Evidencia de cobertura:

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) Este libro le proporciona los detalles acerca de su Plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, BlueCHiP for Medicare Plus, es ofrecido por Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice ³nosotros o ³nuestro, significa Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. Cuando dice ³plan o ³nuestro plan, significa BlueCHiP for Medicare Plus). Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al (Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). El horario desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero es: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare también tiene servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. Esta información también está disponible en letra grande, tanto en inglés como en español. Para obtener información adicional, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al número indicado anteriormente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de H4152_2015plussp384 File & Use

2 ĺndice 1 Evidencia de cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cualquier capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Miembro nuevo... 3 Explica lo que significa pertenecer a un Plan de salud de Medicare y cómo usar este libro. Informa sobre materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de membresía del plan y sobre cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (BlueCHiP for Medicare Plus) y con otras organizaciones, como: Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta de Retiro de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que debe conocer sobre cómo obtener la atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que usted paga Incluye detalles acerca de los tipos de atención médica que están o no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe cumplir para obtener los medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Contiene información sobre los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Indica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde se pueden surtir las recetas. Contiene información sobre los programas del plan para la seguridad y administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D Contiene información sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (etapa de cobertura inicial, período sin cobertura, etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas afectan lo que debe pagar por los medicamentos. Explica los cuatro niveles de distribución de

3 ĺndice 2 costos para los medicamentos de la Parte D y contiene información sobre lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de distribución de costos. Informa sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos el reembolso de la parte del costo que nos corresponde por sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que no se respetan sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye cómo solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas y restricciones adicionales que se aplican a la cobertura de los medicamentos recetados, y cómo solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura está terminando antes de tiempo. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el Servicio al Cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede darse de baja del plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe darle de baja. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este libro.

4 Capítulo 1: Miembro nuevo 3 Capítulo 1. Miembro nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 4 Sección 1.1 Usted está inscrito en BlueCHiP for Medicare Plus, que es un plan Medicare HMO...4 Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de cobertura?...4 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...4 Sección 1.4 Miembro nuevo de BlueCHiP for Medicare Plus...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura...5 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de idoneidad...5 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...5 Sección 2.3 Área de servicio del plan BlueCHiP for Medicare Plus...6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros?... 6 Sección 3.1 Tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos...6 Sección 3.2 Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan...7 Sección 3.3 Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de la red...7 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan...8 Sección 3.5 Explicación de beneficios (³EOB Parte D ) Parte D: informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D...8 SECCIÓN 4 Prima mensual de BlueCHiP for Medicare Plus... 9 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima del plan?...9 Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima del plan...10 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...13 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información exacta sobre usted...13 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...14 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...14

5 Capítulo 1: Miembro nuevo 4 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en BlueCHiP for Medicare Plus, que es un plan Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir los servicios médicos y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, BlueCHiP for Medicare Plus. Existen diferentes tipos de Planes de salud de Medicare. BlueCHiP for Medicare Plus es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización del Mantenimiento de la Salud). Como todos los Planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y lo administra una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de cobertura? Este libro de Evidencia de cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a través de nuestro plan. También le explica sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted debe pagar como miembro del plan. Este plan, BlueCHiP for Medicare Plus, es ofrecido por Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice ³nosotros o ³nuestro, significa Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. Cuando dice ³plan o ³nuestro plan, significa BlueCHiP for Medicare Plus). Los términos ³cobertura y ³servicios cubiertos se refieren a la atenciòn y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de BlueCHiP for Medicare Plus. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales obtendrá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo la puede pagar? Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4 Miembro nuevo de BlueCHiP for Medicare Plus Si es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este libro de Evidencia de cobertura. Si está confundido o preocupado o si solo tiene una pregunta, comuníquese con Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro).

6 Capítulo 1: Miembro nuevo 5 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo el plan BlueCHiP for Medicare Plus cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la lista de medicamentos cubiertos (formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan ³cláusulas o ³enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en el plan BlueCHiP for Medicare Plus entre 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de BlueCHiP for Medicare Plus después del 31 de diciembre de También podemos dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan BlueCHiP for Medicare Plus cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sus requisitos de idoneidad Es idóneo para ser miembro de nuestro plan si: vive en nuestra área de servicio (en la sección 2.3 que está a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare; -- y -- no padece una enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o fue miembro de un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, usted recibió información sobre qué servicios están cubiertos en la Parte A y Parte B de Medicare. Recuerde: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales tales como hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios.

