EVIDENCIA DE COBERTURA GREENLEE. H4931_EOC004 v16 SPA Accepted

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1 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA GREENLEE H4931_EOC004 v16 SPA Accepted

2 1 Contenido 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de University Care Advantage (HMO SNP) Este manual le da detalles sobre su cobertura de cuidado de salud y de medicamentos recetados de Medicare y Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona o AHCCCS (Medicaid) del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de salud y medicamentos recetados que necesita. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, University Care Advantage, está ofrecido por The University of Arizona Health Plans (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro, quiere decir The University of Arizona Health Plans. Cuando dice plan o nuestro plan, quiere decir University Care Advantage.) University Care Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Arizona Medicaid. Inscripción en University Care Advantage depende en la renovación de contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Care Center number at 1 (877) for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8am - 8pm, 7 days a week. Our Customer Care Center also has free language interpreter services available for non-english (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Favor de llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente al para más información. Usuarios TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de servicio es de 8am a 8pm, 7 días a la semana. Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés. (Los teléfonos están impresos en la contraportada de este libreto). Este documento puede estar disponible en otros formatos tal como braille, letra grande u otro formato alternativo. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente al número de teléfono enumerado anteriormente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de, H4931_EOC004 v16 SPA Accepted

3 2 Contenido Evidencia de Cobertura para 2016 Contenido Esta lista de capítulos y números de página es donde debe usted empezar. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesite, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Empezando como Miembro como miembro... 5 Explica lo que es estar en un plan médico de Medicare y cómo utilizar este manual. Habla de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía en el plan, y mantener su membresía al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le habla de cómo comunicarse con nuestro plan University Care Advantage y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, AHCCCS Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos de receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica las cosas importantes que necesita saber sobre como obtener su cuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Gráfica de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted) Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo de su cuidado médico cubierto. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de Parte D. Habla de cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Habla de qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde hacer que se le surtan las recetas. Habla de los programas del

4 3 Contenido plan para la seguridad de medicamentos y para administrar los medicamentos. Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de receta de Parte D Habla de las dos (2) etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial y Etapa de Cobertura Catastrófica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los tres (3) niveles de costos compartidos para sus medicamentos de Parte D y le dice lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Habla de la multa por inscribirse tarde. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Habla de lo que puede hacer si cree que no se le están respetando los derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice, paso a paso, lo que tiene que hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener cuidado médico o los medicamentos recetados que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos de receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a acabar pronto. Explica cómo hacer quejas acerca de la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otros problemas. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su membresía.

5 4 Contenido Capítulo 11. Avisos Legales legales Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este manual.

6 CAPÍTULO 1 Empezando como miembro

7 6 Capítulo 1. Empezando como Miembro Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Está inscrito en University Care Advantage, que es un Plan especializado de Medicare Advantage ( Plan de Necesidades Especiales )... 7 Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura?... 8 Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura... 8 SECCIÓN 2 Qué hace que sea elegible para ser miembro del plan?... 9 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 9 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 9 Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)? Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan para University Care Advantage SECCIÓN 3 Qué más materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos de receta cubiertos El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (La Parte D - EOB) de Parte D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para University Care Advantage Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Sección 4.2 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 17

8 7 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Está inscrito en University Care Advantage, que es un Plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) Está cubierto por ambos, Medicare y AHCCCS (Medicaid): Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores. Algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal). AHCCCS (Medicaid) es un programa conjunto de los gobiernos Federal y Estatal que ayuda con los gastos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de AHCCCS varía dependiendo del tipo de AHCCCS que tenga. Alguna gente con AHCCCS obtiene ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otra gente también obtiene cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados a través de su plan, University Care Advantage. Hay distintos tipos de planes médicos de Medicare. University Care Advantage es un Plan especializado de Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo cual quiere decir que sus beneficios están diseñados para personas que tienen necesidades especiales de atención médica. University Care Advantage está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que tienen derecho a ayuda de AHCCCS (Medicaid). Porque recibe ayuda de AHCCCS (Medicaid), pagará menos por algunos servicios de atención médica de Medicare. AHCCCS (Medicaid) puede proporcionarle otros beneficios cubriendo servicios de atención médica que generalmente no están cubiertos bajo Medicare. También recibirá Ayuda Extra de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. University Care Advantage ayudará a la administración de todos estos beneficios por usted, para que de esa manera obtenga los servicios de atención médica y ayuda con los pagos a los cuales tiene derecho. University Care Advantage está administrada por una organización sin fines de lucro. Como todos los planes médicos de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene contrato con el programa de Arizona AHCCCS (Medicaid) para coordinar sus beneficios de AHCCCS (Medicaid). Estamos contentos en proveerle con su cobertura de cuidado de salud de Medicare y AHCCCS (Medicaid), incluyendo du cobertura de medicamentos recetados.

9 8 Capítulo 1. Empezando como Miembro Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura? Este manual de Evidencia de Cobertura le habla de cómo obtener su atención médica de Medicare y AHCCCS (Medicaid) los medicamentos de receta cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre, y lo que paga usted como miembro del plan. La palabra cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica y los servicios y los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de University Care Advantage. Es importante que conozca las reglas del plan y que servicios están disponibles para usted. Le sugerimos que tome tiempo para leer el manual de Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o solo tiene una pregunta, favor de comunicarse con nuestro Centro de Atención al Cliente del plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada). Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo University Care Advantage cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y los avisos que pueda recibir de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos se llaman a veces cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato permanece en vigor durante los meses en que está usted inscrito en University Care Advantage entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto quiere decir que podemos cambiar los costos y beneficios de University Care Advantage después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar University Care Advantage cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

10 9 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que sea elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: Tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B (la sección 2.2 le dice sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B) -- y -- Viva en nuestra área geográfica de servicios (la sección 2.3 de más adelante describe nuestra área de servicio) -- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease ESRD, siglas en inglés), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando es ya miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que se dio por terminado. -- y-- reúne requisitos de elegibilidad especiales, según se describen a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de AHCCCS (Medicaid). (AHCCCS (Medicaid) es un programa conjunto de los gobiernos Federal y Estatal que ayuda con los gastos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Para ser elegible para nuestro plan debe ser elegible para Medicare y AHCCCS (Medicaid) completo. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? La primera vez que se apuntó en Medicare, recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Generalmente, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (para servicios de paciente interno, clínicas de enfermería especializada, o agencias de salud en el hogar). Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (tales como servicios de médico y otros servicios de paciente ambulatorio) y ciertos artículos (tales como equipo médico durable e insumos).

11 10 Capítulo 1. Empezando como Miembro Sección 2.3 Qué es AHCCCS (Medicaid)? AHCCCS (Medicaid) es un programa conjunto de los gobiernos Federal y Estatal que ayuda con los gastos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide que cuenta como ingresos y recursos, quien es elegible, que servicios están cubiertos, y los costos de los servicios. Los estados pueden decidir como operar sus programas siempre y cuando sigan las normas Federales. Además, hay programas brindados a través de AHCCCS (Medicaid) que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tal como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año. Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otros costos compartidos (como, deducibles, coseguros, y copagos). (Algunas gentes con QMB también son elegibles para beneficios de AHCCCS (Medicaid) completo (QMB+).) Beneficiario de Medicare con Ingreso Bajo Especificado (SLMB, siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios de AHCCCS (Medicaid) completo (SLMB+).) Individuo cualificado (QI, siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Programa para individuos y empleados calificados (QDWI, siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan para University Care Advantage Aunque Medicare es un programa Federal, University Care Advantage está disponible solamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye el Condado Greenlee. Si planea en mudarse a un nuevo estado, debe comunicarse con la oficina estatal de AHCCCS (Medicaid) y preguntarles como afectará este cambio sus beneficios de AHCCCS (Medicaid). Los números de teléfono para AHCCCS (Medicaid) están en el Capítulo 2, Sección 6. Si piensa mudarse del área de servicio, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un Periodo de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o

12 11 Capítulo 1. Empezando como Miembro inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué más materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red. Aquí se ve un ejemplo de la tarjeta de miembro para enseñarle el aspecto que tendrá la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla más adelante. Ésta es la razón por la que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembro de University Care Advantage mientras es miembro del plan, puede que tenga que pagar el costo completo usted mismo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde, o se roba, llame al Centro de Atención al Cliente inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Centro de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este manual.)

