azdes.gov/aaa/programs/ship

Transcripción

1 LLame al (West Valley) (East Valley) o Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es: del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). Servicios para miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión de Arizona 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. FaX escriba a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WeB azbluemedicare.com Programa estatal de asistencia en Seguro de Salud del estado de arizona El Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud del Estado de Arizona es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento de seguro de salud local gratuito a personas con Medicare. LLame al o TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. escriba a 1789 W. Jefferson Street, #950A, Phoenix, Arizona SITIO WeB azdes.gov/aaa/programs/ship D

2 2015 EvidEncia de cobertura Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

3 Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Su cobertura de medicamentos recetados y servicios y beneficios de salud de Medicare como miembro de Blue medicare advantage Classic (HmO). Este folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados y de cuidado de salud de Medicare del 1.º de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados y servicios de cuidado de salud que necesita. es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage ofrece este plan, Blue Medicare Advantage Classic (HMO). (Cuando en esta Evidencia de cobertura aparezca nosotros, nos o nuestro, se está haciendo referencia a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Cuando lea plan o nuestro plan, hablamos de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Blue Medicare Advantage Classic (HMO) es un plan de organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) con contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (623) , (480) or for additional information. (TTY users should call 711or ). Hours are October 1 February 14, 7 days a week, 8 a. m. 8 p. m. (February 15 - September 30, Monday Friday, 8:00 a. m. a 8 p. m.). Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestros Servicios para afiliados llamando al , o al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 en todo el estado o al ). El horario del 1 de octubre al 14 de febrero es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días a la semana, (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días a la semana). Los Servicios para afiliados cuentan también con servicios gratuitos de intérpretes de otros idiomas, disponibles para los afiliados que no hablan inglés. Esta información está disponible de forma electrónica, en CD o en letra grande. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles, o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de H0302_224_2015 Aceptado por los CMS 09/17/2014 Formulario CMS ANOC/EOC (Aprobado el 03/2014) Aprobación de la OMB

4 2 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Índice Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si necesita más asistencia para encontrar información, consulte la primera página de un capítulo. encontrará una lista detallada de temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo empezar como miembro... 4 Explica lo que significa pertenecer al plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado su registro de afiliado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Blue Medicare Advantage Classic [HMO]) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo recibir cuidado de salud como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen uso de proveedores en la red del plan y cómo recibir cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Capítulo 5. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar) Informa los detalles sobre los tipos de cuidado de salud cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte del costo por su cuidado de salud cubierto. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando reciba sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para encontrar los medicamentos cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones aplicables a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde puede abastecer sus recetas. Informa sobre los programas del plan para administrar medicamentos y su seguridad.

5 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Índice 3 Capítulo 6. Capítulo 7. Capítulo 8. Capítulo 9. Capítulo 10. Capítulo 11. Capítulo 12. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la penalización por inscripción tardía. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos la factura cuando usted desea solicitarnos que le devolvamos nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le indica paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para recibir cuidado de salud o medicamentos recetados que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye cómo solicitarnos que hagamos una excepción a la regla o a las restricciones adicionales sobre su cobertura para los medicamentos recetados, y cómo solicitarnos que sigamos cubriendo el cuidado hospitalario y ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura finalizará demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes. Cómo finalizar su afiliación en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su afiliación en el plan. Explica situaciones donde nuestro plan está obligado a finalizar su afiliación. Avisos legales Incluye avisos sobre ley aplicable y no discriminación. Definiciones de palabras importantes Explica los términos principales que se usan en este folleto.

6 4 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro Capítulo 1. Cómo empezar como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sección 3.4 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Sección 5.1 SECCIÓN 6 Sección 6.1 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Introducción... 5 Usted está inscrito en Blue Medicare Advantage Classic (HMO), que es una HMO de Medicare... 5 De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?... 5 Qué le informa este capítulo?... 5 Qué sucede si es nuevo en Blue Medicare Advantage Classic (HMO)?... 5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 6 Qué lo convierte en elegible para ser miembro del plan?... 6 Sus requisitos de elegibilidad... 6 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 6 Esta es el área de servicio del plan para Blue Medicare Advantage Classic (HMO)... 7 Qué otros materiales le entregaremos?... 7 Su tarjeta de afiliado del plan: Utilícela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos... 7 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan... 8 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan... 9 La Explicación de beneficos de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Brinda un resumen de pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Classic (HMO)... 9 Cuál es el monto de la prima de su plan?... 9 Si paga una penalización por inscripción tardía de la Parte D, hay varias formas de pagar su penalización Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan Cómo asegurarse de que tengamos la información correcta sobre usted Protegemos la privacidad de su información de salud personal14 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 15

7 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 5 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Medicare Advantage Classic (HMO), que es una HMO de Medicare Usted tiene cobertura de Medicare, y ha elegido recibir su cuidado de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Blue Medicare Advantage Classic (HMO) es un plan de Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización de mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization]). Como todos los planes de salud de Medicare, este Medicare HMO está aprobado por Medicare y una compañía privada lo dirige. Sección 1.2 De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura le dice cómo recibir su cuidado de salud y medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage ofrece este plan, Blue Medicare Advantage Classic (HMO). (Cuando en esta Evidencia de cobertura aparezca nosotros, nos o nuestro, se está haciendo referencia a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Cuando lea plan o nuestro plan, hablamos de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren al cuidado y los servicios médicos y medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber lo siguiente: Qué lo convierte en elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales le enviaremos? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de afiliado? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue Medicare Advantage Classic (HMO)? Si es un miembro nuevo, es importante que sepa las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles. Le recomendamos dedicar un tiempo a repasar este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o preocupado o solo tiene alguna duda, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto).

8 6 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Blue Medicare Advantage Classic (HMO) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que le enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces se llaman cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está en vigencia durante los meses en los cuales usted está inscrito en Blue Medicare Advantage Classic (HMO), entre el 1.º de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) después del 31 de diciembre de También podemos dejar de ofrecer el plan, o bien ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Blue Medicare Advantage Classic (HMO) cada año. Usted puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué lo convierte en elegible para ser miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la afiliación en nuestro plan en los siguientes casos: Si vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe cuál es nuestra área de servicios). -- y -- Si tiene la Parte A y la Parte B de Medicare. -- y -- Si no tiene una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla una ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos según la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare en general ayuda a cubrir servicios suministrados por hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada, o agencias de cuidado de salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como suministros y equipo médico duradero).

9 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 7 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Aunque Medicare es un programa federal, Blue Medicare Advantage Classic (HMO) está disponible solo para personas que vivan en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. Esta área de servicio está descrita a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arizona: Maricopa Nuestra área de servicio incluye las siguientes partes de condados de Arizona: Pinal, solamente los siguientes códigos postales 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178, 85217, 85218, 85219, 85220, 85240, Si piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el capítulo 2, sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales le entregaremos? Su tarjeta de afiliado del plan: Utilícela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar su tarjeta de afiliado para nuestro plan, cuando reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que adquiera en farmacias de la red. Este es un ejemplo de una tarjeta de afiliado para mostrarle cómo será la suya: Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Member MEMBER NAME Member ID MEMBER IDENTIFICATION NUMBER Health Plan (80840) RxBIN RxPCN ASPROD1 RxGRP BHP01 Medicare Advantage HMO Plan ID H PCP PCP Network Service Types: Medical, Rx Office Visit Copay $0 Specialist Copay $25 Emergency Room Copay $65 Prescription Drug Coverage DO NOT BILL MEDICARE Arizona providers BCBSAZ Advantage send claims to: P.O. Box Mesa, AZ Providers outside of Arizona should file all claims to the local Blue Cross and Blue Shield Plan in whose service area the member received services. Pharmacists Submit Claims to: Pharmacy Benefits Administrator P.O. Box San Diego, CA FAX: (858) Customer Service: (800) TTY: 711 Providers Admissions Notice: (800) Eligibility: (800) Pharmacists: (877) Prior Authorization: (800) BCBSAZ Advantage W. Meeker Blvd. Sun City West, AZ Please present this card at time of service with every prescription. Coverage is limited outside of the service area.

10 8 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los servicios paliativos y estudios de investigación clínica de rutina). Tenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más tarde. Por esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de afiliado de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo total usted mismo. Si se daña su tarjeta de afiliado del plan, o si se extravía, o se la roban, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores/farmacias brinda una lista de nuestros proveedores de la red. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de cuidado de salud, grupos médicos, hospitales y demás centros de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red, porque, con excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para recibir servicios y cuidado de salud. Las únicas excepciones son las emergencias, el cuidado necesario de urgencia cuando la red no está disponible (en general, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en que Blue Medicare Advantage Classic (HMO) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de proveedores/farmacias le brinda una lista completa de nuestras farmacias de la red; esto significa todas las farmacias que tienen un acuerdo para abastecer medicamentos recetados cubiertos para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores/farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con algunas pocas excepciones, usted deberá abastecer sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

11 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 9 Si no tiene el Directorio de proveedores/farmacias, puede recibir una copia de Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a Servicios para Miembros más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso sus calificaciones. En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Miembros para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede ver el Directorio de proveedores/farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto los Servicios para Miembros como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red. Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan tiene unalista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos a modo de abreviación. Esta informa qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la lista de medicamentos de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). La Lista de medicamentos también le informa si hay reglas que restrinjan la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( azbluemedicare.com) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Brinda un resumen de pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usted use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para que entienda y lleve un control de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios de la Parte D (o EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted, u otros en su nombre, gastaron en sus medicamentos recetados de la Parte D, y el monto total que pagamos por cada medicamento recetado de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos. También hay una Explicación de beneficios de la Parte D resumida disponible a pedido. Para recibir una copia, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Cuál es el monto de la prima de su plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen la prima de la Parte B por usted).

12 10 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser superior al monto que aparece arriba en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se suscribieron al plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles o porque hubo un período de 63 días consecutivos o más en que no tuvieron cobertura de medicamentos recetados acreditable. ( Acreditable significa que la cobertura de medicamentos debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la penalización por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. Su monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía. Si está obligado a pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de su penalización depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de los meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El capítulo 6, sección 10 explica la penalización por inscripción tardía. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por este motivo, algunos miembros del plan (que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D por sus ingresos anuales. Esto se conoce como monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (Income related Monthly Adjustment Amount, IRMAA). Si su ingreso es de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de ingresos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, se le dará de baja la inscripción del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de medicare, le enviará una carta que le informará cuál será el monto adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, lea el capítulo 6, sección 11 de este folleto. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2015 le brinda información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare Esto explica en qué difieren las primas de la Parte B y D de Medicare para personas con ingresos diferentes. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted (Medicare and You) todos los años en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo reciben dentro del mes posterior a haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted (Medicare and You) 2015 del sitio web de Medicare ( Puede solicitar también copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al

13 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 11 Sección 4.2 Si paga una penalización por inscripción tardía de la Parte D, hay varias formas de pagar su penalización Si paga una penalización por inscripción tardía de la Parte D, hay cuatro (4) formas de pagar la penalización. Usted podrá elegir de qué forma pagar la penalización por inscripción tardía cuando se inscriba en nuestro plan. Si desea cambiar el modo de realizar pagos, llame a Servicios para Miembros a los números de teléfono que aparecen en la contraportada de este folleto. Si decide cambiar la forma de pagar su penalización por inscripción tardía, su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar a tiempo su penalización por inscripción tardía. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos informes de pago todos los meses a menos que su penalización por inscripción tardía se haya pagado por adelantado. Los pagos vencen el primer día del mes. Puede pagar su penalización (mensualmente, trimestralmente, semestralmente o anualmente) con cheque o giro postal, utilizando su propio sobre. Incluya su estado de cuenta de pago. Enviar a: Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, P.O. Box 29314, Phoenix, AZ Para asegurarse de que su cuenta esté bien acreditada, escriba su número de identificación de afiliado de Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage en su pago. Asegúrese de emitir el cheque a Blue Cross Blue Shield of arizona advantage y no a CmS o HHS. Deberá pagar los cargos bancarios de la devolución del cheque por fondos insuficientes. Opción 2: Débito bancario automático (Auto Bank Withdrawal, ACH) Esta opción es conveniente, libre de gastos de franqueo y ahorra tiempo, y es el método de pago preferido para garantizar un pago de la prima rápido y continuo. Si selecciona la Cámara de Compensación Automatizada (Automated Clearing House, ACH), su prima mensual total se deducirá de su cuenta bancaria el día 5 de cada mes (o el siguiente día hábil). Para configurar una cuenta de ACH, complete un formulario de ACH. Asegúrese de firmar el formulario y devolverlo junto con un cheque anulado de su cuenta. Si no tiene un formulario de ACH, puede pedir uno llamando a Servicios para Miembros. Por correo a: Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ

14 12 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Opción 3: Principales tarjetas de crédito Capítulo 1. Cómo empezar como miembro Aceptaremos Visa, MasterCard, American Express y Discover. Puede realizar un pago con tarjeta de crédito al completar la sección de información de tarjeta de crédito de su estado de cuenta mensual y enviarla a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Asegúrese de indicar el monto de su pago (ver a continuación). También puede realizar un pago con tarjeta de crédito llamando a Servicios para Miembros a los números de teléfono que aparecen en la contraportada de este folleto. Puede pagar en forma mensual, trimestral, semestral o anual. Opción 4: Puede solicitar que su penalización por inscripción tardía se descuente de su cheque de Seguro Social mensual Puede solicitar que su penalización por inscripción tardía se descuente de su cheque de Seguro Social mensual. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su penalización de esta manera. Con gusto le ayudaremos a configurar esta opción. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Qué hacer si tiene problemas para pagar su penalización por inscripción tardía Usted debe pagar su penalización por inscripción tardía en nuestra oficina el 1.er día del mes. Si no recibimos su pago de penalización por inscripción tardía el 1.er día del mes, le enviaremos un aviso informándole que su afiliación en el plan finalizará si no recibimos su penalización por inscripción tardía dentro de los 90 días. Si está obligado a pagar una penalización por inscripción tardía, deberá pagar la penalización para conservar su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar a tiempo su penalización por inscripción tardía, comuníquese con Servicios para Miembros para saber si lo podemos derivar a programas que ayuden con el pago de su penalización por inscripción tardía. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Si finalizamos su afiliación al plan porque no pagó su penalización por inscripción tardía, no podrá recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, podrá suscribirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también brinde cobertura de medicamentos. (Si transcurren más de 63 días sin que tenga cobertura de medicamentos acreditable, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D). Si finalizamos su afiliación porque no pagó su penalización por inscripción tardía, tendrá cobertura de salud según Original Medicare. Al momento de finalizar su afiliación, todavía nos adeudará la penalización por inscripción tardía que no haya pagado. Tenemos derecho a iniciar procesos de cobranza de la penalización por inscripción tardía que adeude. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos) deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse. Si cree que finalizamos su afiliación de manera impropia, tiene derecho a pedirnos reconsiderar la decisión, para lo cual podrá presentar una queja. El capítulo 9, sección 10 de este folleto le informa

15 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 13 cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia que escapó de su control y causó que no pudiera pagar su penalización por inscripción tardía dentro de nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Sección 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual de su plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una penalización por inscripción tardía. (La penalización por inscripción tardía se puede aplicar si tuvo un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable ). Esto puede suceder si es elegible para el programa de Ayuda adicional o si pierde la elegibilidad para este programa durante el año: Si actualmente paga la penalización por inscripción tardía y es elegible para la Ayuda adicional durante el año, puede dejar de pagar su penalización. Si el programa de Ayuda adicional paga actualmente su penalización por inscripción tardía y usted pierde la elegibilidad durante el año, debe comenzar a pagar su penalización. Encontrará más información sobre el programa de Ayuda adicional en el capítulo 2, sección 7. SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos la información correcta sobre usted Su registro de afiliado tiene información de su formulario de inscripción, incluso su número de teléfono y dirección. Muestra su cobertura específica del plan, incluso su médico de cuidados primarios (Primary Care Provider, PCP). Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. estos proveedores de la red usan su registro de afiliado para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y sus montos de costo compartido. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

16 14 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Infórmenos estos cambios: Capítulo 1. Cómo empezar como miembro Cambios de nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid). Si tiene reclamos de responsabilidad, como reclamos por un accidente automovilístico. Si fue internado en un centro de enfermería. Si recibe cuidado en una sala de emergencia u hospital fuera de la red o del área. Si cambia su responsable designado (una persona a cargo del cuidado, por ejemplo). Si está participando en un estudio de investigación clínica. Si cambia alguno de estos datos, infórmenos por teléfono a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el capítulo 2, sección 5. Lea la información que le enviamos sobre otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que obtengamos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es para coordinar otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal como lo exigen estas leyes. Si desea más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte el capítulo 8, sección 1.4 de este folleto.

17 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 15 SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal del empleador), hay normas que establece Medicare que definen si paga primero nuestro plan o su otro seguro. El seguro que pague primero se llama pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado pagador secundario, solo paga si hay costos que no cubrió la cobertura primaria. El pagador secundario tal vez no pague todos los costos no cubiertos. Estas normas se aplican a la cobertura de plan de salud de grupo sindical o empleador: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura de plan de salud grupal se basa en el empleo actual suyo o de un familiar, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de gente que trabaja para su empleador y si usted tiene Medicare basado en edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si es menor de 65 años y discapacitado, y usted o un familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare por motivo de ESRD, su plan de salud grupal pagará primero los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura en general pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: Seguro independiente de la culpabilidad (incluso seguro automotor). Responsabilidad (incluso seguro automotor). Beneficios por enfermedad pulmonar minera. Compensación de trabajadores. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado Medicare, planes de salud grupales del empleador o Medigap. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar su información del otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Es posible que deba dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (cuando haya confirmado su identidad) para que se paguen las facturas en forma correcta y puntual.

18 16 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Contactos de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (cómo contactarnos y cómo contactarse con Servicios para Miembros del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la mejora de la calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad del cuidado para personas con Medicare) Seguro Social Medicaid (programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos para algunas personas con recursos e ingresos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario Tiene usted seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 30

19 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 17 SECCIÓN 1 Contactos de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (cómo contactarnos y cómo contactarse con Servicios para Miembros del plan) Cómo contactar a Servicios para miembros de nuestro plan Para solicitar asistencia con reclamos, facturación o preguntas relacionadas con la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios para Miembros de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Nos complacerá ayudarlo. método Servicios para miembros: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). En el caso de llamadas después del horario, un sistema de correo de voz confidencial y protegido le responderá. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. FaX escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WeB Dirección de correo electrónico: [email protected] Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

20 18 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Decisiones de cobertura para el cuidado de salud: Información de método contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). En el caso de llamadas después del horario, un sistema de correo de voz confidencial y protegido le responderá. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. FaX escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WeB Cómo contactarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su cuidado de salud o medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su cuidado de salud, o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

21 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 apelaciones por cuidado de salud o medicamentos método recetados de la Parte D: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). En el caso de llamadas después del horario, un sistema de correo de voz confidencial y protegido le responderá. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. FaX escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WeB Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su cuidado de salud o medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, inclusive una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pago. (Si tiene problemas relacionados con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

22 20 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Quejas por cuidado de salud o método medicamentos recetados de la Parte D: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). En el caso de llamadas después del horario, un sistema de correo de voz confidencial y protegido le responderá. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. FaX escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ SITIO WeB De medicare Puede presentar una queja sobre Blue Medicare Advantage Classic (HMO) directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, ingrese en Cómo contactarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

23 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Decisiones de cobertura para los medicamentos método recetados de la Parte D: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. FaX escriba MedImpact Healthcare Systems, Inc Treena St, 5th Floor San Diego, CA SITIO WeB Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de cuidado de salud o un medicamento que haya recibido Para obtener más información sobre situaciones en que pueda necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos). Nota: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de la solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información.

24 22 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes método Solicitudes de pago: Información de contacto Solicitudes de pago de cuidado de salud escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd Sun City West, AZ Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D escriba MedImpact Healthcare Systems Treena Street, 5th Floor San Diego, CA SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para algunas personas menores de 65 con discapacidades, y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, a veces llamados CMS ). Esta agencia tiene contrato con organizaciones Medicare Advantage, incluida la nuestra.

25 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 método medicare: Información de contacto LLame MEDICARE, o Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WeB Este es el sitio web gubernamental oficial para Medicare. Le brinda la información actualizada sobre Medicare y temas de Medicare actuales. También tiene información sobre hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de cuidado de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de medicare: Brinda la información sobre el estado de elegibilidad de Medicare. Buscador de planes medicare: Brinda información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, planes de salud de Medicare, y políticas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas brindan un estimativo de lo que puede ser su desembolso personal en diferentes planes Medicare. Puede usar también el sitio web para informar a Medicare toda queja que tenga sobre Blue Medicare Advantage Classic (HMO): Informe a medicare sobre su queja: Puede presentar una queja sobre Blue Medicare Advantage Classic (HMO) directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, ingrese en Medicare toma en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene computadora, podrá utilizar la computadora de la biblioteca o el centro local de cuidado para adultos, donde podrán ayudarle a visitar este sitio web. O bien puede llamar a Medicare y decirles qué información busca. Ellos encontrarán la información en el sitio web, se la imprimirán y enviarán. (Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ).

26 24 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Arizona, el SHIP se llama Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud. El Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas con Medicare. Los asesores del Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su tratamiento o cuidado de salud, y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud también pueden ayudarle a comprender sus opciones dentro de los planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de plan. método Programa estatal de asistencia en Seguro de Salud (arizona SHIP): Información de contacto LLame o TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. escriba 1789 W. Jefferson Street, #950A Phoenix, AZ SITIO WeB SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad del cuidado para personas con Medicare) Hay una Organización para la mejora de la calidad en cada estado. Para Arizona, la Organización para la mejora de la calidad se llama Livanta. Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de salud que paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones: Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado recibido. Si cree que la cobertura de su internación en el hospital finalizará demasiado pronto. Si cree que la cobertura de su cuidado de salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, o servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) finalizarán demasiado pronto.

27 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Livanta (Organización para la mejora de la método calidad de arizona): Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. escriba 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD SITIO WeB SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social está a cargo de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años o con discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal que cumplan ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques de Seguro Social, es automática la inscripción en Medicare. Si no recibe cheques de Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D porque tienen un mayor ingreso. Si recibió una carta del Seguro Social que le informa que usted debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si hubo una reducción en sus ingresos por un evento que modifique su vida, puede llamar al Seguro Social y pedir una reconsideración. Es importante que se comunique con el Seguro Social para informar si se muda o cambia de dirección postal. método Seguro Social: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7.00 a. m. a 7.00 p. m. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar ciertas transacciones las 24 horas del día. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7.00 a. m. a 7.00 p. m. SITIO WeB

28 26 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 6 Medicaid (programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos para algunas personas con recursos e ingresos limitados) Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de medicare (Qualified medicare Beneficiary, QmB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]). Beneficiario de Bajos Ingresos especificado de medicare (Specified Low-Income medicare Beneficiary, SLmB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]). Individuo calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos discapacitados y empleados calificados (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de Salud de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). Sistema de Contención de Costos del Cuidado de Salud de arizona método (ahcccs): Información de contacto LLame o (fuera del condado de Maricopa) TTY Servicio de retransmisión: 711 a nivel nacional Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. escriba 801 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ SITIO WeB

29 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 27 SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Programa de Ayuda adicional de Medicare Medicare proporciona Ayuda adicional para pagar costos de medicamentos recetados a personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda o automóvil. Si califica, recibe ayuda para pagar cualquier deducible anual, copagos de medicamentos recetados y primas mensuales del plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda adicional también cuenta para su desembolso personal. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda adicional. Algunas personas califican en forma automática para la Ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a la personas que califican automáticamente para la Ayuda adicional. Puede obtener Ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si califica para recibir Ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Oficina del Seguro Social al , de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes). La Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la sección 6 de este capítulo para encontrar la información de contacto). Si cree que ha calificado para la Ayuda adicional y cree que paga un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe su medicamento recetado en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel correcto de copago, o, si ya tiene la evidencia, para brindarnos esa evidencia. Si no tiene documentación pero tiene motivos para creer que ha calificado para la ayuda adicional, llame a Servicios para Miembros a los números que aparecen en la contraportada del folleto. Le pediremos información suya y de sus medicamentos recetados y comenzaremos una investigación, junto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), para determinar cuánta ayuda adicional debe recibir. Si tiene la documentación del Estado de Arizona o de la Administración del Seguro Social que muestre la fecha de entrada en vigor y el nivel de ayuda adicional para el cual ha calificado, puede presentar una copia a uno de nuestros centros de servicios, enviar por correo la copia a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, a W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ o por fax al (Atención: Inscripción). Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando adquiera el siguiente medicamento recetado en la farmacia. Si realiza un pago en exceso de su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto de su pago excesivo o compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no cobró su copago y traslada su copago como deuda suya, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

30 28 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare El Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Debido a que Blue Medicare Advantage Classic (HMO) ofrece cobertura adicional durante la etapa de período sin cobertura, su desembolso personal en ocasiones será menor que los costos descritos aquí. Consulte el capítulo 6, sección 6, para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de período sin cobertura. El Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricantes sobre medicamentos de marca a miembros de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura y no estén recibiendo aún la Ayuda adicional. Hay un descuento del 50 % disponible sobre el precio negociado (sin incluir tarifa de abastecimiento de la receta y de administración de la vacuna, si corresponde) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento. El plan paga un 5 % adicional y usted paga el 45 % restante para sus medicamentos de marca. Si usted alcanza el período sin cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture el medicamento recetado y su Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará todos los descuentos proporcionados. Tanto el monto que paga usted como el monto que descontó el fabricante cuentan para su desembolso personal como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar a través del período sin cobertura. El monto pagado por el plan (5 %) no cuenta para su desembolso personal. Usted también recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin cobertura, el plan paga el 35 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 65 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35 %) no cuenta para su desembolso personal. Solo el monto que usted paga cuenta y lo hace avanzar por el período sin cobertura. También, la tarifa de abastecimiento de la receta se incluye como parte del costo del medicamento. Si tiene alguna pregunta sobre disponibilidad de descuentos para medicamentos que tome o sobre el Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a los individuos elegibles para el ADAP que viven con SIDA/VIH a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan su vida. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia de costo compartido de medicamentos recetados. Para obtener más información sobre el Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) de Arizona, llame al o visite el sitio web en Nota: Para ser elegible para el ADAP que opera en su estado, los individuos deben cumplir ciertos criterios, incluida una prueba de residencia en el estado y condición de VIH, ingresos bajos según la definición del estado, y condición de persona sin seguro o con seguro insuficiente. Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede seguir brindándole asistencia de costo compartido de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos del formulario del ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta asistencia, notifique al representante de inscripción de ADAP local si hay cambios en el número de póliza o en el nombre del plan de la Parte D de Medicare. La información de contacto de ADAP es la siguiente: Arizona Department of

31 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 29 Health Services, 150 N. 18th Ave., Suite 110, Phoenix, AZ El número de teléfono es y el de fax es Si desea información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al Qué sucede si recibe Ayuda adicional de Medicare para ayudar a pagar los costos de sus medicamentos recetados? Puede recibir los descuentos? No. Si recibe Ayuda adicional, ya recibe cobertura de sus costos de medicamentos recetados durante el período sin cobertura. Qué sucede si no recibe el descuento y cree que debería haberlo recibido? Si cree que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamento de marca, deberá revisar su próximo aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, comuníquese con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos recetados estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que usted deba recibir un descuento, puede apelar. Puede recibir ayuda para presentar una apelación si llama al Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la sección 3 de este capítulo) o si llama al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia. Si recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe que se mudará o cambiará de dirección postal. método Junta de Retiro Ferroviario: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 9.00 a. m. a 3.30 p. m. Si tiene un teléfono de tonos, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas, incluso fines de semana y feriados. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. escriba 801 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ SITIO WeB

32 30 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 9 Tiene usted seguro grupal u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o de su cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios de sindicato/empleador o a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud de jubilado o empleador suyos (o de su cónyuge), sobre primas o sobre el período de inscripción. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare según este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o grupo de jubilado (o de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

33 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 31 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Lo que debe saber sobre cómo obtener la cobertura de cuidado de salud como miembro de nuestro plan Qué son proveedores de la red y servicios cubiertos? Normas básicas para lograr que el plan cubra su cuidado de salud Use proveedores de la red del plan para recibir su cuidado de salud Debe elegir un médico de cuidados primarios (PCP) para que brinde y supervise el cuidado de su salud Qué tipos de cuidado de salud puede recibir sin la aprobación anticipada de su PCP? Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de cuidado urgente Cómo recibir cuidado si tiene una emergencia médica Cómo recibir cuidado si tiene una necesidad de cuidado urgente Qué sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando usted se encuentra en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué parte? Normas para obtener cobertura de su cuidado de salud en una institución de cuidado de salud religiosa no médica Qué es una institución de cuidado de salud religiosa no médica? Qué cuidado de una institución de cuidado de salud religiosa no médica está cubierto por nuestro plan? Normas para la propiedad del equipo médico duradero Será propietario del equipo médico duradero después de realizar una cierta cantidad de pagos según nuestro plan?... 43

34 32 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener la cobertura de cuidado de salud como miembro de nuestro plan Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso del plan para obtener la cobertura de su cuidado de salud. Brinda definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir tratamientos, servicios y otro cuidado de salud cubierto por el plan. Si necesita detalles sobre el cuidado de salud cubierto por nuestro plan y sobre el monto que usted paga cuando recibe este cuidado, use el cuadro de beneficios del siguiente capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que debe pagar). Sección 1.1 Qué son proveedores de la red y servicios cubiertos? Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo recibir el cuidado y los servicios que cubrimos para usted como miembro de nuestro plan: Proveedores son los médicos y otros profesionales de cuidado de salud con licencia del estado para brindar cuidado y servicios médicos. El término proveedores también incluye hospitales y otros centros de cuidado de salud. "Proveedores de la red" son los médicos y demás profesionales de cuidado de salud, grupos médicos, hospitales y demás centros de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de costo compartido como pago total. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red en general nos facturan directamente el cuidado que le brindan. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, en general paga solo su parte del costo por sus servicios. Servicios cubiertos incluyen todos los servicios de cuidado de salud, suministros, equipos y cuidado de salud cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para cuidado de salud se indican en el cuadro de beneficios del capítulo 4. Sección 1.2 Normas básicas para lograr que el plan cubra su cuidado de salud Como plan de salud de Medicare, Blue Medicare Advantage Classic (HMO) debe cubrir todos los servicios que cubre Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original Medicare. Blue Medicare Advantage Classic (HMO) en general cubrirá su cuidado de salud siempre que se cumplan las siguientes condiciones: el cuidado que reciba se incluya en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro está en el capítulo 4 de este folleto). el cuidado que reciba sea considerado médicamente necesario. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con las normas aceptadas de la práctica médica.

35 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 33 Usted tiene un médico de cuidados primarios (Primary Care Provider, PCP) de la red que brinde y supervise su cuidado. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red (encontrará más información sobre esto en la sección 2.1 de este capítulo). Debe recibir el cuidado de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado recibido de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no está cubierto. Estas son tres excepciones: En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe brindar aprobación previa para que pueda usar otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de salud en el hogar. Esto se denomina derivación. Para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.3 de este capítulo. Las derivaciones de su PCP no son necesarias para cuidado de emergencia o cuidado necesario de urgencia. Hay también otros tipos de cuidado que puede recibir sin aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.2 de este capítulo). El plan cubre cuidado de emergencia o cuidado necesario de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre este tema, y si desea ver qué significa cuidado necesario de emergencia o de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo. Si necesita cuidado de salud cuya cobertura sea exigida por Medicare a nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden brindárselo, puede recibir este cuidado de un proveedor fuera de la red. Usted, o su PCP, deben obtener la autorización previa del plan para poder recibir el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera el cuidado de un proveedor de la red. Si desea información sobre cómo recibir aprobación para consultar a un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo. Los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.

36 34 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para recibir su cuidado de salud Sección 2.1 Debe elegir un médico de cuidados primarios (PCP) para que brinde y supervise el cuidado de su salud Qué es un PCP y qué hace por usted el PCP? Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir un médico del plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico que cumple con los requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidado de salud básico. Su PCP puede ser un profesional general, médico de medicina familiar, o especializado en medicina interna (consulte su Directorio de proveedores/farmacias de 2015 para ver la lista de PCP). Como explicamos a continuación, recibirá su cuidado básico o de rutina de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para que usted vea a un especialista, en general necesitará que su PCP primero lo apruebe (esto se llama recibir una derivación a un especialista). Su PCP brindará la mayor parte del cuidado y le ayudará a coordinar o arreglar el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro de nuestro plan. Esto incluye lo siguiente: radiografías, análisis de laboratorio, terapias, cuidado de médicos especialistas, admisiones hospitalarias, control de salud. Coordinar sus servicios incluye verificar o consultar a otros proveedores del plan sobre su cuidado y sobre su progreso. Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, debe recibir aprobación previa de su PCP (como una derivación a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará recibir nuestra autorización previa (aprobación previa). Dado que su PCP brindará y coordinará su cuidado de salud, debe enviar todos sus registros médicos anteriores al consultorio de su PCP. Cómo elige su PCP? Cuando se inscriba, elegirá un PCP del Directorio de proveedores/farmacias. Le pediremos que nos brinde el nombre de su PCP elegido en el formulario de inscripción. Si elige un PCP que no acepta nuevos miembros o si su PCP ya no tiene contrato con Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, recibirá una carta de notificación nuestra donde se le asignará otro PCP. Si desea elegir un PCP diferente del que le asignamos, comuníquese con Servicios para Miembros a los teléfonos que aparecen en la contraportada de este folleto.

37 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 35 Cómo cambiar de PCP Puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. También es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted tendría que encontrar un nuevo PCP. Para cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros al número que aparece en la contraportada de este folleto. es importante que nos llame antes de concertar una cita con su nuevo PCP para que podamos efectuar el cambio en nuestro sistema de afiliación y notificarle la fecha de entrada en vigor del cambio. Si llama a Servicios para Miembros antes del cierre comercial del día 20 del mes, su PCP nuevo entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 20 del mes, su PCP nuevo entrará en vigor el primer día del segundo mes posterior a su solicitud. Servicios para Miembros verificará si el PCP al que desea cambiar acepta nuevos pacientes. Cambiarán su registro de afiliado para que aparezca el nombre de su nuevo PCP, le dirán cuándo entrará en vigor su nuevo PCP y le enviarán una nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre de su nuevo PCP. Sección 2.2 Qué tipos de cuidado de salud puede recibir sin la aprobación anticipada de su PCP? Puede recibir servicios como los indicados a continuación sin aprobación anticipada de su PCP. Cuidado de salud de rutina para mujeres, que incluye exámenes de mamas, mamografías de detección (radiografías de mama), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los reciba de un proveedor de la red. Vacunas contra la influenza, mientras las reciba de un proveedor o farmacia de la red. Vacunas contra la neumonía y la hepatitis B siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red o una farmacia de la red, con la orden de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o fuera de la red. Cuidado necesario de urgencia de proveedores dentro de la red y fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o no accesibles, p. ej., cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. Los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios para Miembros antes de dejar el área de servicio para que podamos ayudar a coordinar su diálisis de mantenimiento mientras esté de viaje. Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios y servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios de un proveedor de la red.

38 36 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Sección 2.3 Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que brinda servicios de cuidado de salud para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Cuidado de oncólogos para pacientes con cáncer. Cuidado de cardiólogos para pacientes con afecciones cardíacas. Cuidado de ortopedistas para pacientes con ciertas afecciones en huesos, articulaciones o músculos. En la mayoría de los casos (excepto lo descrito en la sección anterior), es importante recibir una derivación (aprobación anticipada) de su PCP para poder ver a un especialista del plan o a otros proveedores. Si no tiene derivación (aprobación anticipada) antes de recibir los servicios de un especialista, deberá pagar estos servicios usted mismo. Solo su PCP puede emitir derivaciones. Si un especialista le pide que vea a otro especialista, comuníquese con su PCP antes de concertar una cita. Su PCP emitirá una derivación y obtendrá autorización previa del plan, si es necesario. Si el especialista desea que vuelva para brindarle cuidado adicional, verifique primero para asegurarse de que la derivación (aprobación anticipada) que recibió de su PCP cubre más que una visita al especialista. Consulte el capítulo 4, sección 2.1 para obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa. Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandonan nuestro plan? Podemos efectuar cambios en hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay una serie de motivos por los cuales su proveedor puede abandonar su plan pero, si su médico o especialista abandonan el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede modificarse durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le avisaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor abandonará el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para seguir administrando sus necesidades de cuidado de salud. Si se encuentra en un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo y nosotros trabajaremos con usted para asegurar que esto suceda. Si cree que no le asignamos un proveedor calificado para reemplazar al anterior o que su cuidado no está bien administrado, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si descubre que su médico o especialista abandonan su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a buscar un nuevo proveedor y a administrar su cuidado. Llame a Servicios para Miembros al número que aparece en la contraportada de este folleto para obtener información sobre proveedores del plan o para solicitar asistencia de nuestro departamento de Administración de cuidado.

39 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 37 Sección 2.4 Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red Si necesita cobertura de cuidado de salud exigida por Medicare a nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden brindárselo, puede recibir este cuidado de un proveedor fuera de la red. Debe obtenerse la autorización previa de nuestro plan para poder recibir el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera el cuidado de un proveedor de la red. Se puede obtener la autorización previa de dos maneras: Su PCP o el proveedor fuera de la red pueden comunicarse con nosotros para solicitar la autorización previa por los servicios cubiertos. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al número de teléfono impreso en la contraportada de este folleto y solicitar que tomemos una decisión de cobertura para que pueda recibir cuidado de un proveedor fuera de la red. SECCIÓN 3 Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de cuidado urgente Sección 3.1 Cómo recibir cuidado si tiene una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una? Una emergencia médica es cuando usted, u otra persona prudente que no sea experta y que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, crean que usted tiene síntomas médicos que requieren cuidado médico inmediato para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor grave o una afección médica que empeoran con rapidez. Si tiene una emergencia médica: Reciba ayuda lo antes posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala de emergencia u hospital más cercanos. Llame una ambulancia si lo necesita. No es necesario que reciba la aprobación o una derivación de su PCP primero. asegúrese lo antes posible de que nuestro plan esté informado sobre su emergencia. Necesitamos hacer un seguimiento de su cuidado de emergencia. Usted o alguna otra persona deben llamarnos para informar el cuidado de emergencia, en general, dentro de las 48 horas. Nuestro teléfono está en el reverso de su tarjeta de afiliado del plan y en la contraportada de este folleto. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Puede recibir cuidado de salud de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencia de otro modo pueda poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el capítulo 4 de este folleto. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan cuidado de emergencia para ayudar a administrar y hacer un seguimiento de su cuidado. Los médicos que le brindan cuidado de emergencia decidirán cuando su condición sea estable y cuando la emergencia médica haya finalizado.

40 38 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Una vez finalizada la emergencia, tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición siga estable. Su cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si los proveedores fuera de la red brindan su cuidado de emergencia, intentaremos coordinar que los proveedores de la red se ocupen de su cuidado en cuanto su afección médica y las circunstancias lo permitan. Si está fuera de nuestra área de servicio cuando sufre una emergencia, solicite al proveedor fuera de la red que se comunique con nosotros al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación del plan para que podamos darle autorización previa para proporcionarle cuidado de seguimiento. Qué sucede si no se tratara de una emergencia médica? A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede solicitar cuidado de emergencia (pensando que su salud puede estar en grave peligro) y el médico puede decir que no se trató de una emergencia médica después de todo. Si resulta que no se trataba de una emergencia, mientras usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado. No obstante, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos el cuidado adicional solo si recibe el cuidado adicional de una de estas dos maneras: Si acude a un proveedor de la red para recibir el cuidado adicional. - o - Si el cuidado adicional que recibe es considerado cuidado necesario de urgencia y usted sigue las normas para recibir este cuidado de urgencia (para obtener más información sobre esto, consulte la sección 3.2 a continuación). Sección 3.2 Cómo recibir cuidado si tiene una necesidad de cuidado urgente Qué es el cuidado necesario de urgencia? El cuidado necesario de urgencia es una enfermedad, lesión o afección médica imprevisible y no de emergencia, que requiere cuidado de salud inmediato. Los proveedores dentro de la red pueden brindar cuidado necesario de urgencia y los proveedores fuera de la red pueden hacerlo si los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles. La afección imprevisible puede ser, por ejemplo, un brote de una afección conocida que padezca. Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando tiene la necesidad de cuidado urgente? En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan, cubriremos su cuidado necesario de urgencia solo si recibe el cuidado de un proveedor de la red y sigue las otras normas descritas anteriormente en este capítulo. No obstante, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente, cubriremos el cuidado necesario de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Está disponible la lista de proveedores de la red que ofrecen servicios de cuidado de urgencia en su Directorio de proveedores/farmacias o en nuestro sitio web en

41 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 39 Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene la necesidad de cuidado de urgencia? Si está fuera del área de servicio y no puede recibir cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado necesario de urgencia que reciba de cualquier proveedor. Pídales que nos envíen la factura a la dirección que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro para que podamos pagarles directamente sus servicios cubiertos (menos su monto de costo compartido). A veces, cuando reciba cuidado de salud de proveedores fuera de la red, tal vez deba pagar el costo total de inmediato. Es su derecho que nuestro plan le reintegre este costo, cuando usted haya pagado más que su parte del costo por servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. Consulte el capítulo 7, sección 1.1 para obtener más información. Nuestro plan no cubre cuidado necesario de urgencia ni otro cuidado si lo recibe fuera de los Estados Unidos. SECCIÓN 4 Qué sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de servicios cubiertos Si pagó más que su parte por servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, lea el capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos) para saber qué hacer. Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total Blue Medicare Advantage Classic (HMO) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, están indicados en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro aparece en el capítulo 4 de este folleto) y se obtienen en cumplimiento de las normas del plan. Usted debe pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, porque no son servicios cubiertos por el plan, o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados. Si tiene preguntas sobre si pagaremos un servicio o cuidado de salud que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. El capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelar una decisión que ya tomamos. También puede llamar a Servicios para Miembros para recibir más información sobre cómo hacer esto (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Para servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber utilizado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Estos costos no contarán para su desembolso máximo anual. Puede llamar a Servicios para Miembros cuando desee saber cuánto ha utilizado ya de su límite de beneficios.

42 40 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando usted se encuentra en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también llamado prueba clínica ) es una forma de que los médicos y científicos evalúen nuevos tipos de cuidado médico, como el funcionamiento de un nuevo medicamento contra el cáncer. Evalúan nuevos procedimientos de cuidado de salud o medicamentos al solicitar voluntarios para que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a saber si funciona un nuevo enfoque y si es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio no aprobado por Medicare, deberá pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y para saber si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que dirigen el estudio. Usted puede participar en el estudio si cumple los requisitos para el estudio y si entiende totalmente y acepta lo que implica participar en este. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado no relacionado con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesaria nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que brindan su cuidado como parte del estudio de investigación clínica no tienen que formar parte de la red de proveedores de nuestro plan. Aunque no es necesario que reciba el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de este tipo. Debe informarnos por los siguientes motivos: 1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. 2. Podemos informarle qué servicios recibirá de proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de los de nuestro plan. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué parte? Cuando se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, está cubierto para servicios y artículos de rutina que reciba como parte del estudio, incluido lo siguiente: Habitación y comida para una internación en hospital que Medicare pagaría incluso si usted no participara en un estudio.

43 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 41 Una operación u otro procedimiento médico si forman parte del estudio de investigación. Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo cuidado. Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio que si los recibiera de nuestro plan. Este es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que se realiza un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Supongamos también que su parte de los costos por este análisis es de $20 según Original Medicare, pero el análisis sería de $10 según los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, el mismo monto que pagaría según los beneficios de nuestro plan. Para que paguemos nuestra parte de los costos, deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos de resumen de Medicare u otra documentación que demuestra qué servicios recibió como parte del estudio y lo que adeuda. Consulte el capítulo 7 para obtener más información sobre cómo enviar solicitudes de pago. Cuando usted participa de un estudio de investigación clínica, ni medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: En general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que esté evaluando el estudio, a menos que Medicare cubriera ese artículo o servicio incluso si usted no participara en el estudio. Artículos y servicios que el estudio le entregue a usted o a cualquier participante en forma gratuita. Artículos o servicios suministrados solo para obtener datos, y no utilizados en su cuidado de salud directo. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su afección médica normalmente exigiera una sola tomografía. Quiere saber más? Puede obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica si lee la publicación Medicare and Clinical Research Studies (Medicare y los estudios de investigación clínica) en el sitio web de Medicare ( Puede llamar también al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al

44 42 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 6 Sección 6.1 Normas para obtener cobertura de su cuidado de salud en una institución de cuidado de salud religiosa no médica Qué es una institución de cuidado de salud religiosa no médica? Una institución de cuidado de salud religiosa no médica es un centro que brinda cuidado por una afección que en general se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un miembro, en cambio, brindaremos la cobertura del cuidado en una institución de cuidado de salud religiosa no médica. Usted puede elegir recibir cuidado de salud en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se brinda solo para servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de salud no médicos). Medicare solo pagará los servicios de cuidado de salud no médicos proporcionados por instituciones de cuidado de salud religiosas no médicas. Sección 6.2 Qué cuidado de una institución de cuidado de salud religiosa no médica está cubierto por nuestro plan? Para recibir cuidado de una institución de cuidado de salud religiosa no médica, debe firmar un documento legal que indique que usted se opuso a conciencia a recibir tratamiento médico no exceptuado. El tratamiento o cuidado médico no exceptuado es cualquier tratamiento o cuidado médico que es voluntario y no exigido por ninguna ley federal, estatal o local. El tratamiento médico exceptuado es cualquier tratamiento o cuidado médico que no es voluntario o es exigido por la ley federal, estatal o local. Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que recibe de una institución de cuidado de salud religiosa no médica debe cumplir estas condiciones: El centro que brinda el cuidado debe estar certificado por Medicare. La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a aspectos no religiosos del cuidado. Si recibe servicios de esta institución que se le brindan en su hogar, nuestro plan cubrirá estos servicios solo si su afección en general cumpliera las condiciones para la cobertura de servicios otorgados por agencias de cuidado de salud en el hogar que no sean instituciones de cuidado de salud religiosas no médicas. Si recibe servicios de esta institución que se le brindan en un centro, se aplican las siguientes condiciones: Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados (consulte la sección titulada Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados en el cuadro de beneficios del capítulo 4 para conocer los límites de cobertura y la información de costo compartido) o para cuidado de centro de enfermería especializada (consulte la sección titulada Centro de enfermería

45 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 43 especializada [Skilled nursing facility, SNF] en el cuadro de beneficios del capítulo 4 para conocer los límites de cobertura y la información de costo compartido). - y -Debe recibir la aprobación anticipada de nuestro plan para ser internado en el centro o de lo contrario su internación no estará cubierta. SECCIÓN 7 Normas para la propiedad del equipo médico duradero Sección 7.1 Será propietario del equipo médico duradero después de realizar una cierta cantidad de pagos según nuestro plan? El equipo médico duradero incluye artículos como suministros y equipo de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital, que son solicitados por un proveedor para usar en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, hablaremos sobre otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar. En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos equipos médicos duraderos son dueños del equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO), en general, no adquirirá la propiedad de los equipos médicos duraderos alquilados sin importar los copagos que realice por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar. Qué sucede con los pagos que realizó por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare? Si cambia a Original Medicare después de ser miembro de nuestro plan: Si no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, deberá realizar 13 pagos consecutivos nuevos por el artículo estando en Original Medicare para poder tener la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores, mientras estaba en nuestro plan, no cuentan para estos 13 pagos consecutivos. Si realizó pagos por el equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse a nuestro plan, estos pagos previos de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando vuelva a Original Medicare.

46 44 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo entender sus costos de desembolso por los servicios cubiertos Tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen la cuenta de saldo Use el Cuadro de beneficios médicos para saber lo que está cubierto para usted y lo que pagará Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan Qué beneficios no están cubiertos por el plan? Beneficios que no cubrimos (exclusiones)... 68

47 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 45 SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por los servicios cubiertos Este capítulo trata sobre sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios. Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. Un copago es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos de la sección 2 le informa más sobre sus copagos). Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos de la sección 2 le informa más sobre su coseguro). Algunas personas califican para programas Medicaid estatales para tener ayuda para pagar sus costos de desembolso por Medicare. (Estos Programas de ahorro de Medicare incluyen los programas: Beneficiario Calificado de Medicare [QMB], Beneficiario Especificado de Bajos Ingresos de Medicare [SLMB], Individuo Calificado [QI], e Individuos Discapacitados y Empleados Calificados [QDWI]). Si está inscrito en uno de estos programas, puede igualmente tener que pagar un copago por el servicio, según las normas de su estado. Sección 1.2 Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y B de Medicare? Como está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite para lo que tiene que pagar como desembolso personal por cada año para servicios médicos dentro de la red, cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios médicos de la sección 2 a continuación). Este límite se llama monto de desembolso máximo por servicios médicos. Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO), lo máximo que tendrá que pagar de desembolso personal por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en $3,200. Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto de desembolso máximo. Los montos que paga por las primas de su plan y por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto de desembolso máximo. Si alcanza el monto de desembolso máximo de $3,200, no tendrá que pagar ningún costo de desembolso personal por el resto del año para servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen la prima de la Parte B por usted).

48 46 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen la cuenta de saldo. Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO), una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su monto de costos compartidos cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se llama facturación del saldo. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio e incluso si hay disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Así funciona esta protección. Si su costo compartido es un copago (monto fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), usted solo paga ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red. Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje del cargo total), usted nunca paga más que ese porcentaje. No obstante, su costo depende del tipo de proveedor que consulte: Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (determinada en el contrato entre el proveedor y el plan). Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como por ejemplo, cuando usted recibe una derivación). Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como por ejemplo, cuando usted recibe una derivación).

49 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 47 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Use el Cuadro de beneficios médicos para saber lo que está cubierto para usted y lo que pagará Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan El Cuadro de beneficios médicos en las páginas siguientes indica los servicios que cubre Blue Medicare Advantage Classic (HMO) y lo que usted paga como desembolso personal por cada servicio. Los servicios que aparecen listados en el Cuadro de beneficios médicos solo están cubiertos cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura: Sus servicios cubiertos por Medicare deben suministrarse según las pautas de cobertura que establece Medicare. Sus servicios (que incluyen cuidado de salud, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con las normas aceptadas de la práctica médica. Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red. Usted tiene un médico de cuidados primarios (o PCP) que brinda y supervisa su cuidado. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe otorgar la aprobación anticipada para que usted pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina derivación. El capítulo 3 brinda más información sobre cómo obtener una derivación y las situaciones en las que la derivación no es necesaria. Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación previa (a veces denominada autorización previa ). Los servicios cubiertos que requieren aprobación anticipada están marcados en el Cuadro de beneficios médicos con un asterisco (*). Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura: Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Usted paga más por algunos de estos beneficios en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y usted Visite el sitio web para visualizarlo en línea o llame al MEDICARE ( ) para obtener una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ). Para todos los servicios preventivos cubiertos sin costo bajo Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. No obstante, si también recibe tratamiento o control por una afección médica existente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado recibido por la afección médica existente. En ocasiones, Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura por servicios durante 2015, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios. Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.

50 48 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Cuadro de beneficios médicos Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Pruebas de detección de aneurismas aórticos abdominales Ultrasonido de detección por única vez para personas en riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si usted recibe derivación para esto como consecuencia de su consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. Servicios de ambulancias Los servicios de ambulancias cubiertos incluyen aviones, helicópteros y servicios de ambulancia terrestre, hasta el centro más cercano que corresponda que pueda brindar cuidado si se brindan a un miembro cuya afección médica sea tal que todos los otros medios de transporte estén contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) o si el plan lo autoriza. *El transporte que no es de emergencia por ambulancia es adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que cualquier otro medio de transporte está contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y que ese transporte por ambulancia es médicamente necesario. Consulta de bienestar anual Si tiene la Parte B desde hace más de 12 meses, puede obtener una consulta de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y su salud actuales. Esta está cubierta una vez cada 12 meses. Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede tener lugar dentro de los 12 meses de su consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. No obstante, no es necesario que haya tenido una consulta de Bienvenida a Medicare para tener cobertura para las consultas de bienestar anual después de haber tenido la Parte B por 12 meses. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para beneficiarios elegibles para esta prueba de detección preventiva. $150 de copago por cada transporte en ambulancia terrestre (ida). Coseguro del 20 % por cada transporte de ambulancia por avión, helicóptero o vía marítima (ida). *Se requiere autorización previa para el transporte por ambulancia que no es de emergencia. No hay coseguro, copago ni deducible para la consulta de bienestar anual.

51 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 49 Servicios cubiertos medición de la masa ósea Para individuos calificados (en general, esto significa personas en riesgo de pérdida de masa ósea o en riesgo de osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificación de masa ósea, detección de pérdida de masa ósea, o determinación de calidad ósea, incluida la interpretación de resultados por parte del médico. Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía de detección temprana entre los 35 y los 39 años de edad. Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años. Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses. Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que cumplan ciertas condiciones y con la orden de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que en general son más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 consulta al año con su médico de cuidados primarios para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si corresponde), controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que se alimente en forma saludable. Pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses). Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare. No hay coseguro, copago ni deducible para las mamografías de detección cubiertas. $15 de copago por consulta para servicios de rehabilitación cardíaca. No hay coseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo para enfermedad cardiovascular de terapia conductual intensiva. No hay coseguro, copago ni deducible para las pruebas de enfermedad cardiovascular cubiertas una vez cada 5 años.

52 50 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses. Si tiene alto riesgo de cáncer cervical o tuvo resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses. Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Cubrimos solo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación. Pruebas de detección de cáncer colorrectal Para personas mayores de 50 años, está cubierto lo siguiente: Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como opción alternativa) cada 48 meses. Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 meses. Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: Colonoscopía de detección (o enema de bario de detección como opción alternativa) cada 24 meses. Para personas sin alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos lo siguiente: Colonoscopía de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopía de detección. Prueba de detección de depresión Cubrimos una prueba de detección de depresión al año. La prueba de detección se hará en un entorno de cuidado primario que pueda brindar derivaciones y tratamiento de seguimiento. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes pélvicos y de Papanicolaou preventivos cubiertos por Medicare. Copago de $20 por consulta para servicios quiroprácticos. No hay coseguro, copago ni deducible por el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare. No hay coseguro, copago ni deducible para la consulta de detección de depresión anual.

53 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 51 Servicios cubiertos Pruebas de detección de la diabetes Cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de triglicéridos y colesterol (dislipidemia), obesidad o antecedentes de azúcar en sangre elevado (glucosa). Las pruebas también pueden estar cubiertas si usted cumple otros requisitos, como tener sobrepeso o antecedentes familiares de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses. Capacitación de autocontrol de diabetes, suministros y servicios para diabéticos Para todas las personas con diabetes (insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para el control de su glucosa en sangre: Control de glucosa en sangre; tiras reactivas de prueba de glucosa en sangre, lancetas y dispositivos de lanceta, y soluciones de control de glucosa para verificar la precisión de los controles y tiras reactivas de prueba. Para personas con diabetes que tengan enfermedad grave de pie diabético: Un par por año calendario de calzados terapéuticos moldeados a medida (incluso plantillas ortopédicas suministradas con estos calzados) y dos pares adicionales de plantillas ortopédicas o un par de calzados de profundidad y tres pares de plantillas ortopédicas (sin incluir las plantillas removibles no personalizadas que vienen con esos calzados). La cobertura incluye la colocación. La capacitación de autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertas condiciones. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible por el examen de detección de diabetes cubierto por Medicare. 0 % de coseguro por suministros utilizados para el control de la glucosa en sangre de fabricantes preferidos. 20 % de coseguro por suministros utilizados para el control de la glucosa en sangre de fabricantes no preferidos. Coseguro del 20 % para calzado terapéutico y plantillas ortopédicas para personas con diabetes que tengan pie diabético. No hay coseguro ni copago por el beneficio preventivo de capacitación de autocontrol de diabetes. Puede aplicarse un copago por separado del consultorio del médico si se brindan otros servicios al momento de la consulta.

54 52 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos equipo médico duradero y suministros relacionados (Consulte el capítulo 12 de este folleto para encontrar la definición de equipo médico duradero ). *Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: silla de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador. Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que cubre Original Medicare. Si nuestro proveedor de su área no tiene una marca o fabricante en particular, usted puede pedirle que emita una solicitud especial por usted. Cuidado de emergencia El cuidado de emergencia se refiere a los servicios con las siguientes características: Suministrados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia. Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, u otra persona prudente que no sea experta y que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, crean que usted tiene síntomas médicos que requieren cuidado médico inmediato para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor grave o una afección médica que empeoran con rapidez. La cobertura está limitada a los Estados Unidos y sus territorios. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios 20 % de coseguro para equipo médico duradero y suministros relacionados. *Se requiere autorización previa para ciertos equipos y suministros. Los proveedores de la red tienen una lista de estos artículos y solicitarán la aprobación por usted. $65 de copago por consulta para cuidado de emergencia. Si se interna en el hospital dentro del día por la misma afección, el copago anterior no se aplicará y se aplicará el copago hospitalario para paciente hospitalizado (consulte Cuidado hospitalario para paciente hospitalizado para obtener más información). Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para paciente hospitalizado después de estabilizarse su afección de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para que su cuidado pueda seguir cubierto o deberá hacer que el plan autorice su cuidado para paciente hospitalizado en el hospital fuera de la red y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

55 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 53 Servicios cubiertos Programas de educación de salud y bienestar Se ofrecen clases de educación de salud sobre temas como los siguientes: Enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, prediabetes/diabetes, asesoramiento nutricional y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Clases en gimnasio/acondicionamiento físico El Programa de envejecimiento saludable y ejercicios de Silver&Fit brinda a los miembros un amplio programa de acondicionamiento físico de última generación que ofrece a los miembros la opción de usar los centros de acondicionamiento físico o de que le envíen a su domicilio kits de acondicionamiento físico. Silver&Fit es una marca comercial registrada de ASHN y es una compañía separada/independiente. Servicios auditivos Las evaluaciones de equilibrio y audición de diagnóstico efectuadas por su PCP o especialista (por derivación de su PCP) para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado para paciente ambulatorio cuando las efectúa un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro ni copago por los programas de educación de salud y bienestar. No hay coseguro ni copago por las clases de acondicionamiento físico/gimnasio o los kits suministrados por Silver&Fit. Copago de $0 por consulta para servicios auditivos de diagnóstico. Puede aplicarse un copago por separado del consultorio del médico si se brindan otros servicios al momento de la consulta. Pruebas de detección del VIH Para personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que tienen mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos lo siguiente: Un examen de detección cada 12 meses. Para embarazadas, cubrimos lo siguiente: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo. Cuidado de agencia de cuidado de salud en el hogar Antes de recibir servicios de cuidado de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y solicitará que una agencia de cuidado de salud en el hogar suministre los servicios de cuidado de salud en el hogar. Usted debe estar recluido en su hogar, lo que significa que salir de su hogar constituye un esfuerzo importante. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Servicios de asistencia de salud en el hogar y enfermería especializada intermitente o parcial (cubiertos bajo el beneficio de cuidado de salud en el hogar, sus servicios de asistencia de salud en el hogar y enfermería especializada combinados deben dar un total inferior a las 8 horas por día y 35 horas semanales). Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Servicios médicos y servicios sociales. Equipos y suministros médicos. No hay coseguro, copago ni deducible para beneficiarios elegibles para la prueba de detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. No hay coseguro ni copago por el cuidado de salud en el hogar.

56 54 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Cuidados paliativos Puede recibir cuidado de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor dentro o fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor. Cuidados de relevo a corto plazo. Cuidado en el hogar. Para los servicios paliativos y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que están relacionados con su afección terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su afección terminal. Mientras esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare pague. Para servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y no relacionados con su afección terminal: Si necesita servicios que no sean de emergencia ni de cuidado necesario de urgencia cubiertos por la Parte A o B de Medicare y no relacionados con su afección terminal, su costo por estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan: Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el monto de costo compartido del plan por los servicios dentro de la red. Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo el plan Medicare con cargo por servicio (Original Medicare). Para los servicios cubiertos por Blue Medicare Advantage Classic (HMO) pero que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: Blue Medicare Advantage Classic (HMO) seguirá cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su afección terminal. Usted paga el monto de su costo compartido del plan por estos servicios. Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Nunca el centro de cuidados paliativos y nuestro plan cubren los medicamentos al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5, sección 9.4 (Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si necesita cuidados no paliativos (no relacionados con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Recibir sus cuidados no paliativos a través de nuestros proveedores de la red disminuirá su parte de los costos por estos servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos (por única vez) para personas con enfermedades terminales que no eligieron el beneficio de cuidados paliativos. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Cuando se inscriba en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, Original Medicare paga sus servicios paliativos y los servicios de la Parte A y B relacionados con su afección terminal, en lugar de Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Consulte la sección del cuadro de beneficios titulada Servicios médicos/ profesionales, incluidas las visitas al consultorio médico para obtener información sobre el costo de los servicios de consulta de cuidados paliativos.

57 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 55 Servicios cubiertos Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen lo siguiente: Vacuna contra la neumonía. Vacunas contra la influenza, una vez al año en otoño o invierno. Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraer Hepatitis B. Otras vacunas si usted está en riesgo y estas cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare. También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados *Incluye servicios para enfermos agudos, para enfermos en rehabilitación y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. El cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados comienza el día en que se interna formalmente en el hospital con una orden del médico. El día anterior al día del alta es su último día como paciente hospitalizado. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario). Comidas, incluso dietas especiales. Servicios de enfermería regular. Costos de unidades de cuidado especial (como unidades de terapia intensiva o unidad coronaria). Medicamentos y fármacos. Análisis de laboratorio. Radiografías y otros servicios radiológicos. Suministros médicos y quirúrgicos necesarios. Uso de aparatos como sillas de ruedas. Costos de quirófano y sala de recuperación. Terapia física, ocupacional y del habla y el lenguaje. Servicios de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible por las vacunas contra la neumonía, la influenza y la Hepatitis B. Puede aplicarse un copago por separado del consultorio del médico si se brindan otros servicios al momento de la consulta. $150 de copago por día, para los días 1 al 7. $0 de copago por día, para los días 8 al 364.

58 56 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados (continuación) En ciertas condiciones, están cubiertos los siguientes tipos de trasplantes: de córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre, intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, coordinaremos que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es un candidato para el trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplante locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare, usted puede elegir obtener sus servicios de trasplante a nivel local o en un lugar más lejano que ofrezca el plan. Si Blue Medicare Advantage Classic (HMO) brinda servicios de trasplante en un lugar lejano (fuera del área de servicio) y usted elige recibir el trasplante en ese lugar, coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompañante. Sangre, incluso almacenamiento y administración. La cobertura de glóbulos rojos concentrados y sangre completa comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. Servicios de médicos. Nota: Para ser paciente hospitalizado, su proveedor debe emitir una orden para internarlo formalmente como paciente hospitalizado en el hospital. Incluso si permanece una noche en el hospital, puede ser considerado de todos modos como paciente ambulatorio. Si no está seguro de si es paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare llamada Es usted un paciente ambulatorio o un paciente hospitalizado? Si tiene Medicare... Pregunte! Esta hoja de datos está disponible en Internet en gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf o también puede llamar al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben comunicarse al Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Se cobra un costo compartido por cada internación de paciente hospitalizado. El copago comienza el primer día en que es internado y continúa hasta que se pague el costo de desembolso máximo por internación. Si le dan el alta hospitalaria y es internado otra vez, el costo compartido de internación/por día comienza otra vez. Si recibe cuidado para paciente hospitalizado autorizado en un hospital fuera de la red después de estabilizarse su afección de emergencia, su costo es el costo compartido que usted pagaría en un hospital de la red. Se puede asignar un médico hospitalista para coordinar su cuidado y alta cuando usted se interna en un hospital del plan. *Ciertos servicios quirúrgicos para pacientes hospitalizados requieren autorización previa. Los proveedores de la red tienen una lista de estos servicios y solicitarán la aprobación por usted.

59 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 57 Servicios cubiertos Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de salud mental que requieren una estadía en el hospital. Hay un límite de por vida de 190 días para servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados suministrados en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una internación no cubierta en un centro de enfermería especializada (SNF) para pacientes hospitalizados Si ha agotado sus beneficios para pacientes hospitalizados o si la internación de paciente hospitalizado no es razonable ni necesaria, no cubriremos la internación para paciente hospitalizado. No obstante, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras esté en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Servicios de médicos. Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidado. (Esto incluye sustancias naturalmente presentes en el cuerpo, como factores coagulantes). Sangre, incluso almacenamiento y administración. La cobertura de glóbulos rojos concentrados y sangre completa comienza solo con la primera pinta de sangre que necesite. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. Suministros médicos y quirúrgicos generalmente suministrados por SNF. Análisis de laboratorio generalmente suministrados por SNF. Radiografías y otros servicios de radiología generalmente suministrados por SNF. Uso de aparatos como sillas de ruedas, generalmente suministrados por SNF. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Copago de $140 por día, para los días 1 al 10. $0 de copago por día, para los días 11 al 90. Se cobra un costo compartido por cada internación de paciente hospitalizado. El copago comienza el primer día en que es internado y continúa durante 10 días. Si le dan el alta en el hospital y vuelve a internarse, el costo compartido por día comienza otra vez. $0 - $25 de copago por consulta para servicios médicos. Copago de $10 por consulta para terapia física, ocupacional o del habla. Coseguro del 20 % por medicamentos administrados como parte de su plan de cuidado. Copago de $0 por sangre. 20 % de coseguro para suministros médicos y quirúrgicos. $10 de copago para análisis de laboratorio. Copago de $5 por radiografías y otros servicios de radiología generalmente suministrados por SNF. El costo compartido descrito a continuación en la sección titulada Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios se aplicará a los servicios radiológicos avanzados suministrados fuera de SNF. 20 % de coseguro para el uso de aparatos (equipo médico duradero y suministros relacionados).

60 58 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Servicios médicos de terapia de nutrición Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero no en diálisis), o posterior al trasplante de riñón si lo ordena su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personal durante su primer año en que reciba servicios médicos de terapia de nutrición bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o bien Original Medicare) y 2 horas por año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, puede recibir más horas de tratamiento con orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es necesario para el siguiente año calendario. medicamentos recetados de la Parte B de medicare La Parte B de Original Medicare cubre estos medicamentos. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura por estos medicamentos a través de nuestro plan. *Los medicamentos cubiertos incluyen los siguientes: Medicamentos que en general el paciente no se autoadministra, y que se inyectan o infunden mientras recibe servicios del médico, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o servicios de centros quirúrgicos ambulatorios. Medicamentos que usted tome utilizando equipo médico duradero (como nebulizadores) autorizados por el plan. Factores coagulantes que se inyecte usted mismo si tiene hemofilia. Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante del órgano. Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está recluido en su hogar, tiene una fractura ósea que el médico certifica como relacionada con osteoporosis posmenopáusica, y no se puede autoadministrar el medicamento. Antígenos. Ciertos medicamentos contra el cáncer y antinauseosos orales. Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluso heparina, antídoto para la heparina cuando es médicamente necesario, anestesia tópica y agentes estimulantes de eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa). Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria. El capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluso las normas que debe seguir para que sus medicamentos recetados estén cubiertos. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el capítulo 6. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para beneficiarios elegibles para los servicios médicos de terapia de nutrición cubiertos por Medicare. Coseguro del 20 % para medicamentos recetados de la Parte B de Medicare. Puede aplicarse un copago por separado del consultorio del médico si se brindan otros servicios al momento de la consulta. *Ciertos medicamentos requieren autorización previa. Los proveedores de la red tienen una lista de estos medicamentos y solicitarán la aprobación por usted.

61 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 59 Servicios cubiertos examen de detección de obesidad y terapia para fomentar la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo recibe en un entorno de cuidado primario, donde pueda coordinarse con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de cuidado primario para obtener más información. Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: radiografías, *Servicios de radiología avanzada (tomografía computarizada [computerized tomography, CT], imágenes por resonancia magnética [magnetic resonance imaging, MRI], angiografías por resonancia magnética [magnetic resonance angiography, MRA], tomografías por emisión de positrones [positron emission tomography, PET]). Radioterapia (radio e isótopo), incluso materiales y suministros del técnico. Suministros quirúrgicos, como vendajes. Yeso, férulas y otros dispositivos utilizados para disminuir fracturas y dislocaciones. análisis de laboratorio, Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesite. La cobertura de administración y almacenamiento comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Otras pruebas diagnósticas para pacientes ambulatorios. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para la prueba de detección preventiva y terapia para la obesidad. Copago de $5 para la mayoría de las radiografías y ultrasonidos, excepto lo especificado a continuación. Copago de $25 para el ultrasonido vascular periférico o de carótida. Copago de $175 para CT, MRI, MRA y tomografía computada por emisión de fotón único (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT). $300 de copago para tomografías por emisión de positrones (positron emission tomography, PET). Coseguro del 20 % para la enteroscopía por cápsula virtual. $20 de copago por consulta para radioterapia. 20 % de coseguro para suministros. $10 de copago para análisis de laboratorio. Copago de $10 por consulta a una clínica de Coumadin, de lípidos o insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF). Copago de $20 por consulta a una clínica de cuidado de heridas o continencia. Copago de $30 por consulta para evaluación de manejo del dolor. Copago de $75 por consulta para tratamiento de manejo del dolor (inyecciones de bloqueo de dolor y epidural). Copago de $75 por estudio del sueño. 20 % de coseguro por consulta para tratamientos de contrapulsación externa sincronizada (enhanced external counterpulsation, EECP) y transposición de la tuberosidad tibial (tibial tuberosity transposition, TTT). Copago de $25 por consulta para tratamiento con oxígeno hiperbárico. Puede aplicarse un copago por separado del consultorio del médico si se brindan otros servicios al momento de la consulta. *Se requiere autorización previa para los servicios de radiología avanzada. Los proveedores de la red tienen una lista de estos servicios y solicitarán la aprobación por usted.

62 60 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, para el tratamiento o diagnóstico de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Los servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o *cirugía ambulatoria. Análisis de laboratorio y pruebas diagnósticas facturadas por el hospital. Cuidado de salud mental, incluso cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento para paciente hospitalizado se necesitaría sin esto. Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital. Suministros médicos como yeso y férulas. Ciertos exámenes de detección y servicios preventivos. *Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede administrar usted mismo. Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para internarlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si permanece una noche en el hospital, puede ser considerado de todos modos como paciente ambulatorio. Si no está seguro de si es paciente ambulatorio, debe consultar al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja de datos de Medicare llamada Es usted un paciente ambulatorio o un paciente hospitalizado? Si tiene Medicare... Pregunte! Esta hoja de datos está disponible en Internet, en medicare.gov/publications/pubs/pdf/11435.pdf o también puede llamar al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben comunicarse al Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios $65 de copago por consulta para servicios en el departamento de emergencias. $250 de copago por consulta para cirugía ambulatoria. Para los costos asociados con análisis de laboratorio, pruebas de diagnóstico, radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital, consulte la sección del cuadro de beneficios anterior titulada Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios. 20 % de coseguro para suministros. Copago de $20 por consulta para cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios. Copago de $25 por consulta para terapia intravenosa o servicios de transfusión (se cobrará un costo compartido separado por los medicamentos). Copago de $0 por consulta para infusión de quimioterapia (se cobrará un costo compartido separado por los medicamentos). Coseguro del 20 % por medicamentos y productos biológicos que no se puede administrar usted mismo. Copago de $25 por consulta para tratamiento con oxígeno hiperbárico. *Ciertos medicamentos, productos biológicos y cirugías ambulatorias requieren autorización previa. Los proveedores de la red tienen una lista y solicitarán la aprobación por usted.

63 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 61 Servicios cubiertos Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental suministrados por un psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista de enfermería clínica, enfermero practicante, médico asistente, psiquiatra o médico con licencia estatal, u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare como autorizado según las leyes estatales aplicables. Servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional, y del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios se suministran en diversos entornos ambulatorios, como departamentos para pacientes ambulatorios del hospital, consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF). Se aplican límites de cobertura de Medicare. Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios suministrados por un psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista de enfermería clínica, enfermero practicante, médico asistente, psiquiatra o médico con licencia estatal, u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare como autorizado según las leyes estatales aplicables. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Copago de $20 por consulta para cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios. No es necesaria una derivación de un PCP. Copago de $10 por consulta por tipo de terapia. Si tiene más de un tipo de terapia durante la misma consulta, se aplicará un costo compartido a cada tipo. El copago se aplica a la evaluación inicial y a cualquier reevaluación. Copago de $20 por consulta para servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. No es necesaria una derivación de un PCP.

64 62 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos *Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios suministrados en los centros ambulatorios del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios. Nota: Si se someterá a una cirugía en un centro del hospital, deberá verificar con su proveedor si usted será un paciente ambulatorio u hospitalizado. A menos que el proveedor emita una orden para internarlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para la cirugía ambulatoria. Incluso si permanece una noche en el hospital, puede ser considerado de todos modos como paciente ambulatorio. Servicios de hospitalización parcial La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo suministrado en un entorno hospitalario ambulatorio o que suministra un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que el cuidado que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización como paciente hospitalizado. Nota: Como no hay centros de salud mental comunitarios en nuestra red, cubrimos la hospitalización parcial solo en un entorno hospitalario ambulatorio. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios $250 por consulta para cirugía ambulatoria. *Ciertos procedimientos ambulatorios requieren autorización previa. Los proveedores de la red tienen una lista de estos procedimientos y solicitarán la aprobación por usted. Servicios de hospitalización parcial Copago de $20 por consulta para servicios de hospitalización parcial.

65 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 63 Servicios cubiertos Servicios del profesional/médico, incluidas las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen: *Cuidado de salud o servicios quirúrgicos médicamente necesarios suministrados en el consultorio de un médico, centro quirúrgico ambulatorio certificado, departamento ambulatorio del hospital o en otro lugar. Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista. Exámenes de equilibrio y auditivos básicos efectuados por su PCP o especialista con previa derivación del PCP, si su médico lo solicita para saber si usted necesita tratamiento médico. Ciertos servicios de salud a distancia, incluida la consulta, el diagnóstico y el tratamiento de un médico o profesional para pacientes en ciertas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare. Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía. Cuidado dental que no es de rutina (los servicios cubiertos están limitados a la cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, solucionar fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad de cáncer neoplástico, o servicios que estarían cubiertos si los suministrara un médico). Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios $250 de copago por consulta en hospital o centro quirúrgico ambulatorio para cirugía ambulatoria. Copago de $0 por consulta a su médico de cuidados primarios (PCP). $25 de copago por consulta a un especialista. 20 % de coseguro para cuidado dental que no es de rutina (cubierto por Medicare). Si se brindan otros servicios médicos o medicamentos cubiertos durante la consulta, se aplicará un costo compartido separado por esos artículos. *Ciertos procedimientos ambulatorios requieren autorización previa. Los proveedores de la red tienen una lista de estos procedimientos y solicitarán la aprobación por usted.

66 64 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo martillo o espolón calcáneo). Servicios de podología de rutina para miembros con ciertas afecciones médicas que impliquen los miembros inferiores. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios $50 de copago por consulta para servicios de podología. Pruebas de detección de cáncer de próstata Para hombres mayores de 50 años, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses: Examen de tacto rectal. Prueba del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA). *Dispositivos protésicos y suministros relacionados. Dispositivos (excepto los dentales) que reemplacen todo o parte del cuerpo o función. Esto incluye, entre otros: bolsa de colostomía, suministros directamente relacionados con el cuidado de colostomía, marcapasos, aparatos, calzado protésico, miembros artificiales, y prótesis de mamas (incluido un sujetador quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos, y reparación o reemplazo de dispositivos protésicos. También incluye cierta cobertura después de una cirugía o extracción de cataratas. Consulte Cuidado de la vista más adelante en esta sección para obtener más detalles. Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) moderada a muy grave y con orden del médico que trate la enfermedad respiratoria crónica para la rehabilitación pulmonar. No hay coseguro, copago ni deducible para la prueba de PSA anual. Coseguro del 20 % para dispositivos protésicos y suministros relacionados. *Se requiere autorización previa para ciertos dispositivos. Los proveedores de la red tienen una lista de estos dispositivos y solicitarán la aprobación por usted. $15 de copago por consulta para servicios de rehabilitación pulmonar. examen de detección y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol Cubrimos un examen de detección de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluso embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son alcohólicos. Si recibe un resultado positivo en la detección de abuso de alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones breves de asesoramiento personal por año (si está competente y alerta durante el asesoramiento) suministradas por un médico de cuidados primarios o profesional calificado en un entorno de cuidados primarios. No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de asesoramiento y detección para reducir el abuso de alcohol cubierto por Medicare.

67 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 65 Servicios cubiertos Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (sexually transmitted infections, ITS) y asesoramiento para prevenir las ITS Cubrimos los exámenes de detección de infección de transmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos exámenes de detección están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas con mayor riesgo de ITS cuando un proveedor de cuidados primarios ordena estas pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones de asesoramiento conductual de alta intensidad personales de 20 a 30 minutos por año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de ITS. Solo cubrimos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si las brinda un proveedor de cuidados primarios y tienen lugar en un entorno de cuidados primarios, como el consultorio de un médico. Servicios de tratamiento de afecciones y enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de educación de enfermedad renal para enseñar cuidado renal y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV derivados por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedad renal por toda su vida. Tratamientos ambulatorios de diálisis (incluso tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio, según lo explica el capítulo 3). Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es internado como paciente hospitalizado para cuidado especial). Capacitación de autodiálisis (incluye capacitación para usted y una persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar). Suministros y equipos de diálisis en el hogar. Ciertos servicios de apoyo en el hogar (como por ejemplo, si es necesario, visitas de empleados capacitados en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, ayudar en caso de emergencia y verificar su suministro de agua y equipo de diálisis). Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Si desea información sobre cobertura para los medicamentos de la Parte B, consulte la sección a continuación, Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de detección de ITS y asesoramiento para prevenir ITS cubierto por Medicare. Copago de $0 por consulta para servicios de educación de enfermedad renal. Coseguro del 20 % por consulta para servicios/ tratamientos de diálisis ambulatoria (en el hogar o en un centro). 20 % de coseguro para equipos y suministros de diálisis. Si lo internan en un hospital para tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados, consulte la sección del cuadro de beneficios anterior titulada Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados para obtener la información sobre costo compartido. Si se brindan otros servicios médicos o medicamentos cubiertos durante la consulta, se aplicará un costo compartido separado por esos artículos.

68 66 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF) (Para ver la definición de cuidado en un centro de enfermería especializada, lea el capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces se denominan SNF ). La cobertura se limita a 100 días por período de beneficios. No se requiere internación previa en un hospital. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: Habitación semiprivada (o privada si es médicamente necesario). Comidas, incluso dietas especiales. Servicios de enfermería especializada. Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidado. (Esto incluye sustancias naturalmente presentes en el cuerpo, como factores coagulantes). Sangre, incluso almacenamiento y administración. La cobertura de glóbulos rojos concentrados y sangre completa comienza solo con la primera pinta de sangre que necesite. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada. Suministros médicos y quirúrgicos generalmente suministrados por SNF. Análisis de laboratorio generalmente suministrados por SNF. Radiografías y otros servicios de radiología generalmente suministrados por SNF. Uso de aparatos como sillas de ruedas, generalmente suministrados por SNF. Servicios de médico/profesional. En general, recibirá su cuidado de SNF de centros de la red. No obstante, en ciertas condiciones que se enumeran a continuación, puede pagar un costo compartido dentro de la red por un centro que no sea un proveedor de la red, si el centro acepta los montos de nuestro plan para el pago. Un centro de enfermería o una comunidad de retiro de continuación del cuidado donde usted vivía antes de haber ido al hospital (mientras brinde cuidado de centro de enfermería especializada). Un SNF donde viva su cónyuge en el momento en que usted abandone el hospital. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios $0 de copago por día, para los días 1 al 10. $25 de copago por día, para los días 11 al 20. $120 de copago por día, para los días 21 al 100. Comienza un período de beneficios el día en que es internado en un SNF y finaliza cuando usted no haya recibido cuidado de SNF durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un SNF luego de que haya terminado el período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. No existe límite en cuanto al número de periodos de beneficios que puede tener. Se puede asignar un médico hospitalista para coordinar su cuidado y alta cuando usted se interna en un SNF del plan.

69 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 67 Servicios cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco) Si consume tabaco pero no tiene signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos tentativas de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses como servicio preventivo sin costo para usted. Cada tentativa de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas en persona. Si consume tabaco y le diagnosticaron una enfermedad relacionada con el tabaco o toma medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco: Cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos tentativas de asesoramiento para dejar de fumar en un período de 12 meses. No obstante, pagará el costo compartido aplicable. Cada tentativa de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas en persona. Cuidado necesario de urgencia El cuidado necesario de urgencia es cuidado suministrado para el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección médica imprevisible y no de emergencia, que requiere cuidado médico inmediato. Los proveedores dentro de la red pueden brindar cuidado necesario de urgencia y los proveedores fuera de la red pueden hacerlo si los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles. La cobertura está limitada a los Estados Unidos y sus territorios. Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de médicos para pacientes ambulatorios para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluido el tratamiento de degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para anteojos o lentes de contacto. Para personas en alto riesgo de glaucoma, como personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos mayores de 50 años: examen de detección de glaucoma una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye inserción de lente intraocular. (Si tiene dos cirugías de cataratas diferentes, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía). Marcos/lentes correctivos (y reemplazos) necesarios después de extracción de cataratas sin implante de lente. No hay coseguro, copago, ni deducible por los beneficios preventivos para dejar de fumar o de consumir tabaco cubiertos por Medicare. $25 de copago por consulta para cuidado necesario de urgencia. $25 de copago por consulta a un oftalmólogo para cuidado de la vista cubierto. $20 de copago por consulta a un optometrista médico para cuidado de la vista cubierto. Copago de $0 por consulta para examen de detección de glaucoma. Coseguro del 20 % por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye inserción de lente intraocular. Coseguro del 20 % para marcos/ lentes correctivos después de extracción de cataratas sin implante de lente. La cobertura de anteojos está limitada a un par básico de marcos y lentes. Las mejoras (polarizado, lentes resistentes a raspaduras y marcos de diseñadores) no está cubiertas.

70 68 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos Servicios cubiertos Consulta preventiva de Bienvenida a medicare El plan cubre una consulta preventiva de Bienvenida a Medicare por única vez. Esta consulta incluye una revisión de su salud, educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesite (incluso ciertos exámenes de detección y vacunas), y derivaciones para otro tipo de cuidado si es necesario. Importante: Cubrimos la consulta preventiva de Bienvenida a Medicare solo dentro de los primeros 12 meses que tiene Parte B de Medicare. Cuando concierte su cita, informe al consultorio del médico que desea programar su consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago ni deducible para la consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué beneficios no están cubiertos por el plan? Beneficios que no cubrimos (exclusiones) Esta sección le informa los tipos de beneficios excluidos. Excluido significa que el plan no cubre estos beneficios. La lista a continuación describe algunos servicios y artículos no cubiertos bajo ninguna condición y algunos excluidos solo en condiciones específicas. Si recibe beneficios excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los beneficios médicos excluidos que aparecen en esta sección (o en otra parte del folleto), ni tampoco lo hará Original Medicare. La única excepción: Si un beneficio en la lista de exclusiones se encuentra bajo apelación para que sea un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información sobre la apelación de una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el capítulo 9, sección 5.3 de este folleto). Además de cualquier exclusión o limitaciones descritas en el Cuadro de beneficios o en otra parte de esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Original medicare ni los cubre nuestro plan: Servicios considerados no razonables y necesarios según las normas de Original Medicare, a menos que estos servicios aparezcan enumerados por nuestro plan como cubiertos. Procedimientos, equipos y medicamentos quirúrgicos y médicos experimentales, a menos que Original Medicare los cubra o estén cubiertos por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el capítulo 3, sección 5 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica). Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que según nuestro plan y Original Medicare no son aceptados generalmente por la comunidad médica. Tratamiento quirúrgico de obesidad mórbida, excepto si se considera médicamente necesario y está cubierto por Original Medicare. Habitación privada de hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario. Enfermeras privadas.

71 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos 69 Artículos personales en su habitación del hospital o centro de enfermería especializada, como teléfono o televisor. Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar. El cuidado de custodia es el cuidado suministrado en un centro de enfermería, un centro de cuidados paliativos, u otro entorno de un centro cuando no necesite cuidado médico especializado o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es cuidado personal que no requiere atención continua del personal paramédico o médico capacitado, como el cuidado que le ayuda con las actividades cotidianas, como bañarse o vestirse. Los servicios de labores del hogar incluyen asistencia básica en el hogar, incluso orden y limpieza o preparación de comidas livianas. Los cargos que cobran sus familiares directos o miembros de su hogar. Comidas entregadas a domicilio. Servicios o procedimientos de mejora opcional o voluntaria (incluso pérdida de peso, crecimiento capilar, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, rendimiento mental y antienvejecimiento), excepto si son médicamente necesarios. Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que sea por lesión accidental o para mejorar una malformación del cuerpo. No obstante, todas las etapas de la reconstrucción mamaria están cubiertas después de la mastectomía y también para que la mama no afectada produzca una apariencia simétrica. Cuidado dental de rutina, como limpiezas, empastes y dentaduras. No obstante, el cuidado dental no de rutina necesario para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierto como cuidado para paciente ambulatorio u hospitalizado. Cuidado quiropráctico, excepto la manipulación manual de la columna vertebral coherente con las normas de cobertura de Medicare. Servicios de podiatría de rutina, excepto la cobertura limitada suministrada conforme a las pautas de Medicare. Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de un aparato ortopédico de la pierna y esté incluido en el costo del aparato ortopédico o el calzado sea para una persona con pie diabético. Dispositivos de soporte para los pies, excepto calzado terapéutico u ortopédico para personas con pie diabético. Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para la colocación de audífonos. Anteojos, exámenes oculares de rutina, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para los problemas de la vista. No obstante, los anteojos están cubiertos para las personas después de una cirugía de cataratas. Procedimientos de reversión de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros anticonceptivos no recetados. Acupuntura. Servicios naturopáticos (utilizan tratamientos alternativos o naturales). Servicios suministrados a veteranos en centros de Asuntos de veteranos (Veterans Affairs, VA). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es superior al costo compartido según nuestro plan, reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros siguen siendo responsables del pago de nuestros montos de costo compartido. El plan no cubrirá los servicios excluidos antes mencionados. Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos no están cubiertos.