7 Capítulo 1: Miembro nuevo 6 La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de atención médica y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Área de servicio del plan BlueCHiP for Medicare Plus Aunque Medicare es un programa federal, BlueCHiP for Medicare Plus está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Rhode Island: Bristol, Kent, Newport, Providence y Washington. Si usted planea mudarse fuera del área de servicios llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Cuando se mude, usted tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un Plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo electrónico. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía que ilustra cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de

8 Capítulo 1: Miembro nuevo 7 cuidados paliativos). Guarde esa tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente. A continuación, se explica por qué es tan importante: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía de BlueCHiP for Medicare Plus mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Sección 3.2 Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan Este Directorio incluye a todos los proveedores que forman parte de nuestra red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier distribución de costos del plan como pago en su totalidad. Hemos realizado un acuerdo con estos proveedores para brindar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no posee su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Además, puede solicitar información adicional sobre los proveedores de la red, incluso sobre sus títulos. También puede usar la herramienta Buscar un médico (Find a Doctor) disponible en Allí encontrará la lista más actualizada de los proveedores de la red de BlueCHiP for Medicare y podrá encontrar un proveedor cercano a su domicilio. Tanto el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de la red Qué son las farmacias de la red?

9 Capítulo 1: Miembro nuevo 8 El Directorio de farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias que forman parte de nuestra red, es decir, de todas las farmacias que acordaron dispensar recetas de medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita conocer las farmacias de la red? Puede consultar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (es decir, le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). En cualquier momento, puede llamar a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, Tanto el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de las farmacias de nuestra red. Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos ³Lista de medicamentos. En ella se indican los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por BlueCHiP for Medicare Plus. Los medicamentos de esta lista están seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos del plan BlueCHiP for Medicare Plus. La lista de medicamentos también le informa si existen algunas reglas que limitan la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos en ejemplar de la Lista de medicamentos. Para obtener información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Sección 3.5 Explicación de beneficios ( EOB Parte D ) Parte D: informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios Parte D (EOB Parte D, por sus siglas en inglés). La Explicación de beneficios Parte D, le indica la cantidad total que usted u otros en su representación gastaron en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D), se ofrece más información sobre la Explicación de beneficios Parte D y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos.

10 Capítulo 1: Miembro nuevo 9 El resumen de la Explicación de beneficios Parte D también está disponible a pedido. Si desea que le enviemos una copia, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Prima mensual de BlueCHiP for Medicare Plus Cuánto debe pagar por la prima del plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual. Para el año 2015, la prima mensual del plan BlueCHiP for Medicare Plus será de $166. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted). En algunas situaciones, la prima del plan puede ser menor Existen programas para ayudar a las personas con bajos recursos a pagar sus medicamentos. Entre ellos, se incluyen el Programa de Ayuda Adicional y los Programas Estatales de Ayuda Farmacéutica. En la Sección 7 del Capítulo 2, encontrará más información sobre estos programas. Si es idóneo, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información sobre las primas en esta Evidencia de cobertura no se aplica a usted. Hemos incluido la información por separado, llamada ³Cláusula de la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados (también conocida como ³Subsidio por bajos ingresos [LIS, por sus siglas en inglés] o cláusula LIS) que le informa sobre la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta información, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare y solicite la ³Cláusula LIS. (Los números de teléfono de Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare se encuentran impresos en la contraportada de este libro). En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. Si usted solicita beneficios adicionales, también llamados ³beneficios suplementarios opcionales, deberá pagar una prima adicional mensual por estos beneficios adicionales. Si tiene alguna pregunta sobre las primas de nuestro plan, por favor llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfonos están impresos en la contraportada de este libro). La prima mensual para la cláusula adicional dental opcional suplementaria es $ Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron idóneos o porque mantuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura ³válida de medicamentos recetados. (³Válida significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que paga la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía.

11 Capítulo 1: Miembro nuevo 10 o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser idóneo. En la Sección 10 del Capítulo 6, se explica la multa por inscripción tardía. o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan. Muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan, debe ser idóneo para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan (que no son idóneos para la Parte A de Medicare sin prima) pagarán una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan pagarán una prima por la Parte B de Medicare. Debe continuar con el pago de las primas de Medicare para continuar como miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales. Lo que se conoce cómo cantidad de los ingresos ajustada mensualmente, o IRMAA Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o para personas casadas que presentan impuestos separados), o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare), para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le solicita que pague una cantidad adicional y no lo hace, se le dará de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función del ingreso, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este libro. Además, puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al En la sección ³Costos de Medicare 2015 de su copia de Medicare y Usted 2015, encontrará información sobre estas primas de Medicare. Esta sección explica cómo difieren las primas de las Partes B y D de Medicare para las personas con distintos ingresos. Todos aquellos que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted en el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes posterior a la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 en el sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima del plan Existen cinco maneras en las que puede pagar su prima del plan. Si en algún momento desea cambiar su método de pago, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al número que se encuentra en la contraportada de este libro.