13 12 Capítulo 1. Empezando como Miembro Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacia: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera nuestros proveedores y farmacias de red. Todos nuestros proveedores enumerados en el directorio que aceptan servicios de ambos, Medicare y AHCCCS (Medicaid), tendrán un indicador al lado de cada proveedor. Qué son proveedores de red? Proveedores de red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales, y otras clínicas de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Qué son farmacias de red? Farmacias de red son todas las farmacias que tienen un acuerdo con nosotros para surtir las recetas médicas cubiertas para nuestros miembros del plan. Por qué necesita saber qué proveedores y farmacias son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores y farmacias son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan debe utilizar proveedores y farmacias de red para recibir su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado que se necesita urgentemente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando esté fuera del área), diálisis fuera del área, y casos en los que University Care Advantage autorice el uso de proveedores de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para mayor información acerca de la cobertura de emergencia, de fuera de la red, y de fuera del área Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y de Farmacias, puede solicitarle una copia al Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Puede pedirle al Centro de Atención al Cliente más información sobre nuestros proveedores y farmacias de red, incluyendo sus cualificaciones. En cualquier momento, puede llamar al Centro de Atención al Cliente para obtener información al día sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestra página Web o descargarla de esta página Web. Ambos, el Centro de Atención al Cliente y la página Web, puede darle la información más al día sobre cambios en nuestra red de proveedores. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Lo llamamos la Lista de Medicamentos para abreviarlo. Indica qué medicamentos recetados de Parte D están cubiertos

14 13 Capítulo 1. Empezando como Miembro por University Care Advantage. Los medicamentos de esta lista los ha seleccionado el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de University Care Advantage. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos por usted bajo los beneficios de AHCCCS (Medicaid) La Lista de Medicamentos le dice como encontrar los medicamentos que están cubiertos bajo AHCCCS (Medicaid). La Lista de Medicamentos le dice también si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos que nuestros miembros utilizan más corrientemente. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se han incluido en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no aparece en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestra página Web o comuníquese con el Centro de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para recibir la información más completa y actual acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar la página Web del plan o llamar al Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de esta manual). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB ) de Parte D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos de receta de Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB) de Parte D (también llamado EOB de Parte D ). La Explicación de Beneficios de Parte D le indica la cantidad total que usted u otros en beneficio suyo, han gastado para sus medicamentos de receta de Parte D y la cantidad total que hemos pagado para cada uno de sus medicamentos de receta de Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos de receta de Parte D) da más información sobre la Explicación de Beneficios de Parte D y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de su cobertura de medicamentos También hay un resumen de Explicación de Beneficios de Parte D disponible si lo solicita. Para recibir una copia, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

15 14 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para University Care Advantage Cuánto es su prima del plan? Usted no paga una prima mensual aparte para University Care Advantage. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de Parte B la pague AHCCCS Medicaid u otro tercero), En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta que la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se enumeran a continuación A algunos miembros se les requiere que paguen una multa de inscripción tardía porque no se apuntaron en un plan de medicamentos de Medicare tan pronto como se hicieron elegibles o porque tenían un periodo continuo de 63 días o más durante los cuales no tenían cobertura de medicamentos de receta acreditable. ( Acreditable quiere decir que la cobertura de medicamentos debe pagar, como promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Para estos miembros, la multa de inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa de inscripción tardía. Si recibe Ayuda Extra de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, no pagará una multa de inscripción tardía. Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (Ayuda Extra), debe mantener su cobertura Parte D o podría estar sujeto a una multa de inscripción tardía si alguna vez desea inscribirse en la Parte D en el futuro. Si se le requiere que pague la multa de inscripción tardía, la cantidad de su sanción depende de cuántos meses pasó sin cobertura de medicamentos después de hacerse elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la sanción de inscripción tardía. A muchos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare A algunos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, tiene que mantener su elegibilidad para AHCCCS (Medicaid) también como tener derecho a Medicare Parte A y debe estar inscrito en Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de University Care Advantage, AHCCCS (Medicaid) paga por su prima de la Parte A (si es que no califica automáticamente) y por su prima de la Parte B. Si AHCCCS (Medicaid) no está pagando por sus primas de Medicare, debe continuar pagando por sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan.

16 15 Capítulo 1. Empezando como Miembro Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se llama Cantidades Mensuales Relacionadas con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amounts (IRMAA, siglas en inglés). Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que ponen sus declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para las parejas casadas, debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D Si tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta comunicándole la cantidad extra que será. Si tuvo una experiencia que le cambió la vida que causo que sus ingresos bajaran, puede preguntarle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si se le requiere que pague la cantidad extra y no la paga, se le cancelará la inscripción del plan. Para mayor información acerca de las primas de Parte D basadas en los ingresos, vaya al Capítulo 6, Sección 11 de este manual. También pueden visitar la página Web o llame al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2016 le da información acerca de las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare para Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los que son nuevos en Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a apuntarse. También puede bajar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare ( O puede encargar una copia impresa por teléfono llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY llaman al Sección 4.2 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? No. No se nos permite que empecemos a cobrar una prima de plan mensual durante el año. No se nos permite que cambiemos la cantidad que cobramos por la prima de plan mensual durante el año. Si la prima de plan mensual cambia para el año que viene, se lo diremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que necesite empezar a pagar o pueda dejar de pagar una multa de inscripción tardía. (La multa de inscripción tardía puede aplicarse si ha tenido un periodo continuo de 63 días o más en el que no ha tenido cobertura acreditable de medicamentos recetados.) Esto podría ocurrir si se hace elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el año:

17 16 Capítulo 1. Empezando como Miembro Si está pagando actualmente la multa de inscripción tardía y se hace elegible para Ayuda Extra durante el año, podría dejar de pagar su multa. Si el programa de Ayuda Extra está pagando su multa de inscripción tardía actualmente y pierde su elegibilidad durante el año, necesitaría empezar a pagar su multa. Puede obtener mayor información acerca del programa de Ayuda Extra en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indica su cobertura de plan específica incluyendo su Médico General (Proveedor de Cuidado Primario). Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Comuníquenos estos cambios: Cambios de nombre, dirección, o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores, o AHCCCS (Medicaid)) Si tiene reclamos de responsabilidad legal, como reclamos de un accidente automovilístico Si se le ha admitido a un hogar de enfermería Si recibe cuidados en un hospital o sala de urgencias de fuera del área o de fuera de la red Si cambia su parte responsable designada (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia esta información, comuníquenoslo llamando al Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

18 17 Capítulo 1. Empezando como Miembro También es importante comunicarse con el Seguro Social si se traslada o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Examine la información que le enviemos sobre otras coberturas de seguros que tenga Medicare requiere que recolectemos información suya acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. La razón es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para mayor información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Examine esta información detalladamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame al Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo requieren estas leyes. Para mayor información acerca de la manera en que protegemos su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como cobertura médica grupal de empleador), hay reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado el pagador secundario, paga solamente si hay costos que la cobertura primaria ha dejado sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

19 18 Capítulo 1. Empezando como Miembro Estas reglas aplican para la cobertura de plan médico grupal de empleador o unión: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura de plan médico grupal se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el número de personas que emplea su empleador, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, o Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD): Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o el miembro de su familia trabaja todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge trabajan todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted se haga elegible para Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro independiente de culpabilidad (incluyendo el seguro de automóvil) Responsabilidad legal (incluyendo el seguro de automóvil) Beneficios de pulmón negro Compensación de trabajadores AHCCCS (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare y/o los planes médicos grupales de empleador han pagado. Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Centro de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Puede que necesite dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

20 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

21 Capítulo 1. Empezando como Miembro 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de University Care Advantage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Atención al Cliente en el plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización de Mejora de Calidad (pagada por Medicare para inspeccionar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 AHCCCS (Medicaid) (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviaria SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro tipo de seguro médico de un empleador?... 36

22 Capítulo 1. Empezando como Miembro 21 SECCIÓN 1 Contactos de University Care Advantage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Atención al Cliente en el plan) Cómo comunicarse con el Centro de Atención al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con reclamos, facturas, o preguntas de tarjeta de miembro, llame o escriba al Centro de Atención al Cliente de University Care Advantage. Nos complacerá ayudarlo. Método Centro de Atención al Cliente Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Días y horas de operación: 8 a.m. a 8 p.m. 7 días a la semana. TTY 711 Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. FAX Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. ESCRIBA PÁGINA WEB 2701 E. Elvira Road Tucson, AZ

23 Capítulo 1. Empezando como Miembro 22 Cómo comunicarse con nosotros cuando va a pedir una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios o cobertura o sobre de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para mayor información o para pedir decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de cobertura. Método LLAME Decisiones de Cobertura de Atención Médica o Cobertura de Medicamentos Recetados Parte D Información de Contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Días y horas de operación: 8 a.m. a 8 p.m. 7 días a la semana TTY 711 Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. FAX Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. ESCRIBA PÁGINA WEB 2701 E. Elvira Road Tucson, AZ

24 Capítulo 1. Empezando como Miembro 23 Cómo comunicarse con nosotros cuando va a presentar una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para mayor información sobre como presentar una apelación respecto a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones para Atención Médica o Cobertura de Medicamentos Recetados Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. TTY 711 Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. FAX Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. ESCRIBA PÁGINA WEB 2701 E. Elvira Road Tucson, AZ

25 Capítulo 1. Empezando como Miembro 24 Cómo comunicarse con nosotros si va a poner una queja acerca de su atención médica Puede poner una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de presentar una apelación.) Para mayor información acerca de poner una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas Acerca de la Atención Médica o la Cobertura de Medicamentos Recetados Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. TTY 711 FAX ESCRIBA Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana E. Elvira Road Tucson, AZ PÁGINA WEB DE MEDICARE Puede poner una queja acerca de University Care Advantage directamente a Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare vaya a la página Web

26 Capítulo 1. Empezando como Miembro 25 Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ha recibido Para mayor información acerca de situaciones en las que puede que necesite pedirnos reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método Solicitud de Pago Información de Contacto LLAME TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. Nuestro Centro de Atención al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. FAX Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. ESCRIBA PÁGINA WEB 2701 E. Elvira Road Tucson, AZ

27 Capítulo 1. Empezando como Miembro 26 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Medicare es un programa Federal de seguros médicos para personas de 65 años de edad o más, algunas personas de menos de 65 años que tienen discapacidades, y personas con Enfermedad Renal de Etapa Final (fallo renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia Federal que está a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y AHCCCS Medicaid (también llamada (CMS, siglas en inglés)). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage como nosotros. Método Medicare Información de Contacto LLAME MEDICARE, o TTY Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de oído o habla. Las llamadas a este número son gratuitas. PÁGINA WEB Este es la página Web de Medicare. Le da información al día acerca de Medicare y de cuestiones actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de enfermería, médicos, agencias de salud en el hogar, y clínicas de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. La página Web de Medicare tiene también información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción de Medicare, con las siguientes herramientas: Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Provee información de estado de elegibilidad de Medicare. Localizador de Planes de Medicare: Provee información individualizada acerca de planes de medicamentos de receta de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen una estimación de lo que pueden ser sus costos de bolsillo en distintos planes de Medicare.

28 Capítulo 1. Empezando como Miembro 27 Método PÁGINA WEB (continuación) Medicare Información de Contacto También puede utilizar la página Web para comunicarle a Medicare las quejas que pueda tener acerca de University Care Advantage: Comuníquele su queja a Medicare: Puede poner una queja acerca de University Care Advantage directamente con Medicare. Para poner una queja con Medicare, vaya a Medicare se toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene computadora, su biblioteca o centro de ancianos local podrá quizá ayudarlo a visitar la página Web utilizando su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en la página Web, la imprimirán, y se la enviarán a usted. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ) Cobertura esencial mínima (MEC, siglas en inglés): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface responsabilidad compartida para Individuos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, siglas en inglés). Favor de visitar la página Web de Servicio de Impuestos Internos (IRS, siglas en inglés) en Disposici%C3%B3n-de-la-Responsabilidad-Compartida-para-las- Personas-F%C3%ADsicas Para más información sobre los requisitos individuales para MEC. SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Arizona, el SHIP se llama Departamento de Seguridad Económica de Arizona - Administración para los Adultos y la Tercera edad. El Departamento de Seguridad Económica de Arizona -Administración para los Adultos y la Tercera edad es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para dar asesoramiento de seguros médicos local a las personas con Medicare

29 Capítulo 1. Empezando como Miembro 28 Los asesores del Departamento de Seguridad Económica de Arizona -Administración para los Adultos y la Tercera edad pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a poner quejas acerca de su atención o tratamiento médico, y ayudarlo a resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de del Departamento de Seguridad Económica de Arizona -Administración para los Adultos y la Tercera edad también pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y contestar preguntas acerca de cambiar de plan. Método Del Departamento de Seguridad Económica de Arizona - Administración para los Adultos y la Tercera edad, Programa Estatal sobre el Seguro Médico de Arizona Información de Contacto LLAME TTY 711 ESCRIBA PÁGINA WEB 1789 W. Jefferson St., 950A Phoenix, AZ

30 Capítulo 1. Empezando como Miembro 29 SECCIÓN 4 Organización de Mejora de Calidad (pagada por Medicare para inspeccionar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare) Hay una Organización de Mejora de Calidad parea cada estado. Para Arizona, la Organización de Mejora de Calidad se llama Livanta. Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que están pagados por el gobierno Federal. Esta organización está pagada por Medicare para inspeccionar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones: Tiene una queja acerca de la calidad de la atención médica que ha recibido. Cree que la cobertura de su estancia de hospital va a acabar demasiado pronto. Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica en el hogar, cuidado de clínica de enfermería especializada, o Clínica de Rehabilitación Exhaustiva de Paciente Ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF, siglas en inglés) va a acabar demasiado pronto. Método Livanta, LLC, Organización de Mejora de Calidad de Arizona Información de Contacto LLAME TTY ESCRIBA PÁGINA WEB Livanta, LLC, BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD