Informe de Coyuntura Octubre 2013

Transcripción

1 Informe de Coyuntura Octubre 2013 Antecedentes básicos para entender la reforma de salud de USA Health Insurance Marketplace Adaptado de FORBES y por Asociación de Isapres AG Health Insurance Marketplace El controvertido sistema americano entrega 4 planes con diferentes coberturas definidas por el Estado y ofrecidos por compañías de seguro y HMO, (Health Maintenance Organization) los que se financian con aportes de las personas más subsidios estatales que dependen del nivel de renta, para que los individuos bajen los copagos o paguen las primas. Las compañías de seguros se inscriben para ofrecer algunos de los 4 planes a precios libres, además de beneficios adicionales. El sistema de afiliación y postulación a subsidios es on line por internet. Las pólizas son certificadas por el Estado. Como parte del Affordable Care Act (Ley Obama Care ), el nuevo sistema Health Insurance Marketplace, (o "Exchange") inició sus operaciones el 1 de octubre de El sistema opera on line, basado en 4 coberturas básicas definidas y diseñadas para hacer más fácil para los individuos y las familias, su comparación y compra del seguro. Es un sistema de afiliación abierta, es decir de Open Enrollment. Cada estado tiene su propio Health Insurance Marketplace, que ofrece una variedad de planes de las compañías de seguros de salud participantes. Obviamente, no hay precedentes para evaluar el sistema, pues aún no opera. Hay que entender que estos planes están entre el contexto de un sistema de Medicare, para mayores de 65 años, Medicaid, para pobres, Cobertura especial de salud para escolares y un gran sistema de seguros privados y HMO para trabajadores. El propósito que se persigue con este nuevo modelo subsidiado es aumentar la cobertura del sistema de salud a todos los americanos, especialmente pequeñas empresas, pymes, y trabajadores independientes que no tienen cobertura de salud. Este sistema aplica subsidios dependiendo de la renta del grupo familiar. Las personas pueden utilizar on line el Health Insurance Marketplace, para averiguar si califican para

2 ahorrar dinero en el pago de la prima, mediante subsidios federales, que pueden reducir los costos de bolsillo, o bajar las primas mensuales. Estas subvenciones están disponibles sólo en el Health Insurance Marketplace, y puede hacer una diferencia significativa en el tipo de cobertura que las personas podrían tener. Mientras más bajos los ingresos y dependiendo del grupo familiar, mayores los subsidios que entrega el Estado. Ventana temporal de afiliación al Health Insurance Marketplace Open Enrollment Hay una ventana para el Open Enrollment, es decir el período en el que cualquiera se puede afiliar a cualquier compañía. Este período se repite al año siguiente. Durante la inscripción abierta, que va del 1 de octubre al 31 de marzo de 2014, se puede configurar una cuenta y llenar la solicitud en línea en el Health Insurance Marketplace, en el Estado del solicitante, para ver las opciones de cobertura de salud disponibles y averiguar si califica para subsidios. Los Planes Independientemente de dónde viven las personas, los planes del Health Insurance Marketplace se dividen en cuatro niveles Bronze, Silver, Gold y Platinum - basado en cómo las personas quieren su cobertura de los costos de atención de salud. También se ofrecen coberturas catastróficas. A continuación, se explican los diferentes niveles de cobertura y se definen algunos términos claves. Costos de los planes según capacidad de pago Los cuatro planes señalados tienen deducible, copago, coseguro y stop loss. Un deducible es la cantidad que se paga por los servicios cubiertos antes de que el seguro comience a pagar. Después de cumplir con el deducible, algunos servicios están cubiertos en el 100%, mientras que otros requieren que se pague un coseguro. Un copago es una cantidad fija que se paga por ciertos servicios médicos. Se refiere a copagos fijos en $. En la mayoría de los casos, los copagos que se realicen no cuentan para el deducible. El coseguro se calcula como un porcentaje fijo de la carga total de un servicio, como por ejemplo 15% o 30%. El coseguro se activa después de haber cumplido

3 con el deducible. Por ejemplo, supongamos que ya ha cumplido con su deducible de $ 2,000 y el coseguro del plan es del 15%. Si usted tiene un cargo del hospital de $ 1,000, su parte de los costos sería de $ 150 (15% de $ 1,000). Si su coseguro fue del 30%, su cuota sería de $ 300. Stop loss máximo de gastos de bolsillo de un plan (o límite de gastos de bolsillo) es lo máximo que se paga durante el período de la póliza (generalmente un año) antes de que su plan comience a pagar el 100% de la cantidad permitida. El dinero que se paga por las primas y el cuidado de la salud de lo que el plan no cubre (por ejemplo, cirugía electiva) no cuenta para su monto máximo de gastos de bolsillo. Los diferentes planes de salud tienen diferentes máximos de stop loss, sin embargo, en virtud de la reforma de salud, los límites de 2014 son dólares para individuos y dólares para las familias. Beneficios Esenciales de Salud Para que una compañía de seguros participe en el Health Insurance Marketplace, debe ofrecer al menos los planes estandarizados Silver y Gold. No importa lo que elija el afiliado - Bronze, Silver, Gold o Platinum - el mismo conjunto de beneficios esenciales de salud le será cubierto, lo que cambia son las coberturas: Tratamiento de la Adicción Los servicios de pacientes ambulatorios Atención a los recién nacidos y los niños Tratamiento de enfermedades crónicas (como la diabetes y el asma) Servicios de emergencia Hospitalización Servicios de laboratorio Atención de maternidad Servicios de salud mental Terapia ocupacional y física Medicamentos con receta Los servicios preventivos y de bienestar (tales como vacunas y exámenes de cáncer) Terapia del habla-lenguaje

4 Las aseguradoras pueden agregar beneficios extras. Por ejemplo garantizar copagos especiales en consulta médica, atención dental extra, etc. También hay Estados que ofrecen estos planes con servicios propios. Si un servicio no está cubierto - como una cirugía electiva o tratamiento quiropráctico el afiliado será responsable por el 100% de los costos asociados. Los beneficios esenciales de salud son los mínimos requisitos para todos los planes en el mercado, algunos planes ofrecen cobertura adicional, pero ningún plan puede ofrecer menos. Valor Actuarial Los cuatro niveles de los planes de salud - Bronze, Silver, Gold y Platinum - se diferencian en función de su valor actuarial: el porcentaje promedio de los gastos de atención de salud que será pagado por el plan. Cuanto más alto sea el valor actuarial (es decir, Oro y Platino), más pagará el plan a sus gastos de atención de salud y, por tanto, más bajos los costos de bolsillo por cosas. En promedio, un plan de Bronce cubrirá el 60% de los gastos médicos cubiertos, y su cuota será el 40% restante. El valor actuarial de cada tipo de plan se muestra a continuación: En general, existe libertad de diseño conservando los valores actuariales de los planes. Parte de los costos podría venir en forma de un gran deducible con bajo co-seguro una

5 vez que haya cumplido con su deducible. Otro plan puede ofrecer un deducible bajo con una mayor co-seguro. Por ejemplo, el Plan Silver A (que generalmente paga el 70% de sus gastos de atención de salud) ofrece un alto deducible de $ 2,000 y un 15% de coseguro bajo. Silver Plan B, por el contrario, tiene un bajo deducible de $ 250, pero un mayor porcentaje de coseguro. Cuánto va a costar la prima del Plan? Para cualquier plan, la prima mensual se basa en varios factores, entre ellos: Edad Si es o no fumador (en algunos estados se paga un "recargo" si usted es un fumador) El lugar donde vive. Valores varían por estados o ciudades. Cuántas personas se inscriben con usted (cónyuge y /o hijos) Su compañía de seguros Precios detectados para una familia con un hijo: para planes individuales las tarifas ofrecidas en internet por diferentes compañías en Estado de Florida, varían de $400 a $1200 por mes, planes Bronze a Platinum. El Health Insurance Marketplace permite que varias aseguradoras privadas ofrezcan planes, inscritos en el Estado correspondiente. Un plan Silver de una empresa puede costar más o menos que el mismo plan ofrecido por una compañía de seguros diferente. Los planes ofrecidos por la misma empresa, sin embargo, se incrementarán en el precio como se incrementa el valor actuarial y la cantidad que el plan paga. A partir de 2014 se espera que el límite federal para el gasto anual de bolsillo por las personas (sin incluir las primas mensuales) sea de $ 6,350, y para las familias sea $ Algunos planes pueden ofrecer stop loss aún más bajos. Cómo deciden las personas qué plan es el mejor? Decidir cuál es el mejor plan puede ser todo un reto. Las personas deben considerar su salud y su situación financiera, para comparar los planes. En general, si el afiliado espera tener una gran cantidad de visitas de atención de salud o requieren prescripciones regulares, puede ser mejor con un plan Gold o Platinum, que paga un porcentaje mayor

6 de los costos. Si, por el contrario, es una persona muy saludable es posible que se sienta cómodo con un plan Bronce o Plata. Si el ingreso se encuentra entre 100 y 250% del nivel federal de pobreza ($ 11,490 a $ 28,725 para una persona), las personas pueden ser elegible para una reducción de costos compartidos o subvención, que puede ayudar a reducir deducibles, copagos y coseguros. Para recibir reducciones de costo compartido, se debe comprar un plan Silver. Si bien hay otros planes entre los que elegir, para recibir subsidios debe ser en un plan Silver. También, muchas personas tendrán derecho a prima Advanced Tax Credit, un tipo de subsidio que reduce la prima mensual. Las personas deben ver si son elegible para el subsidio si su ingreso se encuentra entre 100 y 400% del nivel federal de pobreza ($ 11,49 mil a 45,960 dólares para un individuo). Estos beneficios de la reducción de costos compartidos y Créditos Tributarios y subvenciones no son automáticos: hay que solicitarlos en el Health Insurance Marketplace. La línea de base Es útil recordar que todos los planes - Bronze, Silver, Gold y Platinum - cubren los mismos beneficios esenciales de salud. La prima mensual de seguro de salud será más alta si se elige un plan de nivel superior, como Gold o Platinum, pero también ofrecerán mejores coberturas. Los precios de las compañías son muy competitivos y ofrecen variadas combinaciones a sus clientes. RCD