médico u hospital que no está en la lista cobra más del coste permitido, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no está en la lista cobra 1,500 dólares por una noche de hospital y el coste permitido es 1,000 dólares, usted tendrá que pagar los 500 dólares de diferencia. (A esto se llama sobrecargo). Este seguro le recomienda que use los servicios médicos de su lista de médicos y hospitales para los servicios de nivel II porque sus gastos inciales no cubiertos, copagos y copagos es son menores. Tipo de visita Consultas médicas y clínicas Pruebas médicas Servicios Médico de cabecera Especialista Otro doctor Examen preventivo o vacunación Diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) nivel I nivel II PPO o no PPO 25 dólares copago 0% copago. Sin gastos inicales 0% copago. Sin gastos inicales 25 dólares copago 0% copago. Sin gastos inicales 0% copago. Sin gastos inicales Límites y excepciones 0 dólares de gastos iniciales no cubiertos y 0% de copago para tratamientos de esterilización femenina e implantes e injeccciones anticonceptivas. Gastos iniciales no cubiertos y 20% de copago para operaciones quirúrjicas y sueros antialergénicos (PPO y no PPO). 0 dólares de copago para consultas médicas telefónicas. Los pagos no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios. Servicios quiroprácticos limitados a 35 sesiones al año, incluidas sesiones de terapia física, laboral y logopedia. Los pagos no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios. Lea las condiciones de su seguro para más información. Los pagos de nivel I tienen límites establecidos. Los pagos de servicios no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios. Los pagos de nivel I tienen límites establecidos. Los pagos de servicios no PPO dependen de los cargos habituales por otros servicios. 2

3 Tipo de visita Medicamentos Para más información sobre los medicamentos en la página de Internet Servicios Radiología (CT, PET, MRI) Medicinas genéricas Copago: 0 dólares/envío por correo 0 dólares Medicinas preferentes Copago: 30 dólares/envío por correo 90 dólares Medicinas no preferentes Copago: 50 dólares/envío por correo 150 dólares Medicamentos especiales nivel I Copago nivel II PPO o no PPO Límites y excepciones Copago de 250 dólares para MRI, CT y PET facturados por One Call Care Management. Sin copago si ya ha pagado los gastos iniciales no cubiertos. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Medicinas para 30 días, o para 90 si se pide por correo. Medicinas que requieren autorización previa: medicamentos especiales, hormonas del crecimiento, Fycompa y Xolair. No están cubiertas entre otras las siguientes medicinas: medicamentos para la fertilidad, los cosméticos, medicamentos para la impotencia sexual o para la erección y los medicamentos experimentales o en proceso de investigación. Si tiene una operación quirúrgica sin Urgencias Si necesita Centro quirúrgico ambulatorio Consulta médica o del cirujano Servicio de emergencia Ambulancia Atención médica de emergencia Hospital 150 dólares de copago por visita 50 dólares copago por visita Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. 3

4 Tipo de visita Problemas de salud mental o de drogas Si está embarazada Servicios Servicios médicos y cirugía Servicios de salud mental sin Servicios de salud mental con Tatramiento por drogas sin Tatramiento por drogas con Servicios prenatales y posteriores Parto y otros servicios con nivel I nivel II PPO o no PPO Límites y excepciones Depende de los cargos habituales por otros servicios. Lea Consultas médicas y clínicas para más información. Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. El copago solo es necesario en la primera consulta médica. Consulte con la aseguradora para coordinar los servicios prenatales. Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. 4

5 Tipo de visita Recuperación, rehabilitación y otros servicios especiales de salud Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios Servicio a domicilio Rehabilitación Servicios de terapia Enfermería especializada Instrumental médico Hospitalización terminal nivel I nivel II PPO o no PPO Límites y excepciones Hasta 35 sesiones al año incluidas sesiones de terapia física, laboral y logopedia, hasta 60 días de servicio a domicilio, hasta 35 días de rehabilitación y 35 días de enfermería especializada. Hospitalización terminal hasta 20,000 dólares en total. El tratamiento de retrasos del desarrollo puede no estar cubierto. Consulte las condiciones de su seguro para más información sobre servicios no cubiertos. Consulte con la aseguradora para coordinar los servicios médicos sin y atención a domicilio. Requiere autorización del seguro o 250 dólares de penalización. Los gastos de nivel I dependen de los límites permitidos. Los gastos no PPO dependen de los gastos habituales por otros servicios. Examen de la vista 0% copago. Sin 0% copago. Sin Solo hasta los 19 años. Los gastos no PPO dependen de los gastos gastos inicales gastos inicales habituales por otros servicios. Lentes No cubierto No cubierto Examen dental No cubierto No cubierto Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios NO cubiertos (Esta lista no es completa. Lea las condiciones de su seguro para ver otros servicios no cubiertos) Acupuntura Cirugía para perder peso Atención médica en el extranjero Gastos no médicos Cirugía estética Servicios dentales Tratamientos de fertilización Atención médica a largo plazo Enfermero personal Tratamientro podológico Tratamientos para perder peso 5

6 Otros servicios cubiertos (Esta lista no es completa. Lea las condiciones de su seguro para ver otros servicios cubiertos) Quiropráctica Audífono Servicios médicos recibidos en el extranjero solo si son de emergencia y están aprobados por la Asociación Médica Estadounidense. Examen de la vista (hasta los 19 años) Derecho a seguro médico: Si por alguna circunstancia pierde la cobertura de este seguro de salud, las leyes federales y estatales prevén la posibilidad de que usted siga asegurado. Esto le da derecho a estar asegurado por un periodo definido de tiempo y deberá pagar una cuota mensual mucho más alta de la que establece el plan de seguro. Además, su cobertura y sus derechos tendrán otras limitaciones. Si desea más información sobre su derecho a seguir teniendo cobertura llame al También puede llamar al Departamento de Seguros de Texas, a la Dirección de Trabajo y Prestaciones Laborales de EE. UU. ( o o al Departamento de Salud de EE. UU. ( extensión o Reclamaciones y apelaciones: Si desea tramitar una reclamación o apelar la denegación de algún servicio o compensación por parte del seguro, llame al o a la Dirección de Trabajo y Prestaciones Laborales de EE. UU al EBSA (3272) o Cobertura médica mínima La ley de abaratamiento de los seguros médicos exige que los seguros de salud cubran un mínimo de gastos básicos. Este plan de seguro de salud cumple ese requisito. Cobertura legal mínima de gastos En algunos casos particulares de seguro médico (en seguros individuales), el seguro deberá asumir una media del 60% de los gastos médicos cubiertos para cumplir el requisito legal de cobertura mínima que establece la ley. Este plan de seguro de salud cumple ese requisito. Atención al cliente en español: Para recibir información español llame al En la página siguiente encontrará ejemplos de servicios y coberturas de este plan de seguro médico. 6

7 Ejempos de coberturas Asegurados: Empleado y familiares Tipo de plan: Cost Plus Nota sobre los ejemplos: Estos ejemplos solo muestran los gastos de situaciones muy concretas. Tome estos ejemplos como referencias generales de un paciente con diferentes planes de seguro y coberturas. Esto no es una estimación de sus gastos No use estos ejemplos para calcular sus gastos dentro de este plan de seguro. En realidad sus necesidades serán diferentes a las de estos ejemplos y los gastos también. En la página siguiente encontrará información aclaratoria sobre estos ejemplos. Gastos de tener un bebé (parto normal) Factura total: 7,540 dólares El seguro paga 4,530 dólares El asegurado paga 3,010 dólares Ejemplo de gastos: Gastos de hospital (madre) Obstetricia Gastos de hospital (bebé) Anestesia Pruebas de laboratorio Medicamentos Radiología Vacunas y medidas preventivas Total 2,700 dólares 2,100 dólares 900 dólares 900 dólares 500 dólares 200 dólares 200 dólares 40 dólares 7,540 dólares El asegurado paga: Gastos iniciales no cubiertos 1,900 dólares Copago 30 dólares Copago 930 dólares Límites y otros gastos no cubiertos 150 dólares Total 3,010 dólares Tratamiento de la diabetes de tipo II (en condiciones óptimas) Factura total: 5,400 dólares El seguro paga 4,070 dólares El asegurado paga 1,330 dólares Ejemplo de gastos: Medicamentos Instrumental médico Consultas médicas Clases Pruebas de laboratorio Vacunas y medidas preventivas Total 2,900 dólares 1,300 dólares 700 dólares 300 dólares 100 dólares 100 dólares 5,400 dólares El asegurado paga: Gastos iniciales no cubiertos 1,000 dólares Copago 200 dólares Copago 50 dólares Límites y otros gastos no cubiertos 80 dólares Total 1,330 dólares 7

8 Ejempos de coberturas Preguntas comunes sobre las coberturas: Asegurados: Empleado y familiares Tipo de plan: Cost Plus Información en la que se basan estos ejemplos Los costes del asegurado no incluyen las cuotas mensuales. Los ejemplos de costes están basados en los precios promedio suministrados por el Departamento de Salud de EE. UU. y no son específicos de un área determinada o un seguro médico concreto. Se supone que la enfermedad no existía antes del periodo de seguro y que está cubierta por la póliza. Todos los tratamientos empiezan y terminan dentro del periodo del seguro. No exiten otros gastos médicos para las personas aseguradas en este plan. Los gastos no cubiertos que usted deberá pagar se basan solo en el caso concreto del ejemplo. El paciente usa solo los servicios de los hospitales y médicos de la lista. Si el paciente usa servicios fuera de la lista sus gastos serán mayores. Qué muestran estos ejemplos? Estos ejemplos muestran los gastos iniciales no cubiertos, los copagos y los copagos es de un tratamiento. También muestran los gastos de tratamientos y servicios no cubiertos o cuyos gastos están limitados y deberá pagar usted. Sirven estos ejemplos para predecir mis necesidades médicas? No. Los tratamientos son solo ejemplos. El tratamiento real que usted recibiría podría ser diferente según decida su médico, según su edad y la gravedad de la enfermedad, entre otros factores. Puedo calcular mis gastos médicos futuros con estos ejemplos? No. Los ejemplos no sirven para hacer un cálculo fiable de sus gastos médicos durante el año. Estos ejemplos son solo para compararlos entre sí, no como caso real que pudiera sucederle a usted, pues sería diferente dependiendo de muchas circunstancias. Puedo usar estos ejemplos para comparar los planes de seguro médico? Sí. Cada plan tiene diferentes niveles de cobertura con los mismos ejemplos. Compare la parte que dice "El asegurado paga" en cada ejemplo. Cuanto más pequeña sea esa cantidad más cobertura tendrá el seguro. Hay otros gastos que debería tener en cuenta al comparar los planes de seguro médico? Sí. Una parte importante de sus gastos será la cuota mensual que usted paga. Generalmente, cuanto menor sea su cuota más pagará de su bolsillo por gastos no cubiertos (iniciales y no iniciales) copagos y copagos es. Tenga en cuenta también sus contribuciones en cuentas de ahorro como HSA, FSA y planes de reembolso como HRA, que le ayudarán con los gastos no cubiertos. 8