Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans

Transcripción

1 Please detach before completing form Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Comuníquese con RMHP si necesita información en otro formato. Para inscribirse en RMHP, por favor brinde la siguiente información: Marque el plan en el cual desea inscribirse: Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Green Plan (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan (Costo) Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan (Costo) La cobertura comienza el 1er día del mes. / _0_ 1 / _ Qué fecha de entrada en vigencia solicita? Beneficios complementarios opcionales: Delta Dental Plan opcional ($18.00 adicionales al mes) VSP Choice Plan opcional ($12.00 adicionales al mes) Sr. Sra. Srta. Apellido: Nombre: Inicial del segundo Fecha de nacimiento: / / Sexo: M F Dirección de residencia permanente (no se permite casilla de correo) Dirección: Número de teléfono: ( ) Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (sólo si es diferente de la Dirección de residencia permanente) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: 20 Contacto de emergencia (opcional): Teléfono (opcional): Parentesco (opcional): Tenga a mano su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Por favor, complete los espacios para que coincidan con su tarjeta Medicare roja, blanca y azul - O - Adjunte la copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración de Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener la Parte B de Medicare para unirse a cualquier plan de RMHP enumerado arriba. Por favor, brinde su información del seguro de Medicare Nombre: Número de reclamo de Medicare Sexo Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia HOSPITAL MÉDICO (Parte A) (Parte B) H0602_MS_MC23_Spanish_ Approved MC23R0714

2 Please detach before completing form Lea y responda estas preguntas fundamentales: 1. Usted tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)? Sí No Si respondió sí a esta pregunta, y no necesita ya diálisis en forma regular, o si le han hecho un exitoso trasplante de riñón, adjunte una nota o los registros de su médico que prueben que no necesita diálisis o que le hicieron un trasplante de riñón exitoso. 2. algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluso otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos con prescripción, además del plan de la parte D de RMHP? Sí No Si responde sí enumere su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: Nº de ID para esta cobertura: No. de grupo para esta cobertura: 3. Es residente de un centro de atención prolongada como un asilo de ancianos? Sí No Si dice sí suministre la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en su programa estatal de Medicaid? Sí No Si dice sí suministre su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Tiene cobertura médica a través del empleador actual o ex empleador suyo o de su cónyuge? Sí No Si dice sí suministre la siguiente información: Nombre del empleador: Nombre del titular de la póliza: Número de póliza: Proporcione el nombre de su médico de cabecera (Primary Care Physician PCP) o clínica: Nombre de la clínica: Nombre del médico (Nombre y apellido): Dirección de la clínica o médico: Ciudad: Estado: Código postal: Seleccione una de las siguientes casillas si prefiere recibir la información en otro formato: Braille Letras grandes Español Por favor, comuníquese con el área de Atención a clientes de RMHP al (TTY: 711) si necesita la información en otro formato o idioma que no aparezca indicado arriba. Estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora de la Montaña, del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana; y del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes.

3 Please detach before completing form Por favor, lea esta importante información Si actualmente tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, unirse a RMHP puede afectar los beneficios médicos de su sindicato o empleador. Usted puede perder la cobertura médica de su sindicato o empleador si se une a un plan de RMHP con cobertura de medicamentos con prescripción de Medicare. Lea las comunicaciones que le envíen su empleador o sindicato. Si tiene dudas, visite su sitio Web, o comuníquese con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre contactos, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura también pueden ser de utilidad. Preferencias para la Entrega de Documentos CMS (Medicare) requiere que RMHP proporcione a cada Miembro ciertos documentos requeridos durante el periodo de inscripción al plan y anualmente a partir de tal fecha. Los documentos requeridos incluyen: Notificación Anual de Cambios (ANOC) Evidencia de cobertura (EOC) Directorio de proveedores Lista de medicamentos (de ser aplicable a su plan) Los documentos requeridos le serán enviados a cada Miembro por correo, a menos que se elija una opción diferente de las listadas a continuación: Opción 1 Elegir Recibir Documentos Requeridos por Vía Electrónica Para ver sus documentos, deberá tener acceso a Internet y su sistema debe cumplir ciertos requisitos mínimos. No recibirá copias impresas. Correo electrónico: Opción 2 - Consentimiento para Recibir Un Envío de Documento Requerido a su Hogar (si hay múltiples miembros de RMHP en su hogar) Los miembros de su hogar pueden solicitar que sólo se les envíe un paquete de documentos del plan. Cada miembro del hogar debe firmar abajo. Apellido, Nombre Número de ID del Miembro: Fecha Firma Adjunte una hoja por separado si más de tres miembros residen en la misma dirección. Puede cambiar sus preferencias de entrega de documentos o solicitar una copia impresa, gratuitamente, llamando al departamento de Atención a Clientes de RMHP.

4 Por favor, lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción acepto lo siguiente: Los planes de salud Rock Mountain son un plan que tiene contrato con el gobierno federal. Entiendo que no estoy obligado a elegir el beneficio de la Parte D suplementaria opcional. Deberé mantener mis Partes A y B o solamente B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan de salud de Medicare o plan de medicamentos de la parte D a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente finalizará mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos con prescripción. Es mi responsabilidad informar a RMHP sobre toda cobertura de medicamentos con prescripción que tenga o pueda tener en el futuro. Entiendo que si no tengo o no recibo otra cobertura de medicamentos con prescripción de Medicare o cobertura de medicamentos con prescripción acreditables (tan buena como la de Medicare) deberé pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos con prescripción de Medicare en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es para todo el año. Una vez que me inscriba en un plan que incluya la parte D, podré abandonar el plan o hacer cambios únicamente en ciertos momentos del año, cuando esté disponible el período de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo ciertas circunstancias especiales. RMHP atiende en un área de servicios específica. Si me mudo fuera del área de RMHP debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Si me inscribo en un plan de la parte D, entiendo que debo usar farmacias de la red excepto en caso de emergencia cuando no pueda usar razonablemente farmacias de la red de RMHP. Una vez que sea miembro de RMHP tengo derecho a apelar decisiones del plan sobre pagos o servicios con las cuales no esté de acuerdo. Leeré la Evidencia de cobertura de RMHP cuando la reciba, para saber qué normas debo seguir para recibir cobertura. Acepto cumplir los términos y condiciones establecidos en la Evidencia de cobertura. Entiendo que las personas con Medicare no están cubierta en general bajo Medicare si se encuentra fuera del país, excepto la cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU. Los servicios autorizados por RMHP y otros servicios contenidos en mi documento Evidencia de cobertura de RMHP estarán cubiertos. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura de RMHP, para que RMHP cubra mis servicios médicos (excepto servicios de emergencia o atención de urgencias) mi atención médica deberá ser suministrada por proveedores del plan de RMHP y estará autorizada por RMHP. Si obtengo servicios fuera de la red de RMHP que no han sido autorizados, seré responsable del pago de todo coseguro y deducible de Medicare, como también de todos los cargos adicionales según lo indicado por el programa Medicare. Es posible que también deba pagar cargos no cubiertos por Medicare. Entiendo que recibiré asistencia de un agente de ventas, intermediario u otra persona contratada o que trabaje con RMHP, esta persona podrá recibir un pago en base a mi inscripción en RMHP. Puede haber servicios de asesoramiento en mi estado para brindar asesoramiento sobre seguro suplementario de Medicare u otras opciones de Medicare Advantage o Plan de medicamentos con prescripción, y sobre la asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid y el Programa de ahorros de Medicare. Entiendo que RMHP me enviará notificación escrita de la fecha de entrada en vigencia de mi inscripción.

5 Please detach before completing form Divulgación de información: al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que RMHP divulgará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También reconozco que RMHP divulgará mi información, incluso mis datos de eventos de medicamentos con prescripción, a Medicare, que podrá divulgarla para fines de investigación u otros fines que cumplan con todas las normas y leyes federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si intencionalmente brindo información falsa en este formulario, se me dará de baja del plan. Entiendo que mi firma (o firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a la ley estatal del estado donde vivo) en la solicitud significa que leí y entiendo el contenido de esta solicitud. Si lo firma una persona autorizada (según lo descrito arriba) esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada conforme a la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Nombre en letra de imprenta: Si es el representante autorizado deberá firmar arriba y brindar la siguiente información: Nombre: Dirección: Teléfono: ( ) Relación con el inscrito: Para uso administrativo únicamente: Nombre del empleado/agente/intermediario (si asistió en la inscripción): ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: IEP(período de inscripción inicial): AEP(período de elección anual): SEP ((período de elección especial- tipo-)): No elegible: RMHP PO Box Grand Junction, CO

6 Por favor, separe antes de completar el formulario Nombre del solicitante: Número de reclamo de Medicare: Pago de su prima del plan Puede pagar la prima mensual de su plan (así como las multas por inscripción tardía que pudiera adeudar) por correo, tarjeta de crédito o transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés). También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de Seguro social o cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario cada mes. Si debe pagar un Monto de ajuste mensual relacionado con ingresos - Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Deberá pagar este monto extra además de su prima del plan. O bien se le retendrá el monto de su cheque de Seguro Social o cheque de beneficios de la Junta de retiro ferroviario, o bien Medicare directamente se lo facturará. NO le pague a RMHP el monto extra de IRMAA-Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para la ayuda extra para el pago de sus costos de medicamentos con prescripción. Si califica Medicare podría pagar hasta el 75% de sus costos de medicamentos incluso las primas mensuales de medicamentos con prescripción, deducibles anuales y coseguro. Además, quienes califiquen no tendrán período sin cobertura o multas por inscripción tardía. Mucha gente califica para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda extra contacte a su oficina local de Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda extra en línea en Si califica para la ayuda extra con sus costos de cobertura de medicamentos con prescripción de Medicare, Medicare pagará todo o parte de la prima del plan. Si Medicare solo paga parte de esta prima nosotros le facturaremos el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura. Seleccione una opción de pago de prima: Recibir una factura (por correo). Debe efectuar el pago total al recibo de la factura. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. Adjunte un cheque INVALIDADO o brinde los siguientes datos: Nombre del titular de la cuenta (si es diferente) Firma del titular de la cuenta: Número de enrutamiento del banco: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Corriente Caja de ahorro Tarjeta de crédito (pago mensual). Master Card Visa Otra: Nombre del titular de la cuenta tal como aparece en la tarjeta: Firma del titular de la cuenta: Número de tarjeta de crédito: Fecha de vencimiento: Deducción automática de su cheque de beneficios de Junta de Retiro Ferroviario/ Seguro Social. (La deducción del Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario puede tomar dos o más meses para empezar. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas adeudadas de su fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas.

7 Nombre del solicitante: Número de Reclamo de Medicare: Ratificación de la Elegibilidad para un Período de Inscripción (Complete este formulario sólo si solicita la Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare Parte D). Se puede afiliar a ciertos planes de RMHP en cualquier momento. Sin embargo, y habitualmente, puede afiliarse a un plan que ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare sólo durante el período de inscripción anual comprendido entre el 15 de noviembre y el 7 de diciembre de cada año. Adicionalmente, hay excepciones que pueden permitirle afiliarse a un plan con la cobertura de medicamentos de Medicare fuera del período anual de inscripción. Por favor, lea las siguientes declaraciones detenidamente y marque los recuadros que correspondan. Al revisar cualquiera de los recuadros, usted certifica que de acuerdo con su leal saber y entender, usted es elegible para un Período de Inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, lo desafiliaremos. Soy nuevo en Medicare. Período de Inscripción Anual. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual, o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé en fecha de (registre la fecha). Recientemente volví a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE.UU. en fecha de (registre la fecha):. Tengo tanto Medicare como Medicaid, o mi Estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda extra para pagar por mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no califico para la ayuda extra que paga por mis medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir la ayuda extra en fecha de (escriba la fecha). Vivo o recientemente me mudé fuera del Centro de Atención Prolongada (por ejemplo: a un asilo o un centro de atención prolongada). Me mudé/ me mudaré o abandonaré ese centro en fecha de (escriba la fecha). Recientemente dejé de participar en el programa PACE en fecha de (escriba la fecha). Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos con receta (cobertura tan buena como la ofrecida por Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos en fecha de (escriba la fecha). Estoy dejando la cobertura del empleador o sindicato en fecha de (escriba la fecha). Pertenezco a un programa de asistencia de farmacias suministrado por mi Estado. Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o Medicare terminará el contrato con mi plan. Estaba inscrito/a en un Plan de Necesidades Especial (SNP) pero he perdido los requisitos de calificación necesarios para tal plan. Me desafiliaron del SNP en fecha de (escriba la fecha). Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o tiene dudas, por favor póngase en contacto con una persona a cargo de ventas de Medicare en RMHP, llamando al (TTY: 711) para determinar su elegibilidad. RMHP es un plan de Coste aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato. H0602_MS_MC123_Spanish_ Alternate Formats MC123R<>

8 Aviso de PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Este Aviso describe cómo puede utilizarse y divulgarse la información médica sobre usted y cómo puede acceder a esta información. Por favor, revísela con atención. Podrá pedir una copia impresa adicional de este aviso de privacidad en cualquier momento. *Para recibir esta noticia en español llame al En este aviso las palabras nosotros nuestro y nos significan los Planes Rocky Mountain Health Plans o RMHP. Esto incluye los planes suscritos por Rocky Mountain HMO, Inc. y Rocky Mountain HealthCare Options, Inc.. P. Por qué se suministra este aviso? R. Rocky Mountain Health Plans respeta la privacidad de su información médica personal, también llamada PHI (Personal Health Information). Por ley, debemos asegurarnos de que su PHI se mantenga confidencial. También debemos darle este aviso de nuestras obligaciones legales, sus derechos y nuestras prácticas de privacidad sobre su PHI. Debemos comentarle sobre cómo y cuándo podemos usar, compartir o debatir sobre su PHI con otros. P. Qué es PHI? R. PHI incluye información que tenemos sobre su afección médica o de salud pasada, presente y futura, que podría utilizarse para identificarlo. Esto incluye el tratamiento de atención médica o los pagos por la atención médica que ha recibido. P. Cómo y cuándo pueden usar, dar o informar a otros mi PHI? R. RMHP puede usar o brindar su PHI: Para asegurarse de que sus facturas médicas enviadas a nosotros para el pago se manejen correctamente. Para ayudar a sus médicos u otros proveedores de atención médica a administrar su atención médica, por ejemplo si usted está en un programa de bienestar o si es paciente de atención médica domiciliaria. Para enviarle un recordatorio si tiene una visita al médico. Para darle información sobre otros tratamientos de atención médica, servicios, y programas que le puedan interesar, como programas para adelgazar. Para informar al empleador que ayuda a pagar sus beneficios médicos sobre su inscripción en RMHP. Ninguna PHI que podamos brindar a su patrocinador del plan grupal del empleador podrá utilizarse para empleo o para decisiones de beneficios. Con otras personas que estén con usted en el momento de debatir su PHI. Por ejemplo, cuando le permita a otros estar en la habitación cuando una enfermera de atención médica domiciliaria visite su hogar o si su cónyuge está con usted junto al teléfono cuando nos llame. En estos casos, podremos hablar sobre su PHI con ambos. Si está lesionado o inconsciente podremos compartir la PHI con su familia o amigos para ayudar a asegurarnos de que usted reciba la atención necesaria y hablar sobre cómo se pagará la atención. Por favor, tenga en cuenta que no usaremos su PHI que sea información genética para ningún propósito suscripto. P. Hay leyes federales o estatales que puedan requerir que RMHP comparta su PHI? R. Sí, hay también leyes federales y estatales que pueden requerir que le brindemos su PHI a otros. Por ejemplo, podremos brindarle su PHI:

9 A entidades federales y estatales que nos regulen, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y la División de Seguros de Colorado. Para actividades de salud pública. Esto puede incluir informar epidemias. A las entidades de salud pública, si creemos que existe una grave amenaza para la seguridad o la salud. Para actividades de supervisión gubernamental de la salud como en las investigaciones de fraude. A una entidad administrativa o tribunal para obedecer una orden judicial. Para fines de cumplimiento de la ley, como encontrar un sospechoso. A una autoridad gubernamental cuando hay abuso, negligencia o violencia en el hogar. A un forense, médico examinador o director de funerarias para ayudar a decidir la causa del fallecimiento. Para obtener, guardar o transplantar órganos, ojos o tejido, y también en formas limitadas para actividades de investigación. Para funciones gubernamentales especiales como la seguridad nacional. Para lesiones en el trabajo debido a leyes estatales de indemnización laboral. Si no es aplicable ninguna de las razones anteriores deberemos pedirle que establezca por escrito que podemos usar o brindar su PHI, antes de hacerlo. P. Hay otros motivos por los que puede usar, compartir o divulgarle a otros mi PHI? R. No, excepto en los casos que aparecen en la lista anterior, no utilizaremos ni divulgaremos su PHI por ningún otro motivo, a menos que tengamos su autorización escrita. Si nos indica por escrito que podemos usar o divulgar su PHI y cambia de parecer, puede retirar su autorización escrita en cualquier momento. Pero no puede retirar su autorización escrita si ya actuamos cuando teníamos su autorización. La mayoría de los usos y divulgaciones de las anotaciones de psicoterapia y los usos y divulgaciones de la PHI para marketing o relacionadas con una venta del PHI, sólo pueden producirse con su autorización escrita. P. Cuáles son mis derechos con respecto a mi PHI? R. Usted tiene derecho a pedirnos que limitemos el modo de uso y suministro de su PHI. También tiene derecho a pedirnos que limitemos la cantidad de PHI que le brindamos a alguien implicado en su atención o que ayude al pago de su atención. Tenga en cuenta que no tenemos que estar de acuerdo con la solicitud. Usted tiene derecho a pedir que hablemos con usted o le escribamos en forma diferente o en otro lugar para protegerlo de peligros. Por ejemplo, puede pedirnos que enviemos su PHI a su dirección laboral en lugar de su dirección particular. Usted tiene derecho a ver y pedir una copia de su PHI. Puede pedir su PHI en un formulario o forma particular como impreso en papel o en formato electrónico. Intentaremos cumplir con su solicitud, si no es demasiado difícil ofrecerla en ese formato. Podrá pedir que le indiquemos por escrito su PHI que tenemos en nuestro poder. Responderemos dentro de los 30 días después de recibir su solicitud escrita. Si rechazamos la solicitud, le escribiremos indicando los motivos. También le explicaremos su derecho a revisar nuestro rechazo. Podremos cobrarle un cargo basado en el costo de la copia por las tareas y suministros para cumplir con su solicitud o por la redacción de una descripción de su PHI si así lo solicitó. Usted tiene derecho a obtener una lista de las veces que hemos dado su PHI durante los seis años anteriores a su solicitud. Tenga en cuenta que no estamos obligados a entregarle la lista de todas las veces que dimos su PHI.

10 No estamos obligados a decirle las veces que dimos su PHI: Antes del 14 de abril de Para los fines del tratamiento, pago y operación de atención médica. A usted u otras personas, si teníamos su autorización escrita. A personas involucradas en su atención o el pago de su atención. Para motivos de seguridad nacional o en situaciones especiales exigidas por agencias de cumplimiento de la ley o de supervisión de la salud. Actuaremos en relación con su solicitud dentro de los 60 días. Su primera lista será gratuita. Le daremos una lista gratis cada 12 meses, si así la solicita. Si solicita otra lista dentro de los 12 meses de haber recibido la gratuita, podremos cobrarle un cargo. Usted tiene derecho a pedirnos que modifiquemos su PHI o que agreguemos información faltante si considera que hay errores en su PHI. Responderemos dentro de los 60 días de haber recibido su solicitud escrita. Si rechazamos su solicitud, le diremos los motivos por escrito. Nuestro rechazo escrito también explicará su derecho a presentar una declaración escrita de disconformidad. Podrá pedirnos adjuntar su solicitud, nuestro rechazo y su declaración de disconformidad a su PHI en todo momento en que la brindemos en el futuro. P. Si deseo ejercer estos derechos debo redactar una solicitud por escrito? R. Sí. Todas las solicitudes deben redactarse por escrito. No tiene que usar ningún formulario especial, pero puede recibir un formulario de solicitud llamando a Servicios al cliente al Envíe la solicitud a: Rocky Mountain Health Plans, PO Box 10600, Grand Junction, CO P. Cómo puedo emitir una queja sobre las prácticas de privacidad de RMHP? R. Envíe su queja por escrito a RMHP Customer Service, Attn: Privacy, PO Box 10600, Grand Junction, CO También puede enviar una queja a Secretary of the Department of Health and Human Services (Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos). No recibirá ninguna sanción por presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad o por ejercer los derechos descritos en este aviso. P. Qué otros pasos debemos seguir para proteger su PHI? R. Limitamos el acceso a su PHI a quienes la necesiten para ayudarnos a brindarle a usted productos o servicios. Otras políticas, como la de limitar acceso a instalaciones, sólo debatir PHI en áreas seguras, mantener máquinas de fax en áreas seguras, solicitar contraseña para el acceso a computadoras, y verificar su identidad antes de debatir su PHI, también ayudan a proteger su información. Si se produce una violación de su PHI no asegurado, usted tiene derecho a ser notificado de la violación y le suministraremos la notificación por escrito. P. Cómo sabré si se modifican mis derechos descritos en este aviso? R. Seguimos los términos del aviso que está vigente actualmente. Este aviso está vigente desde el 23 de septiembre de Nos reservamos el derecho a modificar los términos de este aviso y nuestras prácticas de privacidad en cualquier momento. En ese caso el nuevo aviso se aplicará a toda su PHI. Si modificamos este aviso, pondremos el nuevo aviso en nuestro sitio Web y les enviaremos por correo la copia del nuevo aviso a nuestros suscriptores con la siguiente correspondencia anual y regular después de la entrada en vigencia de la nueva notificación. P. A quién debo contactar para obtener más información o para recibir una copia de este aviso? R. Puede hacerlo de tres formas: Visite nuestro sitio Web: Escríbanos: Rocky Mountain Health Plans, PO Box 10600, Grand Junction, CO Llame a Servicios al Cliente de Rocky Mountain: