Evidencia de cobertura

Transcripción

1 Este manual proporciona detalles sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los medicamentos con receta médica que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Blue MedicareRx Enhanced, es ofrecido por Blue Cross Blue Shield of Arizona. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos o nuestro significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Blue MedicareRx Enhanced). Blue MedicareRx Enhanced (PDP) es un Plan de medicamentos con receta médica con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue MedicareRx depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese al número de Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Servicio al Cliente también dispone de servicio gratuito de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese a Servicio al Cliente al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario de atención es todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Servicio al Cliente también ofrece servicio gratuito de intérprete disponible para aquellas personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en letra grande. Llame a Servicio al Cliente al número que se encuentra en la contraportada de este manual si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y los copagos o coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Evidencia de cobertura 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) S6506_112414_K01 CMS aceptado 11/24/2014

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3 Evidencia de cobertura 2015 Índice 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 1 Índice 1 Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro....2 Indica qué significa estar inscrito en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare y cómo usar este manual. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes...10 Indica cómo mantenerse en contacto con nuestro plan (Blue MedicareRx Enhanced) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico(State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación Ferroviaria. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D...19 Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la parte D. Informa sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Incluye los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y manejo de medicamentos. Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, período de cobertura inicial, período de brecha en la cobertura, etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la sanción por inscripción tardía. Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos compartidos Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades...53 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta médica que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas y/o restricciones adicionales en su cobertura. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan...75 Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales Incluye avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de términos importantes...84 Explica los términos principales que se utilizan en este manual.

4 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 2 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro Sección 1 Introducción...3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue MedicareRx Enhanced, que es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare...3 Sección 1.2 De qué trata el folleto de Evidencia de cobertura?....3 Sección 1.3 Qué informa este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue MedicareRx Enhanced?...3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura...3 Sección 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?....4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Cuál es la Parte A y Parte B de Medicare?...4 Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio de Blue MedicareRx Enhanced...4 Sección 3 Qué otros materiales le enviaremos?....4 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan; úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertos...4 Sección 3.2 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red...4 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)...5 Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Reportes con resumen de pagos hechos para sus medicamentos con receta médica de la Parte D....5 Sección 4 Su prima mensual para Blue MedicareRx Enhanced...5 Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan?...5 Sección 4.2 Hay varias formas para pagar la prima del plan...6 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?...8 Sección 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan....8 Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información exacta sobre usted...8 Sección 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal....8 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida...8 Sección 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan....9 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?....9

5 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 3 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 3 Sección 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue MedicareRx Enhanced, que es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare Usted cuenta con la cobertura de atención médica de Original Medicare y ha elegido obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan, Blue MedicareRx Enhanced. Hay diferentes tipos de planes de Medicare. Blue MedicareRx Enhanced es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare (PDP). Como todos los planes de Medicare, este plan de medicamentos con receta médica de Medicare está aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de cobertura? Este manual de Evidencia de cobertura le indica cómo obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como miembro del plan. Este plan, Blue MedicareRx Enhanced, es ofrecido por Blue Cross Blue Shield of Arizona. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos o nuestro, significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Blue MedicareRx Enhanced). Las palabras cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos con receta médica disponible para usted como miembro de Blue MedicareRx Enhanced. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales le enviaremos? Qué es la prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue MedicareRx Enhanced? Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le sugerimos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o sencillamente desea hacer una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente del plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Blue MedicareRx Enhanced cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre los cambios en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se denominan cláusulas o enmiendas. El contrato tiene vigencia los meses en los que esté inscrito en Blue MedicareRx Enhanced entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue MedicareRx Enhanced después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Blue MedicareRx Enhanced cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

6 AZ1008R02_PDP Individual Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre que: viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) y usted tiene la Parte A de Medicare o la Parte B de Medicare (o tiene ambas, la Parte A y la Parte B de Medicare) Sección 2.2 Qué es Parte A y Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: la Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales (por servicios a pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio del plan Blue MedicareRx Enhanced Aunque Medicare es un programa federal, Blue MedicareRx Enhanced está disponible solo para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio es el estado de Arizona. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en un plan de medicamentos o un plan médico de Medicare que esté disponible en su nueva dirección. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Sección 3 Qué otros materiales le enviaremos? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos con receta médica que obtenga en farmacias de la red. Aquí se incluye una tarjeta de membresía de muestra para que vea cómo será la suya: Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) Customer Service: TTY: 711 ELIZABETH ANN Group number XXXX Find a pharmacy: DO NOT BILL MEDICARE Pharmacy Help SAMPLENAME CMS S Submit claims to: Desk: Identification number Pharmacy Claims 401xxxxxx P.O. Box Customer Service hours of operation: Phoenix, AZ a.m. to 8 p.m., daily, local time Issuer Please present this card at the time of RXBIN Coverage is available to residents MEDDADV service with every prescription. RXPCN of Arizona. RX8635 RXGROUP AZ1008R02_PDP Individual S6506_MMDDYY_XXX S6506_MMDDYY_XXX r3_AZ1008R02.indd Lleve 2 la tarjeta con usted r3_AZ1008R02.indd en 8/25/14 todo 9:40 AM3 momento y recuerde mostrarla cuando obtenga servicios cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Es posible que necesite usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atención y servicios médicos cubiertos por Original Medicare. Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red de servicios Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta médica cubiertos para los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desea acudir. Un Directorio de farmacias está disponible para Arizona. Identifica las farmacias minoristas, de atención a largo plazo (LTC), de pedido por correo, de infusión en el hogar y farmacias de atención indígena/tribal/ urbana de nuestra red. También identifica es un suministro para Suministros extendidos preferidos, 8/25/14 9:40 AM

7 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 5 que es un suministro para 90 días de medicamentos de mantenimiento. Esto es importante porque, con algunas excepciones, debe surtir sus medicamentos en una de nuestras farmacias de la red si desea que el plan los cubra (lo ayude a pagarlos). El Directorio de farmacias también le indicará cuál de las farmacias en nuestra red tienen costos compartidos preferidos, los cuales pueden ser menores que los costos compartidos estándar que ofrecen otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar la llamamos Lista de medicamentos. Indica qué medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue MedicareRx Enhanced. La Lista de medicamentos también le informa si hay reglas que restrinjan la cobertura de los medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual). Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Reportes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos con receta médica de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y llevar un registro de los pagos relacionados con sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted, u otras personas en su nombre, han gastado en los medicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta médica de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar un registro de la cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible a solicitud. Para obtener una copia, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Sección 4 Su prima mensual de Blue MedicareRx Enhanced Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2015, la prima mensual para Blue MedicareRx Enhanced es de $ Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid u otro tercero). En algunas situaciones, la prima del plan podría tener un costo menor El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 incluye más información sobre este programa. Si reúne los requisitos, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual del plan. Si ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas que se incluye en esta Evidencia de cobertura no aplique a su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica (también conocida como la Cláusula de Subsidio por bajos ingresos o Cláusula LIS ), que le informa sobre la cobertura de medicamentos.

8 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Si no tiene este inserto, llame a Servicio al Cliente y solicite la Cláusula LIS. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). En algunas situaciones, la prima del plan podría tener un costo mayor En algunos casos, el monto de la prima del plan podría ser mayor al que aparece en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una sanción por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque durante un período continuo de 63 días o más no tuvieron cobertura de medicamentos con receta médica acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Para estos miembros, la sanción por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la sanción por inscripción tardía. Si debe pagar la sanción por inscripción tardía, el monto de su sanción depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 4, Sección 9 explica la sanción por inscripción tardía. Si tiene una sanción por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan puede darse por terminada. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Además de pagar la prima mensual del plan, muchos de los miembros deben pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual, a esto se le conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos, también conocidos como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o más por persona (o personas casadas que presentan su declaración por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviarán una carta indicándole cuál será el monto adicional. Obtenga más información sobre los pagos mensuales de la Parte D con base en sus ingresos en el Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2015 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare para el Esto le explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben el mes posterior a la primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2015 del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al número MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias formas para pagar la prima del plan Hay tres formas para pagar la prima del plan. Los miembros pueden elegir una de las opciones de pago de la prima al momento de la inscripción. Además, puede comunicarse con Servicio al Cliente en cualquier momento para cambiar la opción de pago. Si decide cambiar la forma en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que su nueva forma de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente.

9 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 7 Opción 1: Puede pagar con cheque Los cheques deben hacerse a nombre de Blue Cross Blue Shield of Arizona y enviarlos al plan. Los cheques no deben extenderse a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ni al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), y no deben enviarse a estas agencias. Los cheques deben ser pagaderos a: Blue Cross Blue Shield of Arizona P.O. Box St. Paul MN Las primas vencen el primer día de cada mes. Los cheques deben recibirse antes del primero de cada mes. Los cheques no deben entregarse personalmente. Si no se recibe el cheque a más tardar el primer día del mes o su cheque de pago es devuelto por fondos insuficientes, su cuenta será considerada en mora. No le cobraremos un cargo por el cheque devuelto. Opción 2: Usted puede pagar con transferencia electrónica de fondos En lugar de pagar con cheque, su prima mensual del plan puede debitarse automáticamente de su cuenta bancaria. Para iniciar este proceso, llame a Servicio al Cliente al número que aparece en la portada de este folleto para solicitar un formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Usted también recibió este formulario en su paquete de bienvenida de nuevo miembro cuando se inscribió en el plan. Debe adjuntar un cheque cancelado para la cuenta corriente. Para la cuenta de ahorros, envíe de vuelta el formulario de transferencia electrónica de fondos con el nombre de su institución financiera, su número de cuenta y el número de ruta bancaria, junto con una boleta de depósito de ahorro, si está disponible. Los retiros se realizarán el quinto día de cada mes, aproximadamente. Toda prima adeudada cuando entra en vigencia la transferencia de fondos electrónica se deducirá en ese momento para que su cuenta esté actualizada. Esto no aplica a las primas que se deduzcan de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Opción 3: Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá poder ayudarlo a coordinar esto. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan Su prima del plan se debe pagar en nuestras oficinas a más tardar el primer día de cada mes. Si no recibimos la prima antes del primer día de cada mes, le enviaremos un aviso en el cual le informaremos que su membresía en el plan finalizará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de tres meses calendario. Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán a pagar la prima del plan. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Si finalizamos su membresía con el plan debido a que usted no pagó sus primas y actualmente no tiene cobertura de medicamentos con receta médica entonces es posible que usted no pueda recibir cobertura de la parte D hasta el próximo año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período anual de inscripción, puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta médica independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted pasa sin cobertura acreditable de medicamentos más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga la cobertura de la parte D). Si finalizamos su membresía porque no pagó las primas, aún seguirá teniendo la cobertura de Original Medicare. En el momento en que finalizamos su membresía, es posible que aún nos adeude primas que no haya pagado. Tenemos el derecho de exigir el pago de las primas que adeude. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de que pueda inscribirse. Si usted considera que hemos finalizado erróneamente su membresía, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión al presentar una queja. El Capítulo 7, Sección 7 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia que haya estado fuera de su control y que causó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión al llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

10 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1. de enero. No obstante, en algunos casos, la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si reúne los requisitos para el programa de ayuda adicional o si pierde la elegibilidad para este programa durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para la Ayuda adicional con sus costos de medicamentos con receta médica, el programa de ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que reúne los requisitos para la Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar un costo menor de la prima. Y un miembro que pierde la elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar la totalidad de la prima del plan. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. Sección 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tenemos información exacta sobre usted Su registro de membresía incluye la información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y el número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan. Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre los cambios siguientes: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono. Cambios en otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para trabajadores o Medicaid) Si tiene reclamos de responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico Si ha sido admitido en un hogar para ancianos Si la parte designada responsable (por ejemplo, el proveedor de cuidados) cambia Si esta información cambia, infórmenos al respecto llamando a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se incluirá cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos de la cual tengamos conocimiento. Lea esta información detenidamente. Si está correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está incluida, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual). Sección 6 Protegemos la privacidad de su información personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes.

11 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 9 Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este manual. Sección 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como cobertura de salud grupal o del empleador), Medicare establece leyes que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de esta cobertura. El que paga en segundo lugar se denomina pagador secundario y solo paga si hay costos que no están cubiertos por la cobertura principal. El pagador secundario no puede pagar todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican a la cobertura del plan de salud del empleador o del grupo sindical. Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud grupal está basada en su empleo actual o el de un familiar, el plan que paga primero depende de la edad, el número de personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare en función de edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que reúna los requisitos para Medicare. Estos tipos de cobertura, por lo general, pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro de indemnización sin determinación de culpabilidad (incluyendo un seguro de automóvil) Responsabilidad (incluyendo un seguro de automóvil) Beneficios para la neumoconiosis (pulmón negro) Compensación para trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap han pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de ID de miembro a sus otras compañías de seguro (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturan se paguen correcta y puntualmente.

12 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 10 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Sección 1 Sección 2 Sección 3 Sección 4 Sección 5 Sección 6 Sección 7 Sección 8 Sección 9 Contactos de Blue MedicareRx Enhanced (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)...12 Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program) (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)...13 Organización para el mejoramiento de calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare)...14 Seguro Social...14 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)...15 Información sobre los programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica Cómo contactar a la Junta de Jubilación Ferroviaria...17 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 18

13 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 11 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 11 Sección 1 Contactos de Blue MedicareRx Enhanced (cómo comunicarse con nosotros, inclusive cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con las preguntas relacionadas con reclamos, la facturación o la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicio al Cliente de Blue MedicareRx Enhanced. Nos complacerá ayudarlo. Método LLAME A TTY ESCRIBA A SITIO WEB Servicio al Cliente; información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención. Servicio al Cliente también dispone de servicio gratuito de intérpretes para las personas que no hablan inglés. 711Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local de Blue MedicareRx Enhance P.O. Box 4229 Scranton, PA Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión o modificación de la decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo preguntar acerca de las decisiones de cobertura en relación con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Decisiones de cobertura y apelaciones para los medicamentos con receta médica de la Parte D; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana. FAX ESCRIBA A SITIO WEB de Blue MedicareRx Enhance CVS Caremark P.O. Box 52000, MC109 Phoenix, AZ Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o pago del plan, debe ver la Sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

14 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 12 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Quejas sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención. TTY 711Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local FAX ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE de Blue MedicareRx Enhance Atención: Unidad de reclamo P.O. Box 4347 Scranton, PA Puede presentar una queja sobre Blue MedicareRx Enhanced directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare ingrese a MedicareComplaintForm/home.aspx. A dónde enviar una solicitud en la que solicita que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que recibió El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de solicitudes para que paguemos nuestra parte de los costos de un medicamento que usted recibió. Para obtener más información sobre las situaciones en las que usted puede necesitar solicitarle al plan un reembolso o que pague una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos). Por favor tome nota: si usted nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Método LLAME A TTY FAX ESCRIBA A SITIO WEB Solicitudes de pago; información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención. 711Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local N/C de Blue MedicareRx Enhance CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ Sección 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para las personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en algunos casos se denomina CMS ). Esta agencia tiene un contrato con los planes de medicamentos con receta médica de Medicare, incluso nosotros.

15 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 13 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 13 Método Medicare; información de contacto LLAME A MEDICARE o al Las llamadas a este número son gratuitas. Puede llamar las 24 del día, los 7 días de la semana. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Proporciona información actualizada sobre Medicare y los temas actuales relacionados con esta organización. También proporciona información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo de lo que pueden ser sus gastos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Blue MedicareRx Enhanced: SITIO WEB (continuación) Informe a Medicare sobre su queja: puede presentar una queja sobre Blue MedicareRx Enhanced directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a MedicareComplaintForm/home. aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, el centro de atención para adultos mayores o la biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora del lugar. O bien, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Sección 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, el SHIP se denomina DES División de Servicios para Adultos y Personas Mayores (DAAS). DAAS es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros médicos a personas con Medicare. Los asesores de DAAS pueden ayudarle con sus problemas o preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre la atención médica o tratamiento y a resolver los problemas relacionados con las facturas de Medicare. Los asesores de DAAS

16 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 14 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes también pueden ayudarle a comprender sus opciones Livanta (Organización para el del plan de Medicare y responder preguntas sobre mejoramiento de la calidad en cambiar planes. Método Arizona); información de contacto DES División de Servicios para Adultos y Personas Mayores (SHIP de Arizona); información LLAME A Llame gratis al: Método de contacto LLAME A Línea gratuita: Local: ESCRIBA A DES Division of Aging and Adult Services (DAAS) Arizona Department of Economic Security Division of Aging and Adult Services 1789 West Jefferson Street, (Código del sitio #950A) Phoenix, AZ SITIO WEB Sección 4 Organización para el mejoramiento de calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad de atención para las personas con Medicare) Hay una Organización para el mejoramiento de calidad en cada estado. Para Arizona, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta. Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió. Por ejemplo, puede comunicarse con Livanta si le entregaron el medicamento incorrecto o medicamentos que interactúan de forma negativa. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA A Programa BFCC-QIO de Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD FAX Apelaciones: Todas las demás revisiones: Sección 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y reúnen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina del Seguro Social local. El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D, debido a que tiene un mayor ingreso. Si usted recibió una carta del Seguro Social que le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos bajaron debido a un evento que cambio su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles.

17 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 15 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 15 Seguro Social; información Método de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar nuestros servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar trámites las 24 horas del día. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. hora del este a 7:00 p. m., de lunes a viernes. SITIO WEB Sección 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos) Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid. Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como los deducibles, el coaseguro y los copagos). Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+). Beneficiario de Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+). Calificado Individual (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadores calificados con discapacidades (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas comuníquese con el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica del Estado de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). Sistema de Contención de Costos de Atención Médica del Estado de Método Arizona; información de contacto LLAME A Teléfono local: Llame gratis a: ESCRIBA A Sistema de contención de costos de atención médica (AHCCCS) 801 E. Jefferson Street, MD 4100 Phoenix, AZ SITIO WEB Sección 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica Programa de Ayuda adicional de Medicare Medicare ofrece Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta médica para las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o automóvil. Si usted reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de Medicare y el deducible anual, los copagos o coaseguro de los medicamentos con receta médica. Esta ayuda adicional también cuenta para sus costos directos. Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para obtener Ayuda adicional. Algunas personas califican de manera automática para obtener ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare enviará una carta a las personas que reúnan los requisitos de forma automática para obtener Ayuda adicional.

18 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 16 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos de venta con receta. Para saber si califica para recibir Ayuda adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas al día, los 7 días de la semana; La oficina del Seguro Social al , de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ; o La oficina de Medicaid de su Estado. (Vea la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto). Si cree que reúne los requisitos para obtener ayuda adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene los medicamentos con receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel de copago adecuado o, si ya tiene la evidencia, proporcionársela al plan. Debe proporcionar a Blue MedicareRx Enhanced uno de los siguientes elementos como evidencia de estado de subsidio por bajos ingresos a más tardar 60 días a partir de que se determina que es elegible: Una copia de la tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y la fecha de elegibilidad. Una copia de una carta del estado o de la Administración del Seguro Social (SSA) que demuestre su estado de subsidio por bajos ingresos de Medicare. Una copia de un documento del estado que confirme su estado activo de Medicaid. Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre el estado de Medicaid. Evidencia del punto de venta de una facturación reciente de Medicaid y el pago incluido en el perfil del paciente de la farmacia, respaldado por uno de los indicadores mencionados posterior al punto de venta. Si está institucionalizado y reúne los requisitos para obtener Ayuda adicional con sus costos compartidos, debe proporcionar uno de los siguientes elementos como prueba del estado institucional para ser elegible y obtener los beneficios completos: Una remisión del centro que demuestre el pago de Medicaid para un mes calendario completo. Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid al centro para un mes calendario completo. Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su estado institucional en función de una estadía de un mes calendario completo como mínimo para que Medicaid realice los pagos. Debe enviar la documentación a: Blue MedicareRx mejorado P.O. Box 4229 Scranton, PA Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de modo que pueda pagar el copago correcto cuando reciba su próximo medicamento de receta en la farmacia. Si paga un copago excesivo, lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque con el monto del sobrepago o le descontaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y tiene registrado su copago como deuda, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare El Programa de descuento del período de brecha en la cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante sobre medicamentos de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la brecha en la cobertura y ya no reciben Ayuda adicional. Hay disponible un 50% de descuento en el precio negociado (sin incluir la cuota de despacho y la cuota de administración de la vacuna, si los hubiera) para los medicamentos de marca de fabricantes que han acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca. Si usted alcanza la brecha en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento que su farmacia le facture la medicina recetada y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). El monto que paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos directos como si los hubiera pagado usted y usted avanza hacia el período sin cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta para sus gastos de desembolso directo.

19 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 17 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 17 También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin cobertura, el plan pagará el 35% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 65% restante del precio. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta para sus gastos de desembolso directo. Solo el monto que paga cuenta y lo hace avanzar a la etapa sin cobertura. Además, el cargo de despacho se incluye como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP)? Qué es el Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP)? El Programa de Ayuda con los Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a que las personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH que salvan sus vidas. Los medicamentos con receta médica de la Parte D que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia con los costos compartidos de las recetas médicas del Departamento de Servicios de Salud de Arizona, Oficina de Servicios e Integración de Enfermedades. Nota: Para ser elegible para el ADAP que funciona en su Estado, las personas debe cumplir con ciertos criterios, incluyendo comprobante de domicilio del Estado y estado de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado y un estado de no asegurado o subasegurado. Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole la asistencia con los costos compartidos de las recetas médicas de la Parte D de Medicare para los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos de ADAP. Para poder estar seguro de continuar recibiendo esta asistencia, informe a su trabajador local de inscripción en ADAP sobre cualquier cambio en el número de póliza o nombre del plan de la Parte D de Medicare. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos y la manera de inscribirse en el programa, llame al ADAP de Arizona. Programa de Arizona de asistencia con los medicamentos para el Método SIDA; información de contacto LLAME A ESCRIBA A Departamento de Servicios de Salud de Arizona Oficina de Servicios e Integración de Enfermedades 150 N. 18th avenue, Suite 110 Phoenix, AZ Qué sucede si obtiene Ayuda adicional de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos con receta médica? Puede obtener los descuentos? No. Si obtiene Ayuda adicional ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta médica durante el período sin cobertura. Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería obtenerlo? Si cree que llegó al período sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le adeudamos un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación a través del Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (SHIP) (los números telefónicos se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo), o bien, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria La Junta de Jubilación Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria, comuníquese con la agencia.

20 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 18 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les haga saber si se muda o cambia su dirección postal. Junta de Jubilación Ferroviaria; Método información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación por tonos, puede acceder a la información grabada y los servicios automáticos las 24 horas del día, incluidos fines de semana y asuetos. TTY Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB Sección 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, llame al empleador/ administrador de beneficios del sindicato o a Servicio al Cliente si tiene preguntas. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, los pagos o el período de afiliación de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho plan. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

21 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 19 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 19 de la Parte D 19 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D Sección 1 Introducción...21 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D Sección 2 Surta sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan...21 Sección 2.1 Para que le cubran su receta médica, acuda a una farmacia de la red Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del plan Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro prolongado de medicamentos? Sección 2.5 Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? Sección 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de medicamentos La Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos para los cuales obtendrá cobertura Hay cinco niveles de costos compartidos para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos? Sección 4 Hay restricciones en la cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Sección 4.3 Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? Sección 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto?...26 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado elevado? Sección 6 Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? Sección 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?...30 Tipos de medicamentos que no cubrimos... 30

22 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 20 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 20 de la Parte D Sección 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía Sección 8.2 Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? Sección 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por Original Medicare? Sección 9.2 Qué sucede si es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)? Sección 9.3 Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Sección 9.4 Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta médica? Sección 9.5 Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan del empleador o de un grupo de jubilados? Sección 10 Programas sobre la seguridad y la administración de medicamentos Sección 10.1 Programas que ayudan a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Sección 10.2 Programa de Manejo de la terapia de medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos... 33

23 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 21 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 21 de la Parte D 21 Sabía que hay programas que ayudan a Los dos ejemplos de medicamentos descritos? las personas a pagar sus medicamentos? anteriormente están cubiertos por Original Medicare. (Para averiguar más sobre esta cobertura, consulte el El programa de Ayuda adicional ayuda a las manual Medicare y Usted). Nuestro plan cubre sus personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos con receta médica de la Parte D. medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Sección 1.2 Reglas básicas Está actualmente recibiendo ayuda para para la cobertura de pagar por sus medicamentos? medicamentos de la Parte D Si está en un programa que ayuda a pagar El plan, por lo general, cubrirá sus medicamentos sus medicamentos, alguna información que siempre que respete estas reglas básicas: se incluye en esta Evidencia de cobertura Debe tener un proveedor (un médico u otra sobre los costos de medicamentos con persona autorizada para recetar) que le extienda la receta médica de la Parte D tal vez no receta médica. aplique en su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado Cláusula Con vigencia a partir del 1 de junio de 2015, la de Evidencia de cobertura para las personas persona que le receta debe aceptar Medicare o que obtienen ayuda adicional para pagar los presentar la documentación ante CMS demostrando medicamentos con receta médica (también que está calificado para emitir recetas médicas. La conocida como la Cláusula de Subsidio por próxima vez que llame o visita a estas personas, bajos ingresos o Cláusula LIS ), que le debe preguntarles si cumplen con esta condición. informa sobre la cobertura de medicamentos. Por lo general, debe acudir a una farmacia de la red Si no tiene este inserto, llame a Servicio para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta al Cliente y solicite la Cláusula LIS. (Los sus recetas en una farmacia de la red o a través del números telefónicos de Servicio al Cliente servicio de pedido por correo del plan.) aparecen en la contraportada de este manual). Su medicamento debe estar en el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros lo denominamos Listado de Sección 1 Introducción medicamentos para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar Sección 1.1 Este capítulo incluidos en la Lista de medicamentos. ) describe su cobertura de los Debe utilizar su medicamento para una indicación medicamentos de la Parte D médicamente aceptada. Una indicación aceptada Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura médicamente es el uso de un medicamento que de los medicamentos de la Parte D. El próximo está aprobado por la Administración de Drogas y Capítulo informa lo que paga por los medicamentos Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o de la Parte D (Capítulo 4, Lo que paga por los respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte medicamentos con receta médica de la Parte D). la Sección 3 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada). Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D de nuestro plan, Original Medicare Sección 2 Surta sus recetas (Medicare Parte A y Parte B) también cubre algunos medicamentos: en una farmacia de la red La Parte A de Medicare cubre los medicamentos o a través del servicio de que recibe durante las estadías en un hospital o centro de enfermería especializada cubiertas por pedido por correo del plan Medicare. Sección 2.1 Para obtener medicamentos La Parte B de Medicare también proporciona con receta médica cubiertos, beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos acuda a una farmacia de la red medicamentos para quimioterapia, determinadas En la mayoría de los casos, sus medicamentos inyecciones de medicamentos durante una visita al con receta médica solo se cubrirán si se surten en consultorio y medicamentos que se proporcionan farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 en un centro de diálisis. para obtener información sobre los casos en los que

24 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 22 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 22 de la Parte D cubriremos un medicamento recetado que se haya surtido en una farmacia fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar medicamentos con receta médica cubiertos. El término medicamentos cubiertos implica todos los medicamentos con receta médica de la Parte D que están cubiertos y que figuran en la Lista de medicamentos del plan. Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costos compartidos estándar y farmacias que ofrecen costos compartidos preferidos. Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir los medicamentos con receta médica que están cubiertos. Sus costos compartidos pueden ser menores en farmacias con costos compartidos preferidos. Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Cómo encuentra una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web ( Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Elija lo que sea más sencillo para usted. Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso menores por sus medicamentos cubiertos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca costos compartidos preferidos en vez de una farmacia de la red que ofrezca costos compartidos estándar. El Directorio de farmacias le indicará cuál de las farmacias de la red ofrece costos compartidos preferidos. Si cambia de farmacia de la red y necesita volver a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le extienda una receta nueva o que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red. Qué sucede si la farmacia a la que ha estado acudiendo abandona la red? Si la farmacia a la cual ha estado acudiendo abandona la red del plan, deberá encontrar una farmacia nueva que pertenezca a la red. O si la farmacia que ha estado usando se mantiene dentro de la red pero ya no ofrece costos compartidos preferidos, tal vez quiera cambiarse a una farmacia diferente. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en Qué sucede si necesita una farmacia especializada? En algunos casos, las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo (LTC). Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes deben obtener sus medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre que forme parte de nuestra red. Si la farmacia de atención a largo plazo no pertenece a nuestra red, comuníquese con Servicio al Cliente. Farmacias que ofrecen el Servicio de salud indígena/ Programa de salud tribal/urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencias, solo los estadounidenses nativos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA a ciertas ubicaciones o que requieren manipulación especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: esta situación debe suceder con poca frecuencia). Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del plan Para determinados tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo del plan. Generalmente, los medicamentos que se proporcionan a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que usted toma regularmente para una afección médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con NM en nuestro Listado de medicamentos. El servicio de pedido por correo de nuestro plan permite que usted pida un suministro hasta de 90 días del medicamento. Para obtener los formularios de pedido y la información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, comuníquese a CVS Caremark Farmacia de pedido por correo al También

25 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 23 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 23 de la Parte D 23 puede enviarnos sus recetas por correo o hacer que la persona que le extienda la receta se ponga en contacto con nosotros. Use la información de contacto que se mencionó antes para saber cómo enviar esta información o bien, visitewww.yourazmedicaresolutions.com. Generalmente, recibirá el pedido a la farmacia de pedido por correo antes de 14 días. Si la farmacia de pedido por correo estima que el pedido se retrasará, se comunicarán con usted y le ayudarán a decidir si espera el medicamento, cancela el pedido por correo o surte la receta médica en una farmacia minorista local. Nuevas recetas médicas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. Después de que la farmacia recibe una receta médica de un proveedor de atención médica, se comunicará con usted para ver si usted desea que se surtan los medicamentos inmediatamente o más adelante. Esto le dará una oportunidad de asegurarse de que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluyendo la potencia, la cantidad y la forma) y, si es necesario, le permitirá detener o retrasar el pedido antes de que se le facture y envíe. Es importante que responda cada vez que se comuniquen de la farmacia para hacerles saber qué hacer con la nueva receta médica y para prevenir cualquier retraso en el envío. Nuevos surtidos sobre recetas médicas en pedidos por correo. Para los nuevos surtidos de sus medicamentos usted tiene la opción de inscribirse en un programa de surtido automático llamado ReadyFill at Mail. Bajo este programa, comenzaremos a procesar su siguiente surtido automáticamente cuando nuestros registros muestren que podría estar cerca de quedarse sin su medicamento. La farmacia se comunicará con usted antes de enviar cada surtido para asegurarse de que necesita más medicamento, y usted cancela los surtidos programados si tiene suficiente medicamento o si su medicamento cambió. Si decide no usar nuestro programa de surtido automático, comuníquese con su farmacia 25 días antes de cuando piense que los medicamentos que tiene a la mano se le acabarán, para asegurarse de nuestro próximo pedido se le envíe a tiempo. Para salirse de ReadyFill at Mail que prepara automáticamente los surtidos de pedidos por correo, comuníquese con nosotros llamando a CVS Caremark Atención al cliente, sin costo al , TTY , las 24 horas del día, los siete días de la semana. De manera que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de enviarlo, asegúrese de informarle a la farmacia cuál es la mejor forma de contactarle. Llame a CVS Caremark al (los usuarios TTY deben llamar al ) para proporcionar su número de teléfono preferido. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CVS/caremark es una compañía independiente que proporciona servicios de administración de los beneficios de farmacia. Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro prolongado de medicamentos? Cuando obtiene un suministro de medicamentos de largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una afección médica crónica o de largo plazo). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de farmacias le indica qué farmacias en nuestra red pueden proporcionarle un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). 2. Para determinados tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con NM en nuestro Listado de medicamentos. El servicio de pedido por correo de nuestro plan permite que usted pida un suministro hasta de 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre nuestros servicios de pedido por correo. Sección 2.5 Cuándo puede acudir a una farmacia que no pertenece a la red del plan? Sus medicamentos con receta médica pueden estar cubiertos en determinadas situaciones. Contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio en las que puede obtener sus medicamentos cubiertos como miembro de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solo cuando

26 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 24 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 24 de la Parte D usted no puede acudir a una farmacia de la red. Aquí se incluyen circunstancias en las que podríamos cubrir los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red: Si no puede obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red en una distancia razonable en automóvil que de servicio las 24 horas. Si trata de surtir una receta para obtener un medicamento que regularmente no se mantiene en reserva en una farmacia minorista accesible de la red o de envío por correo (incluidos los medicamentos exclusivos y de alto costo). Si acude a una farmacia fuera de la red por las razones mencionadas, es posible que tenga que pagar el costo total (en lugar de pagar solo su coaseguro o copago cuando surte su receta). Puede solicitarnos que reembolsemos nuestra parte del costo al enviar un reclamo impreso. Debe enviarnos un reclamo si surte una receta en una farmacia fuera de la red, ya que cualquier monto que pague por un medicamento recetado de la Parte D lo ayudará a reunir los requisitos para la cobertura en situaciones catastróficas. En estas situaciones, primero consulte a Servicio al Cliente para ver si hay una farmacia de la red en las inmediaciones. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Cómo solicita un reembolso del plan? Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente, tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte del costo normal) al momento de surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (El Capítulo 5, Sección 2.1 explica cómo solicitarle un reembolso al plan). Sección 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de medicamentos Sección 3.1 La Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos para los cuales usted obtendrá cobertura El plan incluye una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de cobertura, la llamamos de forma abreviada Lista de medicamentos. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son solo aquellos que están cubiertos conforme a la Parte D de Medicare (al inicio de este capítulo, la Sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D). Generalmente, cubrimos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan siempre que respete las demás reglas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que está: aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). (Es decir, la Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la cual se recetó). o respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI o su sucesor). La Lista de medicamentos incluye tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es un medicamento de marca que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, es tan eficaz como el medicamento de marca y, por lo general, tiene un costo menor. Hay disponibles sustitutos de medicamentos genéricos para muchos medicamentos de marca. Qué es lo que no está incluido en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta médica. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de medicamentos. Sección 3.2 Hay cinco niveles de costos compartidos para los medicamentos en la Lista de medicamentos Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, cuanto mayor sea el número de nivel de costo compartido, mayor será el costo de su medicamento:

27 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 25 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 25 de la Parte D 25 Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos. Este es el grupo con el monto menor de participación en los costos. Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4 Medicamentos de marcas no preferidos. Nivel 5: Medicamentos especializados. Estos son medicamentos de alto costo que normalmente toma un número pequeño de personas para tratar condiciones extrañas. Su parte del costo de estos medicamentos es normalmente lo que sea más alto de todos los medicamentos en su lista de medicamentos cubiertos. Para averiguar en qué nivel de participación en los costos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan. El monto que paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se nuestra en el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos? Tiene tres formas de averiguarlo: 1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos que se encuentra en el sitio web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está incluido en la lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Sección 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para determinados medicamentos con receta médica, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para ayudar en general, lo cual hace que su cobertura de medicamentos sea más asequible. En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea eficaz para su afección médica y sea seguro y efectivo. Siempre que un medicamento seguro de menor costo sea tan médicamente eficaz como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para alentarlo a usted y su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y los costos compartidos. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente, esto significa que usted o su proveedor deberá tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si desea que no le apliquemos la restricción, deberá usar el proceso de decisiones de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar no aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2 para obtener información sobre solicitar excepciones). Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es porque es posible que apliquen diferentes restricciones o costo compartido en base a factores como la potencia, la cantidad o la forma del medicamentos recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg en vez de 100 mg; una al día en vez de dos al día; tabletas en vez de líquido). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de forma más efectivas. Las siguientes secciones proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que aplicamos para ciertos medicamentos. Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener una aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina autorización previa. Algunas veces, el requisito para obtener la autorización por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, es posible que su medicamento no sea cubierto por el plan. Cómo probar primero un medicamento diferente Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos, pero eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si para el tratamiento de la misma afección médica se utilizan a nuestros miembros a usar los medicamentos de forma más efectiva. Estas reglas especiales también tanto el medicamento A como el medicamento B, ayudan a controlar los costos de los medicamentos el plan puede pedirle que pruebe primero el

28 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 26 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 26 de la Parte D medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama terapia escalonada. Límites en la cantidad Para algunos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener. Por ejemplo, es posible que el plan establezca un límite en la cantidad de recetas que puede renovar o en la cantidad de medicamento que se le puede dar cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora por día. Sección 4.3 Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas arriba. Para averiguar si cualquiera de estas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en ( Si hay una restricción para su medicamento, generalmente, esto significa que usted o su proveedor deberá tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicio al Cliente para saber qué debe hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento. Si desea que no le apliquemos la restricción, deberá usar el proceso de decisiones de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar no aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2 para obtener información sobre solicitar excepciones). Sección 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto? Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que usted desearía que esté cubierto Imagine que está tomando un medicamento recetado o un medicamento que usted y su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione bien para usted, pero es posible que pueda tener un problema. Por ejemplo: Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O, tal vez el plan cubra una versión genérica del medicamento, pero no la versión de marca que desea tomar. Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas adicionales o restricciones sobre la cobertura de ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que se le exija que primero pruebe un medicamento diferente para ver si es eficaz antes de que cubramos el medicamento que usted desea tomar. O bien, puede haber límites en la cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que se cubrirá durante un período específico. En algunos casos, es posible que nos solicite que no apliquemos la restricción en su caso. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos cierto medicamento para usted sin tener que probar primero otros medicamentos. O bien, puede pedirnos que cubramos una cantidad mayor de un medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que la que cubrimos normalmente. Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero es en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más alto de lo que usted considera que debe ser? El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco niveles de costo compartido diferentes. El monto que paga por su medicamento recetado depende, en parte, del nivel de costo compartido en que está incluido el medicamento. Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que usted desearía que esté cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga: Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si hay restricciones para su medicamento, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer. Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más elevado de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? Si su medicamento no está incluido en el Listado de medicamentos o está restringido, a continuación

29 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 27 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 27 de la Parte D 27 encontrará algunas cosas que puede hacer: Tal vez pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros que se encuentran en algunas situaciones pueden obtener un suministro temporario). De esta forma, usted y su proveedor tendrán tiempo para cambiar de medicamento o solicitar su cobertura. Puede cambiar el medicamento por otro. Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento. Puede obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna forma. Esto le permitirá tener tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporario debe cumplir con los dos requisitos siguientes: 1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio: El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos. -o- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 en este Capítulo le informa acerca de las restricciones). 2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones siguientes: Para los miembros que estuvieron inscritos en el plan en el último año y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal del medicamento una sola vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un suministro máximo para 30 días del medicamento. Si su receta médica está redactada para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red. Para los miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicina durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. Este suministro temporal será por un suministro máximo para 30 días del medicamento. Si su receta médica está redactada para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red. Para los miembros que estuvieron inscritos en el plan en el último año y viven en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario El suministro total será para un máximo de al menos 91 días de suministro y puede ser hasta por 98 días de suministro, dependiendo del incremento en el despacho. Si su receta médica está redactada para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 98 días del medicamento. (Por favor tome nota que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Para los miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicina durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. El suministro total será para un máximo de al menos 91 días, pero puede ser un suministro hasta para 98 días dependiendo del incremento en el despacho. Si su receta médica está redactada para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 98 días del medicamento. (Por favor tome nota que la farmacia de atención a largo plazo (LTC) puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Para los miembros que han estado inscritos en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días o menos, si su receta se extiende por menos días. Esto es aparte del suministro de transición mencionado para atención a largo plazo. Para aquellos miembros que tienen un cambio en el nivel de cuidado: Si tiene un cambio en el nivel de atención, como al darle de alta de un hospital a su hogar o desde un centro de cuidado de largo plazo a su hogar o

30 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 28 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 28 de la Parte D un cambio similar en los detalles de la atención, Puede solicitar una excepción es posible que tenga que surtir nuevas recetas médicas para los medicamentos que estaba Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que tomando en el hospital o centro de cuidado de realice una excepción para usted que cubra el largo plazo. Tenemos procesos establecidos para medicamento de la forma en que usted desearía asegurarnos de que pueda continuar tomando que lo cubra. Si su proveedor afirma que usted tiene sus medicamentos con receta médica sin tener razones médicas que justifican la solicitud de la una brecha en su terapia de medicamentos. excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar Si usted no es un residente de un centro de al plan que cubra un medicamento, aunque no figure cuidado de largo plazo y tiene un cambio en en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede el nivel de cuidado, tal como que le den el solicitarle al plan que realice una excepción y cubra el alta de un hospital a su casa, su farmacia le medicamento sin restricciones. proporcionará automáticamente un surtido de transición de cada uno de los medicamentos Si es un miembro actual y el medicamento que está que toma. Si usted es residente de un centro tomando será retirado del formulario o será restringido de atención de largo plazo y tiene un cambio de alguna forma el año próximo, puede solicitar una en el nivel de atención, como al darle de alta excepción al formulario por adelantado para el año del centro de atención de largo plazo a su próximo. Le informaremos sobre cualquier cambio en hogar, su farmacia enviará una solicitud para la cobertura de su medicamento para el siguiente año. permitirle que reciba un suministro de hasta Puede solicitar una excepción antes del próximo año 30 días de cada uno de sus medicamentos. y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas Su farmacéutico debe tener la capacidad de después de recibir su solicitud (o la declaración de decirle cuándo él o ella presenta su reclamo respaldo de la persona que receta). Si aprobamos su electrónicamente sobre que la receta médica solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el es el resultado de un cambio en el nivel de cambio entre en vigor. atención. Si el farmacéutico no puede averiguar eso de su reclamo, él o ella pueden llamar al Si usted y su proveedor desean solicitar una Servicio al cliente de farmacia para obtener el excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le informa qué permiso necesario para surtir su receta médica. hacer. Este capítulo explica los procedimientos y los Ese número de teléfono se encuentra al dorso plazos establecidos por Medicare para asegurarse de de su tarjeta de identificación de miembro. que su solicitud se maneje de forma oportuna y justa. Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la Sección 5.3 Qué puede hacer si su contraportada de este manual). medicamento está incluido en un nivel Durante el tiempo en que esté recibiendo un de costos compartidos que usted suministro temporal de un medicamento, debe hablar considera demasiado elevado? con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acaba. Puede cambiar su Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo medicamento por uno diferente que esté cubierto por compartido que usted considera demasiado elevado, el plan o solicitar al plan que realice una excepción aquí se incluyen algunas cosas que puede hacer: para usted y que cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le brindan más información Puede cambiarse a otro medicamento sobre estas opciones. Si su medicamento está incluido en un nivel de Puede cambiarse a otro medicamento costo compartido que usted cree que es demasiado elevado, comience por hablar con su proveedor. Tal Comience por hablar con su proveedor. Tal vez vez haya un medicamento diferente incluido en un haya un medicamento diferente cubierto por el plan que puede ser eficaz para su afección. Puede nivel de costo compartido más bajo que puede ser llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de eficaz para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente los medicamentos cubiertos que tratan la misma para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos afección médica. Esta lista puede ayudar a su que tratan la misma afección médica. Esta lista puede proveedor a encontrar un medicamento cubierto ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento que puede ser eficaz para usted. (Los números cubierto que puede ser eficaz para usted. (Los telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen contraportada de este manual). en la contraportada de este manual).

31 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 29 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 29 de la Parte D 29 Puede solicitar una excepción Para los medicamentos incluidos en los niveles 2 y 4, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción en relación al costo compartido para el medicamento, de modo que usted pague un costo menor por este medicamento. Si su proveedor afirma que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de la excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le informa qué hacer. Este capítulo explica los procedimientos y los plazos establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje de forma oportuna y justa. Los medicamentos incluidos en nuestros niveles de costos compartidos no reúnen los requisitos para este tipo de excepción. No reducimos el monto de costo compartido para los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) o Nivel 5 (medicamentos especializados). Sección 6 Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura del plan suceden al comienzo de cada año (1. de enero). No obstante, durante el año, el plan podría realizar muchos tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay disponibles medicamentos nuevos, incluidos los medicamentos genéricos nuevos. Tal vez, el gobierno apruebe el uso nuevo de un medicamento existente. En algunos casos, un medicamento es quitado de la Lista de medicamentos y decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista debido a que se ha descubierto que no es eficaz. Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor. Agregar o eliminar una restricción sobre la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de la cobertura, consulte la Sección 4 en este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios en la Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? Cómo puede averiguar si la cobertura de su medicamento cambió? Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle al respecto. Normalmente, le haremos saber con por lo menos 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también sen enterará de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que está tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1. de enero del año próximo si permanece en el plan: Si transferimos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido. Si agregamos una restricción nueva al uso del medicamento. Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no porque se lo haya retirado repentinamente de la venta o porque se lo haya reemplazado por un medicamento genérico. Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no note un aumento en sus pagos ni ninguna restricción en su uso del medicamento. Sin embargo, los cambios se aplicarán el 1. de enero del año siguiente. En algunos casos, será afectado por el cambio en la cobertura antes del 1. de enero: Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, el plan debe avisarle por lo menos con 60 días de anticipación o proporcionarle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiar el medicamento por uno genérico o uno diferente que esté cubierto por el plan.

32 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 30 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 30 de la Parte D O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle Generalmente, la cobertura para el uso no al plan que realice una excepción y que continúe indicado en la etiqueta solo está permitida cubriendo el medicamento de marca para usted. cuando el uso está respaldado por ciertos Para obtener información sobre cómo solicitar libros de referencia. Estos libros de referencia una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer son American Hospital Formulary Service si tiene un problema o queja [decisiones de Drug Information, el Sistema de Información cobertura, apelaciones, quejas]). DRUGDEX y USPDI o su sucesor. Si el uso no Nuevamente, si un medicamento es retirado de la está respaldado por estos libros de referencias, venta repentinamente porque se ha descubierto entonces nuestro plan no puede cubrir su uso que no es seguro o por otros motivos, el plan no indicado en la etiqueta. retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también sen enterará de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. Sección 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos Esta sección le indica qué tipos de medicamentos con receta médica están excluidos. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única excepción: Si por medio de una apelación se determina que el medicamento solicitado no está excluido en la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que tomamos con respecto a no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5 de este manual). A continuación se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que debería estar cubierto por las partes A o B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El uso no indicado en la etiqueta es cualquier uso del medicamento que no sea el que figura en la etiqueta de un medicamento como aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Además, por ley estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare: Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta libre). Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad. Medicamentos que se utilizan para aliviar la tos o los síntomas del resfrío. Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello. Vitaminas y minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y los preparados con flúor. Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject. Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso. Medicamentos de pacientes ambulatorios para los que el fabricante exige que se compren pruebas o servicios de control relacionados exclusivamente del fabricante como condición para la venta. Si recibe Ayuda adicional para pagar sus medicamentos, el programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.) Sección 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta médica Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija.

33 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 31 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 31 de la Parte D 31 Cuando muestre su tarjeta de asegurado del plan, la farmacia de la red, automáticamente, le facturará al plan parte del costo de sus medicinas recetadas cubiertas. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta. Sección 8.2 Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? Si no tiene la tarjeta de membresía del plan cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo recoja. (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso al plan). Sección 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada durante una estadía que está cubierta por Original Medicare? Si es admitido en un hospital para una estadía cubierta por Original Medicare, la Parte A de Medicare, por lo general, cubrirá el costo de sus medicamentos con receta médica durante su estadía. Cuando sale del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando cumplan con nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos. Si es admitido en un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por Original Medicare, la Parte A de Medicare, por lo general, cubrirá el costo de sus medicamentos con receta médica durante toda o parte de su estadía. Si aún se encuentra en un centro de enfermería especializada y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos. Tenga en cuenta lo siguiente: cuando ingrese, viva o salga de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 8, Cómo finalizar su membresía en el plan, le informa cuándo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente). Sección 9.2 Qué sucede si es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)? Generalmente, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si es residente de un centro de atención a largo plazo (LTC), puede obtener medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre que esta forme parte de nuestra red. Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atención a largo plazo (LTC) forma parte de nuestra red. Si no lo están o si necesita más información, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si se inscribe en un plan cuando ya es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)? Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene ciertas restricciones, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro de será para un máximo de por lo menos un suministro de días 91 y puede ser un suministro hasta 98-días dependiendo del incremento en el despacho, o menos si su receta médica indique menos días. Si es necesario, cubriremos recetas adicionales durante sus primeros 90 días en el plan. (Por favor tome nota que la farmacia de atención a largo plazo (LTC) puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene restricciones en la cobertura de medicamentos, cubriremos un suministro para 31 días o menos si su medicamento recetado está indicado para menos días. Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acaba. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que puede ser eficaz para su afección. Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una

34 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 32 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 32 de la Parte D excepción para usted y cubra el medicamento de la forma en que usted desearía que lo cubra. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le informa qué hacer. Sección 9.3 Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Su inscripción en Blue MedicareRx Enhanced no afecta su cobertura de los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple con los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento aún seguirá estando cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aun si usted elige no inscribirse en la Parte A o la Parte B. Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones y a través de Blue MedicareRx Enhanced en otras situaciones. Pero los medicamentos nunca están cubiertos por la Parte B y por nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinarán si le cobran a la Parte B de Medicare o a Blue MedicareRx Enhanced por el medicamento. Los medicamentos nunca están cubiertos por un centro de cuidados paliativos y por nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere algún medicamento para la náusea, un laxante, medicamento para el dolor o un medicamento para la ansiedad que no esté cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación de la persona que le receta o de su proveedor del centro de cuidados paliativos indicando que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para prevenir retrasos al recibir cualquier medicamento no relacionado que debería estar cubierto por nuestro plan, puede preguntarle al proveedor del centro de cuidados paliativos o a la persona que le receta para asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de pedirle a una farmacia que surta su receta médica. En el caso que usted revoque la elección de su centro de cuidados paliativos o se le dé de alta del centro de cuidados paliativos, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier retraso en una farmacia cuando su beneficio del centro de cuidados paliativos de Medicare termina, debe llevar la documentación a la farmacia para verificar su revocación o el alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Sección 9.4 Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta médica? Si actualmente tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos con receta médica, debe comunicarse con su emisor de Medigap para informarle que usted se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza actual de Medigap, su emisor de Medigap eliminará la parte correspondiente a la cobertura de medicamentos con receta médica de su póliza de Medigap y reducirá su prima. Cada año, su compañía de seguros de Medigap debe enviarle un aviso en el que debe informar si su cobertura de medicamentos con receta médica es acreditable y las opciones de cobertura de medicamentos con receta médica que usted tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es acreditable, significa que se espera que esta pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). El aviso también explicará el monto que se reducirá de la prima si elimina la parte de la cobertura de medicamentos con receta médica de su póliza de Medigap. Si no recibe este aviso o si no puede encontrarlo, comuníquese con la compañía de seguros de Medigap y solicite otra copia. Sección 9.5 Qué sucede si también recibe cobertura de un plan del empleador o grupo de jubilados? Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan. En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos con receta médica que recibe de nuestro plan será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Esto significa que la cobertura grupal debe pagar primero. Nota especial sobre la cobertura acreditable : Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le informará si su cobertura de medicamentos con receta médica para el año siguiente es acreditable y las opciones que usted tiene en cuanto a la cobertura de medicamentos.

35 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 33 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica 33 de la Parte D 33 Si la cobertura del plan grupal es acreditable, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare. Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque puede necesitarlos más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede necesitar estos avisos para demostrar que ha mantenido la cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable de su empleador o plan de grupo de jubilados, puede obtener una copia a través del administrador de beneficios del empleador o grupo de jubilados o del empleador o sindicato. Sección 10 Programas sobre la seguridad y la administración de medicamentos Sección 10.1 Programas que ayudan a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos para nuestros miembros, a fin de ayudar a garantizar que reciban la atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos. Realizamos una revisión cada vez que surte un medicamento. Además, revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como: Posibles errores de medicación Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían producirle daños si los toma al mismo tiempo Recetas extendidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted toma Si observamos un posible problema en el uso de los medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2 Programa de Manejo de la terapia de medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Disponemos de un programa que puede ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen diversas afecciones médicas complejas o pueden necesitar tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o bien, los costos de sus medicamentos pueden ser muy elevados. Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen los medicamentos que sean más eficaces para tratar sus afecciones médicas y nos ayuda a identificar los posibles errores de medicación. Nuestro programa se denomina Programa de manejo de terapia de medicamentos (MTM). Algunos de los miembros que toman varios medicamentos para distintas condiciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional médico le darán una revisión completa de todos sus medicamentos. Usted puede hablar sobre cuál es la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen impreso de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción de los medicamentos que recomienda lo que puede hacer para usar mejor sus medicinas, con espacio para que tome notas o escriba las preguntas de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todas las medicinas que usted está tomando y por qué las toma. Es buena idea programar la revisión de su medicamento antes de su visita temprana de Bienestar, de manera que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su listado de medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento que hable con los médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También, lleve su lista de medicamentos con usted si va al hospital o a la sala de emergencias. Si disponemos de un programa que satisface sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos al respecto y lo retiraremos del plan. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual).

36 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 34 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Sección 1 Introducción...36 Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura de sus medicamentos Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos Sección 2 Sección 2.1 Sección 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 4 Sección 4.1 Sección 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Sección 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 7 Sección 7.1 Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Blue MedicareRx Enhanced? Le enviaremos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra...37 Le enviamos un informe mensual denominado Explicación de los beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ) Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos.. 38 Allí no es deducible para Blue MedicareRx mejorados...38 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la parte D Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde surte su receta médica Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un medicamento para un mes Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro del todo el mes Una tabla que muestra sus costos para el suministro de medicamentos de largo plazo (hasta 90 días) Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el año alcancen $2, Durante la Etapa sin cobertura, usted recibe un descuento sobre los medicamentos de marca y no paga más del 65% de los costos de los medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus gastos de desembolso directo alcancen $4, Cómo calcula Medicare sus gastos de desembolso directo para los medicamentos con receta médica Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría del costo de sus medicamentos...44 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año... 44

37 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 35 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 35 Sección 8 Sección 8.1 Sección 8.2 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene...45 Nuestro plan tiene una cobertura separada para medicamento en vacunas de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna Llame a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna Sección 9 Tiene que pagar la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.2 Cuál es el costo de la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la sanción Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con la sanción por inscripción tardía? Sección 10 Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga el monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional de la Parte D? Sección 10.4 Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?... 48

38 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 36 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D? Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Está actualmente recibiendo ayuda para pagar por sus medicamentos? Si está inscrito en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, alguna información que se incluye en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D tal vez no aplique en su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica (también conocida como la Cláusula de Subsidio por bajos ingresos o Cláusula LIS ), que le informa sobre la cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al Cliente y solicite la Cláusula LIS. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Sección 1 Introducción Sección 1.1 Use este capítulo junto con los demás materiales que explican la cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que debe pagar por los medicamentos con receta médica de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo usamos medicamentos para referirnos a los medicamentos con receta médica de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos están cubiertos conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos de la cobertura de Medicare, según las leyes. Para entender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer los conceptos básicos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir las recetas y qué reglas debe respetar cuando obtiene los medicamentos cubiertos. A continuación se incluyen materiales que explican estos conceptos básicos: La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos Lista de medicamentos. Esta Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos que están cubiertos. También indica en cuál de los cinco niveles de costo compartido se encuentra el medicamento y si hay restricciones en su cobertura del medicamento. Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de medicamentos que se encuentra en el sitio web siempre es la más actualizada. Capítulo 3 de este manual. El Capítulo 3 proporciona detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica, incluidas las reglas que debe respetar cuando obtiene medicamentos cubiertos. Este capítulo también incluye los tipos de medicamentos con receta médica que no están cubiertos por nuestro plan. El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe acudir a una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 3 para obtener detalles). El Directorio de farmacias incluye una lista de farmacias de la red del plan. También le informa qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una receta médica para un suministro de tres meses). Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe saber acerca de los tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos. A la cantidad que usted paga por un medicamento se le llama costos compartidos y hay tres maneras en las que se le pedirá que pague. El deducible es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. Copago significa que debe pagar un monto fijo cada vez que surte una receta. Coaseguro significa que debe pagar un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

39 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 37 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 37 Sección 2 Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento Sección 2.1 Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Blue MedicareRx Enhanced? Como se muestra en la siguiente tabla, hay etapas de pago de medicamentos para su cobertura de medicamentos con receta médica, conforme a Blue MedicareRx Enhanced. La cantidad que paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas se encuentra al momento de surtir o volver a surtir un medicamento. Tenga en cuenta que siempre es responsable de la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago de medicamentos. Etapa 1 Etapa de deducible anual Debido a que existe un deducible por el plan, esta etapa de pago no aplica a usted. Etapa 2 Etapa de cobertura inicial Etapa 3 Etapa sin cobertura Etapa 4 Etapa de cobertura en situaciones catastróficas Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (En la Sección 7 de este capítulo se incluyen los detalles). Usted comienza en esta etapa cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de los medicamentos, y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que el total de los costos de medicamentos hasta la fecha (sus pagos más los pagos de la Parte D del plan) alcanza los $2,960. (En la Sección 5 de este capítulo se incluyen los detalles). Durante esta etapa, usted paga 45% del precio por los medicamentos de marca más una porción de la cuota de despacho) y 65% del precio por los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus gastos a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,700. Este monto y las reglas para contar los costos para este monto han sido establecidos por Medicare. (En la Sección 6 de este capítulo se incluyen los detalles). Sección 3 Le enviaremos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted Sección 3.1 Le enviaremos un informe mensual llamado Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ) Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta médica y los pagos que realiza cuando surte o vuelve a surtir sus medicamentos en la farmacia. De esta forma, podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago a la siguiente. Particularmente, hay dos tipos de costos de los que llevamos un registro: Llevamos un registro del monto que ha pagado. Esto se denomina su gasto de desembolso directo. Llevamos el registro del total de los costos de los medicamentos.este es el monto que paga de desembolso directo o que otras personas pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.

40 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 38 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Este incluye: Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre los medicamentos con receta médica que surtió durante el mes anterior. Muestra el total de costos de medicamentos, qué pagó el plan y qué pagó usted y otras personas en su nombre. Los totales para el año desde el 1 de enero. Esto se denomina información anual hasta la fecha. Le muestra los totales de costos de medicamentos y el total de pagos de sus medicamentos desde el inicio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos. Para llevar un registro de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza para los medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. Aquí se describe cómo puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta. Para asegurarse de que tengamos información sobre los medicamentos con receta médica que usted surta y qué es lo que paga, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surte una receta. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. En ocasiones, cuando pague sus medicamentos con receta médica, no recibiremos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus costos directos. Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos directos, puede entregarnos copias de los recibos de los medicamentos que compró. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar que el plan pague la parte que le corresponde del costo Para conocer las instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de este manual). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que puede proporcionarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que gastó por dichos medicamentos: Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan. Cuando pagó un copago por medicamentos que se suministran conforme a un programa de asistencia al paciente respaldado por fabricantes de medicamentos. Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras veces en que haya pagado el precio total por un medicamento cubierto según circunstancias especiales. Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted. Los pagos que hacen otras personas y organizaciones también cuentan como parte de sus gastos de desembolso directo y ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA, el servicio de salud indígena y la mayoría de las organizaciones de caridad cuentan para los costos directos. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos de modo que podamos registrar sus costos. Revise el informe escrito que le enviemos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) por correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si cree que falta algo en el informe o si tiene preguntas, llámenos a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual). Asegúrese de guardar estos informes. Son registros importantes de sus gastos de medicamentos. Sección 4 allí no es deducible para Blue MedicareRx mejorados Sección 4.1 usted no paga un deducible por sus medicamentos de la parte D Existe un deducible por Blue MedicareRx mejorados. Usted comienza la etapa de cobertura inicial. cuando surte su primera receta del año. Consulte la sección 5 para obtener información acerca de su cobertura en la etapa de cobertura inicial.

41 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 39 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 39 Sección 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos y usted paga su parte Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de la farmacia donde surta su receta Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de los medicamentos con receta médica cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coaseguro). Su parte del costo varía según el medicamento y la farmacia donde surta su receta. El plan tiene cinco niveles de costos compartidos Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno de los cinco niveles de costos compartidos. En general, cuanto mayor sea el número de nivel de costo compartido, mayor será el costo de su medicamento: Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos. Este es el grupo con el monto menor de participación en los costos. Nivel 2 Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4 Medicamentos de marcas no preferidos. Nivel 5: Medicamentos especializados. Estos son medicamentos de alto costo que normalmente toma un número pequeño de personas para tratar condiciones extrañas. Para averiguar en qué nivel de participación en los costos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentosdel plan. Sus opciones de farmacias El monto que pagará por un medicamento depende de si compró el medicamento en: Una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido estándar Una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido preferido Una farmacia que no pertenece a la red del plan Una farmacia de pedido por correo del plan Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo 3 de este manual y el Directorio de farmacias del plan. Por lo general, cubriremos sus recetas médicas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido. Usted puede ir a las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen costo compartido estándar para recibir sus medicamentos con receta médica que están cubiertos. Sus costos pueden ser menores en farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de medicamento para un mes Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o el coaseguro. Copago significa que debe pagar un monto fijo cada vez que surte una receta. Coaseguro significa que debe pagar un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta. Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coaseguro dependerá del nivel en el que se encuentre el medicamento. Tenga en cuenta: Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en la tabla, deberá pagar el precio menor del medicamento. Debe pagar ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor. Cubrimos las recetas que se surtan en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5 para obtener información sobre los casos en los que cubriremos un medicamento recetado que se haya surtido en una farmacia fuera de la red.

42 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 40 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D: Costo compartido minorista estándar (dentro de la red) (un suministro hasta para 30 días) Costo compartido minorista preferido y de pedido por correo preferido (dentro de la red) (un suministro hasta para 30 días) Costo compartido estándar de pedido por correo (un suministro hasta para 30 días) Costo compartido de atención a largo plazo (LTC) (un suministro hasta prara 31 días) Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 3 para obtener más detalles) (hasta un suministro de 30 días) Nivel 1 copago copago de $2 copago de $8 copago Copago de $8 más el de costos de $8 de $8 monto de la diferencia, compartidos si la hay, en el costo total (medicamentos de la receta médica entre genéricos la tarifa contratada dentro preferidos) de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red. Nivel 2 copago copago de $10 copago de $15 copago Copago de $15 más el de costos de $15 de $15 monto de la diferencia, compartidos si la hay, en el costo total (medicamentos de la receta médica entre genéricos no la tarifa contratada dentro preferidos) de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red. Nivel 3 copago copago de $40 copago de $45 copago Copago de $45 más el de costos de $45 de $45 monto de la diferencia, compartidos si la hay, en el costo total (medicamentos de la receta médica entre de marca la tarifa contratada dentro preferidos) de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red. Nivel 4 50% de 50% de coaseguro 50% de 50% de 50% de coaseguro más de costos coaseguro coaseguro coaseguro el monto de la diferencia, compartidos si la hay, en el costo total (medicamentos de la receta médica entre de marca no la tarifa contratada dentro preferidos) de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red. Nivel 5 33% de 33% de coaseguro 33% de 33% de 33% de coaseguro más de costos coaseguro coaseguro coaseguro el monto de la diferencia, compartidos si la hay, en el costo total (medicamentos de la receta médica entre especializados) la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

43 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 41 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 41 Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suministro del todo el mes Por lo general, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle un suministro de menos de un mes de medicamentos. Habrá ocasiones cuando usted desea preguntarle a su médico acerca de recetarle un suministro para menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando esté probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios serios). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar por el suministro del mes completo para ciertos medicamentos. El monto que paga cuando obtiene menos que el suministro para un mes completo dependerá de si usted es responsable por el pago de coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija de dinero). Si es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para el suministro de un mes completo o menor cantidad de días. Sin embargo, debido a que el costo total de los medicamentos será más bajo si obtiene el suministro para menos de un mes completo, el monto que paga será menor. Si usted es responsable por el copago del medicamento, su copago se basará en el número de días del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que usted paga por día de su medicamento (la tarifa diaria de costo compartido ) y la multiplicaremos por el número de días del medicamento que usted recibe. A continuación incluimos un ejemplo: Digamos que el copago de su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por día para su medicamento es de $1. Si usted recibe el suministro para 7 días del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago total de $7. No tendría que pagar más por día solo porque comienza con un suministro para menos de un mes. Volvamos al ejemplo de arriba. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe continuar tomando el medicamento después de que su suministro para 7 días se acabe. Si recibe una segunda receta médica para el resto del mes, o 23 días más del medicamento, usted aún pagará $1 por día, o $23. Su costo total para el mes será de $7 para su primera receta médica y $23 durante su segunda receta médica, para un total de $30; lo mismo que sería su copago para el suministro de un mes completo. El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le funcione antes de que tenga que pagar por el suministro de un mes completo. Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo (hasta para 90 días) de un medicamento Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado suministro extendido ) cuando surte una receta. Un suministro de largo plazo es hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4). La tabla en la siguiente página muestra qué es lo que paga cuando obtiene un suministro de medicamento de largo plazo (hasta 90 días). Nota: si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en la tabla, deberá pagar el precio menor del medicamento. Debe pagar ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

44 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 42 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Su parte del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de un medicamento con receta médica cubierto por la Parte D: Nivel 1 de costos compartidos (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 de costos compartidos (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 de costos compartidos (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 de costos compartidos (medicamentos de marca no preferidos) Costo compartido Nivel 5 (medicamentos especializados) Costo compartido minorista estándar (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido minorista preferido (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido preferido de pedido por correo (dentro de la red) (un suministro para 90 días) Costo compartido estándar de pedido por correo (dentro de la red) (un suministro para 90 días) copago de $24 copago de $6 copago de $5 copago de $20 copago de $45 copago de $30 copago de $25 copago de $37,50 copago de $135 copago de $120 copago de $100 copago de $ % de coaseguro 33% de coaseguro 50% de coaseguro 33% de coaseguro 50% de coaseguro 33% de coaseguro 50% de coaseguro 33% de coaseguro Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el año alcancen los $2,960 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total por los medicamentos con receta médica que surtió y volvió a surtir alcanza el límite de $2,960 durante la etapa de cobertura inicial. El costo total de sus medicamentos se basa en sumar lo que haya pagado y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D: Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que obtuvo desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus gastos de desembolso directo). Esto incluye: el total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. Lo que el plan ha pagado como su parte del costo de medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estuvo inscrito en la Parte D de un plan diferente en cualquier momento durante el 2015, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos). La Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos lo ayudará a llevar un registro de lo que usted y el plan han gastado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año. Le informaremos si alcanza este monto de $2,960. Si alcanza este monto, dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura.

45 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 43 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 43 Sección 6 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y no pagará más del 65% de los costos de los medicamentos genéricos Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cobertura hasta que sus gastos de desembolso alcancen los $4,700 Cuando se encuentra en la Etapa sin cobertura, el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado (sin incluir el cargo de despacho y de la administración de vacunas, si lo hay) para los medicamentos de marca. El monto que paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos directos como si los hubiera pagado usted y usted avanza hacia el período sin cobertura. También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65% del costo de los medicamentos genéricos y el plan pagará el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no cuenta para sus gastos de desembolso directo. Solo el monto que paga cuenta y lo hace avanzar a la etapa sin cobertura. Continuará pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 65% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos directos anuales alcancen el monto máximo que Medicare ha establecido. En 2015, esa cantidad es $4,700. Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de desembolso directo. Cuando alcanza un límite de gastos de desembolso de $4,700, usted deja de permanecer en la Etapa de Brecha en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos. Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos directos para los medicamentos con receta médica A continuación encontrará las reglas de Medicare que tenemos que seguir cuando llevamos el registro de sus gastos de desembolso directo por sus medicamentos. Estos pagos están incluidos en sus costos directos. Cuando suma sus gastos de desembolso directo, puede incluir los pagos que aparecen a continuación (siempre que sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y que haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 3 de este folleto): La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: La etapa de deducible. La etapa de cobertura inicial. La etapa de brecha en la cobertura. Cualquier pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos con receta médica de Medicare diferente antes de que se inscribiera en nuestro plan. Sí importa quién pague: Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en sus gastos de desembolso directo. Estos pagos también se incluyen si los hacen en su nombre ciertas personas u organizaciones. Esto incluye los pagos de medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las organizaciones de caridad, por los programas de asistencia de medicamentos contra el SIDA o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos realizados por el programa de Ayuda adicional de Medicare. Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare. El monto que paga el fabricante por sus medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluido. Continuar a la etapa de la cobertura catastrófica: Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,700 en gastos de desembolso dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Brecha en la Cobertura a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos.

46 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 44 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Estos pagos no están incluidos en sus gastos de desembolso directo. Cuando suma sus gastos de desembolso directo, no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos con receta médica: El monto que paga por la prima mensual. Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos que obtiene en farmacias fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. Los medicamentos que no están incluidos en la Parte D, incluidos los medicamentos con receta médica cubiertos por las partes A y B, y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. Los pagos que realiza por los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos por un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Los pagos realizados por el plan para los medicamentos genéricos mientras se encuentra en la Etapa sin cobertura. Los pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud del empleador. Los pagos de sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar los costos de los medicamentos con receta médica (por ejemplo, Compensación de los trabajadores). Recordatorio: si cualquier otra organización, como las mencionadas, paga una parte o todos los gastos de desembolso directo de los medicamentos, debe informar a nuestro plan al respecto. Para ello, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual). Cómo puede llevar un registro del total de sus gastos de desembolso directo? Lo ayudaremos. El informe de Explicación de beneficios (EOB) que le enviaremos incluye el monto actual de sus costos directos (la Sección 3 de este capítulo le informa sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,700 en gastos de desembolso para el año, este informe le indicará que ha dejado de permanecer en la Etapa de Brecha en la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le informa qué puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados. Sección 7 Durante la Etapa de cobertura en situación catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de los medicamentos Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en situación catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año Usted reúne los requisitos para la Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos cuando sus gastos de desembolso han alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en situación catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago por el resto del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Su parte del costo para un medicamento cubierto será el coaseguro o un copago, el monto que sea mayor: ya sea el coaseguro del 5% del costo del medicamento o $2.65 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que se trata como un genérico y $6.60 de copago por todos los demás medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo.

47 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 45 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 45 Sección 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura aparte para el medicamento de las vacunas en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación Nuestro plan brinda cobertura para diferentes vacunas de la Parte D. Hay dos partes para nuestra cobertura de vacunas: La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado. La segunda parte de la vacuna es para el costo de la aplicación de la vacuna. (En algunos casos, esto se denomina administración de la vacuna). Qué paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué recibe la vacuna). Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Otras vacunas se consideran beneficios médicos. Están cubiertas por Original Medicare. 2. Dónde recibe el medicamento en vacuna. 3. Quién le aplica la vacuna. Lo que paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: En algunos casos, cuando recibe la vacuna, deberá pagar el costo total del medicamento de la vacuna y el de la aplicación. Puede solicitarle a nuestro plan un reembolso de nuestra parte del costo. En otros casos, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la vacuna, deberá pagar solamente su parte del costo. Para mostrarle cómo funciona esto, aquí se incluyen tres formas comunes en que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa sin cobertura y el deducible de su beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia de la red. (Esta opción depende del lugar donde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna). Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago o coaseguro por la vacuna y la administración de esta. Nuestro plan pagará el resto de los costos. Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Cuando recibe la vacuna, paga el costo total de la vacuna y su administración. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo al seguir los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este manual (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos). Se le reembolsará el monto que pagó menos el coaseguro o copago normal para la vacuna (incluida su administración); menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que pagamos normalmente. (Si obtiene Ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde se la aplicarán. Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago o coaseguro por la vacuna en sí. Cuando el médico le aplica la vacuna, deberá pagar el costo total de este servicio. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo al seguir los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este manual. Se le reembolsará el monto que le pagó al médico por la administración de la vacuna menos la diferencia entre el monto que cobró el médico y lo que pagamos normalmente. (Si obtiene Ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Sección 8.2 Llame a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarlo. Le recomendamos que nos llame primero a Servicio al Cliente cuando esté planeando recibir una vacuna. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual).