72 70 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Sección 2.5 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan. 73 Abastecer su receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una farmacia de la red Cómo encontrar farmacias de la red Uso de los servicios de pedido por correo del plan Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo? Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos informa qué medicamentos de la Parte D están cubiertos Hay cinco (5) niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista de medicamentos Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Existen restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Qué tipos de restricciones? Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto del modo que usted desea? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto del modo que usted desea Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado? Qué sucede si su cobertura se modifica para uno de sus medicamentos? La Lista de medicamentos puede modificarse durante el año... 85

73 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 71 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2 Sección 9.3 Sección 9.4 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Qué sucede si la cobertura se modifica para un medicamento que está tomando? Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?.. 86 Tipos de medicamentos que no cubrimos Muestre su tarjeta de afiliado del plan cuando abastezca una receta Muestre su tarjeta de afiliado Qué sucede si no tiene con usted su tarjeta de afiliado? Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una internación cubierta por el plan? Qué sucede si es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC)?.. 88 Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan de un grupo de jubilado o de su empleador? Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Programas sobre seguridad de medicamentos y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a tomar los medicamentos en forma segura Programa de Administración de farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos... 90

74 72 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El programa de Ayuda adicional ayuda a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Consulte el capítulo 2, sección 7 para obtener más información. Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si se encuentra en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica a su caso. Le enviaremos un documento adicional por separado donde encontrará información sobre su cobertura de medicamentos. Este documento se denomina Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también llamada Cláusula adicional de subsidio para personas de bajos ingresos o Cláusula LIS ). Si no tiene este documento, llame a Servicios para Miembros y solicite la Cláusula LIS. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto).

75 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 73 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las normas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo le informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Medicare Advantage Classic (HMO) también cubre algunos medicamentos conforme a los beneficios médicos del plan: El plan cubre medicamentos que recibe durante internaciones cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que debe pagar) le informa los beneficios y costos de los medicamentos durante una internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada. La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio, y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que debe pagar) le informa los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Además de la cobertura de beneficios médicos y la Parte D del plan, sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si está en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Si desea más información, consulte la sección 9.4 (Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan El plan en general cubrirá sus medicamentos mientras usted siga estas normas básicas: Debe pedirle a un proveedor (médico u otro profesional que recete el medicamento) que emita la receta. A partir del 1.º de junio de 2015, el profesional que recete el medicamento deberá aceptar Medicare o presentar la documentación ante el CMS que demuestre que está calificado para emitir recetas. La próxima vez que visite o llame al profesional que receta el medicamento, debe preguntarle si cumple esta condición. Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para abastecer su receta. (Consulte la sección 2, Abastecer su receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan). Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros la abreviamos como Lista de medicamentos ). (Consulte la sección 3, Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan). Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada es el uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o fundamentado por ciertos libros de referencia. (Consulte la sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

76 74 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 2 Abastecer su receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan Sección 2.1 Para que su medicamento recetado esté cubierto, use una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se abastecen en las farmacias de la red del plan. (Consulte la sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para suministrar sus medicamentos recetados cubiertos. El término medicamentos cubiertos significa todos los medicamentos recetados de la Parte D cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Cómo encuentra una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores/farmacias, visitar nuestro sitio web ( o llamar a Servicios para miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Elija lo que le resulte más conveniente. Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra, y debe reabastecer un medicamento que estaba tomando, puede pedir que un proveedor le haga una nueva receta o que se transfiera su receta a su nueva farmacia de la red. Qué sucede si la farmacia que estaba usando abandona la red? Si la farmacia que estaba usando abandona la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda si llama a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o bien puede utilizar el Directorio de proveedores/farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en Qué sucede si necesita una farmacia especializada? A veces las recetas deben abastecerse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen las siguientes: Farmacias que suministran medicamentos para la terapia de infusión en el hogar. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de centros de cuidado a largo plazo (long-term care, LTC). En general, un centro de cuidado a largo plazo (como un centro de enfermería especializada) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro mientras esta forme parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no forma parte de nuestra red, comuníquese con Servicios para Miembros.

77 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 75 Farmacias que sirven al Servicio de salud indígena/programa de salud tribal/urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en caso de emergencias, solo los nativos estadounidenses o de Alaska pueden tener acceso a estas farmacias en nuestra red. Farmacias que suministran medicamentos restringidos por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) a ciertos lugares o que requieren un manejo especial, la coordinación del proveedor o la educación para su uso. (Nota: Este caso es muy poco frecuente). Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores/farmacias o llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. En general, los medicamentos suministrados por pedido por correo son medicamentos que se toman en forma periódica, por una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados como NM en nuestra Lista de medicamentos. Nuestro servicio de pedido por correo del plan le exige pedir un suministro de 90 días. Para obtener información sobre cómo abastecer sus recetas por correo o para obtener formularios de pedido, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o comuníquese con la farmacia de envío por correo de la red, Servicios de recetas postales (Postal Prescription Services, PPS) al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). También puede visitar el sitio web en Si usa una farmacia de envío por correo que no está en la red de farmacias del plan, no se cubrirá su medicamento recetado. En general, el pedido de una farmacia de pedido por correo le llegará dentro de los 14 días. No obstante, a veces, el pedido por correo puede retrasarse. Si por algún motivo su pedido no se pudo entregar dentro de los 14 días, un representante de PPS se comunicará con usted y le explicará el motivo del retraso. Si transcurrieron 14 días y no recibió su receta (o una comunicación del servicio de farmacia de envío por correo), comuníquese con este servicio al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para consultar sobre el estado de su pedido. Si necesita su medicamento antes de que se lo entreguen, el medicamento estará a su disposición en una farmacia minorista de la red hasta que se pueda procesar y entregar su envío por correo. El PPS solo puede utilizarse para medicamentos de mantenimiento. Los suministros de diabetes se deben obtener en la farmacia minorista local u otro proveedor contratado del plan. Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidado de salud, se comunicará con usted para saber si desea abastecer el medicamento de inmediato o más adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregará el medicamento correcto (incluso la concentración, cantidad y forma) y, si es necesario, le permitirá detener o retrasar el pedido antes de que se lo facturen y envíen. Es importante que responda siempre que la farmacia se comunique con usted, para informarles qué tienen que hacer con la nueva receta y para evitar demoras en el envío.

78 76 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Reabastecimientos de recetas de envío por correo Para los reabastecimientos, comuníquese con su farmacia al menos 14 días antes de que usted crea que se acabará el medicamento que tiene a mano, para asegurarse de que su siguiente pedido se le envíe a tiempo. Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de que la farmacia conozca los mejores medios para comunicarse con usted. Asegúrese de incluir sus números de teléfono cuando complete el formulario de envío por correo. Sección 2.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo? El plan ofrece dos maneras de recibir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que toma en forma periódica, por una afección médica crónica o a largo plazo). 1. algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten recibir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de proveedores/farmacias le informa qué farmacias de nuestra red le pueden brindar un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Miembros para recibir más información (los números aparecen en la contraportada de este folleto). 2. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados como NM en nuestra Lista de medicamentos. Nuestro servicio de pedido por correo del plan le exige pedir un suministro de 90 días. Consulte la sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestro servicio de pedido por correo. Sección 2.5 Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? Su medicamento recetado puede estar cubierto en ciertas situaciones Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede abastecer sus recetas como miembro de nuestro plan. En general, cubrimos medicamentos abastecidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en que cubriríamos recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red: Si no puede recibir un medicamento cubierto en forma puntual dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas. Si intenta abastecer un medicamento recetado cubierto que no se vende regularmente en una farmacia minorista de la red, farmacia de envío por correo de la red o farmacia especialista de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos especializados). En estas situaciones, consulte primero a Servicios para miembros para saber si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto).

79 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 77 Cómo solicita un reembolso del plan? Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, en general deberá pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) en el momento de abastecer su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (El capítulo 7, sección 2.1 explica cómo solicitar al plan que le devuelva el dinero). SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan Sección 3.1 La Lista de medicamentos informa qué medicamentos de la Parte D están cubiertos El plan ofrece una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de cobertura, la llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo los cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D). En general, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan mientras usted siga las otras normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada es el uso del medicamento que cumple una de estas dos condiciones: Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Esto significa que la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual se receta). - o - Está fundamentado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio estadounidense de formulario del hospital, el Sistema de información DRUGDEX y la Información de medicamentos de la farmacopea de los Estados Unidos [United States Pharmacopoeia Dispensing Information, USPDI] o sistema sucesor). La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. En general, funciona igual que el de marca, y cuesta menos. Hay sustitutos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca. Qué medicamentos no aparecen en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite a ningún plan Medicare cubrir ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos.

80 78 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 3.2 Hay cinco (5) niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista de medicamentos Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, mayor es el costo del medicamento: El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos preferidos. este es el nivel más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos no preferidos. El Nivel 3 de costo compartido incluye los medicamentos de marca preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye los medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 5 de costo compartido incluye los medicamentos de especialidad. este es el nivel más alto. Para encontrar más información sobre el nivel de costo compartido de su medicamento, consulte la Lista de medicamentos del plan. El monto que paga por los medicamentos de cada nivel de costo compartido aparece en el capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Tiene tres maneras de saberlo: 1. Consulte la última Lista de medicamentos que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos del sitio web está siempre actualizada. 3. Llame a Servicios para Miembros para saber si un medicamento determinado está en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto).

81 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 79 SECCIÓN 4 Existen restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos recetados, normas especiales restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a tomar los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales del medicamento, lo que hace que su cobertura de medicamentos se mantenga más asequible. En general, nuestras normas lo alientan a recibir un medicamento que funcione para su afección médica y sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de menor costo funcione igual a nivel médico que un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de costo menor. También debemos cumplir con las normas y reglas de Medicare para costos compartidos y cobertura de medicamentos. Si hay una restricción para su medicamento, en general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros brindemos cobertura para el medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos estar o no de acuerdo con la aplicación de la restricción en su caso. (Consulte el capítulo 9, sección 6.2 para obtener información sobre cómo pedir excepciones). Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es así porque las diferentes restricciones o costos compartidos pueden aplicarse según factores como concentración, cantidad, o forma del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de salud (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dos por día; comprimido o líquido). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a tomar los medicamentos de las maneras más efectivas. Las secciones a continuación le informan los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica En general, un medicamento genérico funciona igual que uno de marca y cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le brindarán la versión genérica. Generalmente, no cubrimos el medicamento de marca si hay una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos dio un motivo médico por el cual ni el medicamento genérico ni otro medicamento cubierto que trate la misma afección funcionarán en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).

82 80 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Recibir aprobación previa del plan Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se llama autorización previa. A veces el requisito para recibir aprobación anticipada ayuda a orientar el consumo correcto de ciertos medicamentos. Si no recibe esta aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto por el plan. Probar primero otro medicamento Este requisito lo alienta a probar medicamentos de menor costo pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan la misma afección médica, el plan podrá exigirle que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona, el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama terapia escalonada. Límites en la cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede tener. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de reabastecimientos que puede recibir, o cuánta cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que abastece su receta. Por ejemplo, si se considera normalmente seguro tomar solo una píldora diaria para cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora diaria. Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para saber si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web ( Si hay una restricción para su medicamento, en general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros brindemos cobertura para el medicamento. Si hay una restricción sobre el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios para Miembros para saber qué deben hacer usted o su proveedor para recibir la cobertura del medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos estar o no de acuerdo con la aplicación de la restricción en su caso. (Consulte el capítulo 9, sección 6.2 para obtener información sobre cómo pedir excepciones).

83 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 81 SECCIÓN 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto del modo que usted desea? Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto del modo que usted desea Supongamos que hay un medicamento recetado que usted toma actualmente o uno que usted y su proveedor consideran que usted debe tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien en su caso, pero es posible que usted tenga un problema. Por ejemplo: Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento tal vez no esté cubierto en absoluto. O tal vez esté cubierta una versión genérica del medicamento pero la versión de marca que desea no está cubierta. Qué sucede si el medicamento está cubierto pero hay normas o restricciones adicionales sobre la cobertura de ese medicamento? Como lo explica la sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que deba probar primero otro medicamento para saber si funciona, antes de que esté cubierto el medicamento que usted desea. O puede haber límites sobre la cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) cubierta durante un período en particular. En algunos casos, podrá pedirnos que no apliquemos la restricción en su caso. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos cierto medicamento sin que tenga que probar primero otros medicamentos. O puede pedirnos que cubramos más cantidad de un medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que lo que cubrimos normalmente. Qué sucede si el medicamento está cubierto pero está en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más costoso de lo que usted pensaba? El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los cinco niveles de costo compartido. Lo que usted pague por su medicamento recetado dependerá en parte del nivel de costo compartido en el que está el medicamento. Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto del modo que usted desea. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga: Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la sección 5.2 para saber qué puede hacer. Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que el costo sea más alto de lo que usted pensaba, consulte la sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

84 82 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, puede hacer lo siguiente: Puede conseguir un suministro temporal del medicamento (solo miembros en ciertas situaciones pueden recibir un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura del medicamento. Puede cambiar por otro medicamento. Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento. Puede recibir un suministro temporal En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y para saber qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir estos dos requisitos: 1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambio: El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan. - o - El medicamento que está tomando ahora está restringido de alguna manera (la sección 4 de este capítulo trata sobre las restricciones). 2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación: Para los miembros que estaban en el plan el año anterior y no se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo (Long-Term Care, LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días de suministro. Si su receta se emite por menos días, permitiremos abastecer la receta varias veces para brindarle hasta un máximo de 30 días de suministro del medicamento. La receta se debe abastecer en una farmacia de la red. Para los miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días de suministro. Si su receta se emite por menos días, permitimos abastecer la receta varias veces para brindarle hasta un máximo de 30 días de suministro del medicamento. La receta se debe abastecer en una farmacia de la red.

85 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 83 Para los miembros que estaban en el plan el año anterior y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podrá ser de hasta 98 días de suministro conforme al incremento de abastecimiento. Si su receta se emite por menos días, permitiremos abastecer la receta varias veces para brindarle hasta un máximo de 91 días de suministro del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede brindar el medicamento en cantidades menores por cada vez, para prevenir desperdicios). Para los miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podrá ser de hasta 98 días de suministro conforme al incremento de abastecimiento. Si su receta se emite por menos días, permitiremos abastecer la receta varias veces para brindarle hasta un máximo de 91 días de suministro del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede brindar el medicamento en cantidades menores por cada vez, para prevenir desperdicios). Para miembros que están en el plan desde hace más de 90 días y que residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan el suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días o menos si se emite su receta por menos días. Esto es adicional al suministro de transición de cuidado a largo plazo que antecede. Si toma un medicamento que no está en el formulario y experimenta un nivel de cambio en el cuidado, como por ejemplo, cuando le han dado el alta del hospital o centro de enfermería especializada, puede pedirnos que cubramos un suministro temporal de su medicamento. Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (Los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Durante el período en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe consultar a su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se acabe. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le informan más sobre estas opciones. Puede cambiar por otro medicamento Comience por hablar con su proveedor. Quizás hay otro medicamento diferente cubierto por el plan que le brinde los mismos beneficios que el medicamento anterior. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que le beneficie. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto).

86 84 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desea que se cubra. Si su proveedor dice que usted tiene motivos médicos que justifican la solicitud de excepción, su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento incluso si no está en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si es un miembro actual y un medicamento que está tomando se eliminará del formulario o estará restringido de cierta manera el próximo año, puede solicitar una excepción al formulario antes del próximo año. Le informaremos sobre cualquier modificación que se realice en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede pedir una excepción antes del año próximo y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su pedido (o declaración del profesional que le receta el medicamento que lo justifique). Si aprobamos su pedido, autorizaremos la cobertura antes de que tenga efecto el cambio. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 6.4 le indica qué hacer. Explica los procedimientos y plazos que definió Medicare para asegurarse de que su pedido se maneje con rapidez y en forma justa. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado? Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado, usted puede hacer lo siguiente: Puede cambiar por otro medicamento Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado, hable con su proveedor primero. Quizás hay otro medicamento diferente en un nivel de costo compartido inferior que le brinde los mismos beneficios que el medicamento anterior. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que le beneficie. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción Para los medicamentos de los niveles 2 y 4, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por este. Si su proveedor dice que usted tiene motivos médicos que justifican la solicitud de excepción, su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 6.4 le indica qué hacer. Explica los procedimientos y plazos que definió Medicare para asegurarse de que su pedido se maneje con rapidez y en forma justa. Los medicamentos de algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No bajamos el monto del costo compartido para los medicamentos de los niveles 1, 3 o 5.

87 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 85 SECCIÓN 6 Qué sucede si su cobertura se modifica para uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede modificarse durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se efectúa al inicio de cada año (el 1.º de enero). No obstante, durante el año, el plan puede efectuar muchos tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan puede hacer lo siguiente: agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Nuevos medicamentos comienzan a estar disponibles, incluso nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno aprobó un nuevo uso de un medicamento existente. A veces un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista porque se descubrió su ineficacia. Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor. agregar o quitar una restricción sobre la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre restricciones en la cobertura, consulte la sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que efectuamos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura se modifica para un medicamento que está tomando? Cómo sabrá si la cobertura de sus medicamentos ha cambiado? Si hay cambio en la cobertura para un medicamento que esté tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. En general, le haremos saber con 60 días de anticipación como mínimo. En ocasiones, un medicamento es retirado del mercado súbitamente porque se descubrió que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan quitará de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremos saber sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también sabrá sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. Le afectan a usted de inmediato los cambios en su cobertura de medicamentos? Si alguno de los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que esté tomando, el cambio no le afectará hasta el 1.º de enero del año siguiente si permanece en el plan: Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si imponemos una nueva restricción sobre su uso del medicamento. Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos pero no por una retirada súbita del mercado o porque un nuevo medicamento genérico lo reemplazó. Si alguno de estos cambios se produce en un medicamento que usted está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como parte del costo hasta el 1.º de enero del año siguiente.

88 86 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Hasta esa fecha, probablemente usted no vea un aumento de sus pagos o restricción adicional a su uso del medicamento. No obstante, el 1.º de enero del año siguiente, los cambios le afectarán. En algunos casos, el cambio en la cobertura le afectará antes del 1.º de enero: Si un medicamento de marca que toma es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe notificarlo con al menos 60 días de anticipación o proporcionarle un reabastecimiento de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. Nuevamente, si un medicamento súbitamente se retira del mercado porque se descubrió que no es seguro o por otros motivos, el plan quitará de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Le haremos saber sobre este cambio de inmediato. Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros cubramos. O usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca. Consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información sobre cómo pedir una excepción. Su proveedor también sabrá sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos Esta sección le informa los tipos de medicamentos recetados excluidos. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos. Si recibe medicamentos excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los medicamentos que aparecen en esta sección. La única excepción: Si se descubre mediante apelación que el medicamento solicitado es un medicamento no excluido según la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información sobre la apelación de una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el capítulo 9, sección 6.5 de este folleto). Estas son tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán según la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan en general no puede cubrir el uso no aprobado. Uso no aprobado es cualquier uso de un medicamento que no sea el indicado en la etiqueta de un medicamento y aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. En general, la cobertura del uso no aprobado se permite solo cuando el uso está fundamentado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio estadounidense de formulario del hospital, el Sistema de información DRUGDEX y la Información de medicamentos de la farmacopea de los Estados Unidos (USPDI) o sistema sucesor. Si el uso no está fundamentado por estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su uso no aprobado.

89 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 87 Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare: Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta libre). Medicamentos utilizados para promover la fertilidad. Medicamentos usados para aliviar la tos o los síntomas de resfrío. Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar. Productos de vitaminas y minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparados de flúor. Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject. Medicamentos utilizados para el tratamiento de anorexia, pérdida de peso o aumento de peso. Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante exija que se compren servicios de control o pruebas asociadas exclusivamente a través del fabricante, como condición de venta. Si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados no cubiertos en general en un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa Medicaid de su estado para saber qué cobertura de medicamentos puede tener disponible. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el capítulo 2, sección 6). SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliado del plan cuando abastezca una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliado Para abastecer su receta, muestre su tarjeta de afiliado del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de afiliado del plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan nuestra parte de su costo del medicamento recetado cubierto. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire el medicamento recetado. Sección 8.2 Qué sucede si no tiene con usted su tarjeta de afiliado? Si no tiene con usted su tarjeta de afiliado del plan cuando abastece su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede recibir la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo retire. (Puede pedirnos luego que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el capítulo 7, sección 2.1 para obtener información sobre cómo pedirle al plan un reembolso).

90 88 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una internación cubierta por el plan? Si se interna en un hospital o centro de enfermería especializada para una internación cubierta por el plan, en general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante la internación. Cuando abandone el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos mientras estos cumplan todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las normas para recibir cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa a un centro de enfermería especializada, vive en uno de estos centros o lo abandona, tiene derecho a un Período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El capítulo 10, Cómo finalizar su afiliación al plan, le informa cuándo puede abandonar nuestro plan y suscribirse a otro plan de Medicare). Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? En general, el centro de cuidado a largo plazo (LTC) (como un centro de enfermería) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro mientras esta forme parte de nuestra red. Consulte su Directorio de proveedores/farmacias para saber si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Qué sucede si es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y es un miembro nuevo del plan? Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o que está restringido de algún modo, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y podrá ser de hasta 98 días de suministro conforme al incremento de abastecimiento, o menos si su receta se emite por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) puede brindar el medicamento en cantidades menores por cada vez, para prevenir desperdicios). Si es miembro del plan desde hace más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene restricciones sobre la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta se emite por menos días. Durante el período en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe consultar a su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se acabe. Quizás hay otro medicamento diferente cubierto por el plan que le brinde los mismos beneficios que el medicamento anterior. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desea que se cubra. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 6.4 le indica qué hacer.

91 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 89 Sección 9.3 Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan de un grupo de jubilado o de su empleador? Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo de jubilado o de su empleador (o del grupo de jubilado o empleador de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Este puede ayudarle a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan. En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que le brindamos será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilado. Eso significa que su cobertura grupal pagaría primero. Nota especial sobre cobertura acreditable: Cada año, su empleador o grupo de jubilado le debe enviar un aviso que informe si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es acreditable y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan grupal es acreditable, significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, porque podrá necesitarlos en el futuro. Si se inscribe en un plan Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, puede necesitar estos avisos para demostrar que ha mantenido cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilado, puede recibir una copia del administrador de beneficios del plan de jubilado o de su empleador, o del empleador o sindicato. Sección 9.4 Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Nunca el centro de cuidados paliativos y nuestro plan cubren los medicamentos al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita un medicamento para el dolor, laxante o antinauseoso, o un medicamento ansiolítico que no está cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no se relaciona con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del profesional que emite la receta o de su proveedor de cuidados paliativos, que informe que el medicamento no está relacionado, antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de medicamentos no relacionados que nuestro plan debería cubrir, puede pedir a su proveedor de cuidados paliativos o al profesional que le recetó el medicamento que se aseguren de que nosotros tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de abastecer su receta en una farmacia. En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den el alta de este, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finaliza su beneficio de cuidados paliativos de Medicare, debe presentar la documentación a la farmacia que verifique su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para recibir cobertura de medicamentos según la Parte D. El capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

92 90 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de medicamentos y administración de medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a tomar los medicamentos en forma segura Realizamos revisiones de uso de medicamentos para nuestros miembros, a fin de asegurarnos de que reciben un cuidado adecuado y seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros con más de un proveedor que recete sus medicamentos. Hacemos la revisión cada vez que usted abastece una receta. También revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones buscamos problemas potenciales, como por ejemplo: Posibles errores de medicamento. Medicamentos que tal vez no son necesarios porque usted toma otro medicamento para tratar la misma afección médica. Medicamentos que tal vez no sean seguros o adecuados por su edad o sexo. Ciertas combinaciones de medicamentos que pueden causarle un daño si se toman al mismo tiempo. Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico. Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo. Sección 10.2 Programa de Administración de farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas complejas o pueden necesitar tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o pueden tener costos muy altos en sus medicamentos. Este programa es voluntario y gratuito para miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar que nuestros miembros utilicen los medicamentos que sean mejores para tratar su afección médica y puede ayudarnos a identificar posibles errores de medicamentos. Nuestro programa se llama Administración de farmacoterapia (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le darán una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre cómo tomar mejor sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que recomienda lo que puede hacer para usar mejor sus medicamentos, con espacio para que usted tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que toma y los motivos de por qué los toma.

93 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 91 Es buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su consulta anual de Bienestar para poder hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su consulta, o siempre que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de salud. Lleve también su lista de medicamentos si acude al hospital o a una sala de emergencia. Si tenemos un programa apto para sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

94 92 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Introducción Use este capítulo junto con los otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Tipos de costos de desembolso que puede pagar por los medicamentos cubiertos Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamento en la que esté cuando obtiene el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Blue Medicare Advantage Classic (HMO)? Le enviamos informes que explican los pagos para sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Le enviamos un informe mensual denominado Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ) Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos No hay deducibles para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Usted no paga deducibles para sus medicamentos de la Parte D Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde abastece su receta Una tabla que muestra sus costos por un suministro de un mes de un medicamento Si su médico le receta menos de un mes de suministro, usted tal vez no tenga que pagar el costo del suministro total de un mes Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el año lleguen a $2,

95 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 93 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2 Sección 9.3 Sección 9.4 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Sección 10.3 Sección 10.4 Durante la etapa de período sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no más del 65 % de los costos de los medicamentos genéricos (el plan proporciona cierta cobertura de medicamentos) Usted permanece en la etapa de período sin cobertura hasta que sus costos de desembolso lleguen a $4, Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para los medicamentos recetados Durante la Etapa de cobertura en situación catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que esté en la Etapa de cobertura en situación catastrófica, seguirá en esta etapa durante el resto del año Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende del modo y el lugar donde las obtenga Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento mismo de la vacuna de la Parte D y para el costo de administración de la vacuna Puede llamarnos Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna Tiene que pagar la penalización por inscripción tardía de la Parte D? Qué es la penalización por inscripción tardía de la Parte D? Cuál es el monto de la penalización por inscripción tardía de la Parte D? En ciertas situaciones, puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la penalización Qué puede hacer si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía? Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga un monto adicional de la Parte D por motivo de ingresos? Cuál es el monto adicional de la Parte D? Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

96 94 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de Ayuda adicional ayuda a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Consulte el capítulo 2, sección 7 para obtener más información. Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si se encuentra en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica a su caso. Le enviamos un documento adicional por separado donde encontrará información sobre su cobertura de medicamentos. Este documento se denomina Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también llamada Cláusula adicional de subsidio para personas de bajos ingresos o Cláusula LIS ). Si no tiene este documento, llame a Servicios para Miembros y solicite la Cláusula LIS. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Use este capítulo junto con los otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, utilizamos medicamento en este capítulo para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explicó en el capítulo 5, no todos los medicamentos son de la Parte D; algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos de la cobertura de Medicare por ley. Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe conocer los principios básicos de los medicamentos que están cubiertos, dónde abastecer sus recetas, y las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos principios básicos: La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos la Lista de medicamentos. Esta Lista de medicamentos informa los medicamentos que usted tiene cubiertos. También informa en cuál de los cinco niveles de costo compartido está el medicamento y si hay restricciones sobre la cobertura del medicamento. Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de medicamentos del sitio web está siempre actualizada. el capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluso las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El capítulo 5 también informa los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.

97 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 95 el Directorio de proveedores/farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el capítulo 5 para conocer los detalles). El Directorio de proveedores/farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como abastecer una receta para un suministro de tres meses). Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que puede pagar por medicamentos cubiertos Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que paga por un medicamento se llama costo compartido y hay tres formas en que se le puede exigir pagarlo. El deducible es el monto que debe pagar usted por los medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que abastece una receta. Coseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que abastece una receta. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamento en la que esté cuando obtiene el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamento para los miembros de Blue Medicare Advantage Classic (HMO)? Como lo muestra la tabla a continuación, hay etapas de pago de medicamentos para su cobertura de medicamentos recetados según Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Lo que paga por un medicamento depende de la etapa en la que usted esté en el momento de abastecer o reabastecer su receta. Tenga en cuenta que siempre debe pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento.

98 96 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D etapa 1 etapa 2 etapa 3 etapa 4 Etapa de deducible Etapa de cobertura Etapa de período Etapa de cobertura anual inicial sin cobertura en situación catastrófica Como no existe deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso. Usted comienza esta etapa cuando abastece su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga el costo compartido de sus medicamentos y usted paga el suyo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos totales del medicamento (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) anuales hasta la fecha alcancen un total de $2,960 (Los detalles están en la sección 5 de este capítulo). Para ciertos medicamentos, usted paga un copago de $9. Para todos los demás, durante esta etapa, usted paga el 45 % del precio para medicamentos de marca (más una parte de la tarifa de abastecimiento) y el 65 % del precio para los medicamentos genéricos. Usted continúa en esta etapa hasta que sus costos de desembolso anuales hasta la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,700. medicare definió este monto y las normas para considerar los costos para este monto. (Los detalles están en la sección 6 de este capítulo). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (Los detalles están en la sección 7 de este capítulo). SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos para sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ) Nuestro plan lleva un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que usted realizó cuando abasteció o reabasteció las recetas en la farmacia. De esta manera, podemos informarle cuándo pasó de una etapa de pago de medicamento a la siguiente. En especial, hay dos tipos de costos que controlamos: Llevamos el control del monto que usted pagó. Esto se llama costo de desembolso. Llevamos el control de sus costos totales del medicamento. Este es el monto que paga como desembolso personal o que pagan otras personas en su nombre, más el monto que pagó el plan.