12 Capítulo 1: Miembro nuevo 11 Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede decidir pagar su prima del plan directamente a nuestro plan. Nuestro plan ofrece ciclos de facturación mensuales y trimestrales. Usted puede pagar su cuenta de una de las siguientes dos formas: Puede enviar un cheque por correo a: Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island PO Box 1057 Providence, RI Asegúrese de incluir junto con el cheque la sección desprendible de la factura. El cheque debe hacerse a nombre de ³Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. No a CMS ni a HHS. No olvide incluir en el cheque su número de identificación de suscriptor (Subscriber Identification Number). Puede encontrar este número en su tarjeta de membresía del plan. O bien, si lo prefiere, puede entregar personalmente el cheque de pago o pagar en efectivo a la dirección de: 500 Exchange Street Providence, RI El horario de atención es: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. 300 Quaker Lane (Cowesett Corners shopping center) Warwick, RI El horario de atención es: de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:30 p. m, Sábados, de 9:00a. m. a 1:00 p. m. Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island debe recibir su cheque el primer día de mes. Opción 2: Opción de pago electrónico Puede hacer que se deduzca automáticamente de su cuenta bancaria la prima mensual del plan. Puede autorizar a Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island a descontar automáticamente la prima del plan de su cuenta bancaria. Este proceso se conoce como ³opciòn de pago electrònico y está disponible solo para los miembros que poseen un ciclo de facturación mensual. La deducción se hace mensualmente en la primera semana de cada mes. Para obtener más información acerca del proceso de pago electrónico, o solicitar instrucciones de inscripción y un formulario de autorización para usar este método, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al número que se encuentra en la contraportada de este libro. Opción 3: Cheque ACH, tarjeta de crédito o de débito.

13 Capítulo 1: Miembro nuevo 12 Se puede cargar mensualmente su prima mensual directamente a su tarjeta de crédito o débito. Usted puede programar cuándo será cargada mensualmente según su preferencia. Para programar esta opción de pago, debe ingresar a nuestra página web Opción 4: Money Gram Puede pagar la prima del plan con un Money Order disponible en CVS y Walmart. Opción 5: Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Se le puede descontar la prima del plan de su cheque de seguro social. Comuníquese con el Equipo de Consejería de BlueCHip for Medicare para obtener más información de cómo pagar la prima de su plan por esta via. Con gusto lo ayudaremos a programar este tipo de pago. (Los números de teléfonos del Equipo de consejería de BlueCHiP for Medicare están impresos en la contraportada de este libro. Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la prima del plan El pago de su prima del plan vence y debe estar en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima antes del décimo día del mes, le enviaremos un aviso informándole que se le dará de baja del plan si no recibimos el pago de la prima dentro de seis meses calendario a partir de la fecha de vencimiento. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, deberá pagarla para que mantener la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare para ver si podemos derivarlo a programas que lo ayuden a pagar la prima del plan. (Los números de teléfono de Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Si le damos de baja del plan debido a la falta de pago de la prima, no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un Plan de salud que también tenga cobertura de medicamentos recetados. (Si permanece sin cobertura de medicamentos ³válida por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga la cobertura de la Parte D). Si le damos de baja como miembro del plan debido a la falta de pago de la prima, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare. En el momento en que le damos de baja del plan, es posible que aún nos deba las primas que no haya pagado. Tenemos derecho a demandar el pago de las primas que debe. Si piensa que le dimos de baja por error, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 9 en el Capítulo 10 de este libro le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

14 Capítulo 1: Miembro nuevo 13 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted es idóneo para el Programa de Ayuda Adicional o si pierde la idoneidad para dicho programa durante el año. Si un miembro califica para la ³Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos recetados, el Programa de ³Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que es idòneo para la ³Ayuda Adicional durante el año, comenzará a pagar menos por su prima mensual. Y, del mismo modo, un miembro que pierde la idoneidad durante el año, deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Para obtener más información sobre el Programa de Ayuda Adicional, consulte la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo ayudar a garantizar que contamos con información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluido su domicilio y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, como su médico de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de distribución de costos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambio en su nombre, domicilio o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (tales como cobertura de su empleador o del empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad, tales como demandas por un accidente automovilístico) Si ingresó en una residencia de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la parte responsable designada (como la persona a cargo de su atención) Si participa en un estudio de investigación clínica Si se produce algún cambio en esta información, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare para informarnos al respecto (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Los miembros también pueden registrarse en para actualizar un cambio de dirección en línea.

15 Capítulo 1: Miembro nuevo 14 También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo electrónico. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga Medicare requiere que recopilemos información suya sobre cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios que recibe como miembro de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otros seguros, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos conocimiento. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en la lista, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud, tal como lo exigen estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este libro. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen reglas establecidas por Medicare que determinan quién paga primero, si nuestro plan o el otro seguro. El seguro que paga primero denomina ³pagador principal y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado ³pagador secundario, solo paga si existieran costos sin cubrir por la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos. Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del Plan de salud grupal de un sindicato o de un empleador: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene de su empleador actual o del empleador de un miembro de su familia, quien pague primero dependerá de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):

16 Capítulo 1: Miembro nuevo 15 o Si usted es menor de 65 años, discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene más de 100 empleados o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene más de 20 empleados o más, o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece una enfermedad renal terminal (ESRD), su Plan de salud grupal pagará primero en todos los casos durante los primeros 30 meses después de haberse convertido en miembro idóneo para Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluido el seguro automotor) Responsabilidad (incluido el seguro automotor) Beneficios por neumoconiosis Compensación de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan una vez que Medicare, los Planes de salud grupal o Medigap hayan pagado. Si usted cuenta otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar su información relacionada con el otro seguro, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare (los números de teléfono se encuentran impresos en contraportada de este libro). Es posible que tenga que proporcionar el número de identificación de miembro del plan a las otras compañías de seguro (una vez que haya confirmado la identidad), de manera que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Contactos de BlueCHiP for Medicare Plus (cómo comunicarse con nosotros y con el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita e información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención para las personas con Medicare) Seguro Social Medicaid (un programa estatal y federal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios 34 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 35

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 SECCIÓN 1 Contactos de BlueCHiP for Medicare Plus (cómo comunicarse con nosotros y con el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare del plan) Cómo comunicarse con el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare del plan Si tiene preguntas sobre las reclamaciones, la facturación o la tarjeta de miembro, llame o escriba a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare Plus. Será un placer ayudarlo. Método Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare Información de contacto TELÉFONO TTY/TDD 711 FAX (401) Las llamadas a este número son gratis. Los horarios del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare atención son: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare también tiene servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. CORREO POSTAL SITIO WEB Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island BlueCHiP for Medicare Concierge Team 500 Exchange Street Providence, RI

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por los servicios médicos que reciba. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura, no dude en comunicarse con nosotros. Método Decisiones de cobertura sobre la atención médica Información de contacto TELÉFONO Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare son: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. TTY/TDD 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare son: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. FAX (401) CORREO POSTAL SITIO WEB Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island BlueCHiP for Medicare Concierge Team 500 Exchange Street Providence, RI

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica de la Parte D de medicamentos recetados Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica de la Parte D de medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Apelación sobre su atención médica Información de contacto Apelación para medicamentos recetados Parte D Información de contacto TELÉFONO TTY/TDD 711 FAX (401) Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. CORREO POSTAL SITIO WEB Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island Grievances and Appeals Unit: BlueCHiP for Medicare 500 Exchange Street Providence, RI

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica o sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nuestro servicio o sobre uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluso una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no implica disputas sobres pagos o cobertura. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Quejas sobre la atención médica Información de contacto Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D Â Información de contacto TELÉFONO TTY/TDD 711 FAX (401) Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para las personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son: Del 1 de octubre al 14 de febrero: Los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. CORREO POSTAL SITIO WEB DE MEDICARE Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island Grievances and Appeals Unit: BlueCHiP for Medicare 500 Exchange Street Providence, RI Puede presentar una queja respecto de BlueCHiP for Medicare Plus directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto TELÉFONO Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 10:00 a. m., hora del Este; TTY/TDD 711 Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Los horarios de atención son: del Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 10:00 a. m., hora del Este; FAX CORREO POSTAL SITIO WEB Catamaran Attn: Medicare D PA and Appeals PO Box 5252 Lisle, IL