O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251"

Transcripción

1 ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud de Inscripción Particular Para inscribirse en Coventry Health Care, siga estas sencillas instrucciones. Si tiene alguna pregunta llame al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. 1. Cada solicitante debe llenar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARTICULAR PARA VOLVERLO A UTILIZAR. 2. Lea cuidadosamente, escriba claro en letra de molde y llene por completo el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular y la Lista de Verificación de Inscripción. 3. Tenga a mano la siguiente información: Su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. La necesitará para llenar los datos exactamente como aparecen en su tarjeta de Medicare. Su número del programa de Medicaid, si recibe beneficios de Medicaid. Su tarjeta o tarjetas de los demás seguros médicos que pueda tener, además del Medicare y/o Medicaid. Nombre y número del médico de cabecera o del consultorio. Esta información es posible encontrarla en el Directorio de proveedores o, en línea, en Dirección de domicilio permanente Si usa un apartado postal para recibir su correo, agregue la dirección de su domicilio permanente. 4. Firme y feche el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular. De no estar la firma y/o fecha, su inscripción demorará. Para evitar demoras en la inscripción, no envíe por duplicado el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular ni solicite el mismo plan varias veces. 5. Quédese con la Copia del Afiliado amarilla para su constancia. 6. Utilice el sobre con franqueo pagado adjunto para enviar por correo postal su Formulario de Solicitud de Inscripción Particular, Lista de Verificación de Inscripción y los demás documentos de respaldo, debidamente llenados. Inscríbase en línea mediante nuestro sitio en Internet www. MyCoventryMedicare. com o a través del sitio de Medicare en Internet O Inscríbase por teléfono llamando al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas O Entréguele el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular debidamente llenado a su agente para su procesamiento ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR. Y0022_CCP_2013_1070_1634_SP_FINAL149 aprobado 8/2012 O Envíe por Fax el Formulario de Solicitud de Inscripción Partricular debidamente llenado a: Coventry Attention: Departamento de Inscripción

2 LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN DE COVENTRY Por lo regular, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual (AEP), del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que posiblemente le permitan inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea cuidadosamente las afirmaciones a continuación y marque Sí de tratarse de su caso. Al marcar Sí en cualquiera de estas afirmaciones, usted está certificando que, a su leal saber y entender, es elegible para un Período de Inscripción. Si nosotros establecemos más adelante que esta información es incorrecta, es posible que sea dado de baja. De tratarse de un Período de Inscripción Especial (SEP), seleccione uno de los motivos siguientes: Soy nuevo en Medicare. Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (escriba la fecha) / /. Regresé recientemente a Estados Unidos después de vivir permanentemente en el extranjero. Yo regresé a EE.UU. en (escriba la fecha) / /. Tengo tanto Medicare como Medicaid, o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Mi número de Medicaid es. Recibo ayuda adicional para costear la cobertura de medicamentos por receta de Medicare. Dejé de ser elegible para la ayuda adicional con vista a costear mis medicamentos por receta de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el (escriba la fecha) / /. Me voy a mudar a, vivo en, o recientemente salí de, una Instalación de Cuidados Prolongados (por ejemplo, un hogar para convalecientes y ancianos o instalación de cuidados prolongados). Me mudé/ me mudaré a/saldré de la instalación el (escriba la fecha) / /. Abandoné recientemente un programa PACE el (escriba la fecha) / /. Involuntariamente, recientemente perdí mi cobertura fidedigna de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha) / /. Voy a abandonar o he perdido la cobertura de mi empleador o sindicato el (escriba la fecha) / /. Pertenezco a un programa de ayuda farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan está dando por terminado su contrato con Medicare, o Medicare está dando por terminado su contrato con mi plan. Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido mi elegibilidad al respecto exigida para estar en ese plan. Fui dado de baja del SNP el (escriba la fecha) / /. Si ninguna de estas afirmaciones se corresponde con su caso o usted no tiene certeza, comuníquese con Coventry al (TTY/TDD 711) para ver si usted es elegible para inscripción. Atendemos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Sí Page 1

