Aetna Better Health SM Premier Plan (un plan de Medicare- Medicaid) ofrecido por Aetna. Aviso Anual de Cambios para Recursos Adicionales

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1 Aetna Better Health SM Premier Plan (un plan de Medicare- Medicaid) ofrecido por Aetna Aviso Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Aetna Better Health Premier Plan. El año próximo habrá algunos cambios a los beneficios y las reglas del plan. Esta sección le informa sobre los cambios. Usted puede dar por terminada su membesía con Aetna Better Health Premier Plan en cualquier momento. Recursos Adicionales n Usted puede obtener esta información en español, o puede hablar con alguien gratuitamente sobre esta información en otros idiomas. Llame a Servicios al Miembro al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. You can get this information in Spanish, or speak with someone about this information in other languages, for free. Call Member Services at (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. n Usted puede pedir esta sección gratuitamente en otros formatos, como en letra grande, braille ó audio. Llame al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. Sobre Aetna Better Health Premier Plan n Aetna Better Health Premier Plan es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. n Este plan Aetna Better Health Premier Plan es ofrecido por Aetna Better Health of Illinois. Cuando este Aviso Anual de Cambios dice nosotros, nos, nuestro/a, o nuestros/as, significa Aetna Better Health of Illinois. Cuando dice el plan o nuestro plan, significa Aetna Better Health Premier Plan. 1 IL

2 Descargos de responsabilidad legal Aetna Better Health Premier Plan es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. Es para las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan ó lea el Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Esto significa que usted puede tener qué pagar por algunos servicios y que usted necesita seguir ciertas reglas para que Aetna Better Health Premier Plan pague por sus servicios. La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las farmacias y las redes de proveedores pueden cambiar a través del año. Nosotros le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que le afecte a usted. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted puede obtener este documento en español, ó puede hablar con alguien gratuitamente sobre esta información en otros idiomas. Llame al (TTY al 711). La llamada es gratis. You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY: 711). The call is free. Piense Sobre Su Cobertura de Medicare y Medicaid para el Año Próximo Es importante que usted revise su cobertura ahora para asegurar que seguirá satisfaciendo sus necesidades el próximo año. Si no satisface sus necesidades, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si usted deja nuestro plan, aún estará en los programas de Medicare y Medicaid. Usted tendrá la opción con respecto a cómo recibirá sus beneficios de Medicare (pase a la página 12 a ver sus opciones). Usted recibirá sus beneficios a través de cuota por servicio o permanecerá en nuestro plan para recibir sus beneficios de servicios y apoyos a largo plazo de Medicaid (pase a la página 13 para más información). 2 IL

3 Cosas importantes por hacer: n Verifique si hubo cualquier cambio a nuestros beneficios que le pueda afectar a usted. Hay algún cambio que afecte los servicios que usted usa? Es importante que revise los cambios a los beneficios para asegurar que funcionarán para usted el próximo año. Vea en la Sección B información sobre los cambios a los beneficios de nuestro plan. n Verifique si hubo cualquier cambio a nuestra cobertura de medicamentos de prescripción que le pueda afectar a usted. Sus medicamentos estarán cubiertos? Estarán en un nivel distinto? Puede usted continuar usando a las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurar que su cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Vea en la Sección B información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos n Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. Sus doctores están en nuestra red? Qué tal su farmacia? Y los hospitales y otros proveedores que usted usa? Vea en la Sección A información sobre nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias n Piense sobre sus costos en general en el plan. Cómo se compara el total de costos con otras opciones de cobertura? n Piense si usted está contento/a con nuestro plan. Si usted decide permanecer con Aetna Better Health Premier Plan: Si usted desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil no necesita hacer cosa alguna. Si usted no hace cambio alguno, automáticamente continuará su inscripción en nuestro plan. Si usted decide cambiar planes: Si usted decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de planes en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el primer día del siguiente mes. Vea la Sección E para aprender más sobre sus opciones. 3 IL

4 Contenido Descargos de responsabilidad legal... 2 Piense Sobre Su Cobertura de Medicare y Medicaid para el Año Próximo...2 A. Cambios a los proveedores y las farmacias de la red...5 B. Cambios a los beneficios para el próximo año...5 Cambios a los beneficios para los servicios médicos...5 Cambios a la cobertura de medicamentos de prescripción...8 C. Otros cambios...9 D. Decidiendo qué plan seleccionar...11 Si usted desea permanecer en Aetna Better Health Premier Plan...11 Si usted desea inscribirse en un plan distinto de Medicare-Medicaid...11 Si usted no desea inscribirse a un plan distinto de Medicare-Medicaid...11 E. Obteniendo ayuda...14 Obteniendo ayuda de Aetna Better Health Premier Plan...14 Obteniendo ayuda de los servicios de inscripción del cliente de Illinois Client Enrollment Services Obteniendo ayuda del programa de mediador de la atención a largo plazo Illinois Long Term Care Ombudsman Program...14 Obteniendo ayuda del programa de seguros de salud para personas de mayor edad Senior Health Insurance Program (SHIP)...15 Obteniendo ayuda de Medicare...15 Obteniendo ayuda de Medicaid IL