48 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 46 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D Podemos informarle cómo el plan cubre la vacunación y explicarle su parte del costo. Podemos informarle cómo mantener sus costos bajos al usar los proveedores y farmacias de nuestra red. Si no puede acudir a un proveedor y farmacia de la red, podemos informarle qué puede hacer para que le reembolsemos nuestra parte del costo. Sección 9 Tiene que pagar la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, no pagará una multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible que usted adeude una multa por inscripción si en cualquier momento después de que se acabe su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días ( La cobertura de medicamentos con receta médica acreditable es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). El monto de la sanción depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos con receta médica acreditable en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura de medicamentos con receta médica acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la parte D. La sanción se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Blue MedicareRx Enhanced, le informamos el monto de la sanción. La sanción por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si no paga la sanción por inscripción tardía, podría cancelarse su inscripción por no pagar la prima del plan. Sección 9.2 Cuál es el costo de la sanción por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la sanción. Aquí se describe cómo funciona: Primero cuente la cantidad de meses completos que demoró la inscripción en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser considerado elegible para la inscripción. O bien, cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos con receta médica acreditable, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La sanción es del 1% por cada mes que estuvo sin cobertura acreditable. Por ejemplo, si está 14 meses sin cobertura, la sanción será del 14%. Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país desde el año anterior. Para el año 2014, el monto promedio de la prima fue de $ Este monto puede cambiar para Para calcular la sanción mensual, debe multiplicar el porcentaje de la sanción y la prima mensual promedio y luego aproximar a los 10 centavos más próximos. En este ejemplo sería 14% por $32.42, lo que equivale a $4.54. Esto se aproxima a $4.50. Este monto se agregaría a la prima mensual para una persona que debe pagar la sanción por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes que debe tener en cuenta sobre esta sanción mensual por inscripción tardía: Primero, la sanción puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (según lo determinado por Medicare), su sanción aumentará. Segundo, continuará pagando una sanción cada mes durante el tiempo que permanezca inscrito en un plan que proporcione beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. Tercero, si tiene menos de 65 años de edad y actualmente recibe beneficios de Medicare, la sanción por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla los 65 años. Después de los 65 años, la sanción por inscripción tardía solo establecerá en función de los meses en que no tenga cobertura después del período de inscripción inicial en Medicare para la tercera edad.

49 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 47 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 47 Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la sanción Aun si demoró la inscripción en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, en algunos casos no deberá pagar la sanción por inscripción tardía. No tendrá que pagar una sanción por inscribirse tarde si se encuentra en cualquiera de las situaciones siguientes: Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta médica que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare. Medicare denomina esto como cobertura de medicamentos acreditable. Tenga en cuenta: La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un empleador anterior o sindicato, TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía aseguradora o el departamento de Recursos Humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Puede recibir esta información por carta, o bien, es posible que se incluya en un boletín informativo del plan. Conserve esta información porque puede necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Nota: si recibe un certificado de cobertura acreditable cuando finaliza su cobertura de salud, puede no significar que su cobertura de medicamentos recetado era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía cobertura de medicamentos con receta médica acreditable que se esperaba que pagara tanto como el plan de medicamentos con receta médica estándar de Medicare. Los siguientes no tienen cobertura acreditable de medicamentos con receta médica: las tarjetas de descuento en medicamentos con receta médica, clínicas gratuitas y sitios web de descuento en medicamentos. Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte el manual Medicare y Usted 2015 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella menos de 63 días consecutivos. Si recibe Ayuda adicional de Medicare. Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con la sanción por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con la sanción por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre la sanción por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión dentro de los siguientes 60 días de la fecha que aparece en la carta que reciba indicando que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Importante: no deje de pagar la sanción por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión sobre su sanción por inscripción tardía. Si lo hace, podría cancelarse su inscripción por no pagar las primas del plan. Sección 10 Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso? Sección 10.1 Quién paga el monto adicional de la Parte D debido al ingreso? La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es $85,000 o más por persona (o personas casadas que realizan la solicitud por separado) o $170,000 o más para las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no el plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será el monto adicional y cómo puede pagarlo. El monto adicional se retendrá del cheque de beneficio del Seguro Social, Junta de Jubilación Ferroviaria u Oficina de Administración del Personal, independientemente del monto que paga habitualmente por la prima del plan, a menos que su

50 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 48 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan. Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI) según lo informado en su declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) es superior a un monto determinado, deberá pagar un monto adicional además de la prima mensual de su plan. La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en su ingreso. Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese con el Seguro Social al (TTY ). Sección 10.4 Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional de la parte D? La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no su plan de Medicare) por su cobertura de la parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica. Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2013 fue: Igual o menor que $85,000 Mayor a $85,000 e igual o menor que $107,000 Mayor a $107,000 e igual o menor que $160,000 Mayor a $160,000 e igual o menor que $214,000 Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos aparte y su ingreso en 2013 fue: Igual o menor que $85,000 Mayor a $85,000 e igual o menor que $129,000 Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2013 fue: Igual o menor que $170,000 Mayor a $170,000 e igual o menor que $214,000 Mayor a $214,000 e igual o menor que $320,000 Mayor a $320,000 e igual o menor que $428,000 Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que debe pagarse además de su prima del plan) $0 $12.30 $31.80 $51.30 Mayor a $214,000 Mayor a $129,000 Mayor a $428,000 $70.80

51 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 49 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos Sección 1 Sección 1.1 Sección 2 Sección 2.1 Sección 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 4 Sección 4.1 Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos...50 Si usted paga la parte del costo de nuestro plan por sus medicamentos cubiertos, puede solicitarnos un reembolso Cómo solicitarnos un reembolso...51 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa...51 Verificaremos para determinar si debemos cubrir el medicamento y cuánto es lo que adeudamos Si le informamos que no pagaremos todo o una parte del medicamento, puede presentar una apelación Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus gastos de desembolso directo de sus medicamentos

52 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced medicamentos cubiertos Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los Sección 1 Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan del costo de sus medicamentos cubiertos, puede solicitarnos un reembolso Algunas veces, cuando obtiene un medicamento recetado, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que descubra que pagó más de lo que esperaba conforme a las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los dos casos, puede solicitar un reembolso a nuestro plan. A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso a nuestro plan. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 7 de este manual). 1. Cuando acude a una farmacia fuera de la red para surtir un medicamento Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresía para surtir un medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviar el reclamo directamente a nosotros. Si esto sucede, deberá pagar el costo total de su medicamento recetado. (Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red solo en situaciones especiales. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5 para obtener más información). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo. 2. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de membresía en el plan. Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo. 3. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones Es posible que deba pagar el costo total de un medicamento recetado porque descubre que el medicamento no está cubierto por alguna razón. Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), del plan o podría tener un requisito o restricción de la cual usted no tenía conocimiento o que no debería aplicarse a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, tal vez deba pagar el costo total. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso. En algunas situaciones, podemos necesitar más información de su médico para proporcionarle un reembolso de nuestra parte del costo. 4. Si está inscrito en nuestro plan de forma retroactiva En algunos casos, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de la inscripción incluso puede haber ocurrido en el último año). Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó un gasto de desembolso directo por cualquiera de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, usted puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Debe enviarnos la documentación para que manejemos el reembolso. Llame a Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos un reembolso y los plazos para realizar su solicitud. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Todos los ejemplos mencionados son decisiones de tipos de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este manual (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) incluye información sobre cómo presentar una apelación.

53 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos Sección 2 Cómo solicitarnos un reembolso Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que realizó. Es conveniente que realice una copia de sus recibos para sus registros. Para asegurarse de que nos proporciona toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamos para realizar la solicitud de pago. No es necesario que use el formulario, pero este nos ayudará a procesar la información más rápidamente. Descargue una copia del formulario a través de nuestro sitio web ( o llame a Servicio al Cliente y solicite el formulario. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier recibo a esta dirección: Blue MedicareRx mejorado CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ También puede llamar a nuestro plan para solicitar el pago. Para obtener detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la Sección llamada A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted recibió. Debe enviarnos su reclamo en los 36 meses posteriores a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber pagado, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado. Sección 3 Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa Sección 3.1 Verificamos para determinar si debemos cubrir el medicamento y cuánto es lo que adeudamos Cuando recibimos su solicitud de pago, le informamos si necesitamos información adicional sobre usted. De otro modo, tendremos en cuenta su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted respetó todas las reglas para obtener el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe respetar para obtener medicamentos con receta médica de la Parte D cubiertos). Le enviaremos el pago en los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no respetó todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta que explicará los motivos por los cuales no le enviamos el pago que solicitó y sus derechos a apelar dicha decisión. Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos todo o una parte del medicamento, puede presentar una apelación. Si cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o usted no está de acuerdo con el monto que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este manual (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si no sabe cómo presentar una apelación, puede ser de utilidad que comience por leer la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones y le proporciona definiciones de términos como apelación. Luego, después de que haya leído

54 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos la Sección 4, puede ir a la Sección 5.5 en el Capítulo 7 para obtener información detallada sobre cómo presentar una apelación. Sección 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus costos directos de sus medicamentos Hay algunas situaciones en las que debe proporcionarnos información sobre los pagos que realizó por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. En cambio, nos está informando sobre sus pagos de modo que podamos calcular sus costos directos de forma correcta. Esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas más rápidamente. Aquí se incluyen dos situaciones en las que debe proporcionarnos información sobre los pagos que realizó por sus medicamentos: 1. Cuando compra un medicamento por un precio menor que nuestro precio. Algunas veces cuando se encuentra en la etapa de deducible y la etapa de brecha en la cobertura usted puede adquirir sus medicamentos en una farmacia de la red a un precio que es más bajo que nuestro precio. Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial por un medicamento. O bien, puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio menor. A menos que se apliquen condiciones especiales, debe acudir a una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe figurar en nuestra Lista de medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos hacer que sus gastos directos cuenten para que reúna los requisitos para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Tenga en cuenta: Si se encuentra en la Etapa sin cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de los costos de los medicamentos. pero, si nos envía un recibo, podremos calcular sus costos directos de forma correcta y esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas más rápidamente. 2. Cuando obtiene un medicamento a través del programa de asistencia para el paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos. Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para el paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia para el paciente. Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos hacer que sus gastos directos cuenten para que reúna los requisitos para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Nota: Debido a que usted obtiene sus medicamentos a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. pero, si nos envía un recibo, podremos calcular sus costos directos de forma correcta y esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas más rápidamente. Dado que no solicita el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por consiguiente, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

55 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 53 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 53 Sección 1 Nuestro plan debe cumplir sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que funcione para usted (en idiomas que no sean inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.) Sección 1.1 Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le resulte útil (en idiomas que no sean inglés, en Braille, en texto con letras grandes u otros formatos alternativos, etc.)...54 Sección 1.2 Debemos tratarlo con igualdad y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no son respetados? Sección 1.9 Cómo obtener información sobre sus derechos Sección 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

56 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 54 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Sección 1 Nuestro plan debe cumplir sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de manera que funcione para usted (en idiomas que no sean inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.) Para obtener información de parte nuestra en una forma que le funcione, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Nuestro plan tiene personas y servicio gratuito de intérpretes disponibles para responder preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para recibir Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan que sean accesibles y apropiados para usted. Si tiene algún problema para recibir la información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana e indíqueles que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.1 Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le resulte útil (en idiomas que no sean inglés, en Braille, en texto con letras grandes u otros formatos alternativos, etc.) Si desea que le enviemos información de manera que le resulte útil, por favor, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual). Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle la información en Braille, en texto con letras grandes o en otros formatos alternativos que pueda necesitar. Si es elegible para Medicare por una discapacidad, debemos proporcionarle la información sobre los beneficios del plan de una manera accesible y adecuada para usted. Si tiene algún problema para recibir información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o su discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY pueden comunicarse al Sección 1.2 Debemos tratarlo con igualdad y respeto en todo momento Nuestro plan debe respetar las leyes que protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos en función de la raza, el origen étnico, la nacionalidad, religión, sexo, edad discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia con reclamos, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica de una persona dentro del área de servicio. Si desea más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a su oficina local de derechos civiles. Si tiene una discapacidad o necesita ayuda con el acceso a la atención, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Si tiene una queja, como un problema relacionado con el acceso a una silla de ruedas, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, también tiene derecho a surtir o reabastecer sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin demoras prolongadas. Si cree que no está recibiendo los medicamentos de la Parte D dentro de un período razonable, en el Capítulo 7, Sección 7 de este manual encontrará información sobre qué puede hacer al respecto. (Si negamos la cobertura para sus medicamentos con receta médica y no está de acuerdo con nuestra decisión, en el Capítulo 7, Sección 4 encontrará información sobre qué puede hacer al respecto).

57 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 55 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 55 Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información médica personal Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigen estas leyes. Su información de salud personal incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud. Gracias a las leyes que protegen su privacidad, usted tiene derechos relacionados con la obtención de la información y el control en cuanto a cómo se utiliza su información médica. Nosotros le proporcionamos una notificación por escrito, llamada Aviso de prácticas de privacidad, que le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información médica? Nos aseguramos de que las personas que no tienen autorización no vean ni cambien los registros. En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud a cualquier persona que no le esté proporcionando atención ni pague por su atención, se nos exige que obtengamos su permiso por escrito primero. Usted o alguien más al que usted le haya dado la facultad legal de tomar las decisiones por usted pueden otorgar el permiso por escrito. Hay determinadas excepciones que no requieren que obtengamos primero su autorización escrita. Estas excepciones están permitidas por las leyes o son exigidas por estas. Por ejemplo, debemos divulgar información médica a las agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención. Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos proporcionar a Medicare su información médica, incluida la información sobre los medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigaciones u otros usos, esto se realizará conforme a los estatutos y reglamentaciones federales. Puede ver la información en sus registros y saber cómo se compartió con los demás Tiene derecho a ver sus registros médicos que se guardan en el plan y a obtener una copia de sus registros. Se nos permite cobrarle una cuota por hacer las copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos algo o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica y tomaremos una decisión respecto a si deben realizarse los cambios. Usted tiene derecho a saber de qué forma su información médica se ha compartido con los demás con otros fines que no fueran de rutina. Si tiene dudas o preguntas sobre la privacidad de su información médica personal, llame Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual). Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Como miembro de Blue MedicareRx Enhanced, usted tiene derecho a que le brindemos diversos tipos de información. (Según lo explicado anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información de un modo que a usted le resulte útil. Esto incluye información en idiomas que no sea inglés, en texto con letras grandes u otros formatos alternativos). Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual): Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones realizadas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluso cómo ha sido calificado por los miembros y cómo se compara con otros planes de medicamentos con receta médica de Medicare. Información sobre nuestras farmacias de la red. Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nuestro plan sobre las farmacias de nuestra red. Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en

58 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 56 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Información sobre su cobertura y las reglas que debe respetar al usar su cobertura. Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto además del Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones para su cobertura de ciertos medicamentos. Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual). Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto. Si un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir esta explicación aun si recibió el medicamento de una farmacia fuera de la red. Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre un medicamento de la Parte D que está cubierto para usted, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la forma en que usted considera que debería estarlo consulte el Capítulo 7 de este manual. Este capítulo le brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también informa sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes). Si desea solicitar a nuestro plan que pague su parte del costo para un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este manual. Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Tiene derecho a dar indicaciones de lo que debe hacerse en caso de que usted no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo. A veces, las personas pierden la capacidad de tomar decisiones relacionadas con la atención médica por sí mismas, debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a expresar qué es lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede: Completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona la facultad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez pierde la capacidad de tomarlas usted mismo. De instrucciones escritas a sus médicos sobre cómo desea que se maneje su atención médica si usted ya no puede tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se denominan instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y distintas formas de nombrarlas. Documentos denominados testamento en vida y poder legal para la atención médica son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea usar un mandato para el tratamiento médico deseado en el futuro para dar instrucciones, a continuación se describe lo que debe hacer: Obtener el formulario. Si desea realizar una orden anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de tiendas que vendan insumos para oficinas. En ocasiones, puede obtener formularios de órdenes anticipadas de organizaciones que dan información sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con Servicio al Cliente para pedir los formularios (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual). Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar la posibilidad de recibir ayuda de un abogado para prepararlo. Entregue copias a las personas indicadas. Debe darle una copia del formulario a su médico y a la persona que mencione en el formulario, que será quien tome las decisiones en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo. Probablemente también desee dar copias a sus amigos cercanos o miembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa. Si sabe con anticipación que lo hospitalizarán y firmó una orden anticipada, lleve una copia al hospital. Si ingresa al hospital, le preguntarán si firmó una orden anticipada y si la trajo. Si no firmó un formulario de orden anticipada, en el hospital hay formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

59 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 57 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 57 Recuerde, usted es quien elige si desea completar una orden anticipada (incluso si desea firmar una si está hospitalizado). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle la atención o discriminarlo con base en el hecho de haber firmado o no una instrucción anticipada. Qué sucede en caso de que sus instrucciones no se respeten? Si firmó una instrucción anticipada y considera que un médico o el hospital no siguieron las instrucciones que allí se indican, puede presentar un reclamo ante: Para quejas de los médicos: Arizona Medical Board Atención: Intake 9545 E. Doubletree Ranch Road Scottsdale, AZ Teléfono: Fax: Sitio web: Para las quejas de instalaciones, como los hospitales o centros de enfermería especializada: Department of Health Services 150 N. 18th avenue, Suite 450 Phoenix, AZ Teléfono: Sitio web: Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene problemas o inquietudes sobre sus servicios cubiertos o su atención, el Capítulo 7 de este manual le informa qué hacer. Este capítulo ofrece detalles sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y reclamos. Como se explicó en el Capítulo 7, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que necesite solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentar una apelación para que modifiquemos la decisión de cobertura o realizar un reclamo. Cualquier cosa que haga, solicitar una decisión de cobertura, hacer una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de manera justa. Usted tiene el derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no son respetados? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles. Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o TTY, o a la Oficina de Derechos Civiles local. Se trata de alguna otra cuestión? Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos, y no fue pordiscriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema que está teniendo: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3. O bien, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.9 Cómo obtener información sobre sus derechos Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual).