99 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 97 Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios de la Parte D (a veces denominado EOB de la Parte D ) cuando usted haya abastecido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye: Información de ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las recetas que abasteció durante el mes anterior. Muestra el total de costos de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted u otros en su nombre pagaron. Los montos totales del año desde el 1.º de enero. Se llama información anual hasta la fecha. Muestra el total de costos de medicamentos y el total de los pagos por sus medicamentos desde que comenzó el año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para llevar un control de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por los medicamentos, usamos registros que recibimos de las farmacias. Así es como usted puede ayudarnos a mantener la información correcta y actualizada: muestre su tarjeta de afiliación cuando abastezca una receta. Para asegurarse de que conozcamos las recetas que abastece y lo que paga, muestre su tarjeta de afiliado del plan siempre que abastezca una receta. asegúrese de que tengamos la información necesaria. A veces es posible que pague medicamentos recetados cuando no recibimos automáticamente la información necesaria para llevar el control de sus costos de desembolso. Para ayudarnos a llevar el control de sus costos de desembolso, puede darnos copias de los recibos por los medicamentos que compró. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedir a nuestro plan que pague nuestra parte del costo. Para ver las instrucciones para esto, lea el capítulo 7, sección 2 de este folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en que usted puede darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos: Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte de los beneficios de nuestro plan. Cuando haga un copago por medicamentos suministrados conforme a un programa de asistencia para pacientes del fabricante del medicamento. En cualquier momento en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o si pagó el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. envíenos la información sobre los pagos que otras personas hayan hecho en su nombre. Los pagos realizados por otros individuos y organizaciones también se cuentan para sus costos de desembolso y ayudan a calificarlo para la cobertura en situación catastrófica. Por ejemplo, los pagos hechos por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena, y la mayoría de las instituciones de beneficencia cuentan para sus costos de desembolso. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos tener un control de sus costos. Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba por correo una Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ), revísela para asegurarse de que la información está completa y es correcta. Si cree que falta algo en el informe, o si tiene preguntas, llámenos a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

100 98 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 No hay deducibles para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Sección 4.1 Usted no paga deducibles para sus medicamentos de la Parte D. No hay deducibles para Blue Medicare Advantage Classic (HMO). Usted comienza en la Etapa de cobertura inicial cuando abastece su primera receta del año. Consulte la sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial. SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de medicamentos y usted paga su parte Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde abastece su receta Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su monto de copago o coseguro). Su parte del costo varía según el medicamento y el lugar donde abastece la receta. El plan tiene cinco (5) niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, mayor es el costo que debe pagar por el medicamento: El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos preferidos. este es el nivel más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos no preferidos. El Nivel 3 de costo compartido incluye los medicamentos de marca preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye los medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 5 de costo compartido incluye los medicamentos de especialidad. este es el nivel más alto. Para encontrar más información sobre el nivel de costo compartido de su medicamento, consulte la Lista de medicamentos del plan. Sus opciones de farmacia Lo que paga por un medicamento depende de si compra el medicamento en las siguientes farmacias: Una farmacia minorista de la red del plan. Una farmacia que no está en la red del plan. Una farmacia de envío por correo del plan. Si desea más información sobre estas opciones de farmacia y cómo abastecer sus recetas, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de proveedores/farmacias del plan.

101 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 99 Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro deun mes de un medicamento Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que abastece una receta. Coseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que abastece una receta. Como lo muestra la tabla a continuación, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el que está su medicamento. Nota: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago que aparece en el cuadro, pagará el precio más bajo por el medicamento. Pagará el precio total del medicamento o el monto del copago, el monto que sea inferior. Cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte el capítulo 5, sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red. Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D: Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 de costo compartido (Medicamentos de especialidad) Costo compartido minorista estándar (dentro de la red) (suministro de hasta 30 días) Costo compartido de cuidado a largo plazo (LTC) (suministro de hasta 31 días) Costo compartido fuera de la red (Cobertura limitada a ciertas situaciones; consulte el capítulo 5 para obtener detalles). (Suministro de hasta 30 días) $0 de copago $0 de copago $0 de copago $9 de copago $9 de copago $9 de copago $45 de copago $45 de copago $45 de copago $95 de copago $95 de copago $95 de copago 33 % de coseguro 33 % de coseguro 33 % de coseguro

102 100 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.3 Si su médico receta menos de un mes de suministro, usted tal vez no tenga que pagar el costo del suministro total de un mes En general, usted paga un copago para cubrir el suministro total de un mes de un medicamento cubierto. No obstante, su médico puede recetar un suministro de medicamento para menos de un mes. Puede haber ocasiones en que desee pedir a su médico que recete menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y se sabe que tiene graves efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar el suministro del mes completo para ciertos medicamentos. El monto que paga cuando recibe menos del suministro del mes completo dependerá de si usted debe pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (monto fijo en dólares). Si debe pagar un coseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento. Paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es por un suministro de un mes completo o por menos días. No obstante, como el costo total del medicamento será menor si recibe menos del suministro del mes completo, el monto que pague será menor. Si debe pagar un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que pague por día para su medicamento (la tarifa de costo compartido diaria ) y lo multiplicaremos por la cantidad de días del medicamento que recibe. Este es un ejemplo: Supongamos que el copago de su medicamento para un suministro de un mes completo (30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por día para su medicamento es de $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7. No debe pagar más por día, solo por el hecho de comenzar con menos de un mes de suministro. Regresemos al ejemplo anterior. Supongamos que usted y su médico acuerdan que el medicamento funciona bien y que usted debe seguir tomándolo después de que se acabe el suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, o 23 días más del medicamento, igualmente pagará $1 por día, o $23. El costo total para el mes será de $7 para su primera receta y $23 para su segunda receta, lo cual genera un total de $30, lo mismo que sería su copago para el suministro del mes completo. El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento es adecuado para usted antes de tener que pagar el suministro del mes completo.

103 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 101 Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento Para algunos medicamentos, puede recibir un suministro a largo plazo (también llamado suministro extendido ) cuando abastece su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de 90 días. (Para saber detalles sobre el lugar y modo de recibir un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el capítulo 5, sección 2.4). La tabla a continuación muestra lo que paga cuando recibe un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento. Nota: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago que aparece en el cuadro, pagará el precio más bajo por el medicamento. Pagará el precio total del medicamento o el monto del copago, el monto que sea inferior. Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D: Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 de costo compartido (Medicamentos de especialidad) Costo compartido minorista estándar (dentro de la red) (suministro de 90 días) $0 de copago $0 de copago Costo compartido de envío por correo (suministro de 90 días) $27 de copago $27 de copago $135 de copago $135 de copago $285 de copago $285 de copago No hay disponible un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 5. No hay disponible un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 5.

104 102 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el año lleguen a $2,960 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que ha abastecido y reabastecido alcanzan el límite de $2,960 para la etapa de cobertura inicial. Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que usted pagó y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que recibió desde que empezó con su primera compra de medicamento del año. (Consulte la sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula Medicare sus costos de desembolso). Esto incluye lo siguiente: El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. (Si se inscribiera en un plan de la Parte D diferente en cualquier momento durante 2015, el monto que el plan pagó durante la etapa de cobertura inicial también se cuenta para sus costos de medicamentos totales). La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará a llevar un registro de la cantidad que usted y el plan, y cualquier otro tercero, han gastado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año. Le informaremos si alcanza este monto de $2,960. Si alcanza este monto, abandonará la etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de período sin cobertura. SECCIÓN 6 Durante la etapa de período sin cobertura, usted recibe un descuento sobre medicamentos de marca y no paga más del 65 % de los costos de los medicamentos genéricos. El plan proporciona cierta cobertura de medicamentos. Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de período sin cobertura hasta que sus costos de desembolso lleguen a $4,700 Cuando está en la etapa de período sin cobertura, el Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante sobre medicamentos de marca. Usted paga el 45 % del precio negociado (sin incluir la tarifa de abastecimiento de la receta y de administración de la vacuna, si corresponde) por medicamentos de marca. Tanto el monto que paga usted como el monto que descontó el fabricante cuentan para su desembolso personal como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar a través del período sin cobertura. El plan cubre ciertos medicamentos en la etapa de período sin cobertura. Los medicamentos cubiertos durante la etapa sin cobertura se marcarán con las siglas GC (sin cobertura, Gap Coverage) en la columna de Requisitos/Límites de la lista de medicamentos. Usted pagará $9 de copago por estos medicamentos durante esta etapa y los copagos se contarán para sus costos de desembolso.

105 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 103 Usted también recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no pagará más del 65 % del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35 %) no cuenta para su desembolso personal. Solo el monto que usted paga cuenta y lo hace avanzar por el período sin cobertura. Usted sigue pagando el precio con descuento para medicamentos de marca y no más del 65 % de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anual lleguen a un monto máximo que Medicare ha fijado. En 2015, el monto es de $4,700. Medicare tiene reglas que establecen lo que se incluye y no se incluye como sus desembolsos. Cuando alcanza un límite de desembolso de $4,700, abandona la etapa de período sin cobertura y pasa a la etapa de cobertura en situación catastrófica. Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para los medicamentos recetados Estas son normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos el control de los costos de desembolso de sus medicamentos. Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso Cuando suma sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que aparecen a continuación (mientras sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted siga las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el capítulo 5 de este folleto): El monto que usted paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: Etapa de cobertura inicial. Etapa de período sin cobertura. Cualquier pago que haga durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare diferente antes de suscribirse a nuestro plan. Importa quién paga: Si realiza estos pagos usted mismo, estos se incluyen en sus desembolsos. Estos pagos también se incluyen si se realizan en su nombre por algunas otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, la mayoría de las instituciones de beneficencia, programas de asistencia de medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos realizados por el Programa de Medicare de Ayuda adicional. Algunos pagos realizados por el Programa de descuentos de período sin cobertura de Medicare están incluidos. El monto que paga el fabricante por su medicamento de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos no se incluye. Paso a la etapa de cobertura en situación catastrófica: Cuando usted (o quien pague en su nombre) haya gastado un total de $4,700 en costos de desembolso dentro del año calendario, pasará de la etapa de período sin cobertura a la etapa de cobertura en situación catastrófica.

106 104 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso Cuando suma sus desembolsos, no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: El monto que paga por su prima mensual. Los medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los medicamentos no cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. Los medicamentos que no sean de la Parte D, incluso medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare. Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos o de marca durante el período sin cobertura. Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los del empleador. Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos. Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar los costos de la receta (por ejemplo, la Compensación de trabajadores). Recordatorio: Si alguna otra organización como las enumeradas anteriormente paga todo o parte de su costo de desembolso por los medicamentos, usted debe informarle a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Cómo puede llevar el control del total de su desembolso? Lo ayudaremos. El informe de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus desembolsos (la sección 3 de este capítulo le brinda detalles sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,700 en costos de desembolso para el año, este informe le dirá que ha abandonado la etapa de período sin cobertura y pasó a la etapa de cobertura en situación catastrófica. asegúrese de que tengamos la información necesaria. La sección 3.2 informa lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que gastó estén completos y actualizados.

107 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 105 SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura en situación catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 7.1 Una vez que esté en la etapa de cobertura en situación catastrófica, seguirá en esta etapa durante el resto del año Usted califica para la etapa de cobertura en situación catastrófica cuando sus costos de desembolso alcanzaron el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que esté en la etapa de cobertura en situación catastrófica, seguirá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo por sus medicamentos. Su parte del costo por un medicamento cubierto será el coseguro o un copago, el monto que resulte superior: - o - Un coseguro del 5 % del costo del medicamento. - o -$2.65 para un medicamento genérico o un medicamento tratado como un genérico y $6.60 para todos los demás medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende del modo y el lugar donde las obtenga Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento mismo de la vacuna de la Parte D y para el costo de administración de la vacuna Nuestro plan brinda cobertura de una serie de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas consideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios médicos del capítulo 4, sección 2.1. Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado. La segunda parte de la cobertura es para el costo de administrarle la vacuna. (Esto a veces se denomina administración de la vacuna).

108 106 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuánto paga por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres factores: 1. el tipo de vacuna (para qué le administran la vacuna). Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura para estas vacunas consultando el capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar). Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. 2. el lugar donde obtiene el medicamento de la vacuna. 3. Quién le administra la vacuna. Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: A veces cuando reciba su vacuna deberá pagar el costo total por el medicamento de la vacuna y por la administración. Puede pedir a nuestro plan que le devuelva nuestra parte del costo. Otras veces, cuando reciba el medicamento de la vacuna o la administración de la vacuna pagará solamente su parte del costo. Para demostrar cómo funciona esto, estas son tres maneras comunes de obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted paga todos los costos asociados con las vacunas (incluso su administración) durante la etapa de período sin cobertura de su beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le administran la vacuna en la farmacia de la red. (Tener esta opción depende del lugar donde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas). Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de administrarle la vacuna. Nuestro plan pagará el resto de los costos. Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Cuando reciba la vacuna, pagará el costo total de la vacuna y su administración. Luego, puede pedirle a nuestro plan que pague su parte del costo utilizando los procedimientos que se describen en el capítulo 7 de este folleto (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos). Se le reembolsará el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si recibe Ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico, donde le administran la vacuna. Deberá pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna misma.

109 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 107 Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo total de este servicio. Luego puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo mediante los procedimientos descritos en el capítulo 7 de este folleto. Se le reembolsará el monto que cobró su médico por administrarle la vacuna, menos la diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si recibe Ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle. Le recomendamos llamar primero a Servicios para Miembros cuando esté planificando administrarse una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Podemos informarle sobre cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos informarle cómo mantener bajo su propio costo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red. Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red, podemos informarle lo que debe hacer para recibir el pago por nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Tiene que pagar la penalización por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la penalización por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una penalización por inscripción tardía. La penalización por inscripción tardía es un monto que se suma a su prima de la Parte D. Puede adeudar una penalización por inscripción tardía si en cualquier momento después de haber finalizado su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días consecutivos o más en que usted no tuvo Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. La cobertura acreditable de medicamentos recetados es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El monto de la penalización depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial, o la cantidad de meses calendario completos que estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Tendrá que pagar esta penalización durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D. La penalización se suma a su prima mensual (a los miembros que eligen pagar su prima cada tres meses se les sumará la penalización a su prima de tres meses). Cuando se inscribe por primera vez en Blue Medicare Advantage Classic (HMO), le informaremos el monto de la penalización. La penalización por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. Si no paga su penalización por inscripción tardía, puede perder sus beneficios de medicamentos recetados por no pagar la prima de su plan.

110 108 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 9.2 Cuál es el monto de la penalización por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la penalización. Así funciona: Primero cuente la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en que usted no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, si el receso en la cobertura fue de 63 días o más. La penalización es del 1 % por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasan 14 meses sin cobertura, la penalización será del 14 %. Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para planes de medicamentos de Medicare en el país, del año anterior. Para 2015, el monto promedio de la prima es de $ Para calcular su penalización mensual, multiplique el porcentaje de penalización por la prima mensual promedio y luego redondéelo a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo sería 14 % multiplicado por $33.13, que es igual a $4.63 y se redondea a $4.60. Este monto se sumaría a la prima mensual de una persona con penalización por inscripción tardía. Hay tres puntos importantes para destacar sobre esta penalización por inscripción tardía mensual: Primero, la penalización puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (determinada por Medicare) aumenta, su penalización aumentará. Segundo, usted seguirá pagando una penalización cada mes mientras esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. Tercero, si es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la penalización por inscripción tardía se reanudará cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su penalización por inscripción tardía se basará solo en los meses que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial para envejecimiento en Medicare.

111 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 109 Sección 9.3 En ciertas situaciones, puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la penalización Incluso si demoró en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando se convirtió en elegible, a veces no es necesario que pague la penalización por inscripción tardía. No tiene que pagar una penalización por inscripción tardía en estas situaciones: Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare llama a esto cobertura acreditable de medicamentos. Nota: La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un empleador anterior o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o el departamento de Recursos Humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Podrá recibir esta información por carta o a través de un boletín informativo del plan. Conserve esta información porque puede necesitarla si se suscribe más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. Nota: Si recibe un certificado de cobertura acreditable cuando finaliza su cobertura médica, tal vez no significa que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía cobertura acreditable de medicamentos recetados que debía pagar tanto como lo que paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare. Los siguientes ejemplos no son una cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas de descuentos en medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos en medicamentos. Si desea información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y usted 2015 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben comunicarse al Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si estuvo sin cobertura acreditable, pero durante menos de 63 días consecutivos. Si recibe Ayuda adicional de Medicare. Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedir una revisión de la decisión sobre su penalización por inscripción tardía. En general, debe pedir esta revisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la carta que reciba donde se indique que debe pagar una penalización por inscripción tardía. Llame a Servicios para Miembros para recibir más información sobre cómo hacer esto (los números aparecen en la contraportada de este folleto).

112 110 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 10 Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga un monto adicional de la Parte D por motivo de ingresos? La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas personas pagan un monto adicional por sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de ingresos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario o la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo paga usted en general la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si el cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan. Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (modified adjusted gross income, MAGI) informado en su declaración de impuestos ante el Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service, IRS) es superior a cierto monto, usted pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan. El cuadro a continuación muestra el monto adicional según su ingreso. Si presentó declaración de impuestos individual y su ingreso en 2013 fue de: Igual o menor de $85,000 mayor de $85,000 y menor o igual a $107,000 mayor de $107,000 y menor o igual a $160,000 mayor de $160,000 y menor o igual a $214,000 Si es casado pero presentó declaración de impuestos por separado y su ingreso en 2013 fue de: Igual o menor de $85,000 mayor de $85,000 y menor o igual a $129,000 Si presentó declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2013 fue de: Igual o menor de $170,000 mayor de $170,000 y menor o igual a $214,000 mayor de $214,000 y menor o igual a $320,000 mayor de $320,000 y menor o igual a $428,000 este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que se paga además de su prima del plan) $0 $12.30 $31.80 $51.30 mayor de $214,000 mayor de $129,000 mayor de $428,000 $70.80

113 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 111 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedirle al Seguro Social que revise la decisión. Si desea más información sobre cómo hacer esto, comuníquese con el Seguro Social al (TTY ). Sección 10.4 Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, se le dará de baja la inscripción del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

114 112 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Situaciones en las que nos debe solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted paga la parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos de nuestro plan, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Cómo solicitarnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibió Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos Verificaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar Si decidimos no pagar todo o parte del cuidado de salud o medicamento, usted puede presentar una apelación Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos llevar un registro de sus costos de desembolso de medicamentos

115 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos 113 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que nos debe solicitar que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted paga la parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos de nuestro plan, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago A veces, cuando reciba cuidado de la salud o medicamentos recetados, tal vez deba pagar el costo total de inmediato. En otras ocasiones, puede descubrir que ha pagado más de lo que esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero (la devolución del dinero con frecuencia se denomina reembolso. Es su derecho que nuestro plan le reintegre este costo, cuando usted haya pagado más que su parte del costo por servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. También puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total del cuidado de la salud que recibió. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Analizaremos la factura y decidiremos si los servicios deben cubrirse. Si decidimos que deben cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor. Estos son ejemplos de situaciones en que puede necesitar pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero o pague una factura que usted recibió: 1.Cuando haya recibido cuidado necesario de urgencia o de emergencia de un proveedor que no sea de la red de nuestro plan. Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, forme o no el proveedor parte de nuestra red. Cuando usted recibe el cuidado necesario de urgencia o de emergencia de un proveedor que no forma parte de nuestra red, solo debe pagar su parte del costo, no el costo total. Debe pedirle al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo. Si paga usted mismo el monto total en el momento de recibir el cuidado, debe pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación de los pagos que haya hecho. En ocasiones, puede recibir una factura del proveedor que solicite un pago que usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura junto con la documentación de los pagos que ya haya hecho. Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor. Si ya pagó un monto superior a su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos el monto que adeuda y le devolveremos nuestra parte del costo. 2.Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar. Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y pedirle a usted solo su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague un monto superior a su parte. Solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se llama facturación del saldo. Esta protección (que usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos que los cargos del proveedor por un servicio e incluso si hay disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre facturación del saldo, consulte el capítulo 4, sección 1.3.

116 114 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es superior a lo que usted debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero cree que pagó demasiado, envíenos la factura con la documentación de todo pago que haya hecho y solicítenos devolverle la diferencia entre el monto que pagó y el monto que adeudaba conforme al plan. 3.Si se inscribió en el plan en forma retroactiva. La inscripción de una persona en el plan a veces es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede incluso haber sido el año anterior). Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó un desembolso personal por algún servicio o medicamento cubierto después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le devolvamos nuestra parte de los costos. Deberá presentarnos la documentación para que administremos el reembolso. Llame a Servicios para Miembros si desea información adicional sobre cómo pedirnos que le devolvamos el dinero y sobre los plazos para realizar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). 4.Cuando usa una farmacia fuera de la red para abastecer una receta. Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de afiliado para abastecer una receta, la farmacia tal vez no pueda presentarnos directamente la reclamación. Cuando eso suceda, deberá pagar el costo total de su medicamento recetado. (Cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte el capítulo 5, sección 2.5 para obtener más información). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución de nuestra parte del costo. 5.Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de afiliado del plan. Si no tiene con usted su tarjeta de afiliado del plan, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o busque su información de inscripción en el plan. No obstante, si la farmacia no puede encontrar la información de inscripción que necesita en ese momento, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento recetado. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución de nuestra parte del costo. 6.Cuando usted paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones. Es posible que pague el costo total del medicamento recetado porque descubre que el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, el medicamento tal vez no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener una restricción o un requisito sobre los que usted no tenía conocimiento o no creyó que se aplicaran a su caso. Si decide comprar el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total.

117 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución del dinero. En algunas situaciones, tal vez necesitemos que su médico nos brinde más información para devolverle nuestra parte del costo. Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable que brinde servicio las 24 horas. Si intenta abastecer un medicamento recetado cubierto que no se vende regularmente en una farmacia minorista de la red, farmacia de envío por correo de la red o farmacia especialista de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos especializados). Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) brinda información sobre cómo presentar una apelación. 115 SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de cualquier pago que haya hecho. Le recomendamos hacer una copia de la factura y los recibos para sus registros. Para servicios médicos, envíenos por correo postal su solicitud de pago y documentación asociada a esta dirección: Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W Meeker Blvd. Sun City West, AZ Para medicamentos recetados, para asegurarse de darnos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago. No es necesario que use el formulario, pero nos ayudará a procesar más rápidamente la información. Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio web ( o llamar a Servicios para Miembros y pedir que se le envíe el formulario por correo. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Envíenos su solicitud de pago por correo a esta dirección: MedImpact Healthcare Systems, Inc Treena St, 5th Floor San Diego, CA Debe presentarnos su reclamación dentro de los 60 días de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con estas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

118 116 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) SECCIÓN 3 Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. Si decidimos que el cuidado de la salud o medicamento está cubierto y usted cumplió todas las normas para recibir el cuidado o medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya pagó el servicio o medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no pagó el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El capítulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener cobertura para sus servicios médicos. El capítulo 5 explica las normas que debe seguir para obtener cobertura para sus medicamentos recetados de la Parte D). Si decidimos que el cuidado de la salud o medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta que explique los motivos por los cuales no enviaremos el pago que solicitó y sus derechos de apelar esa decisión. Sección 3.2 Si decidimos no pagar todo o parte del cuidado de salud o medicamento, usted puede presentar una apelación Si cree que cometimos un error en rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos pide que cambiemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si no sabe cómo presentar una apelación, le resultará útil consultar la sección 4 del capítulo 9. La sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones y brinda definiciones de términos como apelación. Luego, después de leer la sección 4, podrá leer la sección del capítulo 9 que informa qué hacer para su situación: Si desea presentar una apelación sobre la devolución de pago de un servicio médico, lea la sección 5.3 del capítulo 9. Si desea presentar una apelación sobre la devolución de pago de un medicamento, lea la sección 6.5 del capítulo 9.

119 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos 117 SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos llevar un registro de sus costos de desembolso de medicamentos Hay situaciones en que debe informarnos los pagos que haya hecho por sus medicamentos. En estos casos, no nos solicita el pago. En cambio, nos informa sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso correctamente. Esto puede ayudarle a calificar para la etapa de cobertura en situación catastrófica más rápidamente. Estas son dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que haya hecho por sus medicamentos: 1.Cuando compra el medicamento por un precio inferior a nuestro precio. A veces, cuando está en la etapa de período sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio inferior al nuestro. Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial sobre el medicamento. O bien, usted puede tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio menor. Salvo que se apliquen condiciones especiales, debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe aparecer en nuestra Lista de medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar sus gastos de desembolso para calificarlo para la etapa de cobertura en situación catastrófica. Nota: Si está en la etapa de período sin cobertura, no podemos pagar ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular sus costos de desembolso correctamente y podemos ayudarle a calificar para la etapa de cobertura en situación catastrófica más rápidamente. 2.Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos. Algunos miembros se inscriben en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si recibe medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar sus gastos de desembolso para calificarlo para la etapa de cobertura en situación catastrófica. Nota: Como usted recibe su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular sus costos de desembolso correctamente y podemos ayudarle a calificar para la etapa de cobertura en situación catastrófica más rápidamente. Como no solicita un pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

120 118 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 Sección 1.6 Sección 1.7 Sección 1.8 Sección 1.9 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información en una forma que a usted le sea útil (en idiomas diferentes al inglés, en Braile, en letra grande o en otros formatos alternos, etc.) Debemos tratarlo con igualdad y respeto en todo momento Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que tomamos Qué puede hacer si cree que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no son respetados? Cómo obtener más información sobre sus derechos Usted tiene ciertas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades?

121 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 119 SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma que a usted le sea útil (en idiomas diferentes al inglés, en Braile, en letra grande o en otros formatos alternos, etc). Para obtener información de nuestra parte en una forma que a usted le sea útil, llame a Servicios del afiliado (los teléfonos se encuentran en la contraportada de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de otros idiomas para contestar preguntas de afiliados que no hablan inglés. También le podemos proporcionar información en Braile, letra grande o en otro formato alterno si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, es nuestra obligación brindarle información acerca de los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Si tiene algún inconveniente para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo con igualdad y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos en razón de la raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicios de una persona.

122 120 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles al (TTY: ) o a su oficina local de Derechos Civiles. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso al cuidado, llámenos a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarle. Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un médico de cuidados primarios (Primary Care Provider, PCP) de la red del plan para que brinde y coordine sus servicios cubiertos (el capítulo 3 explica este tema). Llame a Servicios para Miembros para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Tiene derecho también a acudir a un especialista de salud de la mujer (como un ginecólogo) sin derivación. Como miembro del plan, tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios en forma oportuna de especialistas cuando necesite ese cuidado. También tiene derecho a abastecer o reabastecer sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin largas demoras. Si cree que no está recibiendo su cuidado de salud o medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el capítulo 9, sección 10 de este folleto le indica qué puede hacer. (Si rechazamos la cobertura de su cuidado de salud o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el capítulo 9, sección 4 le informa qué puede hacer). Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal como lo exigen estas leyes. Su información de salud personal incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan y también sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la recepción de información y el control sobre el uso que se hace de su información de salud. Le entregamos un aviso escrito denominado Aviso de práctica de privacidad, que informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

123 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 121 Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no puedan ver ni modificar sus registros. En la mayoría de las situaciones, si entregamos su información de salud a cualquier persona que no esté a cargo de brindar su cuidado o pagarlo, estamos obligados a recibir su permiso por escrito previamente. El permiso por escrito puede ser suyo o entregado por alguien a quien usted le haya otorgado poder legal para tomar decisiones en su nombre. Existen ciertas excepciones que hacen que no necesitemos primero su permiso por escrito. Estas excepciones están permitidas o exigidas por ley. Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que verifican la calidad del cuidado. Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros fines, esto se hará en conformidad con las reglamentaciones y leyes federales. Podrá ver la información en sus registros y saber cómo se compartió con otras personas Usted tiene derecho a ver sus registros médicos que posea el plan y a recibir una copia de estos. Podemos cobrarle un cargo por la realización de las copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos algo o corrijamos sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben efectuar los cambios. Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

124 122 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. El presente aviso describe cómo la información médica sobre usted se puede utilizar y divulgar, y cómo puede tener acceso a esta información. Léalo detenidamente. Sus derechos Usted tiene derecho a lo siguiente: Recibir copia de sus registros médicos y de reclamaciones. Corregir sus registros médicos y de reclamaciones. Solicitar comunicación confidencial. Pedirnos que limitemos la información que compartimos. Recibir una lista de aquellas personas con quienes hayamos compartido su información. Recibir una copia de este aviso de privacidad. Elegir a alguien para que actúe en su nombre. Presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad. Sus opciones Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos la información cuando realizamos lo siguiente: Respondemos preguntas de cobertura de sus familiares y amigos. Brindamos ayuda en caso de desastre. Comercializamos nuestros servicios y vendemos su información. Nuestros usos y divulgaciones Podemos usar y compartir su información cuando realizamos lo siguiente: Ayudamos a administrar el tratamiento de cuidado de salud que recibe. Dirigimos nuestra organización. Pagamos sus servicios de salud. Administramos su plan de salud. Ayudamos con problemas de salud y seguridad públicos. Realizamos investigaciones. Cumplimos con la ley. Respondemos a solicitudes de donación de órganos y tejidos, y trabajamos con un examinador médico o director de funerarias. Tratamos solicitudes de compensación de trabajadores, la policía y otras solicitudes gubernamentales. Contestamos demandas y acciones judiciales. Sus derechos Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades de ayudarlo.

125 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 123 Recibir una copia de registros médicos y de reclamaciones. Puede pedir ver o recibir copia de sus registros médicos y de reclamaciones y otra información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacer esto. Le brindaremos una copia o un resumen de sus registros médicos y de reclamaciones, en general dentro de los 30 días después de su solicitud. Podemos cobrarle un cargo razonable basado en el costo. Pedirnos que corrijamos registros médicos y de reclamaciones. Puede pedirnos que corrijamos sus registros médicos y de reclamaciones si cree que son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos cómo hacer esto. Podemos negarnos a cumplir con su pedido, pero le informaremos el motivo por escrito dentro de los 60 días. Solicitar comunicaciones confidenciales. Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una forma específica (por ejemplo, al número laboral o particular) o que enviemos la correspondencia a otra dirección. Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos acceder si usted nos informa que estaría en peligro en caso contrario. Solicitarnos que limitemos lo que usamos o compartimos. Puede pedirnos que no usemos o compartamos cierta información de salud para tratamiento, pago, o nuestras operaciones. No estamos obligados a acceder a su solicitud y podemos negarnos si esto afectara su cuidado. Recibir una lista de aquellas personas con quienes hayamos compartido información. Puede pedir una lista (detallada) de las veces que compartimos su información de salud durante los seis años previos a la fecha en que realiza el pedido, con quién la compartimos y el motivo. Incluiremos todas las divulgaciones, excepto aquellas sobre tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud, y ciertas otras divulgaciones (como las que nos pida usted que hagamos). Brindaremos una lista detallada por año en forma gratuita, pero cobraremos un cargo razonable basado en el costo si pide otra dentro de los 12 meses. Recibir una copia de este aviso de privacidad. Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, aunque haya aceptado recibirlo en forma electrónica. Le entregaremos de inmediato una copia impresa. Elegir a alguien para que actúe en su nombre. Si dio a alguien un poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud. Nos aseguraremos de que esa persona tenga esta autoridad y pueda actuar por usted antes de que nosotros tomemos alguna medida.

126 124 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos. Usted puede presentar una queja si cree que hemos violado sus derechos. Para esto, comuníquese con nosotros utilizando la información de la página 1. Puede presentar una queja en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de la Oficina de Derechos Civiles enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , llamando al o visitando privacy/hipaa/complaints/. No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja. Sus opciones Para cierta información de salud, puede informarnos sus elecciones acerca de lo que compartimos. Si tiene clara preferencia sobre la forma en que podemos compartir su información en las situaciones anteriores, hable con nosotros. Díganos lo que desea que hagamos y seguiremos sus instrucciones. En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de indicarnos lo siguiente: Que compartamos la información con su familia, amigos íntimos u otras personas involucradas en el pago de su cuidado. Que compartamos información en situación de ayuda en caso de desastre. Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para aminorar una amenaza seria e inminente a la salud o seguridad. En estos casos, nunca compartimos su información a menos que nos dé permiso por escrito: Fines de comercialización. Venta de su información. Nuestros usos y divulgaciones Cómo usamos o compartimos su información de salud en general? En general, usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras. Ayudamos a administrar el tratamiento de cuidado de salud que recibe. Podemos usar su información de salud y compartirla con profesionales que le brinden tratamiento. Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos coordinar servicios adicionales. Dirigimos nuestra organización. Podemos usar y divulgar su información para dirigir nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario. No podemos usar información genética para decidir si le brindaremos cobertura y el precio de esa cobertura. Esto no se aplica a planes de cuidado a largo plazo. Ejemplo: Usamos información de salud sobre usted para desarrollar mejores servicios para usted. Pagamos sus servicios de salud. Podemos usar y divulgar su información de salud al pagar sus servicios de salud. Ejemplo: Compartimos su información con su plan dental para coordinar el pago de sus trabajos dentales.

127 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 125 Administrar su plan Podemos divulgar su información de salud al patrocinador de su plan de salud para la administración del plan. Ejemplo: Su compañía tiene contrato con nosotros para brindar un plan de salud y nosotros le brindamos a su compañía ciertos datos estadísticos para explicar las primas que cobramos. De qué otra manera podemos usar o compartir su información de salud? Tenemos permiso u obligación de compartir su información de otras maneras (en general, de maneras que contribuyan al bien público, como investigación y salud pública). Debemos cumplir muchas condiciones según la ley para poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, visite Ayudamos con problemas de salud y seguridad públicos. Podemos compartir su información de salud para ciertas situaciones como las siguientes: Prevenir enfermedades. Ayudar con las retiradas de productos del mercado. Informar reacciones adversas a medicamentos. Informar sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica. Prevenir o reducir una amenaza grave a la salud o seguridad de una persona. Realizamos investigaciones. Podemos usar o compartir su información para investigación de salud. Cumplimos con la ley. Compartiremos su información si las leyes federales o estatales lo exigen, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si este desea verificar si cumplimos con la ley federal de privacidad. Respondemos a solicitudes de donación de órganos y tejidos, y trabajamos con un examinador médico o director de funerarias. Podemos compartir su información de salud con organizaciones de obtención de órganos. Podemos compartir información de salud con un forense, examinador médico o director funerario cuando fallece un individuo. Tratamos solicitudes de compensación de trabajadores, la policía y otras solicitudes gubernamentales. Podemos usar o divulgar su información de salud en los siguientes casos: Para reclamaciones de compensación de trabajadores. Para fines de cumplimiento de la ley o con un funcionario de cumplimiento de la ley. Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley. Para funciones gubernamentales especiales, como servicio militar, seguridad nacional, y servicios de protección presidencial. Contestamos demandas y acciones judiciales. Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden administrativa o judicial, o en respuesta a una citación judicial.

128 126 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Nuestras responsabilidades Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Por ley estamos obligados a mantener la privacidad y seguridad de su información de salud protegida. Le informaremos de inmediato si se produce una filtración que pueda haber comprometido la seguridad o privacidad de su información. Debemos respetar las prácticas de privacidad y las obligaciones descritas en este aviso y darle a usted una copia de este. No usaremos ni compartiremos su información de otro modo que no sea el descrito en el presente, a menos que usted nos indique que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos hacerlo, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión. Para obtener más información, visite noticepp.html. Cambios en los términos de este aviso Podemos cambiar los términos de este aviso y los cambios se aplicarán a toda la información suya que tengamos en nuestro poder. El nuevo aviso estará disponible a pedido, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia por correo. Otras instrucciones para el aviso Junio de 2014 Comuníquese con: Elaine Strader, Directora de Cumplimiento Correo electrónico: [email protected] Teléfono: (800) TTY: 711 Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO), tiene derecho a que le proporcionemos diferentes tipos de información. (Como se explicó antes en la sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información de la manera que sea mejor para usted. Esto incluye recibir la información en otros idiomas que no sean inglés y en letra grande u otros formatos alternativos). Si desea alguno de los siguientes tipos de información, infórmenos por teléfono a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones de los miembros y calificaciones de desempeño del plan, incluso cómo lo calificaron los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

129 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 127 Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. La información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando utilice su cobertura. Información sobre el motivo por el cual algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto. Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores/farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en En los capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos tiene cubiertos, las restricciones sobre su cobertura y las normas que debe seguir para recibir servicios médicos cubiertos. Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le informan qué medicamentos están cubiertos y explica las normas que debe seguir y las restricciones sobre su cobertura para ciertos medicamentos. Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Si no tiene cubierto un servicio médico o medicamento de la Parte D, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de una farmacia o un proveedor fuera de la red. Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué cuidado de salud o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene derecho a pedirnos que modifiquemos la decisión. Puede pedirnos que modifiquemos la decisión mediante la presentación de una apelación. Si desea detalles sobre lo que debe hacer si hay algo que no está cubierto del modo que usted considera que debería estar cubierto, consulte el capítulo 9 de este folleto. Este le brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que modifiquemos nuestra decisión. (El capítulo 9 también le informa sobre cómo presentar una queja sobre calidad de cuidado, tiempos de espera y otras inquietudes). Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que recibió por cuidado de salud o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el capítulo 7 de este folleto.

130 128 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Usted tiene derecho a saber sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su cuidado de salud Tiene derecho a recibir toda la información de sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud cuando solicite cuidado de salud. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que le resulte comprensible. También tiene derecho a participar totalmente en las decisiones sobre su cuidado de salud. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen todas las opciones de tratamiento que se le recomienden para su afección, sin importar el costo o si nuestro plan las cubre. También incluye que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos en forma segura. Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo involucrado en su cuidado. Se le debe informar con anticipación si cualquier tratamiento o cuidado de salud propuesto forman parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental. el derecho a decir no. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento, acepta toda la responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia. Recibir una explicación si se le niega la cobertura del cuidado. Usted tiene derecho a recibir una explicación nuestra si un proveedor le negó el cuidado que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, debe pedirnos una decisión de cobertura. El capítulo 9 de este folleto le informa cómo solicitar al plan una decisión de cobertura. Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sus propios medios A veces las personas no pueden tomar decisiones de cuidado de salud por sí mismas, debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que desea que ocurra si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede hacer lo siguiente: Completar un formulario escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sus propios medios. Dar instrucciones escritas a los médicos sobre cómo desea que manejen su cuidado de salud si usted queda imposibilitado para tomar decisiones por sus propios medios. Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones en forma anticipada en estas situaciones se denominan instrucciones previas. Hay diferentes tipos de instrucciones previas y tienen diferentes nombres. Los documentos llamados testamento vital y poder para cuidado de salud son ejemplos de instrucciones previas.

131 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 129 Si desea usar una instrucción previa para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente: Obtener el formulario. Si desea tener una instrucción previa, puede obtener un formulario a través de su abogado o un asistente social, o en tiendas de suministros de oficina. A veces se obtienen formularios de instrucciones previas de organizaciones que dan información a las personas sobre Medicare. También puede llamar a Servicios para Miembros para pedir los formularios (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Completarlo y firmarlo. Independientemente del modo de conseguir este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar que un abogado le ayude a prepararlo. entregar copias a las personas correspondientes. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted designe en el formulario como la persona que tomará las decisiones por usted si no puede hacerlo. Puede dar copias a amigos íntimos o familiares también. Asegúrese de tener una copia en su hogar. Si sabe con anticipación que será hospitalizado y firmó instrucciones previas, lleve una copia al hospital. Si se interna en un hospital, le preguntarán si firmó un formulario de instrucción previa y si lo tiene con usted. Si no firmó un formulario de instrucción previa, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno. Recuerde que es su elección completar una instrucción previa (incluso si desea firmar una si está en el hospital). Según la ley, nadie puede denegarle cuidado ni discriminarlo basándose en si usted firmó o no una instrucción previa. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted firmó una instrucción previa y cree que un médico o el hospital no siguieron las instrucciones que constan en esta, puede presentar una queja ante el Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) de Arizona, 1789 W. Jefferson Street, #950A, Phoenix, AZ o por teléfono al o al Los usuarios de TTY deben comunicarse al Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que tomamos Si tiene problemas o inquietudes sobre sus servicios o cuidado cubiertos, el capítulo 9 de este folleto le brinda información sobre lo que puede hacer. Le brinda los detalles sobre cómo tratar con todo tipo de problemas y quejas. Según lo explicado en el capítulo 9, lo que debe hacer como seguimiento de un problema o inquietud depende de la situación. Tal vez deba pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para que modifiquemos una decisión de cobertura o presentar una queja. Lo que sea que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja), tenemos el deber de brindarle un trato justo. Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

132 130 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no son respetados? Si se trata de un tema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que fue tratado en forma injusta o que no se respetaron sus derechos por motivo de su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o TTY , o llame a su oficina local de Derechos Civiles. Se trata de algo más? Si cree que fue tratado en forma injusta o que no se respetaron sus derechos y no es un problema de discriminación, puede obtener ayuda para tratar este problema. Puede llamar a Servicios para miembros (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia en Seguro de Salud. Si desea más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con esta, consulte el capítulo 2, sección 3. O puede llamar a medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde usted puede recibir más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios para miembros (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Puede llamar al SHIP. Si desea más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con esta, consulte el capítulo 2, sección 3. Puede comunicarse con medicare. Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones de Medicare. (La publicación está disponible en: gov/pubs/pdf/11534.pdf). O bien, puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al

133 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 131 SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades? Lo que debe hacer como miembro del plan aparece a continuación. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Familiarizarse con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para recibir estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para conocer lo que incluye su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos. Si tiene otra cobertura de seguro médico u otra cobertura de medicamentos recetados, además de nuestro plan, está obligado a informarnos sobre esto. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Informe a su médico y a otros proveedores de cuidado de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliado del plan cuando reciba su cuidado de salud o sus medicamentos recetados de la Parte D. ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarlo a usted, al brindarles información, consultar dudas y hacer el seguimiento de su cuidado. Los capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos, incluso lo que está cubierto y lo que no, las normas a seguir y lo que debe pagar. Los capítulos 5 y 6 proporcionan los detalles sobre su cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D. Estamos obligados a seguir las normas establecidas por Medicare para garantizar que usted utilice toda su cobertura en combinación cuando recibe sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se llama coordinación de beneficios porque implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que obtiene de nuestro plan con otros beneficios de salud y medicamentos que tenga disponibles. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre coordinación de beneficios, consulte el capítulo 1, sección 7). Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de la salud a darle el mejor cuidado, sepa todo lo posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acuerden. Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que usted toma, incluso los de venta libre, vitaminas y suplementos. Si tiene dudas, asegúrese de preguntar. Se espera que sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud expliquen las cosas de un modo comprensible para usted. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, pregunte otra vez. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que usted actúe de forma tal que ayude al buen funcionamiento del consultorio del médico, los hospitales y otros consultorios.

134 132 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, es responsable de estos pagos: Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, podrá presentar una apelación. Consulte el capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación. Si está obligado a pagar una penalización por inscripción tardía, deberá pagar la penalización para conservar su cobertura de medicamentos recetados. Si está obligado a pagar un monto adicional por la Parte D por su ingreso anual, debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Llame a Servicios para miembros si tiene alguna pregunta o inquietud. También aceptamos cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Para ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Por este motivo, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan debe pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan. Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Este será un copago (monto fijo) o coseguro (porcentaje del costo total). El capítulo 4 informa lo que debe pagar por sus servicios médicos. El capítulo 6 informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si recibe servicios médicos o medicamentos no cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted tenga, deberá pagar el costo total. Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El capítulo 1 informa sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a saber si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si abandonará nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial donde podrá suscribirse a cualquier plan Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún así necesitamos saberlo para mantener actualizado su registro de afiliado y saber cómo comunicarnos con usted. Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el capítulo 2. Los números de teléfono y horarios de atención de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto. Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluso nuestra dirección postal, consulte el capítulo 2.

135 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 133 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Qué sucede con los términos legales? Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para solucionar su problema, qué proceso debe utilizar? Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar quejas? DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Una guía sobre los principios básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: Visión general Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación Qué sección de este capítulo le proporciona los detalles para su situación? Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para recibir cobertura de cuidado de salud o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su cuidado Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de cuidado de salud que desea) Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de cuidado de salud que tomó nuestro plan) Paso a paso: Cómo se presenta una apelación de Nivel Qué sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado de salud?

136 134 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 6.3 Sección 6.4 Sección 6.5 Sección 6.6 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Sección 7.4 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 Sección 8.3 Sección 8.4 Sección 8.5 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le informa qué debe hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D Qué es una excepción? Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital para paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le dará el alta demasiado pronto Durante su estadía en el hospital para paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sobre sus derechos Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de su alta hospitalaria Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de su alta hospitalaria Qué sucede si no cumple con el plazo límite para la presentación de su apelación de Nivel 1? Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: Cuidados de salud en el hogar, cuidado en centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) Le avisaremos con anticipación cuando esté por finalizar su cobertura Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Qué sucede si no cumple con el plazo límite para la presentación de su apelación de Nivel 1? Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

137 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 135 PRESENTACIÓN DE QUEJAS SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Sección 10.3 Sección 10.4 Sección 10.5 Cómo presentar quejas sobre calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de quejas? El nombre formal para presentación de queja es presentación de queja formal Paso a paso: Presentación de quejas También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la Organización para la Mejora de la Calidad También puede informar a Medicare sobre su queja

138 136 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Este capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes: Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso de presentación de quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y la rápida solución de sus problemas, cada proceso tiene una serie de normas, procedimientos y plazos que nosotros y usted debemos cumplir. Cuál debe usar? Depende del tipo de problema que tenga. La guía de la sección 3 le ayudará a identificar el proceso que debe utilizar. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Hay términos legales técnicos para algunas normas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar, este capítulo explica las normas y procedimientos legales mediante el uso de palabras más sencillas, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo en general habla de presentación de queja en lugar de presentación de queja formal, decisión de cobertura en lugar de determinación de la organización, o determinación de cobertura y Organización de revisión independiente en lugar de Entidad de revisión independiente. También usa la menor cantidad posible de abreviaturas. No obstante, puede ser útil (y a veces, muy importante) que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse en forma más precisa y clara cuando trate con su problema y así obtendrá la información o ayuda adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando damos detalles para solucionar tipos específicos de situaciones. SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces puede ser confuso empezar o seguir el proceso para solucionar un problema. Esto es así especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada. En otras ocasiones, tal vez no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

139 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 137 Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Estamos siempre disponibles para ayudarle. Pero en determinadas situaciones usted también puede buscar ayuda u orientación de alguien que no esté conectado con nosotros. Puede contactarse en cualquier momento con su Programa estatal de asistencia en Seguro de Salud (SHIP). Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe utilizar para solucionar su problema. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer. Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Los números de teléfono están en el capítulo 2, sección 3 de este folleto. También puede obtener ayuda e información en Medicare Para obtener información y ayuda para solucionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos maneras de recibir la información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Puede visitar el sitio web de Medicare ( SECCIÓN 3 Para solucionar su problema, qué proceso debe utilizar? Sección 3.1 Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar quejas? Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se apliquen a su situación. La siguiente guía le será de utilidad. Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su inquietud o problema específicos, COmIeNCe POR aquí. Su problema o inquietud es sobre sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas sobre si está cubierto o no un medicamento recetado o cuidado de salud en particular, el modo en que están cubiertos, y los problemas relacionados con el pago de cuidado de salud o medicamentos recetados). Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura. Consulte la siguiente sección de este capítulo, sección 4, Una guía sobre los principios básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones. No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura. Pase a la sección 10 al final de este capítulo: Cómo presentar quejas sobre calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes.

140 138 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los principios básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: visión general El proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones trata sobre los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluso los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted utiliza para problemas tales como, por ejemplo, si algo está o no cubierto, y el modo en que está cubierto. Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cuando usted recibe cuidado de salud de su parte, o si su médico de la red lo deriva a un médico especialista. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro sobre si cubriremos un servicio médico en particular, o se niega a brindar cuidado de salud que usted considere que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. En algunos casos, podemos decidir que un servicio o medicamento no están cubiertos o que dejaron de estar cubiertos por Medicare en su caso. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta, puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que tomamos. Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos, para verificar que sigamos todas las normas correctamente. Revisores diferentes de los que tomaron la decisión desfavorable original se ocupan de su apelación. Cuando hayamos completado la revisión, le informaremos nuestra decisión. Si rechazamos toda o parte de su apelación de Nivel 1, usted puede recurrir a una apelación de Nivel 2. Una organización independiente no conectada con nosotros lleva a cabo la apelación de Nivel 2. (En algunas situaciones, su caso puede enviarse automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, le informaremos. En otras situaciones, deberá pedir una apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de Nivel 2, podrá continuar con los niveles adicionales de apelaciones.

141 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 139 Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación Desea recibir ayuda? Estos son los recursos que puede utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o si apela una decisión: Puede comunicarse con nosotros a Servicios para miembros (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Para recibir ayuda gratuita de una organización independiente no conectada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (consulte la sección 2 de este capítulo). Su médico puede presentar una solicitud por usted. Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Para cuidado de salud, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación se rechaza en el Nivel 1, automáticamente se enviará al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante. Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que le recete el medicamento puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otro profesional que le recete medicamentos debe ser designado como su representante. Puede haber alguien ya autorizado legalmente para actuar como su representante según la ley estatal. Si usted desea que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona, sea su representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de Designación de representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en o en nuestro sitio web en El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Usted y la persona que desea que actúe en su nombre deberán firmarlo. Debe entregarnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede contactar a su propio abogado, o bien conseguir el nombre de un abogado en su asociación local de abogados u otro servicio de derivaciones. También hay grupos que le darán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

142 140 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 4.3 Qué sección de este capítulo le proporciona los detalles para su situación? Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y plazos diferentes, brindamos los detalles de cada una en una sección separada: Sección 5 de este capítulo: Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Sección 6 de este capítulo: Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Sección 7 de este capítulo: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital para paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le dará el alta demasiado pronto. Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto (se aplica a estos servicios únicamente: cuidados de salud en el hogar, cuidados en centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios [CORF]). Si no está seguro de la sección que debe utilizar, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su SHIP (el capítulo 2, sección 3 de este folleto tiene los números de teléfono de este programa). SECCIÓN 5 Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Leyó la sección 4 de este capítulo (una guía de los conceptos básicos para las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para recibir cobertura de cuidado de salud o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su cuidado Esta sección trata sobre sus beneficios de cuidado y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar). Para simplificar, en general nos referimos a cobertura de cuidado de salud o cuidado de salud en el resto de esta sección, en lugar de repetir servicios, tratamiento o cuidado de salud cada vez. Esta sección le informa lo que puede hacer si está en una de las siguientes cinco situaciones: 1. No recibe cierto cuidado de salud que desea y cree que este cuidado está cubierto por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprueba el cuidado de salud que su médico u otro proveedor médico desean brindarle y usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.

143 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Ha recibido cuidado o servicios médicos que cree que el plan debe cubrir, pero hemos dicho que no lo pagaremos. 4. Ha recibido y pagado cuidado o servicios médicos que cree que el plan debe cubrir y desea pedirle a nuestro plan que le reembolse el dinero de este cuidado. 5. Se le informa que la cobertura de cierto cuidado de salud que ha recibido y que hemos aprobado previamente se reducirá o interrumpirá, y usted cree que reducir o interrumpir este cuidado podría provocar un daño a su salud. NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para cuidado hospitalario, cuidados de salud en el hogar, cuidados en centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer una sección aparte de este capítulo, ya que se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidado. Esto es lo que debe leer en esas situaciones: Capítulo 9, sección 7: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital para paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le dará el alta demasiado pronto. Capítulo 9, sección 8: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto. Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centros de enfermería especializada y servicios de CORF. En todas las demás situaciones en las que se le informe que el cuidado de salud que recibe será interrumpido, utilice esta sección (sección 5) como su guía para saber qué hacer. En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si está en esta situación: Desea saber si cubriremos el cuidado o servicios médicos que desea? Ya le dijimos que no cubriremos o pagaremos un servicio médico de la manera que usted deseaba que se cubra o se pague? Desea pedirnos que le devolvamos el dinero de cuidado o servicios médicos que ya recibió y pagó? esto es lo que puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, sección 5.2. Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide una reconsideración). Pase a la sección 5.3 de este capítulo. Puede enviarnos la factura. Pase a la sección 5.5 de este capítulo.

144 142 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de cuidado de salud que desea) Términos legales Cuando una decisión de cobertura implica su cuidado de salud, se denomina determinación de la organización. Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en relación con el cuidado de salud que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. Términos legales Una decisión de cobertura rápida se denomina determinación acelerada. Cómo solicitar cobertura para el cuidado de salud que desea Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacernos su pedido de autorización o de suministro de cobertura para el cuidado de salud que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2, sección 1 y revise la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud. En general, usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos los plazos estándar, a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. No obstante, podemos tardar hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información (como los registros médicos de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarle. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

145 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 143 Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 72 horas. Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos: Si su médico nos informa que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos brindarle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta, sin apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le brindemos una decisión de cobertura rápida. No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si consideramos que falta alguna información que pueda beneficiarle (como los registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para obtener la información que necesitamos para la revisión. Si decidimos tomarnos días adicionales, le informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos la decisión. Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita cobertura para cuidado de salud que todavía no recibió. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de cuidado de salud que ya recibió). Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si utilizar los plazos estándar podría causar un daño grave a su salud o perjudicar su capacidad funcional. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo informe (y usaremos en cambio los plazos estándar). Esta carta le informará que, si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente se la brindaremos. La carta también le informará cómo puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). Paso 2: Analizamos su solicitud de cobertura de cuidado de salud y le damos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le responderemos dentro de las 72 horas. Como se explicó antes, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito.

146 144 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos autorizar o brindar la cobertura de cuidado de salud que aceptamos brindar dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, brindaremos la cobertura antes de la finalización de ese plazo extendido. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una explicación detallada por escrito sobre nuestra decisión. En general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). o Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La sección 5.3 a continuación le explica cómo presentar una apelación. Plazos para una decisión de cobertura estándar Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más ( período de tiempo extendido ) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). Si no le respondemos dentro de los 14 días (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La sección 5.3 a continuación le explica cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos brindar dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, brindaremos la cobertura antes de la finalización de ese plazo extendido. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para cuidado de salud, usted puede decidir si desea presentar una apelación. Si la rechazamos, tiene derecho a pedirnos reconsiderar, y tal vez cambiar, la decisión mediante una apelación. Presentar una apelación significa intentar otra vez recibir la cobertura de cuidado de salud que desea. Si decide presentar una apelación, significa que avanza al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la sección 5.3 a continuación).

147 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 145 Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de cuidado de salud que tomó nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de cuidado de salud se llama reconsideración del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una apelación rápida. Qué hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deberán ponerse en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su cuidado de salud. Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito al enviar una solicitud. También puede pedir una apelación comunicándose con nosotros al número de teléfono que figura en el capítulo 2, sección 1(Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado de salud o sobre medicamentos recetados de la Parte D). Si otra persona que no sea su médico presenta la apelación de nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante que autorice a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario, llame a Servicios para Miembros [los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto] y solicite el formulario de Designación de representante. También está disponible en el sitio web de Medicare en o en nuestro sitio web en Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos realizar nuestra revisión hasta no haberlo recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), se desestimará su solicitud de apelación. Si esto sucede, le enviaremos un aviso escrito que explique su derecho a pedir a la Organización de revisión independiente que revise nuestra decisión. Si solicita una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o llamarnos al número que aparece en el capítulo 2, sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado de salud o sobre medicamentos recetados de la Parte D). Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumplió este plazo y tiene un buen motivo por el cual esto sucedió, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buena causa para incumplir un plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos información incompleta o incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

148 146 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Puede pedir una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para fundamentar su apelación. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Le cobraremos un cargo por las copias y el envío de esta información. Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación. Términos legales Una apelación rápida también se llama reconsideración acelerada. Si su salud lo requiere, pida una apelación rápida (puede realizar una solicitud por teléfono) Si ustedapela una decisión que tomamos sobre cobertura para el cuidado que todavía no recibió, usted o su médico deberán decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que los que se requieren para obtener una decisión de cobertura rápida. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para la solicitud de una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se indican anteriormente en esta sección). Si su médico nos informa que su salud requiere una apelación rápida, le concederemos una apelación rápida. Paso2: Analizamos su apelación y le damos nuestra respuesta. Cuando nuestro plan revisa su apelación, analizamos detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura para cuidado de salud. Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Reuniremos más información si es necesario. Podemos comunicarnos con usted o con su médico para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Cuando aplicamos los plazos rápidos, debemos responderle dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito. Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o al finalizar el período de tiempo extendido en caso de tomarnos días adicionales), debemos enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección le informamos sobre esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

149 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 147 Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos brindar dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para el Nivel de apelación 2. Plazos para una apelación estándar Si aplicamos los plazos estándar, debemos responderle dentro de los 30 días calendario despuésde recibir su apelación, si su apelación está relacionada con la cobertura de servicios que todavía no recibió. Le responderemos antes si su estado de salud así lo requiere. Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Si desea más información sobre el proceso para presentar quejas, incluso las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). Si no le respondemos dentro del plazo indicado anteriormente (o al finalizar el período de tiempo extendido en caso de tomarnos días adicionales), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos brindar dentro de los 30 días después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para el Nivel de apelación 2. Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación en forma parcial o total, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurar que hayamos cumplido con todas las reglas al momento de rechazar su apelación, debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Al hacer esto, significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

150 148 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se presenta una apelación de Nivel 2 Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante el Nivel de apelación 2, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de Revisión Independiente es entidad de Revisión Independiente. A veces se denomina IRe. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para cumplir la función de Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina expediente del caso. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente del caso. Le cobraremos un cargo por las copias y el envío de esta información. Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para fundamentar su apelación. Los revisoresde la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el Nivel 2 Si presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder su Apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomarse hasta 14 días calendario más. Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el Nivel 2 Si presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe responder su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario después de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días calendario más.

151 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 149 Paso 2: La Organizaciónde RevisiónIndependiente le brinda una respuesta. La Organización de Revisión Independiente le informará por escrito su decisión y le explicará los motivos. Si la organización de revisión acepta todo o una parte de lo que nos solicitó, debemos autorizar la cobertura de cuidado de salud dentro de las 72 horas o brindar el servicio dentro de los 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión. Si esta organización rechaza toda o parte de su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura para cuidado de salud no debe aprobarse. (Esto se llama mantener la decisión. También se llama rechazo de su apelación ). Hay un cierto valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de cuidado de salud que usted solicita debe llegar a un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2 es final. El aviso escrito que reciba de la Organización de Revisión Independiente le explicará cómo determinar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en el aviso escrito que recibió después de su apelación de Nivel 2. El Nivel de apelación 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

152 150 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.5 Qué sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado de salud? Si desea solicitarnos el pago de cuidado de salud, lea primero el capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las cuales puede necesitar pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. También le informa cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago. Solicitar el reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura Si nos envía la documentación que solicita el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si el cuidado de salud que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos [lo que está cubierto y lo que debe pagar]). También verificaremos si siguió todas las normas para usar su cobertura de cuidado de salud (estas normas se indican en el capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos). Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si el cuidado de salud que usted pagó está cubierto y siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su cuidado de salud dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviemos el pago será lo mismo que aceptar su solicitud de decisión de cobertura). Si el cuidado de salud no está cubierto o usted no cumplió con todas las reglas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que informe que no pagaremos los servicios y los motivos detallados. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que rechazar su solicitud de decisión de cobertura). Qué sucede si usted solicita el pago y nosotros respondemos que no pagaremos? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos pide que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Lea esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: Si presenta una apelación por reembolso, debemos responderle dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago del cuidado de salud que ya recibió y pagó, no tiene permitido solicitar una apelación rápida). Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que ha solicitado, a usted o al proveedor, dentro de los 30 días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó, a usted o al proveedor, dentro de los 60 días calendario.

153 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 151 SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Leyó la sección 4 de este capítulo (una guía de los conceptos básicos para las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección. Sección 6.1 Esta sección le informa qué debe hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierto, su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. (Una indicación médicamente aceptada es el uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o fundamentado por ciertos libros de referencia. Consulte el capítulo 5, sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). esta sección trata sobre sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar, en general decimos medicamento en el resto de esta sección en lugar de repetir medicamento recetado cubierto para paciente ambulatorio o medicamento de la Parte D cada vez. Para obtener detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones en la cobertura y la información de costos, consulte el capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Como se mencionó en la sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos. Términos legales Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se llama determinación de cobertura. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D: Nos pide que hagamos una excepción, incluido lo siguiente: Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no aparece en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura de un medicamento del plan (como límites sobre la cantidad del medicamento que puede recibir). Pedirnos que paguemos un monto de costo compartido más bajo por un medicamento cubierto no preferido.

154 152 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple las normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario] del plan pero le pedimos que obtenga nuestra aprobación antes de brindarle cobertura). Nota: Si su farmacia le dice que su receta no se puede abastecer según lo escrito, usted recibirá un aviso escrito que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. Usted nos pide que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura sobre pago. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, podrá apelar nuestra decisión. Esta sección le informa cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use el cuadro a continuación para determinar qué parte tiene la información para su situación: En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Necesita un medicamento que no aparece en nuestra Lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos? Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y usted cree que cumple las normas o restricciones del plan (como obtener la aprobación previa) para el medicamento que necesita? Desea pedirnos que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya recibió y pagó? Ya le dijimos que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la manera que usted deseaba que se cubra o se pague? Lea primero la sección 6.2 de este capítulo. Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. Pase a la sección 6.4 de este capítulo. Puede pedirnos que le devolvamos el dinero. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la sección 6.4 de este capítulo. Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide una reconsideración). Pase a la sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea, puede pedirnos que hagamos una excepción. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando pida una excepción, su médico u otro profesional que le recete el medicamento deberán explicar los motivos médicos por los cuales necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que pueden pedirnos usted, su médico u otro profesional que recete el medicamento:

155 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Cubrir un medicamento de la Parte D para usted, que no aparezca en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos Lista de medicamentos a modo de abreviación). Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes: Términos legales Pedir la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se llama pedir una excepción del formulario. Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá pagar el costo compartido que se aplique a los medicamentos del nivel 4. No puede pedir una excepción al monto de copago o coseguro que exigimos que pague por el medicamento. 2.Eliminar una restricción sobre nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Hay reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (Para obtener más información, consulte el capítulo 5, sección 4). Términos legales Pedir la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se llama pedir una excepción del formulario. Tener que utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos brindarle cobertura para su medicamento. (Esto a veces se llama autorización previa ). Tener que probar primero otro medicamento antes de que podamos aceptar cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se llama terapia escalonada ). Límites en la cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad de medicamento que puede recibir. Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede pedir una excepción al monto de copago o coseguro que le exigimos pagar por el medicamento.

156 154 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos está en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo es el número del nivel de costo compartido, menor es el monto que usted pagará como parte del costo del medicamento. Términos legales Pedirnos pagar un precio más bajo por un medicamento cubierto no preferido a veces se llama solicitar una excepción al nivel de cobertura. Si su medicamento está en el nivel 4, puede solicitarnos la cobertura por el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3. Esto disminuiría su parte del costo del medicamento. No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de un medicamento que está en el nivel 1, 3 o 5. Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico debe informarnos los motivos médicos Su médico u otro profesional que recete el medicamento deben darnos una declaración que explique los motivos médicos para solicitar la excepción. Para lograr una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que recete medicamentos cuando solicite la excepción. En general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted solicita, y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, en general no aprobaremos su solicitud de excepción. Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación en general es válida hasta el final del año del plan. Esto es así mientras su médico siga recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su afección. Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede pedir una revisión de nuestra decisión mediante una apelación. La sección 6.5 explica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. La siguiente sección le informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción.

157 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 155 Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción Paso 1: Nos pide que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o pagos que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. No puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya compró. Qué hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desee. Primero llámenos, escríbanos o envíenos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte el capítulo 2, sección 1 y revise la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo del cuidado de salud o de un medicamento que recibió. Usted, su médico o la persona que actúa en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo informa cómo puede otorgar permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Si desea pedirnos que le devolvamos el dinero de un medicamento, lea primero el capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. También le informa cómo enviarnos la documentación para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó. Si solicita una excepción, brinde la declaración de respaldo. Su médico u otro profesional que recete el medicamento deben darnos los motivos médicos para la excepción de medicamento que solicita. (Llamamos a esto declaración de respaldo ). Su médico u otro profesional que recete el medicamento pueden enviarnos la declaración por fax o correo postal. O su médico u otro profesional que recete el medicamento pueden informarnos por teléfono y luego enviarnos por fax o correo postal una declaración escrita si es necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción. Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluso una enviada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, disponible en nuestro sitio web. Términos legales Una decisión de cobertura rápida se denomina determinación de cobertura acelerada.

158 156 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos los plazos estándar, a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de las 24 horas. Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos: Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que no ha recibido aún. (No puede recibir una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya compró). Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si utilizar los plazos estándar podría causar un daño grave a su salud o perjudicar su capacidad funcional. Si su médico u otro profesional que le receta el medicamento nos informan que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos brindarle una decisión de cobertura rápida. Si solicita una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin apoyo de su médico u otro profesional que recete el medicamento), decidiremos si su salud requiere que le brindemos una decisión de cobertura rápida. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo informe (y usaremos en cambio los plazos estándar). Esta carta le informará que, si su médico u otro profesional que receta el medicamento solicitan la decisión de cobertura rápida, automáticamente se la brindaremos. La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le informa cómo presentar una queja rápida, que significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Si desea más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la sección 10 de este capítulo). Paso 2: Analizamos su solicitud y le damos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Si aplicamos los plazos rápidos, debemos responderle dentro de las 24 horas. En general, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización externa independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

159 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 157 Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos brindar la cobertura que hayamos aceptado brindar dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo. También le informaremos cómo apelar. Plazos para una decisión de cobertura estándar sobre un medicamento que no ha recibido aún Si aplicamos los plazos estándar, debemos responderle dentro de las 72 horas. En general, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que hayamos aceptado brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo. También le informaremos cómo apelar. Plazos para una decisión de cobertura estándar sobre el pago de un medicamento que ya compró Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, también estamos obligados a realizarle el pago dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo. También le informaremos cómo apelar.

160 158 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea presentar una apelación. Si rechazamos la solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos. Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamento de la Parte D se llama determinación nueva del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una apelación rápida. Qué hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante, médico u otro profesional que le recete medicamentos) debe comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o en nuestro sitio web, para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita una apelación estándar, presente su apelación enviando una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación comunicándose con nosotros al número de teléfono que figura en el capítulo 2, sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D). Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que figura en el capítulo 2, sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D). Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluso una enviada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, disponible en nuestro sitio web. Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumplió este plazo y tiene un buen motivo por el cual esto sucedió, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buena causa para incumplir un plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos información incompleta o incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

161 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 159 Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más información. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Le cobraremos un cargo por las copias y el envío de esta información. Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que recete el medicamento pueden darnos información adicional para fundamentar su apelación. Términos legales Una apelación rápida también se llama determinación nueva acelerada. Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted, su médico u otro profesional que recete el medicamento deberán decidir si usted necesita una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que los requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida, que aparecen en la sección 6.4 de este capítulo. Paso 2: Analizamos su apelación y le damos nuestra respuesta. Cuando revisamos su apelación, analizamos con detenimiento nuevamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted, con su médico o con otro profesional que recete el medicamento para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Si aplicamos los plazos rápidos, debemos responderle dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. Si no le respondemos dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una Organización de Revisión Independiente la revisará. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos brindar dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo y cómo apelar nuestra decisión.

162 160 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Plazos para una apelación estándar Si aplicamos los plazos estándar, debemos responderle dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si no ha recibido el medicamento aún y su condición de salud así lo requiere. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación rápida. Si no le informamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde una Organización de Revisión Independiente la revisará. Más adelante en esta sección le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a lo que nos solicitó, en forma parcial o total Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar tan pronto como su salud lo requiera y antes de los 7 días calendario después de recibir su apelación. Si aprobamos una solicitud de devolverle el dinero de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es no a lo que nos solicitó, en forma parcial o total, le enviaremos una declaración por escrito con los motivos del rechazo y cómo apelar nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted puede decidir si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o desea continuar mediante la presentación de otra apelación. Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación). Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o desea continuar mediante la presentación de otra apelación. Si decide continuar con una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de Revisión Independiente es entidad de Revisión Independiente. A veces se denomina IRe.

163 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 161 Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, médico u otro profesional que le receta el medicamento) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso. Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá instrucciones para presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le informarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, los plazos que debe respetar y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina expediente del caso. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente del caso. Le cobraremos un cargo por las copias y el envío de esta información. Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para fundamentar su apelación. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión de su apelación y le brinda una respuesta. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará los motivos. Plazos para la apelación rápida en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una apelación rápida. Si la organización de revisión acepta brindarle una apelación rápida, la organización debe responder su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud de apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta todo o parte de lo que nos solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de recibir la decisión de la organización.

164 162 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Plazos para la apelación estándar en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta toda o parte de su solicitud Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura de medicamentos aprobada por la organización dentro de las 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de devolverle el dinero de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión rechaza suapelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama mantener la decisión. También se llama rechazo de su apelación ). Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamento que solicita debe llegar a un cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es final. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le indicará el monto en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple con los requisitos, usted puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación. El Nivel 3 de apelación es manejado por un juez de derecho administrativo. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 7 Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital para paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le dará el alta demasiado pronto Cuando se interna en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea más información sobre nuestra cobertura para su cuidado en el hospital, incluso toda limitación sobre esta cobertura, consulte el capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

165 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 163 Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que abandone el hospital. También ayudarán a coordinar el cuidado que pueda necesitar después de irse. El día que abandona el hospital se llama su fecha de alta. La cobertura de nuestro plan de su estadía en el hospital finaliza en esa fecha. Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán. Si usted cree que le piden que abandone el hospital demasiado pronto, puede pedir una estadía en el hospital más prolongada y se considerará su pedido. Esta sección le informa cómo solicitarlo. Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital para paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare que le informa sobre sus derechos Durante su estadía en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cuando se interna en un hospital. Un miembro del personal del hospital (por ejemplo, un enfermero o asistente social) debe dárselo a usted dentro de los primeros dos días de su internación. Si no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Puede llamar también al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Lea este aviso atentamente y pregunte si no lo entiende. Le brinda información sobre sus derechos como paciente hospitalizado, lo cual incluye lo siguiente: Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare, durante y después de su estadía en el hospital, según lo que ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará, y dónde puede recibirlos. Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital y quién la pagará. Dónde informar inquietudes que tenga sobre la calidad de su cuidado en el hospital. Su derecho de apelar su decisión de alta si cree que le dan demasiado pronto el alta hospitalaria. Términos legales El aviso escrito de Medicare le informa cómo puede solicitar revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una forma legal y formal de pedir un retraso de su fecha de alta para que cubramos su cuidado hospitalario por más tiempo. (La sección 7.2 a continuación le informa cómo puede solicitar una revisión inmediata).

166 164 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 2.Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos. Usted, o alguien que actúe en su nombre, deben firmar el aviso. (La sección 4 de este capítulo informa cómo puede otorgar permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). La firma del aviso solo indica únicamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos. Este aviso no le otorga su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). La firma del aviso no significa que usted acepta una fecha de alta. 3.Conserve su copia del aviso firmado para tener información a mano sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad del cuidado) en caso de necesitarla. Si firma el aviso más de 2 días antes del día en que abandona el hospital, recibirá otra copia antes de la fecha programada para el alta. Para ver una copia de este aviso en forma anticipada, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al También puede verlo en línea, en BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp. Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha de su alta hospitalaria Si desea pedir que cubramos sus servicios hospitalarios para paciente hospitalizado por más tiempo, deberá utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar, debe entender lo que debe hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir los plazos aplicables a lo que debe hacer. Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la mejora de la Calidad revisa su apelación. Verifica si su fecha de alta programada es médicamente adecuada para usted.

167 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 165 Paso 1: Comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado y solicite una revisión rápida de su alta hospitalaria. Deberá actuar con rapidez. Términos legales Una revisión rápida también se llama revisión inmediata. Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de salud que paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta hospitalaria para las personas que tienen Medicare. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso escrito que recibió (Aviso importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad en su estado en el capítulo 2, sección 4 de este folleto). Actúe con rapidez: Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes de abandonar el hospital y antes de su fecha de alta programada. (Su fecha de alta programada es la fecha en que se programó que usted abandone el hospital). Si cumple con este plazo, puede permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera la decisión de la Organización para la Mejora de la Calidad con respecto a su apelación. Si no cumple con este plazo, y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que deba pagar todos los costos del cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta programada. Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad respecto a su apelación, puede, en cambio, presentar su apelación directamente ante nuestro plan. Si desea conocer los detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 7.4.

168 166 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Solicite una revisión rápida : Debe solicitarle a la Organización para la Mejora de la Calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que usted le pide a la organización que use los plazos rápidos para una apelación en lugar de usar los plazos estándar. Términos legales La revisión rápida también se denomina revisión inmediata. Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para la Mejora de la Calidad (a quienes llamaremos revisores para abreviar) le preguntarán a usted o a su representante el motivo por el cual cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que les entregamos nosotros y el hospital. Antes del mediodía del día posterior a que los revisores informaran a nuestro plan de su apelación, también recibirá un aviso escrito que le informará su fecha de alta programada y explicará en detalle los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros creemos que es correcto (médicamente apropiado) que el alta sea en esa fecha. Términos legales Esta explicación escrita se denomina aviso detallado del alta. Puede recibir una muestra de este aviso si llama a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben comunicarse al ). O puede ver un aviso de muestra en línea en Paso 3: En el plazo de un día entero, después de tener toda la información necesaria, la Organización para la Mejora de la Calidad le brindará la respuesta a su apelación. Qué sucede si la respuesta es afirmativa? Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir brindándole sus servicios de hospitalización cubiertos para paciente hospitalizado siempre que estos servicios sean médicamente necesarios. Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, puede haber limitaciones sobre sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el capítulo 4 de este folleto).

169 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 167 Qué sucede si la respuesta es negativa? Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha de alta programada es médicamente apropiada. En este caso, nuestra cobertura para sus servicios de hospitalización para paciente hospitalizado finaliza al mediodía del día después de que la Organización para la Mejora de la Calidad le brinda la respuesta a su apelación. Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, deberá pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe después del mediodía del día después de que la Organización para la Mejora de la Calidad le brinda la respuesta a su apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted puede decidir si desea presentar otra apelación. Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de su alta hospitalaria Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para la Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su estadía después de la fecha de alta programada. Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y solicita otra revisión. Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó su cobertura para el cuidado. Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad analizarán otra vez con detenimiento toda la información relacionada con su apelación.

170 168 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y le informarán esta decisión. Si la organización de revisión acepta su apelación: Le debemos reembolsar nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que recibió desde el mediodía del día posterior a la fecha en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos seguir brindando cobertura para su cuidado hospitalario para paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura. Si la organización de revisión rechaza su apelación: Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se llama mantener la decisión. El aviso que recibirá le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación y avanzar al Nivel 3. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o proseguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 7.4 Qué sucede si no cumple con el plazo límite para la presentación de su apelación de Nivel 1? Puede presentarnos una apelación Según se explicó antes en la sección 7.2, debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad para iniciar su primera apelación de su alta hospitalaria. ( Con rapidez significa antes de abandonar el hospital y antes de su fecha de alta programada). Si no cumple con el plazo límite para comunicarse con esta organización, no hay otra manera de presentar la apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

171 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 169 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa Si no cumple con el plazo límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, puede presentarnos una apelación a nosotros y solicitar una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se denomina apelación acelerada. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2, sección 1, y busque la sección denominada: Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su cuidado de salud. asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que nos pide que le demos una respuesta mediante los plazos rápidos en lugar de usar los plazos estándar. Paso 2: Llevamos a cabo una revisión rápida de su fecha de alta programada, verificando si fue médicamente apropiada. Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Verificamos si su fecha de alta programada fue médicamente apropiada. Verificaremos si la decisión sobre el momento en que debió abandonar el hospital fue justa y siguió todas las normas. En esta situación, usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de haber solicitado una revisión rápida ( apelación rápida ). Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted que todavía necesita quedarse en el hospital después de la fecha de alta y que le seguiremos brindando los servicios de hospitalización cubiertos para paciente hospitalizado siempre que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaba su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura). Si rechazamos su apelación rápida, significa que su fecha de alta programada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios para paciente hospitalizado finaliza a partir del día en que dijimos que finalizaba la cobertura. Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, deberá pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta programada.

172 170 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurar que hayamos cumplido con todas las reglas al momento de rechazar su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Al hacer esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 alternativa Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de Revisión Independiente es entidad de Revisión Independiente. A veces se denomina IRe. Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas después de la fecha en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelaciones. La sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para cumplir la función de Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación respecto a su alta hospitalaria.

173 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 171 Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de cuidado hospitalario que haya recibido desde la fecha de su alta programada. Debemos también continuar con la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios para paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de la cobertura, estas pueden limitar el monto que reembolsaríamos o el tiempo que continuaríamos cubriendo sus servicios. Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria programada fue médicamente apropiada. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará los detalles sobre cómo pasar al Nivel 3 de apelación, que está a cargo de un juez. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelaciones). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o si prosigue al Nivel 3 y presenta una tercera apelación. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finalizará demasiado pronto Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente: Servicios de cuidado de salud en el hogar que esté recibiendo. Cuidado de enfermería especializada que obtiene como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser considerado un centro de enfermería especializada, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuidado de rehabilitación que reciba en un centro de rehabilitación integral para paciente ambulatorio (CORF) aprobado por Medicare. En general, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuando usted recibe cualquiera de estos tipos de cuidado, tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de cuidado mientras sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea más información sobre sus servicios cubiertos, incluso su parte del costo y las limitaciones a la cobertura que puedan aplicarse, consulte el capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

174 172 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Cuando decidimos que es el momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de cuidado, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando su cobertura para ese cuidado finaliza, dejamos de pagar nuestra parte del costo por su cuidado. Si cree que finalizamos la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación. Sección 8.2 Le avisaremos con anticipación cuando esté por finalizar su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su cuidado, la agencia o el centro que brinda su cuidado le dará un aviso. El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su cuidado. El aviso por escrito también le informa lo que puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie esta decisión sobre la fecha de finalización de su cuidado y que siga cubriéndolo por un período más prolongado. Términos legales Al decirle lo que puede hacer, el aviso escrito le informa cómo puede solicitar una apelación de seguimiento rápido. Solicitar una apelación de seguimiento rápido es una forma legal y formal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre el momento en que finalizará su cuidado. (La sección 7.3 a continuación le informa cómo puede solicitar una apelación de seguimiento rápido). El aviso por escrito se llama aviso de no cobertura de medicare. Para recibir una copia de muestra, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ). También puede ver una copia en línea en Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió. Usted, o alguien que actúe en su nombre, deben firmar el aviso. (La sección 4 le informa cómo puede otorgar permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar el aviso demuestra solo que ha recibido la información sobre el momento en que finalizará su cobertura. Firmarlo no significa que usted y el plan acuerdan que debería dejar de recibir el cuidado. Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Si desea solicitar que cubramos su cuidado por más tiempo, deberá utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar, debe entender lo que debe hacer y cuáles son los plazos. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

175 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 173 Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir los plazos aplicables a lo que debe hacer. También hay plazos que debe cumplir nuestro plan. (Si cree que no estamos cumpliendo nuestros plazos, puede presentar una queja. La sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar una queja). Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si modificará la decisión que tomó nuestro plan. Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Deberá actuar con rapidez. Qué es la Organización para la Mejora de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de cuidado de salud que paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Verifican la calidad del cuidado recibido por las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan sobre el momento de finalizar la cobertura de ciertos tipos de cuidado de salud. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso escrito que recibió le informa cómo comunicarse con esta organización. (O puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad en su estado en el capítulo 2, sección 4 de este folleto). Qué debe solicitar? Solicite a esta organización que realice una revisión independiente sobre si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos. Su plazo para comunicarse con esta organización. Debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad para iniciar una apelación antes del mediodía del día después de que recibió el aviso escrito donde se le informa cuándo dejaremos de cubrir su cuidado. Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad respecto a su apelación, puede, en cambio, presentar su apelación directamente ante nosotros. Si desea conocer los detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 8.5.

176 174 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para la Mejora de la Calidad (a quienes llamaremos revisores para abreviar) le preguntarán a usted o a su representante el motivo por el cual cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan les haya brindado. Al finalizar el día, los revisores nos informan sobre su apelación, y usted también recibirá de nuestra parte un aviso escrito que explicará en detalle nuestros motivos para finalizar nuestra cobertura de sus servicios. Términos legales Este aviso de explicación se denomina explicación detallada de falta de cobertura. Paso 3: En el plazo de un día entero, una vez que tienen toda la información necesaria, los revisores le informarán la decisión. Qué sucede si los revisores aceptan su apelación? Si los revisores aceptan su apelación, debemos seguir brindándole sus servicios cubiertos siempre que sea médicamente necesario. Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, puede haber limitaciones sobre sus servicios cubiertos (consulte el capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si los revisores rechazan su apelación? Si los revisores rechazan su apelación su cobertura, finalizará en la fecha que le informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado. Si decide seguir recibiendo cuidado de salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios de un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que finalice su cobertura, deberá pagar el costo total de este cuidado usted mismo.

177 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 175 Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted puede decidir si desea presentar otra apelación. Esta primera apelación que presenta es el Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted decide seguir recibiendo cuidado una vez finalizada su cobertura para el cuidado, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted decide seguir recibiendo cuidado una vez finalizada su cobertura para el cuidado, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para la Mejora de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, usted deberá pagar el costo total de los cuidados de salud en el hogar, los cuidados en centros de enfermería especializada o los servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura. Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Se comunica nuevamente con la Organización para la Mejora de la Calidad y solicita otra revisión. Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en que finalizó su cobertura para el cuidado. Paso 2: La Organización para la Mejora de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad analizarán otra vez con detenimiento toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de los 14 días, los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y le informarán esta decisión. Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaba su cobertura. Debemos seguir brindando cobertura para su cuidado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.

178 176 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. El aviso que recibirá le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales de apelaciones después del Nivel 2: un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o proseguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 8.5 Qué sucede si no cumple con el plazo límite para la presentación de su apelación de Nivel 1? Puede presentarnos una apelación Según se explicó antes en la sección 8.3, usted debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad para iniciar su primera apelación (dentro de uno o dos días como máximo). Si no cumple con el plazo límite para comunicarse con esta organización, no hay otra manera de presentar la apelación. Si utiliza esta otra forma de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 alternativa Si no cumple con el plazo límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, puede presentarnos una apelación a nosotros y solicitar una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Estos son los pasos para la apelación alternativa de Nivel 1: Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se denomina apelación acelerada. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2, sección 1, y busque la sección denominada: Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su cuidado de salud. asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que nos pide que le demos una respuesta mediante los plazos rápidos en lugar de usar los plazos estándar.

179 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 177 Paso 2: Llevamos a cabo una revisión rápida de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios. Durante esta revisión, analizamos otra vez toda la información sobre su caso. Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fecha de finalización de la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo. Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. (En general, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una revisión rápida, podemos decidir si aceptamos su pedido y le damos una revisión rápida. Pero, en esta situación, las normas exigen que le demos una respuesta rápida si usted la solicita). Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de haber solicitado una revisión rápida ( apelación rápida ). Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y seguiremos brindando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaba su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura). Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le informamos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha. Si sigue recibiendo cuidados de salud en el hogar, cuidados en centros de enfermería especializada o servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que informamos que finalizaría su cobertura, usted deberá pagar el costo total de este cuidado. Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurar que hayamos cumplido con todas las reglas al momento de rechazar su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Al hacer esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 alternativa Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de Revisión Independiente es entidad de Revisión Independiente. A veces se denomina IRe.

180 178 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas después de la fecha en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelaciones. La sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por medicare. Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para cumplir la función de Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha que dijimos que finalizaría su cobertura. También debemos seguir brindando cobertura para su cuidado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de la cobertura, estas pueden limitar el monto que reembolsaríamos o el tiempo que continuaríamos cubriendo sus servicios. Si esta organización rechaza su apelación, significa que acepta la decisión que tomó nuestro plan para su primera apelación y no la cambiará. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará los detalles sobre cómo pasar a la apelación de Nivel 3. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales de apelaciones después del Nivel 2: un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o proseguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. La sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

181 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 179 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y posteriores Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico Esta sección puede ser adecuada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas. Si el valor en dólares del servicio médico o artículo que apeló cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que impliquen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan casi de la misma manera. Aquí se muestra quién se ocupa de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama Juez de derecho administrativo. Si el juez de derecho administrativo acepta su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 4. A diferencia de la decisión al Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 favorable para usted. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice. Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4 con los documentos que correspondan. Podemos esperar la decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en disputa. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará qué hacer luego si decide continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, o si el Consejo de apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de apelación de Nivel 3 favorable, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de la decisión al Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 favorable para usted.

182 180 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito. Si la respuesta es negativa o si el Consejo de apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no. Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito le informará también con quién comunicarse y qué hacer luego si decide continuar con su apelación. apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas. Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas. Si el valor del medicamento que usted apeló cumple con cierto monto en dólares, es posible que pueda continuar con los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que impliquen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan casi de la misma manera. Aquí se muestra quién se ocupa de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama Juez de derecho administrativo. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Lo que solicitó en la apelación se ha aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos aprobada por el juez de derecho administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago no más de 30 días calendario después de recibir la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado.

183 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 181 Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará qué hacer luego si decide continuar con su apelación. apelación de Nivel 4 El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Lo que solicitó en la apelación se ha aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago no más de 30 días calendario después de recibir la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o rechaza su pedido de revisión de la apelación, el aviso que reciba le informará si las normas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito le informará también con quién comunicarse y qué hacer luego si decide continuar con su apelación. apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones.

184 182 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) PRESENTACIÓN DE QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar quejas sobre calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes Si su problema es por decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, esta sección no se aplica a su caso. En cambio, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la sección 4 de este capítulo. Sección 10.1 Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de quejas? Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se manejan a través del proceso de quejas.

185 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 183 Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede presentar una queja Queja Calidad de su cuidado de salud Respeto a su privacidad Falta de respeto, servicio al cliente inadecuado u otras conductas negativas Tiempos de espera Limpieza Información que le brindamos Puntualidad (Estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones en relación con decisiones de cobertura y apelaciones) ejemplo Está insatisfecho con la calidad del cuidado que recibió (incluido el cuidado en el hospital)? Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información suya que usted considera confidencial? Fue alguien grosero o irrespetuoso con usted? Está insatisfecho con el modo en que Servicios para Miembros lo trató? Cree que está siendo alentado a abandonar el plan? Tiene problemas para concertar una cita o espera demasiado para conseguirla? Médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo hicieron esperar demasiado tiempo? O nuestros Servicios para Miembros u otro personal del plan? Los ejemplos incluyen espera excesiva por teléfono, en la sala de espera, al abastecer una receta o en el consultorio. Está insatisfecho con la limpieza y condición de una clínica, hospital o consultorio del médico? Cree que no le hemos enviado un aviso que estamos obligados a brindar? Cree que la información escrita que le hemos entregado es difícil de entender? El proceso de solicitud de decisión de cobertura y presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe utilizar ese proceso, no el proceso de quejas. No obstante, si ya nos pidió una decisión de cobertura o presentó una apelación, y cree que no respondemos con la rapidez suficiente, también puede presentar una queja por nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: Si nos pidió una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida y rechazamos este pedido, puede presentar una queja. Si cree que no cumplimos los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que haya presentado, puede presentar una queja. Cuando una decisión de cobertura que tomamos se revisa y nos informan que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no estamos cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le informamos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

186 184 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 10.2 El nombre formal para presentación de queja es presentación de queja formal Términos legales Lo que en esta sección se llama queja también se llama queja formal. Otro término para presentación de queja es presentación de queja formal. Otra forma de decir uso del proceso de quejas es uso del proceso de presentación de queja formal. Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de quejas Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, por teléfono o por escrito. en general, el primer paso es llamar a Servicios para miembros. Si hay algo que usted deba hacer, Servicios para Miembros se lo hará saber. El número de teléfono es Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. los 7 días de la semana, del 1.º de octubre al 14 de febrero (de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre). Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede redactar la queja por escrito y enviarnos la queja a nosotros. Si envió la queja por escrito, le responderemos por escrito dentro de los 30 días. Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de decisión de cobertura rápida o apelación rápida, puede llamarnos por su queja al número que aparece en la contraportada de este folleto o por fax al y le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Ya sea por teléfono o correo, debe comunicarse con Servicios para miembros de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores al problema por el cual desea quejarse. Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una decisión de cobertura rápida o apelación rápida, automáticamente le daremos una queja rápida. Si tiene una queja rápida, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales Lo que en esta sección se llama queja rápida también se llama queja formal acelerada.

187 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 185 Paso 2: Analizamos su queja y le brindamos nuestra respuesta. Si es posible, responderemos de inmediato. Si nos llama para informar su queja, podremos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Responderemos rápidamente si su estado de salud lo exige. La mayoría de las quejas se responde dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja, o no asumimos la responsabilidad del problema por el cual presenta la queja, le informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos. Debemos responder estemos o no de acuerdo con la queja. Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la Organización para la Mejora de la Calidad Puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado que recibió mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente. Cuando su queja se trate sobre calidad del cuidado, también tendrá dos opciones adicionales: Puede presentar su queja ante la Organización para la mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió directamente en esta organización (sin presentar una queja ante nosotros). La Organización para la Mejora de la Calidad es un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en cuidado de salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y mejoren el cuidado brindado a pacientes de Medicare. Puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad en su estado en el capítulo 2, sección 4 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja. O bien puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado ante nosotros y también ante la Organización para la Mejora de la Calidad. Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja Puede presentar una queja sobre Blue Medicare Advantage Classic (HMO) directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, ingrese en aspx. Medicare toma en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene otro comentario o inquietud, o si cree que el plan no está tratando su problema, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

188 186 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 SECCIÓN 3 Sección 3.1 SECCIÓN 4 Sección 4.1 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Introducción Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación en nuestro plan Cuándo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? Puede finalizar su afiliación durante el Período de inscripción anual Puede finalizar su afiliación durante el Período de baja de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas En ciertas situaciones, puede finalizar su afiliación durante un Período de inscripción especial Dónde puede obtener más información sobre el momento en que puede finalizar su afiliación? Cómo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? En general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro plan Hasta que termine su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan. 191 Hasta que finalice su afiliación, sigue siendo miembro de nuestro plan Blue Medicare Advantage Classic (HMO) debe finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones Cuándo debemos finalizar su afiliación en el plan? No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación en nuestro plan

189 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan 187 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su afiliación en nuestro plan Su afiliación en Blue Medicare Advantage Classic (HMO) puede finalizar en forma voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): Usted puede abandonar nuestro plan porque decidió abandonarlo. Hay solo ciertas ocasiones durante el año, o ciertas situaciones, en que puede finalizar en forma voluntaria su afiliación en el plan. La sección 2 le informa cuándo puede finalizar su afiliación en el plan. El proceso para finalizar voluntariamente su afiliación varía según el tipo de cobertura nueva que elija. La sección 3 le informa cómo finalizar su afiliación en cada situación. También hay situaciones limitadas en las que usted no elige abandonar el plan, sino que estamos obligados a finalizar su afiliación. La sección 5 le informa las situaciones en las que debemos finalizar su afiliación. Si abandonará nuestro plan, debe seguir recibiendo su cuidado de salud a través de nuestro plan hasta finalizada la afiliación. SECCIÓN 2 Cuándo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? Puede finalizar su afiliación a nuestro plan solo en ciertos momentos del año, que se conocen como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período de baja de inscripción anual de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Puede finalizar su afiliación durante el Período de inscripción anual Puede finalizar su afiliación durante el Período de inscripción anual (también conocido como Período de elección coordinada anual ). En este momento debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente. Cuándo es el Período de inscripción anual? Es entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. a qué tipo de plan puede cambiarse durante el Período de inscripción anual? Durante este período, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o efectuar cambios en su cobertura para el año siguiente. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra). Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.

190 188 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan - o - Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. Si recibe ayuda adicional de medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por excluirse de la inscripción automática. Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se suscribe más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura acreditable significa que la cobertura debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el capítulo 6, sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía. Cuándo finalizará su afiliación? Su afiliación finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1.º de enero. Sección 2.2 Puede finalizar su afiliación durante el Período de baja de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas Tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el Período de baja de inscripción anual de medicare advantage. Cuándo es el Período de baja de inscripción anual de medicare advantage? Todos los años, del 1.º de enero al 14 de febrero. a qué tipo de plan puede cambiarse durante el Período de baja de inscripción anual de medicare advantage? En este período puede cancelar su inscripción en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si elige cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene tiempo hasta el 14 de febrero para suscribirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare separado para agregar la cobertura de medicamentos. Cuándo finalizará su afiliación? Su afiliación finalizará el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su solicitud de cambiarse a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su afiliación en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que su plan de medicamentos reciba su pedido de inscripción.

191 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan 189 Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su afiliación durante un Período de inscripción especial En ciertas situaciones, los miembros de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) pueden ser elegibles para finalizar su afiliación en otras épocas del año. Esto se conoce como Período de inscripción especial. Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de estas situaciones se aplica a su caso, es elegible para finalizar su afiliación durante un Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos; si desea la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( En general, cuando se haya mudado. Si tiene Sistema de Contención de Costos del Cuidado de Salud de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). Si es elegible para la Ayuda adicional para el pago de sus medicamentos recetados de Medicare. Si violamos nuestro contrato con usted. Si recibe cuidado en una institución, como un centro de enfermería o un hospital de cuidado a largo plazo (long-term care, LTC). Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según su situación. Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de inscripción especial, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Si es elegible para finalizar su afiliación por una situación especial, puede cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como su cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra). Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. Si recibe ayuda adicional de medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por excluirse de la inscripción automática. Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se suscribe más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura acreditable significa que la cobertura debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el capítulo 6, sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía. Cuándo finalizará su afiliación? Su afiliación finalizará en general el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su pedido de cambio de plan.

192 190 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre el momento en que puede finalizar su afiliación? Si tiene preguntas o desea más información sobre el momento en que puede finalizar su afiliación: Puede llamar a Servicios para miembros (los números aparecen en la contraportada de este folleto). Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo reciben dentro del mes posterior a haberse inscrito. También puede descargar una copia del sitio web de Medicare ( gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono a Medicare, al número que aparece a continuación. Puede comunicarse con medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al SECCIÓN 3 Cómo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? Sección 3.1 En general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro plan En general, para finalizar su afiliación en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). No obstante, si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir la baja de inscripción de nuestro plan. Hay dos maneras de pedir la baja de inscripción: Puede enviarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). -- o --Puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se suscribe más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura acreditable significa que la cobertura debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el capítulo 6, sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía.

193 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan 191 La tabla a continuación explica cómo debe finalizar su afiliación en nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Otro plan de salud de Medicare. Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se suscribe más adelante a un plan de medicamentos de Medicare. Consulte el capítulo 6, sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía. esto es lo que debe hacer: Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Se dará de baja su inscripción a Blue Medicare Advantage Classic (HMO) de forma automática una vez que comience la cobertura de su nuevo plan. Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Se dará de baja su inscripción a Blue Medicare Advantage Classic (HMO) de forma automática una vez que comience la cobertura de su nuevo plan. enviarnos una solicitud por escrito para dar de baja su inscripción. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede comunicarse con medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la baja de su inscripción. Los usuarios de TTY deben comunicarse al Se dará de baja su inscripción a Blue Medicare Advantage Classic (HMO) una vez que comience su cobertura de Original Medicare. SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que finalice su afiliación, sigue siendo miembro de nuestro plan Si usted abandona Blue Medicare Advantage Classic (HMO), puede llevar un tiempo hasta que finalice su afiliación y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (Consulte la sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza la nueva cobertura). Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado de salud y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan. Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para abastecer sus recetas hasta que finalice su afiliación en nuestro plan. En general, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se abastecen en una farmacia de la red, incluso a través de nuestros servicios de farmacia de envío por correo. Si es hospitalizado el día en que finaliza su afiliación, su estadía en el hospital en general estará cubierta por nuestro plan hasta su alta (incluso si es dado de alta después del inicio de la nueva cobertura de salud).

194 192 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan SECCIÓN 5 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) debe finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su afiliación en el plan? Blue Medicare Advantage Classic (HMO) debe finalizar su afiliación en el plan en los siguientes casos: Si no permanece inscrito en forma continua en la Parte A y B de Medicare. Si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. Si es encarcelado (va a prisión). Si miente u oculta información sobre otro seguro que tenga que brinde cobertura de medicamentos recetados. Si en forma intencional nos proporciona datos incorrectos cuando se inscribe en nuestro plan y esos datos afectan su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo a menos que obtengamos primero el permiso de Medicare). Si en forma continua se comporta de manera perturbadora y nos dificulta el suministro de cuidado de salud para usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo a menos que obtengamos primero el permiso de Medicare). Si permite que otra persona use su tarjeta de afiliado para recibir cuidado de salud. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo a menos que obtengamos primero el permiso de Medicare). Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios para Miembros para saber si el lugar al que se muda o al cual viaja se encuentra en el área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están en la contraportada de este folleto). Si finalizamos su afiliación por este motivo, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso. Si no paga la penalización por inscripción tardía en 90 días. Le informaremos por escrito que tiene 90 días para pagar la penalización por inscripción tardía antes de finalizar su afiliación. Si está obligado a pagar el monto adicional de la Parte D por motivo de sus ingresos y no lo paga, Medicare le dará de baja de nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados. Dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o desea más información sobre los casos en que podemos finalizar su afiliación: Puede llamar a Servicios para miembros para recibir más información (los números aparecen en la contraportada de este folleto).

195 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 10. Cómo finalizar su afiliación en el plan 193 Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Blue Medicare Advantage Classic (HMO) no puede pedirle que abandone nuestro plan por alguna razón relacionada con su salud. Qué debe hacer si sucede esto? Si cree que le están pidiendo que abandone nuestro plan por un motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben comunicarse al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación en nuestro plan Si finalizamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle nuestros motivos por escrito para finalizar su afiliación. También debemos explicar cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar su afiliación. Puede consultar el capítulo 9, sección 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

196 194 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 11. avisos legales Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre ley aplicable SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare SECCIÓN 4 Declaración de divulgación SECCIÓN 1 Aviso sobre ley aplicable Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicarse porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen o se explican en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las normativas creadas según la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Además, otras leyes federales pueden aplicarse y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive. SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo, edad o nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que brindan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas las otras leyes aplicables a organizaciones que reciban fondos federales y otras leyes y normas aplicables por cualquier otro motivo. SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare Tenemos derecho y responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare por los cuales Medicare no sea pagador primario. De acuerdo con las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) establecidas en el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, CFR), secciones y , Blue Medicare Advantage Classic (HMO), como Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría conforme a las regulaciones de los CMS estipuladas en las subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley estatal.

197 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 11. avisos legales 195 SECCIÓN 4 Declaración de divulgación Usted, el miembro, por el presente expresamente reconoce haber comprendido que esta póliza es un contrato únicamente entre usted y Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (Your Blue Plan), que es una corporación independiente que opera bajo licencia de Blue Cross and Blue Shield Association (BCBSA), una asociación de planes independientes Blue Cross and Blue Shield. BCBSA permite a Your Blue Plan usar las marcas de servicio de Blue Cross Blue Shield en Arizona. Your Blue Plan no es un agente de contratación de BCBSA. Usted también reconoce que no ha comprado esta póliza basado en las declaraciones de BCBSA u otra persona que no sea Your Blue Plan o sus representantes autorizados. Ninguna persona, entidad u organización que no sea Your Blue Plan es responsable ante usted de obligaciones creadas conforme a esta póliza. Este párrafo no crea obligaciones adicionales de ningún tipo por parte de Your Blue Plan que no sean las obligaciones creadas según otra disposición de esta póliza.

198 196 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente a los efectos de brindar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no necesitan hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no excede las 24 horas. Período de inscripción anual: período fijado cada otoño en el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o pasarse a Original Medicare. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre. apelación: una apelación es algo que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de salud, medicamentos recetados o pagos de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted crea que debería recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación. Facturación del saldo: cuando un proveedor (como un médico u hospital) cobra a un paciente más del monto de costos compartidos permitido por el plan. Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO), solo tiene que pagar su monto de costos compartidos del plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores facturen el saldo o le cobren de otro modo un monto que supere el monto de costo compartido que su plan indica que usted debe pagar. Período de beneficio: la forma en que nuestro plan y Original Medicare miden el uso de los servicios en un centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficio comienza el día en que usted ingresa en un centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando no ha recibido ningún cuidado especializado para paciente hospitalizado durante 60 días consecutivos. Si ingresa al centro de enfermería especializada luego de que haya terminado un período de beneficio, se inicia un nuevo período de beneficio. No existe límite en cuanto al número de períodos de beneficios. medicamento de marca: un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló originalmente el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. No obstante, otros fabricantes producen y venden los medicamentos genéricos y en general no están disponibles hasta después del vencimiento de la patente sobre el medicamento de marca. etapa de cobertura en situación catastrófica: la etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D donde usted paga un copago o coseguro bajos por sus medicamentos después de que usted u otra parte calificada en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros de Servicios de medicare & medicaid (CmS): la agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS. Coseguro: monto que debe pagar como su parte del costo por los servicios o medicamentos recetados. El coseguro en general es un porcentaje (por ejemplo, el 20 %). Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): un centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que brinda una variedad de servicios que incluyen terapia física, servicios psicológicos o sociales, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación del entorno del hogar.

199 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 197 Copago: un monto que puede estar obligado a pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como consultas médicas, visitas ambulatorias al hospital o medicamentos recetados. Un copago en general es un monto fijo, no un porcentaje. Por ejemplo, usted puede pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento recetado. Costo compartido: se refiere a los montos que debe pagar el miembro cuando se reciben servicios o medicamentos. (Esto es además de la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que pueda exigir un plan antes de cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de copago que un plan exija cuando se recibe un medicamento o servicio específicos; o (3) cualquier monto de coseguro, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan exija cuando se recibe un medicamento o servicio específicos. Se puede aplicar una tarifa diaria de costo compartido cuando su médico le receta un suministro menor al suministro para el mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Nivel de costo compartido: todo medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los cinco (5) niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, mayor es el costo del medicamento. Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si corresponde, que debe pagar por el medicamento recetado. En general, si lleva la receta a una farmacia y en la farmacia le dicen que el medicamento recetado no está cubierto en su plan, esa no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este folleto, las determinaciones de cobertura se llaman decisiones de cobertura. El capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos: el término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado de salud y suministros cubiertos por nuestro plan. Cobertura acreditable de medicamentos recetados: la cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que en promedio debe pagar al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare pueden, en general, conservar esa cobertura sin pagar una penalización, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante. Cuidado de custodia: es el cuidado personal suministrado en un centro de enfermería, un centro de cuidados paliativos, u otro entorno de un centro cuando no necesite cuidado de salud especializado o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es cuidado personal que pueden brindar personas sin conocimientos o capacitación profesional, como la ayuda para las actividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de la cama o silla, moverse, y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas hacen solas, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia. Tarifa diaria de costo compartido: se puede aplicar una tarifa diaria de costo compartido cuando su médico le receta un suministro menor al suministro para el mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de días del suministro de un mes. Este es un ejemplo: Si su copago de un mes de suministro de un medicamento es $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, su "tarifa diaria de costo compartido" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando abastece su receta.

200 198 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Deducible: monto que debe pagar por cuidado de salud o medicamentos recetados antes de que nuestro plan comience a pagar. Darse de baja o baja de la inscripción: proceso de finalización de su afiliación en nuestro plan. La baja puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia). Tarifa de abastecimiento de la receta: cargo cobrado cada vez que se abastece un medicamento cubierto, para pagar el costo de abastecer una receta. La tarifa de abastecimiento de la receta cubre los costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y envasar el medicamento recetado. equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que su médico ordena por motivos médicos. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. emergencia: una emergencia médica es cuando usted, u otra persona prudente que no sea experta y que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, crean que usted tiene síntomas médicos que requieren cuidado médico inmediato para prevenir la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor grave o una afección médica que empeoran con rapidez. Cuidado de emergencia: se refiere a los servicios cubiertos con las siguientes características: 1) son suministrados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) son necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Evidencia de cobertura (eoc) e Información de divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y otros adjuntos, cláusulas adicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, que explican su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan. excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido a un nivel inferior de costo compartido (una excepción al nivel de cobertura). También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan le exige probar primero otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita, o el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (excepción al formulario). ayuda adicional: programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. medicamento genérico: un medicamento recetado aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, un medicamento genérico funciona igual que uno de marca y cuesta menos. Queja formal: tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluso una queja sobre la calidad del cuidado que brindamos. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pago. asistente de salud en el hogar: un asistente de salud en el hogar proporciona servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera o terapeuta con licencia, como la ayuda para el cuidado personal (p. ej., bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería ni brindan terapia.

201 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 199 Cuidados paliativos: un afiliado que tiene hasta 6 meses de expectativa de vida tiene derecho a elegir cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos brindarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige recibir cuidados paliativos y sigue pagando primas, seguirá siendo miembro de nuestro plan. Podrá continuar obteniendo todos los servicios médicamente necesarios, además de los beneficios suplementarios que ofrecemos. Los cuidados paliativos brindarán tratamiento especial para su estado de salud. estadía en el hospital para paciente hospitalizado: una estadía en el hospital cuando se lo interna formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece una noche en el hospital, puede ser considerado de todos modos como paciente ambulatorio. monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRmaa): si su ingreso es superior a un cierto límite, usted pagará un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso además de su prima del plan. Por ejemplo, los individuos con ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar un monto de prima de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y de la Parte B de Medicare (seguro médico) más alto. Este monto adicional se llama monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos del 5 % de las personas con Medicare deben pagarlo, por lo que la mayoría de las personas no paga una prima más elevada. Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial. etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que sus costos totales de medicamentos, incluidos los montos que pagó y lo que pagó el plan en su nombre durante el año, hayan alcanzado los $2,960. Período de inscripción inicial: cuando es elegible para Medicare por primera vez, el período en el cual puede inscribirse en la Parte A y B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que empieza 3 meses antes del mes en que cumple 65, incluye el mes en que cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65. Plan institucional de necesidades especiales (SNP): un plan de necesidades especiales que inscribe a individuos elegibles que residen continuamente o se prevé que residan continuamente por 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC). Estos centros de LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF), un centro de enfermería (nursing facility, NF), (SNF/ NF), un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (intermediate care facility for the mentally retarded, ICF/MR) o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan institucional de necesidades especiales para residentes de centros de LTC de Medicare debe tener un acuerdo contractual con el centro de LTC específico (o deberá ser propietario del centro y operarlo). Plan institucional equivalente de necesidades especiales (SNP): un plan institucional de necesidades especiales que inscribe a individuos elegibles que viven en la comunidad pero necesitan un nivel institucional de cuidado basado en la evaluación del estado. La evaluación se debe efectuar con la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidado del estado correspondiente y debe ser administrada por una entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a individuos que residen en un centro contratado de cuidados asistidos (assisted living facility, ALF) si es necesario para garantizar el suministro uniforme de cuidado especializado. Penalización por inscripción tardía: monto agregado a su prima mensual para cobertura de medicamentos de Medicare si está sin cobertura acreditable (cobertura que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) por un período de 63 días consecutivos o más. Usted paga este monto más alto mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados, no pagará una penalización por inscripción tardía.

202 200 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de medicamentos ): lista de medicamentos recetados que cubre el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS): consulte Ayuda adicional. monto de desembolso máximo: lo máximo que paga como desembolso personal durante el año calendario para servicios de la Parte A y B cubiertos dentro de la red. Los montos que paga por sus primas del plan, primas de la Parte A y B de Medicare y medicamentos recetados no se cuentan para el monto de desembolso máximo. Consulte el capítulo 4, sección 1.2 para obtener información sobre su monto de desembolso máximo. medicaid (o medical assistance): programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de cuidado de salud están cubiertos si califica para Medicare y para Medicaid. Consulte el capítulo 2, sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Indicación médicamente aceptada: es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o fundamentado por ciertos libros de referencia. Consulte el capítulo 5, sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. médicamente necesario: los servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con las normas aceptadas de la práctica médica. medicare: el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para algunas personas menores de 65 con discapacidades, y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas que tienen insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden tener su propia cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan Medicare Advantage. Período de baja de inscripción de medicare advantage: período fijo por año en que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar sus inscripciones al plan y cambiarse a Original Medicare. El período de baja de inscripción de Medicare Advantage es del 1.º de enero al 14 de febrero de Plan medicare advantage (ma): a veces denominado Parte C de Medicare. Un plan que ofrece una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, Private Feefor-Service (PFFS) o plan de Medicare Medical Savings Account (MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan según Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes medicare advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tengan Parte A y B de Medicare son elegibles para suscribirse a un plan de salud de Medicare ofrecido en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Programa de descuentos de período sin cobertura de medicare: un programa que brinda descuentos sobre la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el período sin cobertura y no estén recibiendo aún la Ayuda adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayor parte de los medicamentos de marca tiene descuento, pero no todos.

203 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 201 Servicios cubiertos por medicare: servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluso nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Plan de salud de medicare: una compañía privada con contrato con Medicare ofrece el plan de salud de Medicare para brindar beneficios de la Parte A y B a personas con Medicare que están inscritas en el plan. Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage, Planes Medicare Cost, programas de demostración/piloto, y programas de cuidado todo incluido para personas mayores (All-inclusive Care for the Elderly, PACE). Cobertura de medicamentos recetados de medicare (Parte D de medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados para paciente ambulatorio, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Póliza medigap (Seguro complementario de medicare): seguro complementario de Medicare que venden las compañías de seguro privadas para ocupar los períodos sin cobertura en Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan ): persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Servicios para miembros: departamento dentro de nuestro plan, a cargo de responder sus preguntas sobre su afiliación, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para Miembros. Farmacia de la red: una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se compran en una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la red: Proveedor es el término general que utilizamos para los médicos, otros profesionales de cuidado de salud, hospitales y otros centros de cuidado de salud con licencia o certificación de Medicare y del estado para brindar servicios de cuidado de salud. Los llamamos proveedores de la red cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar y brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores, o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se denominan proveedores del plan. Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage tomó una determinación de la organización cuando toma una decisión sobre si están cubiertos artículos o servicios o sobre el monto que debe pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de la red del plan Medicare Advantage también tomó una determinación de la organización cuando le brinda un artículo o servicio, o lo deriva a un proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. En este folleto, las determinaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura. El capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

204 202 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Original medicare ( Traditional medicare o Fee-for-service medicare): el gobierno ofrece Original Medicare, no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y planes de medicamentos recetados. En Original Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos al pagar a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud montos establecidos por el Congreso. Usted puede acudir a un médico, hospital u otro proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: La Parte A (Seguro hospitalario) y la Parte B (Seguro médico), y está disponible en cualquier lugar de Estados Unidos. Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Según lo explicado en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones. Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: proveedor o centro con el cual no acordamos coordinar o brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados de nuestro plan, ni propiedad de este, ni los opera nuestro plan, y no están bajo contrato para suministrarle servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el capítulo 3 de este folleto. Costos de desembolso: consulte la definición anterior de costo compartido. El requisito de costo compartido de un miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se denomina requisito de costo de desembolso del miembro. Parte C: consulte Plan medicare advantage (ma). Parte D: el programa de beneficios de medicamentos recetados voluntario de Medicare. (Para referencia fácil, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D). medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos específicamente de la cobertura como medicamentos de la Parte D. Plan de organización de proveedor preferencial (Preferred Provider Organization, PPO): es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que acordaron brindar atención a miembros del plan por un monto específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, independientemente de que se reciban de proveedores de la red o fuera de la red. El costo compartido del miembro en general será más alto cuando los beneficios del plan se reciban de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobre sus costos de desembolso por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto sobre sus costos de desembolso combinados por servicios tanto de proveedores dentro de la red (preferidos) como fuera de la red (no preferidos). Prima: el pago periódico realizado a Medicare, una compañía de seguros o un plan de cuidado de salud, por cobertura de medicamentos recetados o de salud. médico de cuidados primarios (PCP): su médico de cuidados primarios es el médico al que acude primero para la mayoría de los problemas de salud. Este se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse saludable. También pueden hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de salud sobre su cuidado y derivarlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe ver primero a su médico de cuidados primarios antes de ver a otro proveedor de cuidado de salud. Consulte el capítulo 3, sección 2.1 para obtener información sobre los médicos de cuidados primarios.

205 Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 203 autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no aparecer en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red recibe la "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios del capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red recibe nuestra "autorización previa". Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están marcados en el formulario. Organización para la mejora de la Calidad (QIO): es un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en cuidado de salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y mejoren el cuidado brindado a pacientes de Medicare. Consulte el capítulo 2, sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado. Límites de cantidad: herramienta de gestión que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o por un plazo definido. Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional. Área de servicio: área geográfica donde un plan de salud acepta miembros si limita la afiliación según el lugar de residencia. Para planes que limitan los médicos y hospitales que puede utilizar, también en general es el área donde puede recibir servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darlo de baja si usted se muda en forma permanente fuera del área de servicio del plan. Cuidado en centro de enfermería especializada (SNF): cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación suministrados en forma continua, diaria, en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidados en centros de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueda administrar una enfermera titulada o un médico. Período de inscripción especial: período fijado en el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar a Original Medicare. Las situaciones en que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe Ayuda adicional para sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un centro de enfermería especializada, o si violamos nuestro contrato con usted. Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan Medicare Advantage que brinda cuidado de salud más enfocado en grupos específicos de personas, como quienes tienen tanto Medicare como Medicaid, o que residen en un centro de enfermería, o que tienen ciertas afecciones médicas crónicas. Costo compartido estándar: costo compartido que no es el costo compartido preferido ofrecido en una farmacia de la red. Terapia escalonada: herramienta de utilización que le exige probar primero otro medicamento para tratar su afección médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico pueda haberle recetado inicialmente. Ingreso del Seguro Complementario (Supplemental Security Income, SSI): beneficio mensual que paga el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que estén discapacitadas, ciegas o sean mayores de 65 años. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Cuidado necesario de urgencia: es el cuidado suministrado para el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección médica imprevisible y no de emergencia, que requiere cuidado médico inmediato. Los proveedores dentro de la red pueden brindar este cuidado, o los proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles.

206 GV Evidencia de cobertura 2015 para Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Servicios para Miembros de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) método Servicios para miembros: Información de contacto LLame Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es del 1.º de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.). En el caso de llamadas después del horario, un sistema de correo de voz confidencial y protegido le responderá. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas, disponibles para quienes no hablen inglés. TTY 711 Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El servicio de retransmisión está disponible los 7 días de la semana, las 24 horas. FaX (480) escriba Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage W. Meeker Blvd. Sun City West, AZ SITIO WeB [email protected] Programa estatal de asistencia en Seguro de Salud El Programa Estatal de Asistencia en Seguro de Salud (SHIP de Arizona) es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento de seguro de salud local gratuito a personas con Medicare. método SHIP de arizona: Información de contacto LLame o TTY Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para personas con dificultades de audición o habla. escriba 1789 W. Jefferson Street, #950A Phoenix, AZ SITIO WeB