3 Formulario de Solicitud de Inscripción Particular Comuníquese con Coventry si necesita esta información en un idioma o formato diferente (braille). Nombre del corredor en letra de molde AWN Para inscribirse en Coventry, infórmenos lo siguiente: (Escriba en mayúsculas en letra de molde) Marque el plan en que desea inscribirse: Advantra (PPO) $0 por mes Advantra (HMO) (H ) $0 por mes disponibles solo en ciertos los condados de Texas Advantra (HMO) (H ) $0 por mes disponibles solo en ciertos los condados de Texas Es este un cambio de plan dentro de Coventry? Sí No Apellido: Nombre: Inicial del Sr. Sra. Srta. segundo nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del hogar: ( ) - / / Masculino MM DD AAAA Femenino Segundo teléfono: ( ) - Domicilio permanente: Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente a la de su domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Correo electrónico: (opcional) Al marcar esta casilla, autorizo a Coventry a que me contacte electrónicamente con relación a información como afiliado. Seleccione el nombre de un médico de cabecera (PCP), clínica o centro de salud: Nombre: PCP #: Med Practice/Site Code # Esta información es posible encontrarla en el Directorio de proveedores o, en Internet en Actualmente es paciente de este médico? Sí No Proporcione su información de seguro de Medicare Saque su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Llene los espacios en blanco de modo que coincidan con los datos que están en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Cerciórese de incluir todas las letras y números. -O- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Ferroviarios. Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para poder incorporarse a un plan Medicare Advantage. Page 2 Copia blanca Devolver copia amarilla - Afiliado

4 El pago de sus primas del plan Si establecemos que usted merece una penalización (multa) por inscripción tardía (o si ya tiene la multa), necesitamos conocer cómo usted preferiría pagarla. Puede enviar su pago por correo o hacer una Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) cada mes. También puede pagar su prima de cada mes mediante una deducción automática del monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Ferroviarios (RRB) cada mes. Si se le asigna un Ajuste Mensual por Ingreso (IRMAA) de la Parte D, usted será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional y deberá incluirla junto con la prima de su plan. Tal cantidad se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o RRB le facturará directamente. NO pague a Coventry el IRMAA de la Parte D. Las personas de ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir ayuda adicional a fin de costear sus medicamentos recetados. De ser elegible, Medicare pudiera pagar el 75% o más de sus gastos en medicamentos, entre ellos, las primas mensuales, los deducibles anuales y el coaseguro de los medicamentos recetados. Además, quienes sean elegibles no estarán supeditados a la brecha de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, y ni siquiera lo saben. Para recibir más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional por Internet en Si usted es elegible para recibir ayuda adicional para costear su cobertura para medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará total o parcialmente la prima de su plan. Si Medicare paga solo parcialmente la prima, nosotros le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, entonces recibirá un talonario de cupones. Seleccione una opción para el pago de las primas: Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) proveniente de su cuenta bancaria cada mes. Adjunte un cheque INVALIDADO o proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: ROUTING NUMBER ACCOUNT NUMBER CHECK NUMBER Tipo de cuenta: Cheques Ahorros Firma del titular de la cuenta (de no ser la persona inscrita): Recibir un talonario de cupones para pagar directamente la prima mensual. Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social/RRB. La deducción del Seguro Social/RRB puede que necesite dos o más meses para comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta el día en que empieza a hacerse la retención. En caso de que no se acepte la solicitud de deducción automática, o se acepte para una fecha de vigencia distinta a la fecha de vigencia de la inscripción en su plan, usted recibirá una factura impresa. Nota: Si usted está inscrito en un programa de asistencia estatal para medicamentos recetados, le exhortamos a analizar esta opción de pago con su agente o con nosotros, antes de seleccionar esta opción. Lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Padece de una Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD)? Sí No Sí se le hizo un trasplante de riñones exitoso y/o ya no necesita diálisis con regularidad, adjunte una nota o la hoja clínica de su médico que demuestre que a usted se le hizo un trasplante de riñones exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, entre ellas, otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos a empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos (VA) o programas estatales de ayuda farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura para medicamentos recetados además de Advantra (HMO/PPO)? Sí No Si la respuesta es sí, indique la otra cobertura y su número o números de identificación (ID) en esa cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de identificación en esta cobertura: # de grupo en esta cobertura: Tenga en cuenta que el contar con otra cobertura no le impedirá incorporarse al Advantra (HMO/PPO). Page 3