60 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 58 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con Medicare. Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones de Medicare. (La publicación está disponible en: pdf/11534.pdf.) O bien, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se enumeran las cosas que puede hacer como miembro del plan. Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual). Estamos aquí para ayudarlo. Familiarícese con los medicamentos cubiertos y las reglas que debe respetar para obtener estos medicamentos cubiertos. Use este manual de Evidencia de cobertura para obtener información sobre lo que está cubierto para usted y las reglas que debe respetar para obtener los medicamentos cubiertos. Los capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. Si tiene cualquier otra cobertura de medicamentos con receta médica además de nuestro plan, es necesario que nos lo indique. Llame a Servicio al Cliente para informárnoslo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Debemos respetar las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura combinada cuando obtenga los servicios cubiertos de nuestro plan. Este se denomina coordinación de beneficios, porque consiste en coordinar los beneficios de medicamentos que obtiene de nuestro plan con los otros beneficios de medicamentos que tiene disponibles. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7). Dígale a su médico y farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que obtenga sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Ayude a sus médicos y otros proveedores a que lo asistan dándoles información, haciéndoles preguntas y continuando con su atención. Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a que le brinden la mejor atención, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Respete los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden. Asegúrese de que sus médicos sepan sobre todos los medicamentos que toma, incluso los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos. Haga las preguntas que tenga. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que pueda entender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que recibe, pregunte nuevamente. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: Debe pagar las primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan. Para la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando recibe el medicamento. Esto será un copago (un importe fijo) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar por los medicamentos con receta médica de la Parte D. Si obtiene medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de este manual para obtener información sobre cómo presentar una apelación. Si se le pide que pague una sanción por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo miembro del plan.

61 Si tiene que pagar el monto adicional de la parte D debido a su ingreso anual, usted debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. Avísenos si se muda.si tiene planificado mudarse, es importante que nos avise de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Si se muda fuera de nuestra área de servicio del plan, usted no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 proporciona información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a averiguar si se mudará fuera de nuestra zona de servicios. Si sale de nuestra área de servicio, tendrá un período de inscripción especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área. Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así deberá avisarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo contactarlo. Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación Ferroviaria). Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2. Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. También lo invitamos a que proporcione cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. Los números telefónicos y el horario de atención de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este manual. Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 59 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 59

62 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 60 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES 61 Sección 1 Introducción...61 Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud Sección 1.2 Qué hay de los términos legales? Sección 2 Sección 2.1 Sección 3 Sección 3.1 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada Qué proceso debe utilizar para resolver su problema?...62 Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar reclamos? DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 62 Sección 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las sanciones de cobertura y apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones: la visión general Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o hace una apelación Sección 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación...63 Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D y desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D Sección 5.2 Qué es una excepción? Sección 5.3 Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida la excepción Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel Sección 6 Sección 6,1 Llevar su apelación al Nivel 3 y niveles superiores Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones sobre medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR RECLAMOS 72 Sección 7 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros aspectos 72 Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Sección 7.4 Sección 7.5 Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? La manera formal de decir presentar un reclamo es presentar una queja formal Paso a paso: Presentar una queja También puede presentar reclamos por la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de Calidad También puede indicarle a Medicare sobre su queja...74

63 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 61 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 61 ANTECEDENTES Sección 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud Este capítulo explica dos tipos de procesos formales para tratar problemas e inquietudes: Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas. Medicare ha aprobado ambos procesos. Para garantizar la ecuanimidad y resolver sin demora sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que tanto usted como nosotros debemos respetar. Cuál utiliza? Eso dependerá del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que debe utilizar. Sección 1.2 Acerca de los términos legales Existen términos técnicos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo. La mayoría de la gente no conoce muchos de estos términos que pueden resultar difíciles de entender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales mediante el uso de palabras más sencillas en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, este capítulo en general indica presentar un reclamo en lugar de presentar una queja formal, decisión de cobertura en lugar de determinación de cobertura, y Organización independiente de revisión en vez de Entidad independiente de revisión. También utiliza tan pocas abreviaturas como sea posible. Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces muy importante, que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer los términos que debe utilizar le ayudará a comunicarse más claramente y con exactitud cuando se esté tratando su problema y a obtener la ayuda o información para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar incluimos términos legales cuando damos los detalles para tratar situaciones específicas. Sección 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces, puede resultar confuso comenzar o dar seguimiento a proceso para resolver un problema. Esto es especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para dar el próximo paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente. Siempre estamos dispuestos a ayudarlo. Sin embargo, en algunas situaciones, es posible que también desee recibir ayuda o asesoramiento de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP). Este programa del gobierno ha capacitado asesores en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe utilizar para resolver el problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle asesoramiento sobre lo que puede hacer. Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Puede encontrar algunos números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual. También puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare: O bien, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare (

64 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 62 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 3 Qué proceso debe utilizar para resolver su problema? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar reclamos? Si tiene un problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que corresponden a su situación. La guía siguiente le ayudará. Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación específicos, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud, son sobre los beneficios y la cobertura? (Esto incluye los problemas sobre si una atención médica específica o determinados medicamentos con receta médica están cubiertos o no, y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta médica). Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura. Vaya a la próxima sección de este capítulo, Sección 4, Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones. No. Mi problema noestá relacionado con los beneficios o la cobertura. Avance a la Sección 7 al final de este capítulo: Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros aspectos. DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES Sección 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: la visión general El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con los beneficios y la cobertura de medicamentos con receta médica, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se utiliza para tratar temas como si un medicamento está cubierto o no y cómo está cubierto. Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica. Estamos tomando una decisión de cobertura para usted cuando decidimos lo que está cubierto y cuánto pagamos. En algunos casos es posible que decidamos que Medicare no cubre o dejó de cubrir el medicamento. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con dicha decisión, puede apelarla. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión o modificación de la decisión de cobertura. Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si respetamos todas las reglas de manera adecuada. Su apelación será manejada por revisores distintos a los que tomaron la decisión no favorable original. Cuando finalizamos la revisión, le hacemos saber nuestra decisión. Si negamos la totalidad o una parte de su apelación de Nivel 1, puede solicitar una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 se realiza por medio de una

65 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 63 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 63 organización independiente que no tiene relación con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de Nivel 2, probablemente pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o hace una apelación Desea obtener ayuda? A continuación se mencionan los recursos que puede utilizar si decide pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los Usted también tiene derecho a contratar a un abogado que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado a través del colegio local de abogados u otro servicio de referencia. También existen grupos que le prestarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. No obstante, no es necesario contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión. Sección 5 Sus medicamentos números telefónicos se encuentran impresos en la recetados de la Parte D: contraportada de este manual). Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa estatal de asistencia con el seguro médico (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otra persona que recete puede realizar la solicitud por usted. Para medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico u otra persona con autorización para recetar pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación de un nivel superior al Nivel 2, su médico u otra persona que recete deben estar designados como sus representantes. Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Puede haber alguien que ya esté autorizado legalmente para actuar como su representante según la ley del Estado. Si desea que un amigo, pariente, su médico u otra persona autorizada para recetar o bien, que otra persona sea su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario Nombramiento de representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web enwww.yourazmedicaresolutions.com.) El formulario autoriza a la persona para que actúe en su nombre. Debe tener su firma y la firma de la persona que usted desea que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.? Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía a los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, probablemente desee leerla antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D y desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D Los beneficios que tiene como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta médica. Consulte el Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para que sea cubierto, el medicamento se debe utilizar para una indicación médicamente aceptada. (Una indicación aceptada médicamente es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada). En esta sección se tratan únicamente los medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, en general, decimos medicamento en el resto de esta sección, en lugar de repetir medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D cada vez. Para obtener detalles sobre qué significa medicamentos de la Parte D, la las reglas y las restricciones de cobertura y la información de

66 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 64 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) costos, consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo qué debe pagar por sus medicamentos con receta médica de la Parte D). Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica. Términos legales Una decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina determinación de cobertura. A continuación se presentan algunos ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar sobre los medicamentos de la Parte D: Nos solicita que hagamos una excepción, lo que incluye: Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Solicitarnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites en la cantidad del medicamento que puede obtener) Solicitarnos que paguemos un monto menor del costo compartido por un medicamento cubierto no preferido Nos pregunta si un medicamento está cubierto y si cumple con las reglas de cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), pero exigimos que obtenga la aprobación del plan antes de que lo cubramos). Tenga en cuenta: si la farmacia le indica que no puede surtir su medicamento según lo indicado en la receta, recibirá una notificación por escrito que explicará cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura. Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura sobre el pago. Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla para determinar qué parte contiene información para su situación. En cuál de estas situaciones se encuentra? Si se Necesita un Quiere que cubramos Desea Ya le dijimos que encuentra medicamento un medicamento que solicitarnos un no cubriremos en esta que no figura en figura en nuestra Lista reembolso del ni pagaremos un situación: nuestra Lista de medicamentos o necesita que se anule una regla o restricciones en un medicamento que cubrimos? de medicamentos y cree que cumple con las reglas o restricciones (como obtener la aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita? medicamento que ya recibió y pagó? medicamento de la forma en que usted desea que lo cubramos o paguemos? Puede hacer Puede solicitarnos Puede solicitarnos una Puede solicitarnos Puede presentar lo siguiente: que hagamos una decisión de cobertura. un reembolso. una apelación. (Esto excepción. (Esto es Avance a la Sección 5.4 (Esto es un tipo significa que puede un tipo de decisión de este capítulo. de decisión de solicitarnos que de cobertura). cobertura). reconsideremos la Comience por la Sección 5.2 de este capítulo. Avance a la Sección 5.4 de este capítulo. decisión). Avance a la Sección 5.5 de este capítulo.

67 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 65 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 65 Sección 5.2 Qué es una excepción? Primero deberá probar un medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el medicamento Si un medicamento no está cubierto de la manera que está solicitando. (Esto se denomina terapia que desearía, puede solicitar que el plan haga una escalonada ). excepción. Una excepción es un tipo de decisión de Límites en la cantidad.en el caso de algunos cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones medicamentos, existen restricciones a la cantidad de cobertura, si rechazamos su solicitud de de medicamentos que puede obtener. excepción, puede apelar nuestra decisión. Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y Si solicita una excepción, su médico u otra exonerarle alguna restricción, usted puede solicitar persona autorizada deberán explicar las razones una excepción a la cantidad de copago o coaseguro médicas por las que necesita que se apruebe la que debe pagar por el medicamento. excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. A continuación encontrará tres ejemplos de 3. Cambiar la cobertura de un medicamento excepciones que usted, su médico u otra persona a un nivel inferior de costo compartido. autorizada pueden solicitar que hagamos: Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno 1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no de los cinco niveles de costos compartidos. En esté en nuestro Listado de medicamentos general, cuanto más bajo es el nivel de costo cubiertos (Formulario). (Le denominamos compartido, menos deberá pagar como su parte Listado de medicamentos para abreviar). del costo del medicamento. Términos Solicitar la cobertura de un medicamento Términos Solicitar pagar un precio menor por legales que no está en la Lista de medicamentos legales un medicamento no preferido cubierto, a veces se denomina solicitar una algunas veces se denomina solicitar excepción al formulario. una excepción de nivel. Si acordamos hacer una excepción y cubrir Si su medicamento está en el nivel 2 o 4, puede un medicamento que no está en la Lista de solicitarnos que lo cubramos al monto del costo medicamentos, debe pagar el monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos en el compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 1 o 3. Esto podría disminuir su parte del costo Nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto para el medicamento. del copago o coaseguro que se requiere que pague No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de por el medicamento. costo compartido para un medicamento del nivel 1, 2. Eliminar una restricción a la cobertura del 3 o 5. plan para un medicamento cubierto. Existen Sección 5.3 Aspectos importantes reglas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado que debe conocer sobre la de medicamentos cubiertos (Formulario) (para solicitud de excepciones obtener más información, vaya al Capítulo 3). El médico debe informarnos las razones médicas Términos Solicitar que se elimine una restricción a Su médico u otro profesional deben otorgarnos legales la cobertura de un medicamento a veces una declaración por escrito en la que explique las se denomina solicitar una excepción al razones médicas para la solicitud de la excepción. formulario. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta Las reglas y las restricciones adicionales a la información médica de su médico u otro profesional cobertura para determinados medicamentos que recete cuando solicite la excepción. incluyen: Por lo general, nuestra Lista de medicamentos Se requiere que utilice la versión genérica de un incluye más de un medicamento para el tratamiento medicamento en lugar del medicamento de marca. de una afección específica. A estas posibilidades diferentes se les conoce como medicamentos Obtener la aprobación del plan por adelantado alternativos. Si un medicamento alternativo es tan antes de que aceptemos cubrir el medicamento efectivo como el medicamento que solicita y no para usted. (A veces esto se denomina produce más efectos secundarios u otros problemas autorización previa ). de salud, generalmente, no aprobaremos su solicitud de una excepción.

68 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 66 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Aceptaremos o denegaremos su solicitud Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación habitualmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es válido mientras su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo válido y eficaz para el tratamiento de su afección. Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión a través de la presentación de una apelación. En la Sección 5.5, se informa cómo se presenta una apelación en caso de que rechacemos su solicitud. En la siguiente sección, se informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida la excepción. Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida la excepción Paso 1: Puede solicitarnos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. No podrá solicitar una decisión cobertura rápida si nos solicita el reembolso por un medicamento que ya compró. Qué hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Primero, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para realizar la solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que recete) pueden hacer esto. También puede obtener acceso al proceso de decisión de la cobertura a través de nuestro sitio Web. Para conocer los detalles, diríjase al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura de los medicamentos con receta médica de la Parte D. O si usted nos solicita que le reembolsemos un medicamento, diríjase a la sección titulada, A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Usted o su médico o alguien más que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. En la Sección 4 de este capítulo se informa cómo puede dar permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante. Además puede tener un abogado que actúe en su nombre. Si desea que le reembolsemos el monto de un medicamento, comience por leer el Capítulo 5 de este manual: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en las que es posible que deba solicitar un reembolso. También le informa cómo enviarnos los documentos que nos solicitan el reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado. Si solicita una excepción, facilítenos la declaración de respaldo. Su médico u otro profesional que recete debe darnos las razones médicas para la excepción del medicamento que usted solicita. (Esto se conoce como: declaración de respaldo ). Su médico u otro profesional que recete pueden enviar la declaración a nuestro plan por fax o correo. Su médico u otro profesional que recete pueden informarnos por teléfono y posteriormente enviar un fax o una correspondencia con la declaración escrita. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 5.2 y 5.3. Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo las solicitudes presentadas en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS o en el formulario de nuestro plan, que están disponibles en nuestro sitio Web. Si su salud lo requiere, solicite que le proporcionemos una decisión de cobertura rápida Términos Una decisión de cobertura rápida se legales denomina determinación rápida de cobertura. Cuando le informamos sobre nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite estándar, a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite rápidas. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración del médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en las siguientes 24 horas. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si usted está solicitando un medicamento que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que usted ya haya comprado). Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de las fechas límite estándar pueden perjudicar gravemente su salud o afectar su capacidad para funcionar. Si su médico u otro profesional que recete nos informan que su estado de salud requiere una decisión de cobertura rápida, acordaremos brindarle una decisión de cobertura rápida.

69 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 67 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 67 Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que recete), nuestro plan decidirá si su estado de salud requiere que le proporcionemos una decisión de cobertura rápida. Si decidimos que su afección médica no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indique (y, en su lugar, utilizaremos las fechas límite estándar). Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que recete solicitan la decisión de cobertura rápida, le brindaremos automáticamente una decisión de cobertura rápida. Además, la carta le informará cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Informa cómo presentar un reclamo rápido, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 7 de este capítulo). Paso 2: Consideraremos su solicitud y le brindaremos una respuesta. Fechas límite para una decisión de cobertura rápida Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas. Por lo general, esto significa en un plazo de 24 horas después de haber recibido la solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración del médico que respalda la solicitud. Le informaremos antes nuestra respuesta si su estado de salud así lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización externa independiente la revisará. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le informaremos cómo apelar. Fechas límite para una decisión de cobertura estándar sobre un medicamento que aún no recibió Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas. Por lo general, esto significa en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Si pide una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración del médico que respalda la solicitud. Le informaremos antes nuestra respuesta si su estado de salud así lo requiere. Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud o la declaración del médico que respalda la solicitud. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le informaremos cómo apelar. Fechas límite para una decisión de cobertura estándar sobre el pago para un medicamento que ya compró Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si no cumplimos con esta fecha límite, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, también debemos enviarle el pago dentro de los 14 días calendario después de haber recibido la solicitud.

70 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 68 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le informaremos cómo apelar. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. Presentar una apelación significa que nos pide que reconsideremos y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de los medicamentos de la Parte D se conoce como una nueva determinación del plan. Paso 1: Se pone en contacto con nuestro plan y presenta la apelación de Nivel 1. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una apelación rápida. Qué hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo para cualquier propósito relacionado con la apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo ponerse en contacto con nosotros si desea hacer solicitar una decisión de cobertura o apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D. Si usted solicita una apelación estándar, haga su apelación al enviar una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está haciendo una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D). Si solicita una apelación rápida, puede hacer su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros si desea hacer una apelación sobre los medicamentos recetados de la Parte D). Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo las solicitudes presentadas en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio Web. Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con la fecha límite y tiene una buena razón que lo explique, es posible que le demos más tiempo para presentar la apelación. Algunos ejemplos de buena causa para no cumplir con la fecha límite pueden incluir si usted tuviera una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o si se le proporcionó información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. Tiene además el derecho de solicitarnos una copia de la información que tenemos relacionada con su apelación. Si lo desea, usted o su médico, u otro profesional que recete puede darnos información adicional que respalde la apelación. Si su estado de salud lo requiere, solicite una apelación rápida Términos Una apelación rápida también se legales denomina redeterminación acelerada. Si apela una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún no recibió, usted y su médico, u otro profesional que recete deberán decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que para obtener una decisión de cobertura rápida en la Sección 5.4 de este capítulo. Paso 2: Consideraremos su solicitud y le brindaremos una respuesta. Cuando revisamos su apelación, volvemos a examinar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Controlamos que se hayan respetado todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico, u otro profesional que recete para obtener más información.

71 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 69 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 69 Fechas límite para una apelación rápida Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le informaremos antes nuestra respuesta si su estado de salud así lo requiere. Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización de revisión independiente la revisará. (Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación). Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitódebemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa y cómo puede apelar nuestra decisión. Fechas límite para una apelación estándar Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos antes nuestra respuesta si aún no recibió el medicamento y su afección médica así lo requiere. Si su estado de salud lo requiere, solicite una apelación rápida Si no le damos una respuesta dentro de los 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización de revisión independiente la revisará. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que acordamos proporcionarle tan rápido como su salud lo requiera, pero a más tardar 7 días calendario después de recibir su apelación. Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago dentro de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa y cómo puede apelar nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación. Si damos una respuesta negativa a su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o continuar con la presentación de otra apelación. Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación irá al Nivel 2 del proceso de apelación (vea a continuación). Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del Nivel 2 Si damos una respuesta negativa a su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o continuar con la presentación de otra apelación. Si decide ir al Nivel 2 de apelación, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal para la Organización independiente de revisión es Entidad independiente de revisión. A veces se denomina IRE. Paso 1: Para hacer una apelación del Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para recetar) deben comunicarse con la Organización de revisión independiente y solicitar una revisión de su caso. Si damos una respuesta negativa a su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluye las instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones informarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, las fechas límite que debe cumplir y el modo de contactarse con la organización de revisión. Cuando presente una apelación a la Organización independiente de revisión, nosotros enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. A esta información se le denomina expediente de caso. Usted tiene el derecho a solicitarnos una copia de su expediente de caso. Usted tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

72 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 70 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 2: La Organización de revisión independiente lleva a cabo una revisión de su apelación y le proporciona una respuesta. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía que Medicare elige para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan. Los revisores de la Organización independiente de revisión examinarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará los motivos de esta. Fechas límite para una apelación rápida en el Nivel 2 Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Organización independiente de revisión una apelación rápida. Si la organización de revisión acepta otorgarle una apelación rápida, esta organización debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud de apelación. Si la Organización independiente de revisión acepta una parte o todo lo que usted solicitó, debemos brindarle la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. Plazos para una apelación estándar en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido la apelación. Si la Organización independiente de revisión acepta una parte o todo lo que usted solicitó: Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión en el plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. Si la Organización independiente de revisión aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviar el pago dentro de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si la organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le conoce como apoyar la decisión. También se denomina rechazar su apelación ). Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicinas que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es final. El aviso que recibe de la Organización independiente de revisión le informará cuál es el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con los requisitos, usted decide si desea presentar más apelaciones. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (que suman un total de cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso por escrito que recibió después de la segunda apelación. Un juez de derecho administrativo se encarga de la apelación de Nivel 3. La Sección 6 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

73 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 71 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 71 Sección 6 Llevar su apelación al nivel 3 y niveles superiores Si la respuesta es sí, el proceso de apelación se termina. Lo que usted solicitó en la apelación se ha aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones sobre realizar el pago antes de 30 días calendario medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada si usted hizo una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2 y ambas han sido rechazadas. Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con un determinado monto en dólares, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el monto en dólares es menor, ya no puede apelar. La respuesta que recibe por escrito a la apelación de Nivel 2 le explica con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones en las que se hacen apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de la misma manera. A continuación le mostramos quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación Un juez que trabaja para el Gobierno del Nivel 3 federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se conoce como juez de derecho administrativo. Si la respuesta es sí, el proceso de apelación se termina. Lo que usted solicitó en la apelación se ha aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de derecho administrativo dentro de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o realizar el pago antes de 30 días calendarioposteriores a la recepción de la decisión. Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o nofinalizar. Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará qué hacer a continuación si elige continuar con su apelación. posteriores a la recepción de la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede o no finalizar. Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o su solicitud de revisión de la apelación, en la notificación que recibirá se le informará si las reglas le permiten pasar al Nivel 5 de apelaciones. Si las reglas le permiten hacerlo, en la notificación escrita también se mencionará a quién debe contactar y qué debe hacer a continuación si desea seguir con la apelación. Apelación del Nivel 3 Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones. Apelación del Nivel 3 El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

74 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 72 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) CÓMO PRESENTAR RECLAMOS Sección 7 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros aspectos? Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o el pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted necesita utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo. Sección 7.1 Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? En esta sección se explica cómo usar el proceso para hacer reclamos El proceso de queja se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación le presentamos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan mediante el proceso de reclamos. Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede presentar un reclamo. Calidad de su atención médica No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió? Respeto de su privacidad Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información suya que usted considera confidencial? Falta de respeto, atención al cliente deficiente u otras conductas negativas. Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? No está satisfecho con el trato que le dio Servicio al Cliente? Cree que está siendo alentado a abandonar el plan? Tiempos de espera Algún farmacéutico lo ha hecho esperar mucho tiempo? Servicio al Cliente o algún otro miembro del personal del plan lo ha hecho esperar demasiado tiempo? Los ejemplos incluyen largas esperas en el teléfono o al solicitar un medicamento recetado. Limpieza No está satisfecho con la limpieza o las condiciones de una farmacia? Información que le proporcionamos Considera que no le informamos algún dato que debimos comunicarle? Considera que la información escrita que le hemos enviado no es clara? En la siguiente página hay más ejemplos de posibles motivos para hacer un reclamo.

75 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 73 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 73 Posibles reclamos (continuación) Puntualidad Todos estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en lo que respecta a las decisiones de cobertura y las apelaciones. El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar una apelación se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso de presentación de reclamos. Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que nuestro plan no le responde con suficiente rapidez, también puede presentar una reclamación por nuestra lentitud. A continuación encontrará algunos ejemplos: Si nos ha pedido que le demos una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, y nosotros hemos respondido de forma negativa, puede presentar un reclamo. Si considera que nuestro plan no cumple con las fechas límite para tomar una decisión de cobertura o para responder a una apelación que ha hecho, puede presentar un reclamo. Cuando se revisa una decisión de cobertura que hayamos tomado y nuestro plan debe cubrir o reembolsarle el costo de ciertos medicamentos, deben aplicar fechas límite. Si considera que no cumplimos con estas fechas límite, puede presentar un reclamo. Cuando nuestro plan no toma una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización independiente de revisión. Si no lo hacemos en el plazo correspondiente, usted puede presentar un reclamo. Nosotros conocemos este proceso como el proceso de reclamo de MedicareRx Blue Enhanced. El reclamo por escrito debe enviarse por correo a la dirección para quejas que se encuentra en el Capítulo 2. Vea las viñetas a Términos Lo que en esta sección se denomina continuación para obtener detalles. legales reclamo también se llama queja. Debe comunicarse de inmediato con Servicio Otro término para presentar una al Cliente, ya sea por teléfono o por escrito. queja es presentar un reclamo. El reclamo se debe efectuar en el plazo de 60 días Otra forma de decir mediante el después de ocurrido el problema que desea proceso de quejas es mediante comunicar. el proceso para presentar un Si está presentando un reclamo porque reclamo. negamos su solicitud de una respuesta de cobertura rápida o una apelación rápida, Sección 7.2 La manera formal de decir presentar un reclamo es presentar una queja formal. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar un reclamo Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. automáticamente le otorgaremos un reclamo rápido. Si tiene un reclamo rápido, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas. Términos Lo que en esta sección se denomina Por lo general, el primer paso es llamar a legales reclamo rápido también se denomina Servicio al Cliente. Si debe tomar alguna otra queja acelerada. medida, Servicio al Cliente se lo informará. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Paso 2: Analizamos su reclamo y le damos una Cliente al (Los usuarios de TTY respuesta. deben llamar al 711.) El horario de atención es todos Si es posible, le responderemos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local. inmediatamente. Si llama para comunicarnos Si no desea llamar (o si llamó y no quedó una reclamación, probablemente podremos darle satisfecho), puede poner su queja por escrito una respuesta en la misma llamada. Si su afección y enviárnosla. Si envía el reclamo por escrito, médica requiere una respuesta rápida se la responderemos a esta reclamo por escrito. proporcionaremos.

76 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 74 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) La mayoría de las reclamaciones se responden en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos más información y se produce una demora para poder brindarle la respuesta necesaria o si usted nos pide más tiempo, puede tomarnos hasta 14 días adicionales (44 días en total) responder su reclamo. Si no estamos de acuerdo con alguna parte o con la totalidad de su reclamo o no nos responsabilizamos por el problema que nos informa, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá las razones en las que nos hemos basado. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no. Sección 7.4 También puede presentar reclamos por la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de Calidad Puede presentar su reclamo a nuestro plan por la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a paso que se detalló. Si su reclamo está relacionada con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su reclamo a la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo por la calidad de la atención recibida directamente a esta organización (sinpresentar el reclamo a nuestro plan). La Organización para el Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica, financiados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Para averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este manual. Si presenta un reclamo ante esta organización, trabajaremos con el personal para resolver su reclamo. O bien, puede presentar su reclamo ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, también puede presentar reclamos por la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de Calidad y a nuestro plan. Sección 7.5 También puede indicarle a Medicare sobre su queja Puede presentar una queja sobre Blue MedicareRx Enhanced directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud o si considera que el plan no está abordando su problema, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al Hent occuscitis ad exerferum natquist, sae ommoloreiusa nobis endi ressint, sit etur? Um dolecum rerem volescim iduciiscium fugit fugitas exeriat iossit, od ex et ad maximolorrum aut as am, omnihictae odipsae ribusam nitiamus natecto eos rerehenis assed everibus ipsam quia qui cumenim aperum is pa ipit, quidessus si qui culpari onsequi verum alia desciet uritatiandis simusa sus dias peleseque aciae prest, quam ut mo verum iderum quatesti di optatinisti omnis dolore re, conserum ipis ullatio et adition sectius simus cupta dolupta sperchil ipsanti quae preictus, as alicide ratinci lissunt hit, tet doluptas accus cusant viditiasit aut lab intemporeium fugia cone omnis audi ipitas esti cusam, cuptatias et elent atur sumqui dis ut imperi corit vellores cus aut ommodis apere porepe ipidelia coreped quatio. Piduntiam que volupta sitate re, se maxim aut eatemquidi dolupta tusciumque es aut mos anitae. Turia sinimil moluptatur aut ernatis ciatatquid magnam, atas exerias sa pratestis eos doles apiduci atiosam sequiae molor aut fugiat. Ria debis aboria estent esediatquos aut voluptatem laborem. Nobisqui aditate core, imus ullorum hil magnati voluptios delesent la voluptas estiate mporatur, officid eiciisque alignim inissec tasperum suntota tiamus millaccullam nonseria cumquos et, il magnatus, sequi to te nus ut voluptaque coriam fugitib uscimperae que nos sanis di optas eume nonescius, od mil il min nat. Hil moloremquam aliam que et re ped et ipsam enihillo corum ea digenimi, que ipiet et ommodit quas autem alit mo volupta cus suntur? Facit abora culliquos ad molupta audis que si culpa quaspero in

77 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 75 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan 75 Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan Sección 1 Introducción...76 Sección 1.1 Este capítulo trata el proceso de finalización de su inscripción en nuestro plan...76 Sección 2 Cuándo puede finalizar su inscripción en nuestro plan?...76 Sección 2.1 Generalmente, puede finalizar su inscripción durante el período de inscripción anual...76 Sección 2.2 En determinadas situaciones, puede finalizar su inscripción durante un período de inscripción especial Sección 2.3 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? Sección 3 Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan?...78 Sección 3.1 Usualmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan Sección 4 Hasta que su membresía finalice, deberá seguir obteniendo los medicamentos a través de nuestro plan...79 Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, seguirá siendo miembro de nuestro plan Sección 5 Blue MedicareRx Enhanced debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones...80 Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su inscripción en el plan? Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su membresía en nuestro plan... 80

78 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 76 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan Sección 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo trata el proceso de finalización de su inscripción en nuestro plan El proceso de finalización de su membresía en Blue MedicareRx Enhanced puede ser voluntario (su propia elección) o involuntario (no por elección propia): Puede ser que usted abandone nuestro plan porque decidió que desea abandonar el plan. Solo en determinados momentos del año o en determinadas situaciones usted puede finalizar voluntariamente su inscripción en el plan. La Sección 2 informa sobre cuándoy cómo puede finalizar su membresía en el plan. El proceso para finalizar su inscripción de forma voluntaria varía según el tipo de cobertura nueva que escoja. La Sección 3 le informa cómo finalizar su membresía en cada situación. También hay situaciones limitadas en las que usted no escoge abandonar el plan, pero nos vemos obligados a finalizar su inscripción. En la Sección 5, se informa cuáles son las situaciones en las que debemos finalizar su inscripción. Si abandona nuestro plan, usted debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos de venta con receta por medio de nuestro plan hasta que finalice su inscripción. Sección 2 Cuándo puede finalizar su inscripción en nuestro plan? Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan únicamente durante ciertos períodos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el período de inscripción anual. En determinadas situaciones, puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Generalmente, puede finalizar su inscripción durante el período de inscripción anual Puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como Período anual de elecciones coordinadas ). En este momento, usted debe revisar la cobertura de salud y de medicamentos con la que cuenta y tomar una decisión en cuanto a su cobertura para el año siguiente. Cuándo es el período anual de inscripción? Desde el 15 de octubre al 7 de diciembre. A qué tipo de plan puede cambiar durante el período anual de inscripción? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta médica. Puede escoger seguir con su cobertura actual o modificarla para el año siguiente. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes: Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare aparte. Si usted recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya elegido quedar fuera de la inscripción automática. o Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que establece un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A (cobertura hospitalaria) y la Parte B (cobertura médica) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se cancelará su inscripción en Blue MedicareRx Enhanced cuando comience la cobertura de su nuevo plan. No obstante, si elige un plan Private Fee-for- Service sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Medical Savings Account de Medicare o un Cost Plan de Medicare, puede inscribirse en dicho plan y seguir inscrito en Blue MedicareRx Enhanced para obtener cobertura de medicamentos. Si no desea seguir siendo miembro de nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.

79 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 77 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan 77 Nota: si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una sanción por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la sanción por inscripción tardía. Cuándo finalizará su membresía? Su membresía terminará cuando su nueva cobertura del plan inicie el 1 de enero. Sección 2.2 En determinadas situaciones, puede finalizar su inscripción durante un período de inscripción especial En determinadas situaciones, los miembros de Blue MedicareRx Enhanced pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros períodos del año. Esto se conoce como un Período de inscripción especial. Quién es elegible para el período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para finalizar su afiliación durante un período de inscripción especial. Estos son solo algunos ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( Si se mudó fuera del área de servicio del plan. Si tiene Medicaid. Si es elegible para obtener Ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta médica de Medicare. Si no cumplimos con el contrato que tenemos con usted. Si recibe atención en una institución, como un hogar para ancianos o un hospital de atención a largo plazo (LTC). Si se afilia en el Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido (PACE, por sus siglas en inglés). Cuando son Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un período de inscripción especial, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si es elegible para finalizar su afiliación debido a una situación especial, puede elegir cambiar la cobertura de salud y la de medicamentos con receta médica de Medicare. Esto significa que puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes: Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare aparte. Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya elegido quedar fuera de la inscripción automática. - o Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que establece un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A (cobertura hospitalaria) y la Parte B (cobertura médica) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se cancelará su inscripción en Blue MedicareRx Enhanced automáticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo. No obstante, si elige un plan Private Fee-for-Service sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Medical Savings Account de Medicare o un Cost Plan de Medicare, puede inscribirse en dicho plan y seguir inscrito en Blue MedicareRx Enhanced para obtener cobertura de medicamentos. Si no desea seguir siendo miembro de nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Nota: si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una sanción por inscripción tardía si se une

80 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 78 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la sanción por inscripción tardía. Cuándo terminará su membresía? Su inscripción finalizará el primer día del mes posterior a la recepción de su solicitud de cambiar de plan. Sección 2.3 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben el mes posterior a la primera inscripción. También puede descargar una copia del sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación. Comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 3 Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan? Si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Si se inscribe en un plan Private Fee-for-Service sin cobertura de medicamentos con receta médica, un plan Medical Savings Account de Medicare o un Cost Plan de Medicare, la inscripción en el plan nuevo no finalizará su membresía en nuestro plan. En este caso, usted puede inscribirse en ese plan y mantener Blue MedicareRx Enhanced para su cobertura de medicamentos. Si no desea seguir inscrito en nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o solicitar la cancelación de la inscripción en nuestro plan. Si se encuentra en una de estas dos situaciones y desea abandonar nuestro plan, hay dos formas de poder solicitar la cancelación de la inscripción. Puede realizar la solicitud por escrito. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impreso en la contraportada de este folleto). o Puede comunicarse a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Nota: si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una sanción por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la sanción por inscripción tardía. Sección 3.1 Usualmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan. Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, usted simplemente debe inscribirse en otro plan de salud durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 para obtener información sobre los períodos de inscripción). No obstante, hay dos situaciones en las que deberá finalizar su membresía de forma diferente:

81 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 79 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan 79 En la siguiente tabla se explica cómo debe finalizar su afiliación a nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Debe hacer lo siguiente: Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Se cancelará su inscripción en Blue MedicareRx Enhanced automáticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo. Un plan de salud de Medicare. Inscribirse en el plan de salud de Medicare. En la mayoría de los planes de salud de Medicare, se cancelará su inscripción en Blue MedicareRx Enhanced automáticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo. No obstante, si elige un plan Private Fee-For-Service sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Medical Savings Account de Medicare o un Cost Plan de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y seguir inscrito en Blue MedicareRx para obtener cobertura de medicamentos. Si desea abandonar nuestro plan debeinscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o solicitar que se cancele su inscripción. Para solicitar que se cancele su inscripción, debe enviarnos una solicitud por escrito (comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) si necesita más información sobre cómo hacer esto) o comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al ). Original Medicare sin un plan de Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su medicamentos con receta médica de inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita Medicare separado. más información sobre cómo hacer esto (los números de Nota: si anula su inscripción en un plan teléfono están impreso en la contraportada de este folleto). de medicamentos con receta médica También puede comunicarse con Medicare al de Medicare y se queda sin cobertura MEDICARE ( ), las 24 horas del día, acreditable para medicamentos con receta los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar médica, tal vez deba pagar una sanción al por inscripción tardía si luego se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la sanción por inscripción tardía. Sección 4 Hasta que su membresía finalice, deberá seguir obteniendo los medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, seguirá siendo miembro de nuestro plan Si abandona Blue MedicareRx Enhanced, es posible que deba pasar algún tiempo antes de que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar obteniendo los medicamentos con receta médica a través de nuestro plan. Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Generalmente, los medicamentos con receta médica solo están cubiertos si sus recetas se surten en una farmacia de la red o a través de nuestro servicio de farmacia de envío por correo.

82 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 80 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan Sección 5 Blue MedicareRx Enhanced debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su inscripción en el plan? Blue MedicareRx Enhanced debe finalizar su membresía en el plan si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones: Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y la Parte B de Medicare (o ambas). Si se muda fuera del área de servicio. Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio por más de 12 meses. Si se muda o realiza un viaje de muchos días, debe llamar al Servicio al Cliente para averiguar si el sitio al que se muda o viaja pertenece a la zona de cobertura de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual). Si lo encarcelan (va a prisión). Si miente u oculta información sobre otros seguros que le brindan cobertura de medicamentos con receta médica. Si nos proporciona información incorrecta intencionalmente al inscribirse en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar el plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare). Si su comportamiento habitual es inadecuado y, por tanto, nos resulta difícil brindarle atención a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar el plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare). Si permite que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener medicamentos con receta médica. (No podemos obligarlo a abandonar el plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare). Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare puede solicitar al inspector general que investigue su caso. Si no paga las primas del plan durante 90 días. Debemos notificarle por escrito que tiene un plazo de 90 días para pagar la prima del plan antes de que finalicemos su membresía. Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y no lo paga, Medicare le cancelará la inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos con receta médica. Dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía: Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud No se permite que Blue MedicareRx Enhanced le solicite que se retire de nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud. Qué debe hacer si esto sucede? Si considera que le solicitan que abandone nuestro plan debido a un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su membresía en nuestro plan Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos indicarle nuestras razones por escrito para cancelar su membresía. Además, debemos explicarle cómo puede efectuar un reclamo por nuestra decisión de finalizar su membresía. También puede consultar el Capítulo 7, Sección 7 para obtener información sobre cómo presentar un reclamo.

83 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 81 Capítulo 9: Avisos legales 81 Capítulo 9. Avisos legales Sección 1 Sección 2 Sección 3 Sección 4 Sección 5 Sección 6 Sección 7 Sección 8 Sección 9 Aviso sobre la ley vigente...82 Aviso acerca de la no discriminación...82 Aviso sobre los derechos de subrogación al Pagador secundario de Medicare...82 Declaración de suscripción...82 Declaración de divulgación...82 Divulgación de los registros...82 Derecho a recuperar los pagos...83 No cesión...83 Reembolso y sustitución...83

84 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 82 Capítulo 9: Avisos legales Sección 1 Aviso sobre las leyes vigentes Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que apliquen algunas disposiciones adicionales porque así lo exigen las leyes. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley más importante que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las disposiciones creadas conforme a la Ley de Seguridad Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Además, se pueden aplicar otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive. Sección 2 Aviso acerca de la no discriminación No discriminamos según la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, el credo, la edad o la nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que ofrecen los planes de Medicare, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que apliquen a las organizaciones que reciben financiación federal y todas las otras leyes y reglas que apliquen por cualquier otro motivo. Sección 3 Aviso sobre los derechos de sustitución del pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y responsabilidad de cobrar por la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare para la cual Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las regulaciones de CMS en 42 CFR secciones y , Blue MedicareRx Enhanced, como un patrocinador del plan de medicamentos con receta médica de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce según las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado. Sección 4 Declaración de suscripción Blue MedicareRx Enhanced es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. La cobertura está disponible para residentes de Arizona. Sección 5 Declaración de divulgación Usted, el miembro, por medio del presente reconoce expresamente que entiende que esta póliza es un contrato exclusivo entre usted y Blue Cross Blue Shield of Arizona (Su plan Blue), que es una compañía independiente que funciona bajo la autorización de Blue Cross and Blue Shield Association (BCBSA), una asociación de planes de Blue Cross and Blue Shield independientes. BCBSA permite que su plan Blue use las marcas de servicio de Blue Cross and Blue Shield en Arizona. Su plan Blue no es un agente de contratación de BCBSA. Además, usted reconoce que no ha adquirido esta póliza con base en las representaciones de BCBSA o de cualquier persona que no sea su Plan Blue o sus representantes autorizados. Ninguna persona, entidad u organización que no sea su plan Blue es responsable ante usted por las obligaciones creadas conforme a esta póliza. Este párrafo no crea obligaciones adicionales, sean cuales fueren, por parte de su plan Blue además de las obligaciones creadas conforme a otras disposiciones de esta póliza. Sección 6 Divulgación de los registros Usted acuerda permitir que todos los proveedores de atención médica nos proporcionen la información necesaria sobre la atención que le brindan. Podemos necesitar esta información para procesar las reclamos, realizar una revisión de la utilización y las actividades de mejoramiento de calidad y para otras actividades del plan de salud, según lo permitido por las leyes. Mantenemos la confidencialidad de esta información, pero podemos divulgarla si usted autoriza la divulgación o si las leyes federales o estatales permiten o exigen la divulgación sin su autorización. Si un proveedor requiere autorización especial para la divulgación de los registros, usted acepta proporcionar esta autorización. Si no proporciona la autorización o la información requerida, esto puede derivar en la denegación de su reclamo.

85 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 83 Capítulo 9: Avisos legales 83 Sección 7 Derecho a recuperar los pagos Si por algún motivo Blue MedicareRx Value realiza un pago por error conforme a esta póliza, incluso un pago incorrecto realizado a usted, una farmacia o cualquier otra persona, Blue MedicareRx Value puede recuperar el monto que pagó. Sección 8 No cesión Los beneficios de los servicios cubiertos en esta póliza son para su beneficio personal y no pueden ser transferidos ni asignados a nadie más. Tiene prohibido asignar reclamos o causa de acción que deriven o que estén relacionadas con este plan de beneficios. Cualquier intento de asignar esta póliza o derechos al pago será anulado. Sección 9 Reembolso y sustitución Si pagamos los beneficios para los gastos médicos o dentales en los que incurre como resultado de cualquier acto de un tercero por el cual el tercero es o puede ser responsable y más adelante recibe el cobro completo, tiene la obligación de reembolsarnos los beneficios pagados conforme a 42 C.F.R Nada de lo aquí dispuesto limitará nuestro derecho al cobro de otra fuente que pueda existir por ley. Si realiza una reclamación contra un tercero por daños que incluyen el pago de los gastos médicos y los gastos médicos relacionados en los que se incurra para su beneficio, debe proporcionarnos de manera oportuna un aviso escrito de la reclamación potencial o pendiente escribiendo a Servicio al Cliente a la dirección de Blue MedicareRx Enhanced que figura en la Sección 2 del Capítulo 2 de este manual. Podemos, a nuestro criterio, tomar dicha medida ya que puede ser apropiada y necesaria para preservar sus derechos conforme a esta disposición de reembolso y sustitución, incluido el derecho a intervenir en cualquier juicio que haya comenzado con un tercero. No obstante cualquier ley que indique lo contrario, los estatutos de las limitaciones aplicables a nuestro derecho de reembolsar o sustituir no comienzan a ejecutarse hasta haber recibido el aviso.

86 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 84 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes Capítulo 10. Definiciones de términos importantes Apelación: una apelación es lo que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de negarle la solicitud de cobertura de medicamentos con receta médica o el pago de los medicamentos que ya recibió. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento que usted considera que debería recibir. En el Capítulo 7 se explican las apelaciones, incluido el proceso de presentación de una apelación. Área de servicio: un área geográfica donde un plan de medicamentos con receta médica acepta miembros si limita la membresía en función de la zona de residencia de la persona. El plan puede cancelar su inscripción permanentemente si usted se muda fuera del área de servicio. Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener determinados medicamentos que pueden o no figurar en nuestro formulario. Algunos medicamentos solo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de la red obtienen autorización previa de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa figuran en el formulario. Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta médica de Medicare, como las primas, los deducibles y el coaseguro. Cargo de despacho: una tarifa que se cobra cada vez que se despacha un medicamento, para pagar el costo del surtido de la receta. El cargo de despacho cubre los costos, como el tiempo del farmacéutico para preparar o empaquetar el medicamento recetado. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra el programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS. Coaseguro: una cantidad que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los medicamentos con receta médica después de haber pagado cualquier deducible. El coaseguro, por lo general, es un porcentaje (por ejemplo, 20%). Cobertura de medicamentos con receta médica acreditable: la cobertura de los medicamentos con receta médica (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se prevé que cubra, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare. Las personas con este tipo de cobertura cuando cumplen con los requisitos de elegibilidad para Medicare por lo general pueden conservar esa cobertura sin pagar una sanción, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos de Medicare más adelante. Cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos con receta médica, las vacunas, las sustancias biológicas y algunos suministros para pacientes ambulatorios no cubiertos por Medicare Parte A o Parte B. Copago: un monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los medicamentos con receta médica. Generalmente, un copago es un monto fijo en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por un medicamento con receta médica. Costo compartido estándar: el costo compartido estándar es el costo compartido que no es el costo compartido preferido que se ofrece en una farmacia de la red. Costo compartido preferido: costo compartido preferido significa menor costo compartido para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red. Costo compartido: el costo compartido se refiere al monto que el miembro debe pagar al recibir medicamentos. Esto es aparte de la prima mensual del plan. Incluye cualquier combinación de estos tres tipos de pagos: (1) cualquier monto del deducible que un plan puede imponer antes de que los medicamentos estén cubiertos; (2) cualquier monto fijo de copago que un plan requiere cuando se recibe un medicamento específico; o (3) cualquier monto de coaseguro, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un medicamento específico. Puede aplicarse una tarifa diaria de costo compartido cuando su médico le receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y debe pagar un copago. Deducible: monto que debe pagar por los medicamentos con receta médica antes de que nuestro plan comience a pagar.

87 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 85 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes 85 Desinscripción o Cancelación de la inscripción: proceso para finalizar su membresía en el plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia). Determinación de cobertura: una decisión para determinar si un medicamento que le recetaron está cubierto por el plan y el costo, si lo hubiera, que usted debe pagar por dicha receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y allí le informan que su plan no cubre la receta, dicha situación no se considera una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan decisiones de cobertura en este manual. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. El programa de descuento de la brecha de cobertura de Medicare: un programa que proporciona descuentos en la mayor parte cubierta de medicamentos de marca de la parte D a los afiliados de la parte D que ha llegado a la etapa de brecha de cobertura y no estén recibiendo la Ayuda adicional. Los descuentos se basan en los acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos los medicamentos de marca, tienen descuento. Emergencia: una emergencia médica es cuando usted o cualquier persona que tenga algún conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o una afección médica que empeora rápidamente. Etapa de cobertura inicial: es la etapa después de que ha pagado el deducible y anterior a que el total de sus gastos por medicamentos han alcanzado los $2,960, incluidos los montos que pagó y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre. Etapa de Cobertura para Eventos Médicos Catastróficos: aquella etapa del Beneficio de Medicinas de la Parte D en que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicinas, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,700 en medicinas cubiertas durante el año de la cobertura. Evidencia de cobertura (EOC) e información sobre la divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y otra documentación adjunta, anexos u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan. Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido menor (una excepción al nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción al formulario). Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de medicamentos con receta médica. Las llamamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica solo se cubren si se surten en farmacias de la red del plan. Farmacia fuera de la red: una farmacia con la que nuestro plan no tiene un contrato para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones. Gastos de desembolso directo: ver arriba la definición de costo compartido. El requisito de costo compartido de un miembro para pagar una parte de los medicamentos que recibió también se denomina requisito de costo directo del miembro. Indicación aceptada médicamente: es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada. Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial. Límites de cantidad: una herramienta de administración designada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden aplicar a la

88 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 86 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por período definido. Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de medicamentos ): lista de medicamentos cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. Esta lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Medicaid (o asistencia médica): Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos. Los programas de Medicaid varían entre un estado y otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Medicamento de marca: un medicamento recetado fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y no suelen estar disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca haya vencido. Medicamento genérico: un medicamento recetado cuyos ingredientes activos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y, por tanto, se consideran iguales a los medicamentos de marca. Por lo general, un medicamento genérico tiene la misma eficacia que el medicamento de marca y su costo es menor. Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta médica que cubre nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Es posible que ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de su cobertura como medicamentos de la parte D. Medicare: es el programa federal de seguro médico para las personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan de Medicare Advantage. Miembro (Miembro de nuestro plan o Miembro del plan ): una persona con Medicare que reúne los requisitos para recibir los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA): si sus ingresos están por encima de cierto límite, usted pagará un monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos además de la prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos mayores a $85,000 y parejas casadas con ingresos mayores a $170,000 deben pagar un monto mayor de la prima de la Parte B (seguro médico) de Medicare y por la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. A este monto adicional se le llama monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría de personas no pagarán una prima más alta. Nivel de costos compartidos: todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos están en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número de nivel de costo compartido, mayor será el costo de su medicamento. Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO): es un grupo de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica, financiados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo contactar la QIO en su estado. Original Medicare ( Traditional Medicare o Fee-for-service Medicare): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta médica. Con Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren al pagar los montos de los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención médica establecidos por el Congreso. Usted puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto

89 2015 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 87 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes 87 aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: La Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) y se encuentra disponible en todas partes de los Estados Unidos. Parte C: consulte el Plan Medicare Advantage (MA). Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos de venta con receta de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta médica como la Parte D). Período de inscripción anual: tiempo que se establece cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período de inscripción anual abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre. Período de inscripción especial: tiempo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Original Medicare. Las situaciones en las cuales usted puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si está recibiendo Ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta médica, si se muda a un hogar de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted. Período de inscripción inicial: cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que inicia 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años y finaliza el 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Plan Cost de Medicare: un plan Cost de Medicare es un plan administrado por una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un plan médico competitivo (CMP) de acuerdo al contrato de costo reembolsado en la sección 1876(h) de la ley. Plan de salud de Medicare: es ofrecido por una compañía privada que establece un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, Medicare Cost Plans, Demostration/Pilot Programs y Programs of Allinclusive Care for the Elderly (PACE). Plan Medicare Advantage (MA): a veces se le llama Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan privado de tarifa por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare. Si está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no son pagados conforme a Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta médica). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. Todas las personas que tengan Medicare Parte A y Parte B son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su zona, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Póliza Medigap (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare vendido por compañías aseguradoras privadas para cubrir las brechas en Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Prima: un pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica por la cobertura de atención médica o de medicamentos recetados. Queja: un tipo de reclamo que usted presenta sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o de las farmacias pertenecientes a nuestra red, como un reclamo con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas de cobertura o de pago. Sanción por inscripción tardía: el monto agregado a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se prevé que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Debe pagar este monto más alto mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos con receta médica, las reglas relacionadas con la sanción por inscripción tardía

90 Evidencia de cobertura de Blue MedicareRx Enhanced 88 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes no aplican a su caso. Si usted recibe Ayuda adicional, no paga una multa por inscripción tardía,. Seguridad de Ingresos Suplementarios (SSI): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o son mayores de 65 años de edad. Los beneficios SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Servicio al Cliente: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información en la cómo contactarse con Servicio al Cliente. Servicios cubiertos por Medicare: los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Subsidio por bajos ingresos: ver Ayuda adicional. Tarifa diaria de costo compartido: puede aplicarse una tarifa diaria de costo compartido cuando su médico le receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y debe pagar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. A continuación incluimos un ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tarifa diaria de la costo compartido es $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta médica. Terapia escalonada: una herramienta de administración de la utilización que le exige tomar otro medicamento primero para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó originalmente.

91 Multi language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

92 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على Arabic: بمساعدتك. ھذه مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة مجانية Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ न क जव ब दन क लए हम र प स म त दभ षय सव ए पल ह. एक दभ षय त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई य त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त सव ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービ スです

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96 Método Servicio al Cliente; información de contacto LLAME A Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención. Servicio al Cliente también dispone de servicio gratuito de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. ESCRIBA A Blue MedicareRx mejorado P.O. Box 4229 Scranton, PA SITIO WEB DES Division of Aging and Adult Services (Programa SHIP de Arizona) DES Division of Aging and Adult Services es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito local sobre seguros de salud a las personas con Medicare. Método Información de contacto LLAME A Línea gratuita: Local: ESCRIBA A DES División de servicios para adultos mayores y adultos (DAAS) Departamento de Seguridad Económica de Arizona División de servicios para adultos y adultos 1789 West Jefferson Street, # 950 A Phoenix, AZ SITIO WEB D11328 AZ1139SPR01