Resumen de beneficios de 2013

Transcripción

1 Resumen de beneficios de 2013 Planes Medicare Advantage California Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego Easy Choice Health Plan Inc. H /01/13-12/31/13 Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) 008 H5087_CA022602_WCM_SOB_ENG CMS Accepted CA368SB52956E_0513

2 Sección I - Introducción al Resumen de beneficios Gracias por su interés en Freedom VIP Care COPD (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por Easy Choice Health Plan, Inc./Easy Choice Health Plan, un Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. Este plan está diseñado para las personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Si le han diagnosticado trastornos pulmonares crónicos, es posible que sea elegible para inscribirse en este plan. Llame a Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número se encuentra al final de esta introducción. En este Resumen de beneficios encontrará algunas de las características de nuestro plan. No se enumera cada uno de los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) y solicite la Evidencia de cobertura. Usted tiene opciones en su atención médica. Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de las opciones es el plan Original Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Freedom VIP Care COPD (HMO SNP). Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. Independientemente de su decisión, usted sigue en el programa de Medicare. Si tiene una o más de las enfermedades enumeradas en la lista, puede inscribirse en el plan en cualquier momento, pero solo puede dejar el plan en determinados momentos. Para obtener más información, comuníquese con Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) al número que figura al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Usted puede comparar Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) y el plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar año a año. Dónde se encuentra disponible Freedom VIP Care (HMO SNP)? El área de servicio para este plan abarca: los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego, CA. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. Quién reúne los requisitos para inscribirse en Freedom VIP Care (HMO SNP)? Puede inscribirse en Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y se encuentra inscrito en la Parte B de Medicare, y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal terminal en general no reúnen los requisitos para inscribirse en Freedom VIP Care COPD (HMO SNP), salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. Resumen de beneficios 1

3 Su médico le debe haber diagnosticado trastornos pulmonares crónicos para poder inscribirse en este plan. Comuníquese con el plan para averiguar si puede inscribirse. Puedo elegir a mis médicos? Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solo puede utilizar aquellos médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visite easychoicehealthplan.com. Nuestro número del Servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué sucede si consulto a un médico que no está en la red? Si usted elige visitar a un médico que no está en nuestra red, debe pagar usted mismo esos servicios. Ni el plan ni el plan Original Medicare pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde puedo obtener mis medicamentos con receta si me inscribo en este plan? Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es probable que no paguemos sus medicamentos con receta si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en easychoicehealthplan.com. Nuestro número del Servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o Parte D de Medicare? Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare como los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Qué es un formulario de medicamentos con receta? Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) utiliza un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. En forma periódica podemos agregar, eliminar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para obtener sus medicamentos con receta, les informaremos a los miembros afectados antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario, y también podrá acceder al formulario completo en nuestro sitio web easychoicehealthplan.com. Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitarnos una excepción o para cambiarse a un medicamento alternativo que aparezca en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Para averiguar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos, comuníquese con nosotros. 2

4 Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos del plan de medicamentos con receta o con otros costos de Medicare? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta y obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana y consultar Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) de en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted). A la Administración del Seguro Social al , de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al A la Oficina de Medicaid de su estado. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage se comprometen a estar en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y la distribución de costos de los planes pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Si su plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que finalice la cobertura. En la carta le explicarán las opciones de cobertura de Medicare disponibles en su área. Como miembro de Freedom VIP Care COPD (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un producto o servicio, y el derecho a presentar un reclamo. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o le paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner su vida o su salud en grave peligro o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como miembro de Freedom VIP Care COPD (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si se le niega la cobertura para un medicamento de venta con receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debería obtener 3

5 un medicamento no preferido a un costo menor que paga de su bolsillo. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener su medicamento con receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Qué es un Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés)? El Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto, si es seleccionado. Póngase en contacto con Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) para obtener más detalles. Qué tipos de medicamentos pueden tener la cobertura de la Parte B de Medicare? Puede que algunos medicamentos con receta para pacientes externos estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre otros, se encuentran los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) para obtener más detalles. Algunos antígenos: si están preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para determinadas mujeres. Eritropoyetina (epoetina alfa o Epogen ): por inyección, si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación de la sangre para la hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare, o por un seguro privado como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está bajo un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de equipos médicos duraderos. 4