5 3. Vive usted en una instalación de cuidados prolongados, tal como un hogar para convalecientes y ancianos? Sí No Si la respuesta es sí, ofrezca la siguiente información: Nombre de la instalación: Dirección de la instalación (número y calle) y número de teléfono: 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabaja? Sí No 6. Tiene usted otro seguro médico a través del empleo actual o plan de retiro suyo o de su cónyuge? Sí No Si la respuesta es sí, dé el nombre de la compañía de seguros # Identificación de Afiliado # Identificación de Grupo 7. Marque una de las casillas de abajo si prefiere que le enviemos la información en un idioma que no sea el español o en otro formato: Letra grande Inglés Comuníquese con Coventry si necesita la información en un formato o idioma diferente a los indicados. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. LEA ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE Si usted actualmente tiene una cobertura médica de un empleador o sindicato, el hecho de unirse a Advantra (HMO/PPO) podría afectar los beneficios de seguro médico que recibe a través de su empleador o sindicato. Si se incorpora a Advantra (HMO/PPO), podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones por escrito que su empleador o sindicato le envíe. Si tiene alguna pregunta, visite el sitio en la Internet de su empleador o sindicato, o comuníquese con la oficina indicada en dichas comunicaciones. Si en estos documentos no hay ninguna información que indique con quién comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que atiende las preguntas sobre su cobertura puede ayudarle. Lea y firme a continuación Al llenar este formulario de solicitud de inscripción, convengo en lo siguiente: Coventry es un plan Medicare Advantage con un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener las Partes A y B de Medicare. Solo podré estar en un plan Medicare Advantage a la vez y, entiendo, que mi inscripción en este plan dará por terminada automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan médico de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es responsabilidad mía informarles a ustedes sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pudiera conseguir en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan dura el año completo. Una vez que me inscriba, solo puedo abandonar este plan o hacer cambios al mismo en determinadas fechas del año en las que exista un período de inscripción (por ejemplo: Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo determinadas circunstancias especiales. Page 4 Copia blanca Devolver copia amarilla - Afiliado

6 Coventry presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Coventry, es necesario que notifique al plan al respecto, a fin de poderme dar de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que me convierta en afiliado a Coventry, tengo derecho a apelar las decisiones del plan respecto al pago o a los servicios, si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Coventry en cuanto lo reciba para enterarme de las reglas que debo seguir a fin de recibir la cobertura de este plan Medicare Advantage. Entiendo que, por lo general, los beneficiarios de Medicare no están cubiertos por Medicare cuando se encuentran fuera del país, salvo por una cobertura limitada en las cercanías de la frontera de EE.UU. Doy por entendido que, a partir de la fecha de inicio de la cobertura de Advantra (HMO), debo recibir toda mi atención médica de Advantra (HMO), con excepción de los servicios necesarios por una emergencia o una urgencia o los de diálisis fuera del área. Entiendo que, a partir de la fecha en que comience la cobertura de Advantra (PPO), usar los servicios dentro de la red me puede costar menos que si utilizara los mismos servicios fuera de la red, salvo en el caso que necesitase servicios de emergencia, de urgencia o diálisis fuera del área. De ser médicamente necesarios, Advantra (PPO), proporciona reembolsos por todos los beneficios cubiertos, aunque los reciba fuera de la red. Los servicios autorizados por Advantra (HMO/PPO) y otros servicios contenidos en el documento de Evidencia de Cobertura de mi Coventry (también conocido como el contrato del afiliado o el acuerdo del suscriptor) serán cubiertos. Si no se cuenta con autorización, NI MEDICARE NI COVENTRY PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que, en caso de recibir la ayuda de un agente de ventas, corredor o cualquier otra persona empleada o contratada por Coventry, dicha persona puede recibir una remuneración por mi inscripción en Coventry. Es posible que, en mi estado, existan servicios de asesoría para ofrecer consultas concernientes al seguro suplementario de Medicare u otras opciones de los planes Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados, así como en cuanto a la ayuda médica a través del programa estatal de Medicaid y el Programa de Ahorros de Medicare. Revelación de información: Al incorporarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Coventry revelará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para los procesos de tratamiento, pago o atención médica. Asimismo, reconozco que Coventry revelará mi información a Medicare (entre ella, los datos de los medicamentos que me receten), y Medicare, a su vez, puede revelarlos con fines de investigación y de otro tipo que cumplan todos los estatutos y regulaciones federales correspondientes. La información aportada en este formulario de inscripción es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si facilito intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan. Entiendo que, mi firma (o la firma de la persona autorizada para obrar en mi nombre conforme a las leyes del estado donde resido) en este Formulario de Solicitud de Inscripción Individualsignifica que he leído y entendido el contenido de este Formulario de Solicitud de Inscripción Individual. Si el formulario lo firma una persona autorizada (según lo indicado anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada conforme a las leyes estatales para llenar esta inscripción y 2) los documentos por los cuales se autoriza se pondrán a disposición de Medicare, si este los solicita. Su firma (o la del Representante Autorizado según se indicó) Fecha de hoy / / Fecha de vigencia propuesta de la cobertura: Si usted es el Representante Autorizado y/o Apoderado, debe firmar abajo y brindar la información siguiente: Representante Autorizado Apoderado Nombre Teléfono: ( ) - Dirección /Ciudad/Estado/Código postal Relación con la persona inscrita En calidad de Representante Autorizado, seleccione el lugar al que se enviará toda correspondencia: A la dirección postal del inscrito A la dirección postal del Representante Autorizado A ambas direcciones Page 5

