Le agradecemos su compresión, y por ser un miembro valioso.

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1 3 de abril de 2015 Estimado miembro: Nos comunicamos con usted para informarle sobre algunas actualizamos que debemos realizar a su plan de seguro ATRIO para el año Durante una revisión exhaustiva reciente se descubrieron errores en la información de los beneficios que se le suministró luego de inscribirse en el plan. Aunque usted no debe hacer nada en respuesta a este documento, deseamos informarle los errores que se detectaron y explicarle exactamente cómo cambian algunos de sus beneficios. Le adjuntamos una lista de las actualizaciones de la cobertura como resultado de este proceso y le informamos que entrarán en vigencia de inmediato. Conserve esta información actualizada con la documentación actual de los ATRIO Health Plans para consultarla en el futuro. Aunque nos esforzamos para que la documentación de los miembros refleje con precisión los beneficios del plan, en ocasiones se producen errores. Estamos comprometidos a hacer todo lo posible para garantizarle que comprenda estas actualizaciones y cómo pueden afectar su cobertura de atención médica. Nuestro equipo de Servicio de atención al cliente está preparado para responder las preguntas que tenga y aclarar toda confusión. Le pedimos que revise el documento adjunto con detenimiento. Si necesita ayuda adicional, le pedimos que se comunique o se acerque a la oficina local de ATRIO y hable con un representante. Para hablar con un representante, comuníquese al , TTY/TDD: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Como siempre, su tranquilidad es nuestra prioridad más importante. Le agradecemos su compresión, y por ser un miembro valioso. Atentamente, Steve Patterson Director de Marketing

2 Hoja de erratas de ATRIO Bronze y Silver (Rogue) (PPO) 2015 Evidencia de cobertura 3 de abril de 2015 Esta es información importante sobre cambios en su cobertura del ATRIO Bronze y Silver (Rogue) (PPO). Anteriormente el envíamos la Notificación anual de cambios (ANOC) y la Evidencia de cobertura (EOC) los cuales le brindan información sobre su cobertura como miembro de nuestro plan. Le enviamos este aviso para informarle que hay errores en la Evidencia de cobertura (EOC). A continuación, encontrará información que describe y corrige estos errores. Conserve esta información para consultarla en el futuro. Cambios en la EOC Dónde encontrar el error en la EOC 2015 Información original Información corregida Qué significa esto para usted? En la página 44, bajo la Sección 2.1 "Servicios de ambulancia". Esta cobertura se brinda en todo el mundo. Esta cobertura se brinda en La cobertura no se brinda en En la página 46, bajo la Sección 2.1 "Servicios quiroprácticos". Pueden aplicarse reglas de autorización previa. previa para servicios dentro de la red luego de 12 consultas. previa para servicios dentro de la red luego de 12 consultas. En la página 50, bajo la Sección 2.1 "Atención de agencias de salud a domicilio". información (incorrecta) original.] previa para recibir servicios dentro de la red. previa para recibir servicios dentro de la red. En la página 53, bajo la Sangre, incluidos el Sangre: La cobertura de ATRIO suprime el costo de las

3 Sección 2.1 "Atención hospitalaria, continuación"; en la página 64, bajo la Sección 2.1 "Atención en centro de enfermería especializada (SNF)". almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre total y de eritrocitos envasados comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted paga por las primeras tres pintas de sangre por año calendario o se utiliza la sangre que donó usted u otra persona. sangre total y de eritrocitos envasados comienza con la primera pinta de sangre que necesite. primeras tres pintas de sangre. En la página 57, bajo la Sección 2.1 "Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos e insumos para pacientes ambulatorios". Sangre. La cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted paga por las primeras tres pintas de sangre por año calendario o se utiliza la sangre que donó usted u otra persona. Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesita. ATRIO suprime el costo de las primeras tres pintas de sangre. En la página 60, bajo la Sección 2.1 "Cirugía de pacientes ambulatorios, incluidos los servicios que se brindan en hospitales y centros quirúrgicos ambulatorios". información (incorrecta) original.] previa para recibir servicios dentro de la red. previa para recibir servicios dentro de la red. En la página 61, bajo la Sección 2.1 "Servicios de podiatría". Se requiere autorización previa para recibir servicios dentro de la red. No se requiere autorización previa. Se requiere derivación para todos los miembros que no son diabéticos. No se requiere derivación para las primeras seis visitas si el miembro es diabético. No se requiere autorización previa. Se requiere derivación para todos los miembros que no son diabéticos. No se requiere derivación para las primeras seis visitas si el miembro es diabético.

4 En la página 62, bajo la Sección 2.1 "Dispositivos prostéticos e insumos relacionados". Se requiere autorización previa para recibir servicios dentro de la red. Los servicios prostéticos con un valor superior a $300 requieren autorización previa. Los servicios prostéticos con un valor superior a $300 requieren autorización previa. En la página 63, bajo la Sección 2.1 "Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales". información.] No hay coseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para los servicios educativos para enfermedad renal. No hay coseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para los servicios educativos para enfermedad renal. En la página 64, bajo la Fuera de la Sección 2.1 "Atención en red: $100 de copago Fuera de la red: Fuera de la red: $100 centro de enfermería por día (para los días $100 de copago por día, de copago por día, para los especializada (SNF)" ) para los días días En la página 65, bajo la Sección 2.1 "Atención necesaria con urgencia". La atención necesaria con urgencia es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no representa una emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención de urgencia puede ser suministrada por proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están temporalmente disponibles o accesibles. Esta cobertura se brinda en La atención necesaria con urgencia es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no representa una emergencia y que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria con urgencia puede ser suministrada por proveedores de la red o que no son de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles temporalmente. No se requiere copago si queda hospitalizado dentro de las 24 horas. Esta cobertura se brinda en No debe realizar el copago si queda hospitalizado dentro de las 24 horas. La cobertura no se brinda en En la página 68, bajo la Anteojos, exámenes Anteojos, queratotomía Sección 3.1 "Beneficios de la vista de rutina, radial, cirugía LASIK, Los exámenes de rutina de la que no cubrimos queratotomía radial, terapia de la vista y otros vista están cubiertos según el (exclusiones)". cirugía LASIK, dispositivos para baja Capítulo 4, Sección 2.

5 terapia de la vista y visión. Sin embargo, se otros dispositivos para cubren los anteojos baja visión. Sin después de una cirugía de embargo, se cubren cataratas. Nota: ATRIO los anteojos después Silver sí incluye atención de una cirugía de de la visión de rutina. cataratas. Consulte el Capítulo 4, Sección 2 para obtener más información. Usted no debe hacer nada en respuesta a este documento, pero sí le recomendamos que conserve esta información para consultarla en el futuro. Si tiene alguna pregunta, comuníquese al , TTY/TDD: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. ATRIO Health Plans posee los planes PPO y HMO D-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en los planes de salud ATRIO depende de la renovación de contrato. Este documento puede estar disponible en un formato diferente o idioma. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente en el número de teléfono enumerado anteriormente.