5 A. Cambios a los proveedores y las farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para el próximo año. Hay un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web illinois. Usted también puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711) para información actualizada de proveedores, ó para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de Proveedores y Farmacias. Es importante que usted sepa que nosotros también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Para más información, vea el Capítulo 3 de su Manual del Miembro. Nosotros le animamos enfáticamente para que revise su Directorio de Proveedores y Farmacias actual para ver si sus proveedores o su farmacia aún están en nuestra red. Hay un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en Usted también puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY al 711) para información actualizada de proveedores, ó para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de Proveedores y Farmacias. B. Cambios a los beneficios para el próximo año Cambios a los beneficios para los servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el año próximo. La tabla a continuación describe dichos cambios (este año) 2016 (año próximo) Beneficio de Teléfono Celular El beneficio de teléfono celular no está cubierto. El beneficio de teléfono celular está cubierto para llamadas gratuitas al número preprogramado de Servicios al Miembro del plan, textos gratuitos relacionados con la salud, y textos del plan de salud para los miembros que califiquen al programa federal de teléfonos celulares gratuitos. 5 IL

6 2015 (este año) 2016 (año próximo) Exámenes de la Vista Beneficio de Alimentos Hogar de Reposo Beneficio Nutricional Productos Sin Prescripción Over-the-Counter Podiatría Servicios Dentales Preventivos Cuidado de Desahogo El examen de la vista está cubierto cada año. El beneficio de alimentos no está cubierto. Cantidad máxima de pago del/la paciente: $6,477. El beneficio nutricional está cubierto. Los productos sin prescripción over-the-counter están cubiertos: $20 al mes para ciertos productos sin prescripción over-the-counter a través de un servicio de pedidos por correo de un catálogo. Los servicios de podiatría están cubiertos para una (1) visita anual. Cubiertos para un (1) examen, limpieza, y rayos x dentales cada seis (6) meses. El cuidado de desahogo no está cubierto. El examen de la vista está cubierto cada año, o como sea médicamente necesario. El beneficio de alimentos está cubierto para hasta 10 comidas nutritivas entregadas al hogar después de una hospitalización como paciente interno o estancia en un hogar de reposo. Cantidad máxima de pago del/la paciente: $6,962. El beneficio nutricional no está cubierto. Los productos sin prescripción over-the-counter están cubiertos: $10 al mes para ciertos productos sin prescripción over-the-counter a través de un servicio de pedidos por correo de un catálogo. Los servicios de podiatría están cubiertos para tres (3) visitas al año. Cubiertos para un (1) examen, limpieza, rayos x dentales y fluoruro cada seis (6) meses. Se cubren 16 horas al mes de cuidado de desahogo en el hogar. 6 IL

7 2015 (este año) 2016 (año próximo) Programa de Ejercicio Silver & Fit Cesación del Uso de Tabaco Control de Peso El programa de ejercicio Silver & Fit está cubierto. La asesoría para dejar el tabaco para mujeres embarazadas está cubierta para hasta 12 sesiones cada año. Los programas de control de peso para adultos no están cubiertos. El programa de ejercicio Silver & Fit no está cubierto. La asesoría para dejar el tabaco para mujeres embarazadas está cubierta con sesiones ilimitadas cada año. Los programas de control de peso para adultos (incluyendo la capacitación para la salud) están cubiertos. 7 IL

8 Cambios a la cobertura de medicamentos de prescripción Cambios a nuestra Lista de Medicamentos Nosotros le enviamos a usted una copia de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos de 2016 en este sobre. La Lista de Medicamentos Cubiertos también es llamada la Lista de Medicamentos. Nosotros le hicimos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurar que sus medicamentos serán cubiertos el próximo año y para ver si habrá cualquier restricción. Si usted es afectado/a por un cambio en la cobertura de medicamentos, nosotros le animamos para que: n Trabaje con su doctor (u otra persona prescribiéndole) para encontrar un medicamento distinto que nosotros cubramos. Usted puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY/TDD al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana para pedir una lista de medicamentos cubiertos que trate la misma condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted. n Pídale al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas situaciones, nosotros cubriremos un suministro temporal de una sola vez durante los primeros 90 días del año del plan. (Para aprender más sobre cuándo puede usted obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, vea el Capítulo 5 del Manual del Miembro.) Cuando usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, usted debería hablar con su doctor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acabe. Usted ya sea puede cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan, o pedir que el plan haga una excepción para usted y cubrir su medicamento actual. n Para los miembros en un hogar de descanso o en otra instalación de cuidado a largo plazo: Si su medicamento ya no está en nuestra Lista de Medicamentos o si ahora está restringido de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía ó los primeros 90 días del año del plan, hasta que nosotros le hayamos dado a usted un suministro para por lo menos 91 días y puede ser un suministro para hasta para 98 días. Si usted tiene actualmente una excepción para un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos, la excepción se ha programado para expirar el 31 de diciembre de Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos de 2016, usted puede hacer una solicitud nueva a Aetna Better Health Premier Plan para que hagan una excepción para cubrir el medicamento para IL

9 C. Otros cambios 2015 (este año) 2016 (año próximo) Pruebas de detección del mal uso de alcohol y asesoría Servicios de ambulancia Medicamentos de prescripción de la Parte B de Medicare Cirugía como paciente externo Servicios de hospitalización parcial Servicios de médicos/ proveedores, incluyendo visitas al consultorio del doctor Servicios de podiatría Cuidado de la vista Servicio diurno de guardería para adultos autorización previa si está usando a un proveedor de la red. autorización previa para transporte de emergencia. autorización previa. Requiere Se requiere Ciertos servicios requieren Ciertos servicios pueden requerir Se requiere Se puede requerir Se puede requerir Se puede requerir Se puede requerir Se puede requerir Se puede requerir Se requiere Vida con asistencia Se requiere Habilitación día Se requiere 9 IL

10 2015 (este año) 2016 (año próximo) Alimentos entregados en el hogar Asistente de la salud en el hogar Se requiere Se requiere Modificaciones al hogar Se requiere Servicios de limpieza del hogar Se requiere Servicios de enfermería Se requiere Asistente personal Se requiere Sistema personal de respuesta a emergencias Se requiere Cuidado de desahogo Se requiere Equipo médico duradero especializado y suministros Se requiere Terapias Se requiere 10 IL

11 D. Decidiendo qué plan seleccionar Si usted desea permanecer en Aetna Better Health Premier Plan Nosotros esperamos mantenerle como nuestro miembro el próximo año. Para permanecer en nuestro plan usted no tiene qué hacer cosa alguna. Si usted no se inscribe en un plan distinto de Medicare-Medicaid, no se cambia a un plan Medicare Advantage Plan, o no se cambia al plan Original de Medicare, automáticamente seguirá inscrito/a como miembro de nuestro plan para Si usted desea inscribirse en un plan distinto de Medicare-Medicaid Si usted desea continuar recibiendo juntos sus beneficios de Medicare y Medicaid de un solo plan, puede inscribirse a un plan distinto de Medicare-Medicaid. Usted se puede inscribir en el nuevo plan de Medicare-Medicaid llamando a los Servicios de Inscripción del Cliente de Illinois al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Si usted no desea inscribirse a un plan distinto de Medicare-Medicaid Si usted no desea inscribirse en un plan distinto de Medicare-Medicaid después de dejar a Aetna Better Health Premier Plan, usted volverá a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado. 11 IL

12 Cómo recibirá usted sus servicios de Medicare Usted tendrá tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al seleccionar una de estas opciones, usted dará por terminada automáticamente su membresía con nuestro plan de Medicare-Medicaid: 1. Usted se puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare (como un Plan Medicare Advantage o a programas de atención con todo incluido para las personas mayores Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE)) 2. Usted se puede cambiar a: El plan Original de Medicare con un plan de medicamentos de prescripción por separado de Medicare Aquí está lo que debe hacer: Llame a Medicare al1 800 MEDICARE ( ), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted necesita ayuda ó más información: Llame al programa Senior Health Insurance Program (SHIP) al A usted se le dará de baja automáticamente de Aetna Better Health Premier Plan cuando la cobertura de su nuevo plan comience. Aquí está lo que debe hacer: Llame a Medicare al1 800 MEDICARE ( ), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted necesita ayuda ó más información: Llame al programa Senior Health Insurance Program (SHIP) al A usted se le dará de baja automáticamente de Aetna Better Health Premier Plan cuando la cobertura de su nuevo plan comience. 12 IL

13 3. Usted se puede cambiar a: El plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos de prescripción por separado de Medicare y NOTA: Si usted cambia al plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos de prescripción por separado de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que usted no desea inscribirse. Usted sólo debería dejar su cobertura de medicamentos de prescripción si obtiene la cobertura de medicamentos de prescripción de un empleador, sindicato u otra fuente. Si usted tiene preguntas con respecto a si usted necesita cobertura de medicamentos, llame al programa Senior Health Insurance Program al Aquí está lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted necesita ayuda ó más información: Llame al programa Senior Health Insurance Program (SHIP) al A usted se le dará de baja automáticamente de Aetna Better Health Premier Plan cuando la cobertura de su nuevo plan comience. Cómo recibirá usted sus servicios de Medicaid Si usted no se une a un plan distinto de Medicare-Medicaid, recibirá sus servicios de Medicaid a través de una cuota por servicio, con la siguiente excepción: Si usted se encuentra en una instalación de reposo o está inscrito/a en un Servicio de Exención Basado en el Hogar y la Comunidad (HCBS por sus siglas en inglés), usted permanecerá en nuestro plan para recibir sus servicios de Medicaid. Usted tendrá 90 días para cambiar a otro plan de salud que provea sólo Medicaid. Si usted no está en una instalación de reposo ni está inscrito/a en un servicio de exención HCBS, usted estará en el servicio Medicaid de cuota por servicio. Así es como usted recibía sus servicios de Medicaid antes de inscribirse a nuestro plan. Usted puede ver a cualquier proveedor que acepte Medicaid y a nuevos pacientes. 13 IL

14 E. Obteniendo ayuda Obteniendo ayuda de Aetna Better Health Premier Plan Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Por favor llame a Servicios al Miembro al (TTY al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas 24 horas al día, 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Manual del Miembro de 2016 El Manual del Miembro de 2016 es la descripción legal, detallada de los beneficios de su plan. Contiene detalles sobre los beneficios del próximo año. Explica sus derechos y las reglas que usted necesita seguir para obtener los servicios y los medicamentos de prescripción cubiertos Siempre hay un Manual del Miembro de 2016 actualizado en nuestro sitio web illinois. Usted también puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana para pedirnos que le enviemos por correo postal un Manual del Miembro de Visite nuestro sitio web Usted también puede visitar Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra Lista de Medicamentos (Lista de Medicamentos Cubiertos). Obteniendo ayuda de los servicios de inscripción del cliente de Illinois Client Enrollment Services Los servicios de inscripción del cliente Illinois Client Enrollment Services están disponibles para ayudarle a entender sus opciones para el cuidado de la salud. Es un buen lugar dónde empezar si tiene usted preguntas sobre los distintos planes disponibles para usted y cómo funcionan dichos planes. Usted puede llamar a los Servicios de Inscripción del Cliente de Illinois al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m., y los sábados de 9 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Obteniendo ayuda del programa de mediador de la atención a largo plazo Illinois Long Term Care Ombudsman Program El programa de mediador de la atención a largo plazo Illinois Long Term Care Ombudsman Program puede ayudar si usted está teniendo un problema con Aetna Better Health Premier Plan. El programa Illinois Long Term Care Ombudsman Program no está conectado con nosotros ni con cualquier compañía de seguros o plan de salud. El número telefónico del programa Illinois Long Term Care Ombudsman Program es Los usuarios de TTY deben llamar al Los servicios son gratuitos. 14 IL

15 Obteniendo ayuda del programa de seguros de salud para personas de mayor edad Senior Health Insurance Program (SHIP) Usted también puede llamar al programa de seguros de salud para personas de mayor edad Senior Health Insurance Program (SHIP). Los asesores de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones de los planes de Medicare-Medicaid y contestar preguntas con respecto al cambio de planes. El programa SHIP no está conectado con nosotros ni con cualquier compañía de seguros o plan de salud. Los servicios de SHIP son gratuitos. El número telefónico de SHIP es Los usuarios de TTY deben llamar al Obteniendo ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Usted puede llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Usted puede visitar el sitio web de Medicare ( Si usted opta por darse de baja de su plan de Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura, y clasificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes Medicare Advantage. Usted puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage disponibles en su área usando la herramienta Medicare Plan Finder en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes y encontrar planes de salud y medicamentos, visite y haga clic en Find health & drug plans. ) Lea Medicare y Usted de 2016 Usted puede leer el Manual Medicare y Usted de Cada año en el otoño, este folleto es enviado por correo a las personas con Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, así como las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( ó llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Obteniendo ayuda de Medicaid Si tiene usted preguntas sobre su elegibilidad a Medicaid, puede comunicarse con el Departamento de Servicios Humanos de Illinois: n Llame al n Visite 15 IL