7 Coventry Health Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y un contrato. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada es un breve resumen, no la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Si tiene alguna pregunta llame al número de servicio al afiliado alm (TTY/TDD 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Si usted es el Agente/Productor/Corredor debe brindar la información siguiente y entregarla con la solicitud debidamente llenada: Se solicitó el Alcance de la Entrevista (SoA? (Es necesario que el beneficiario de Medicare esté conforme con el SoA antes de cualquier entrevista de mercadeo particular individual.) Sí No Si responde No, por qué? El SoA se llenó electrónica o telefónicamente? Sí No Si la respuesta es Sí, indique el número de confirmación: Adjunte el SoA o indique por qué no está disponible Información del Agente/Productor/Corredor Nombre en letra de molde del Agente/Productor/Corredor: Número de Agente de Seguro (AWN) Número Telefónico del Agente NOTA: Si el Agente/Productor/Corredor recibe esta solicitud, se exige firmar y fechar a continuación: Firma del Agente/Productor/Corredor Fecha en que el Agente recibe el Formulario de Solicitud de Inscripción Individual Agente/Productor/Corredor: Asegúrese de hacer una copia y archivar esta y las demás páginas de la solicitud debidamente llenada. Solo para Uso Interno de Coventry Fecha de recibo del Formulario de Solicitud de Inscripción Individual ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: # de grupo # de identificación del plan # de Agente Interno (si corresponde) Agente #1 (si corresponde) Agente #2 (si corresponde) Page 6

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care TOMA TU DECISIÓN Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care Iluminando el camino a una mejor salud SM Y0022_CCP_2014_6014_1928SP_Final2 2013 Coventry Health Care, Inc. Agenda Quiénes somos Qué incluye

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care

Más detalles

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO.

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO. First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual

Formulario de Inscripción Individual Póngase en contacto con si usted necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en, por favor proporcione la información siguiente: Por favor marque el plan en que desea inscribirse:

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S5768-188 S5768.188.2 Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Más detalles

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 Formulario de solicitud de inscripción individual Póngase en contacto con SCAN Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles

Hoja informativa acerca de Medicare

Hoja informativa acerca de Medicare Hoja informativa acerca de Medicare Si ya estás inscrito en Medicare no hay que hacer nada con Covered California. Si tienes Medicare, tienes seguro de salud. No importa cómo obtienes Medicare, ya sea

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque

Más detalles

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Tiene preguntas sobre su cobertura de Medicare? El 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) puede ayudar. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Qué debo

Más detalles

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic

Más detalles

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Llame gratis al 1-855-291-9311, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Medicare Made Clear TM Serie de respuestas Mire el contenido del folleto para: Conocer las opciones de cobertura de medicamentos recetados de la

Más detalles

Información importante

Información importante State of California Health and Human Services Z XX/XX/XXXX Información importante Usted está recibiendo esta carta porque cuenta TANTO CON Medicare COMO CON Medi-Cal. La forma en la que recibe su atención

Más detalles

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan

Más detalles

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente

Más detalles

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL.

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. , IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. : Bienvenido

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO)

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) Este folleto

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015)

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) NUM PREGUNTA RESPUESTA 1 Cuándo es efectivo el cambio a la aseguradora que estará dando servicios en mi

Más detalles

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio?

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica

La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica Revisado en junio de 2014 Esta hoja de datos explica la cobertura bajo Medicare Original. La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP)

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP) 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Summit Maximum (HMO-SNP)

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si

Más detalles

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos Las primas es de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos 2016 Contenido Comuníquese con el Seguro Social... 3 Reglas para beneficiarios con ingresos altos... 4 Cómo me afecta esto?... 4

Más detalles

Capítulo 3. Atención Médica

Capítulo 3. Atención Médica Quién cubre los gastos de mi atención médica? Su empleador cubre los gastos de atención médica de su lesión o enfermedad laboral, a través de un seguro de compensación de trabajadores o de uno propio.

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

1 de enero al 31 de diciembre de 2014

1 de enero al 31 de diciembre de 2014 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Advantage (HMO) Este

Más detalles

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Please detach before completing form Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Comuníquese con RMHP si necesita información en otro formato. Para inscribirse en RMHP, por favor brinde la siguiente información:

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) NOTA: Comuníquese con FirstCare Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en, brinde la siguiente información: Verifique el plan en el que desea inscribirse:

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet www.segurosocial.gov Llame a nuestro número gratis 1-800-772-1213 1-800-325-0778

Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet www.segurosocial.gov Llame a nuestro número gratis 1-800-772-1213 1-800-325-0778 Medicare Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas del Seguro Social. En

Más detalles

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Coventry Advantage (HMO) Este

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como miembro a Advantra Silver Plus (HMO-POS)

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como miembro a Advantra Silver Plus (HMO-POS) Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como miembro a Advantra Silver Plus (HMO-POS) Este

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO)

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) Este folleto

Más detalles

Formulario de Solicitud

Formulario de Solicitud Health Net Medicare Advantage Plans Inscripción Breve en Medicare Advantage 2016 Formulario de Solicitud Nombre del plan en el que se inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO Qué es la Declaración de Derechos? Esta Declaración

Más detalles

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare La información contenida en esta publicación era correcta al momento de su impresión. Pueden ocurrir cambios

Más detalles

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO Facturación del saldo, Cómo seleccionar los proveedores y otros consejos sobre la Responsabilidad de Terceras Partes (TPL, siglas en inglés) Guía para entender la cobertura

Más detalles

Cómo el trabajo afecta sus beneficios

Cómo el trabajo afecta sus beneficios Cómo el trabajo afecta sus beneficios 2015 Cómo el trabajo afecta sus beneficios Usted puede recibir los beneficios de Seguro Social por jubilación o como sobreviviente y trabajar al mismo tiempo. Pero,

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Enero 1 Diciembre 31, 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios de Salud y Servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) Este manual

Más detalles

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

The Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP. Entendiendo el seguro suplementario de Medicare

The Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP. Entendiendo el seguro suplementario de Medicare Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP Entendiendo el seguro suplementario de Medicare El seguro suplementario de Medicare, a menudo conocido como "Medigap," es un seguro médico diseñado para ayudarle

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St., Rockville, MD 20852 Cómo inscribirse durante un Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla

Más detalles

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información

Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Su Solicitud del Mercado de Seguros: Comprobación de identidad (ID) e inconsistencias en la información Cuando llene una solicitud para conseguir cobertura médica a través del Mercado de seguros, tendrá

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud, y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de University Health Care Advantage

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare como afiliado de

Más detalles

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` ` Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracion de Seguridad de Beneficios del Empleado,

Más detalles

que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en la actualidad?

que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en la actualidad? ? Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El programa Ayuda Adicional

Más detalles