6 Dónde puedo obtener información acerca de las calificaciones del plan? El programa Medicare califica qué tan bien los planes prestan servicio en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas de la web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan específico. Nuestro número del Servicio al cliente figura más abajo. Para obtener más información sobre Freedom VIP Care (HMO SNP), llame a Easy Choice Health Plan. Visítenos en easychoicehealthplan.com o llámenos: Horario del Servicio al cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Horario del Servicio al cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., hora local. Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (866) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ). Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar dentro del área al (866) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ). Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (866) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ) Los miembros actuales y los miembros potenciales deben llamar dentro del área al (866) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana. O bien, visite nuestro sitio web en Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. 5

7 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Easy Choice Health Plan para obtener más detalles. Sección II - Resumen de beneficios Para Contrato H5087, Plan 008 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Información importante 1 Prima y otra información En 2013, la prima mensual General importante estándar de la Parte B es de $ y el monto del deducible anual de la Parte B es de $147. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general, sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE Prima mensual del plan de $0, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y Parte D basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar a Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos que paga de su bolsillo de $6,700. Se incluyen todos los servicios del plan. 6

8 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Información importante 1 Prima y otra información importante 2 Elección del hospital y del médico (Para obtener más información, consulte las secciones Atención de emergencia [n.º 15] y Atención de urgencia [n.º 16]). ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede consultar con cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Debe ver a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Fuera del área de servicio El plan lo cubre cuando usted viaja en los EE. UU. o sus territorios. Atención para pacientes internados 3 Atención para pacientes En 2013, los montos para cada internados en un hospital período de beneficios son: (Incluye servicios por abuso Días 1 a 60: $1,184 en deducibles de sustancias tóxicas y Días 61 a 90: $296 por día servicios de rehabilitación). Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo se pueden utilizar una vez. El plan cubre 90 días por cada período de beneficio. Copago de $0. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 7

9 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes internados 3 Atención para pacientes Un período de beneficios internados en un hospital comienza el día en que usted (Incluye servicios por abuso ingresa al hospital o centro de de sustancias tóxicas y atención de enfermería servicios de rehabilitación). especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener. 4 Atención psiquiátrica para En 2013, los montos para cada pacientes internados período de beneficios son: Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para Días 1 a 60: $1,184 en deducibles pacientes internados. Solo si se cumplen determinadas Días 61 a 90: $296 por día condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes Días 91 a 150: $592 por día de internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por reserva de por vida vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para Obtiene hasta 190 días de por pacientes internados proporcionados en un hospital general. vida de atención psiquiátrica Copago de $0. para pacientes internados. Solo Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan si se cumplen determinadas que usted ingresará al hospital. condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados tienen en cuenta el límite de 190 8

10 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes internados 4 Atención psiquiátrica para días de por vida. Este límite pacientes internados no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general. 5 Centro de atención de En 2013, los montos para cada General enfermería especializada período de beneficio después de Es posible que se apliquen normas de autorización. (SNF, por sus siglas en inglés) una hospitalización cubierta de, (en un centro de atención de al menos, 3 días son: enfermería especializada certificado por Medicare) Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $148 por día El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites para la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. Copago de $0 por los servicios del centro de enfermería especializada 9

11 6 7 9 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes internados Atención médica a domicilio Copago de $0. (Incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio, servicios de rehabilitación, etc.). Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes externos y de los cuidados paliativos para pacientes internados. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. General Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare. General Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una consulta de asesoramiento antes de que elija el hospicio. Atención para pacientes externos 8 Consultas en el consultorio Coseguro del 20 % General del médico Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare. Copago de $0 por cada consulta con un especialista cubierta por Medicare. Servicios de quiropráctica No se cubre la atención de General rutina complementaria Es posible que se apliquen normas de autorización. 10

12 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes externos 9 Servicios de quiropráctica Coseguro del 20 % para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si lo realiza un quiropráctico u otro proveedor calificado. Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare Las consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico. 10 Servicios de podiatría No se cubre la atención de General rutina complementaria. Coseguro del 20 % para la atención de los pies médicamente necesaria, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen los miembros inferiores. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. Copago de $10 para 1 consulta de podiatría de rutina complementaria cada seis meses como máximo. Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. 11 Atención psiquiátrica para pacientes externos Coseguro del 35 % para la mayoría de los servicios de atención psiquiátrica para pacientes externos. General Es posible que se apliquen normas de autorización. 11

13 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes externos 11 Atención psiquiátrica para pacientes externos 12 Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos Copago especificado para servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes externos prestados por un hospital o por un centro de salud mental comunitario (CMHC, por sus siglas en inglés). El copago no puede exceder el deducible para pacientes internados de la Parte A. El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo para pacientes externos que es más intenso que la atención que se brinda en el consultorio de su médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la hospitalización del paciente. Coseguro del 20 % Copago de $20 para cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare Copago de $10 para cada consulta para terapia grupal cubierta por Medicare Copago de $20 para cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare Copago de $10 para cada consulta para terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare Copago de $0 para servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare General Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $20 por consultas individuales cubiertas por Medicare para tratamiento de paciente externo por abuso de sustancias Copago de $10 para consultas grupales cubiertas por Medicare para tratamiento de paciente externo por abuso de sustancias 12

14 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes externos 13 Servicios para pacientes externos Coseguro del 20 % para los servicios de médicos. Copago especificado para servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A. Coseguro del 20 % para servicios del centro quirúrgico ambulatorio. General Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare Copago de $0 por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare Servicios de ambulancia Coseguro del 20 % (servicios de ambulancia Copago de $75 por los beneficios de ambulancia cubiertos por médicamente necesarios) Medicare. Si ingresa al hospital, usted paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Atención de emergencia Coseguro del 20 % para los General (Usted puede asistir a una servicios de médicos. Copago de $50 para consultas en salas de emergencias cubiertas sala de emergencias si, en Copago especificado para por Medicare forma razonable, cree que servicios del centro hospitalario necesita atención de Límite de $25,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia para pacientes externos. emergencia). complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año. El copago de los servicios de Si es internado en un plazo de 24 horas por la misma afección, emergencia no puede superar usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. el deducible para pacientes internados de la Parte A por cada servicio brindado por el hospital. Resumen de beneficios 13

15 16 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Atención para pacientes externos 15 Atención de emergencia Usted no debe pagar el copago (Usted puede asistir a una de la sala de emergencias si sala de emergencias si, ingresa al hospital como paciente en forma razonable, cree internado por la misma afección que necesita atención dentro de los 3 días de la consulta de emergencia). en la sala de emergencias. No se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Atención de urgencia Coseguro del 20 % o un copago General (Esta NO es atención de establecido. Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas emergencia, y en la mayoría NO se cubre fuera de los EE. UU., por Medicare de los casos, está fuera del excepto en circunstancias área de servicio). limitadas. 17 Servicios de rehabilitación Coseguro del 20 % General para pacientes externos Es posible que se apliquen normas de autorización. (Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje) Copago de $0 en consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare 14

16 18 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Suministros y servicios médicos para pacientes externos Equipo médico duradero Coseguro del 20 % General (entre otros, silla de ruedas, Es posible que se apliquen normas de autorización. oxígeno, etc.). Copago de $0 por equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare 19 Dispositivos protésicos Coseguro del 20 % General (entre otros, aparatos Es posible que se apliquen normas de autorización. ortopédicos, prótesis para miembros y oculares, etc.). 20 % del costo para dispositivos protésicos cubiertos por Medicare 20 Suministros y programas Coseguro del 20 % para la General para la diabetes capacitación para el autocontrol Es posible que se apliquen normas de autorización. de la diabetes Coseguro del 20 % para los suministros para la diabetes Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare Coseguro del 20 % para zapatos terapéuticos o plantillas para Copago de $0 para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: personas diabéticas Suministros para el control de la diabetes Zapatos o plantillas terapéuticos 21 Exámenes de diagnóstico, Coseguro del 20 % para análisis General radiografías, servicios de de diagnóstico y radiografías Es posible que se apliquen normas de autorización. laboratorio y servicios de radiología 15

17 Suministros y servicios médicos para pacientes externos BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Exámenes de diagnóstico, Copago de $0 para servicios de radiografías, servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Copago de $0 para los siguientes artículos cubiertos por Medicare: laboratorio y servicios de Servicios de laboratorio: Medicare Servicios de laboratorio radiología cubre los servicios de laboratorio Procedimientos y exámenes de diagnóstico de diagnóstico médicamente Radiografías necesarios indicados por el Servicios radiológicos de diagnóstico (no se incluyen radiografías) médico que lo atiende, cuando son proporcionados por un 20 % del costo para servicios radiológicos terapéuticos cubiertos laboratorio certificado por las por Medicare Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se proveen para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección sospechadas. Medicare no cubre el costo de la mayoría de las pruebas de detección de rutina adicionales, como el control del colesterol. Servicios de rehabilitación Coseguro del 20 % para General pulmonar y cardíaca los servicios de rehabilitación Es posible que se apliquen normas de autorización. cardíaca Coseguro del 20 % para los servicios de rehabilitación Copago de $0 para: pulmonar Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare Coseguro del 20 % para los Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por servicios intensivos de Medicare rehabilitación cardíaca 16

18 22 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Suministros y servicios médicos para pacientes externos Servicios de rehabilitación Esto se aplica a los servicios del Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare pulmonar y cardíaca programa proporcionados en el consultorio del médico. Costos compartidos específicos para los servicios del programa proporcionados por departamentos para pacientes externos de un hospital. Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios 23 Servicios preventivos, Sin coseguro, copago ni General bienestar/educación y otros deducible para lo siguiente: Es posible que se apliquen normas de autorización. programas de beneficios Prueba de detección de Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos complementarios aneurisma aórtico abdominal. por Original Medicare a costo compartido cero. Medición de la masa ósea Se cubre una vez cada Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad 24 meses (con más frecuencia de año será cubierto por el plan o por Original Medicare. si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar médicas. complementarios: Prueba de detección Educación sobre salud cardiovascular. Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. El plan cubre un examen físico por año. Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para las mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. Prueba de detección de cáncer colorrectal. Prueba de detección de diabetes. Vacuna contra la gripe. 17

19 23 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Vacuna contra la hepatitis B para personas con cobertura de Medicare que están en riesgo. Prueba de detección de VIH. Copago de $0 para la prueba de detección de VIH, pero generalmente se paga un 20 % del monto aprobado por Medicare para la consulta con el médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para personas embarazadas o personas con mayor riesgo de infección que tienen Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Medicare cubre las mamografías de control una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más que tienen Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. 18

20 23 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios de terapia médica nutricional. El tratamiento nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no se someten a diálisis ni han recibido un trasplante de riñón) cuando son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o enfermedad renal. Servicios personalizados del plan de prevención (consultas anuales de bienestar). Vacuna contra el neumococo Es posible que solo necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, póngase en contacto con su médico. Prueba de detección de cáncer de próstata: solamente análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés). Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. 19

21 23 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios para dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si ha sido indicado por un médico. Incluye dos tentativas de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol. Prueba de detección de depresión en adultos. Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir ETS. Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (bianual). Tratamiento conductual intensivo para obesidad. 20

22 23 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Consultas preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, usted reúne los requisitos para recibir los siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener consultas preventivas Bienvenido a Medicare o una consulta anual de bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede realizar una consulta anual de bienestar cada 12 meses. 24 Enfermedad y afecciones Coseguro del 20 % para diálisis General renales renal Es posible que se apliquen normas de autorización. Coseguro de 20 % para servicios educativos sobre la enfermedad renal 20 % del costo para diálisis renal cubierta por Medicare Copago de $0 por servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare 21

23 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta La mayoría de los medicamentos Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare para pacientes externos no están cubiertos por Original General Medicare. Puede agregar la cobertura para medicamentos Copago de $0 para: con receta a Original Medicare Otros medicamentos de la Parte B de Medicare si se inscribe en un plan para 20 % del costo para medicamentos para quimioterapia de la Parte medicamentos con receta de B de Medicare. Medicare, o puede obtener Medicamentos, suministros y servicios para infusión en el hogar toda la cobertura de Medicare, General incluida la cobertura para medicamentos con receta, si se Copago de $0 para medicamentos de infusión en el hogar que inscribe en un plan Medicare normalmente estarían cubiertos por la Parte D. El monto del costo Advantage o un plan Medicare compartido también cubrirá los suministros y los servicios de costo que ofrece cobertura asociados con la infusión de estos medicamentos en el hogar. para medicamentos con receta. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web easychoicehealthplan.com. Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que: -tengan ingresos limitados, -vivan en centros de atención a largo plazo, o -tengan acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). 22

24 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto correspondiente al costo compartido para los medicamentos con receta si los adquiere en una farmacia de la red y fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y un plan de la Parte D. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) para ciertos medicamentos. El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de la utilización. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y son igual de eficaces. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el formulario y en los materiales impresos, como así también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido. 23

25 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Freedom VIP Care COPD (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido del nivel 5: medicamentos especializados para tal medicamento. Deducible de $0. Los medicamentos complementarios no se consideran para los costos que paga de su bolsillo. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,970: Farmacia minorista Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $0 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $0 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $20 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $20 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Copago de $40 para el suministro para un mes (30 días) de los 24

26 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Copago de $80 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $80 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Copago de $90 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $180 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $180 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 5: medicamentos especiales Coseguro del 25 % para el suministro para un mes (30 días) de los medicamentos de este nivel Coseguro del 25 % para el suministro para dos meses (60 días) de los medicamentos de este nivel Coseguro del 25 % para el suministro para tres meses (90 días) de los Farmacia de atención a largo plazo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Copago de $40 para el suministro para un mes (31 días) de los 25

27 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Copago de $90 para el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 5: medicamentos especiales Coseguro del 25 % para el suministro para un mes (31 días) de los medicamentos de este nivel Tenga en cuenta que los medicamentos de marca se entregarán gradualmente en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden entregarse gradualmente. Póngase en contacto con su plan sobre facturación y cobro de costo compartido cuando se entregue menos del suministro para un mes. Pedido por correo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $0 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $0 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $20 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $30 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Copago de $40 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $80 para el suministro para dos meses (60 días) de los 26

28 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Copago de $80 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Copago de $90 para el suministro para un mes (30 días) de los Copago de $180 para el suministro para dos meses (60 días) de los Copago de $180 para el suministro para tres meses (90 días) de los Nivel 5: medicamentos especiales Coseguro del 25 % para el suministro para un mes (30 días) de los medicamentos de este nivel Coseguro del 25 % para el suministro para dos meses (60 días) de los medicamentos de este nivel Coseguro del 25 % para el suministro para tres meses (90 días) de los Período sin cobertura Una vez que los costos totales anuales de los medicamentos llegan a $2,970, usted recibe cobertura limitada por parte del plan para ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, generalmente, no paga más del 47.5 % de los costos del plan para medicamentos de marca y 79 % de los costos del plan por los medicamentos genéricos hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $4,750. Período sin cobertura adicional El plan ofrece cobertura adicional en el período sin cobertura para los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: 27

29 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Farmacia minorista Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $0 para el suministro para dos meses (60 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $0 para el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $20 para el suministro para dos meses (60 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $20 para el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Farmacia de atención a largo plazo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Tenga en cuenta que los medicamentos de marca se entregarán gradualmente en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden entregarse gradualmente. Póngase en contacto con su plan sobre facturación y cobro de costo compartido cuando se entregue menos del suministro para un mes. 28

30 BENEFICIO ORIGINAL MEDICARE FREEDOM VIP CARE COPD (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta 25 Medicamentos con receta para pacientes externos Pedido por correo Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $0 para el suministro para dos meses (60 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $0 para el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $20 para el suministro para dos meses (60 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Copago de $20 para el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,750, usted paga lo que sea mayor de las siguientes opciones: un coseguro del 5 % o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 29