EVIDENCIA DE COBERTURA. Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO II 1 de enero a 31 de diciembre de 2013 H5528_12

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1 EVIDENCIA DE COBERTURA Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO II 1 de enero a 31 de diciembre de 2013 H5528_12

2 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) i 1 de enero a 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Los beneficios de salud así como la cobertura de servicios y medicamentos de receta de Medicare a los que tiene derecho como miembro de PPO II (PPO) Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos de receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre del El mismo explica cómo obtener cobertura de servicios de atención médica y los medicamentos de receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, PPO II, lo ofrece Group Health Insurance (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica nosotros o nuestro significa GHI/EmblemHealth. Cuando dice plan o nuestro plan significa PPO II.) Group Health Incorporated (GHI) es una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos de receta con un contrato con Medicare. GHI es una compañía de EmblemHealth. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés. his information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). El horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Customer Service also offers free language interpreter services for those who don't speak English. Esta información también está disponible en formatos alternativos tales como impresión en letra grande y Braille. Llame a Servicio al cliente a los números antes indicados para obtener más información. Es posible que a partir del 1 de enero de 2014 cambien los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los importes de primas, deducibles, copagos y coseguros. H5528_123133

3 ii Evidencia de cobertura 2013 para PPO II

4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Índice iii Evidencia de cobertura 2013 Índice La lista de capítulos y números de página es su punto de inicio. Para obtener ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Introducción... 1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Contiene información sobre los materiales que le enviamos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y sobre cómo mantener actualizado su registro de la membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes...13 Le indica cómo ponerse en comunicación con nuestro plan (PPO II) y con otras organizaciones que incluyen Medicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos de receta y la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica los aspectos importantes que debe saber acerca de la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la obtención de atención en situaciones de emergencia Contiene los detalles sobre cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no están cubiertos para los miembros de nuestro plan. Explica cuánto debe pagar por su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Indica cuáles tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica en dónde surtir sus recetas médicas. Contiene información sobre los programas de seguridad de medicamentos del plan y el manejo de los medicamentos.

5 iv Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Índice Contiene información de las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de interrupción de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y la forma en que las etapas afectan el importe que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido de los medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido. Contiene información sobre la multa por inscripción tardía. recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos el importe correspondiente a nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus derechos Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos de receta y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si piensa que la cobertura está terminando muy pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cancelación de su inscripción en el plan Explica cuándo y cómo puede cancelar su inscripción en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía en el plan Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

6 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 1 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO II, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare... 3 Sección 1.2 Qué es lo que trata el folleto de Evidencia de cobertura?... 3 Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan?... 3 Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 4 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?... 4 Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos... 5 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los proveedores y farmacias en la red del plan... 5 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan... 6 Sección 3.4 La Explicación de beneficios (la EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos de receta de la Parte D... 6 SECCIÓN 4 Su prima mensual de nuestro plan... 7 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan?... 7 Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan... 9 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos su información exacta... 10

7 2 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción...11 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Sección 7.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?... 11

8 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 3 SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO II, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare A usted lo cubre Medicare y ha elegido adquirir su atención médica y la cobertura para medicamentos de receta de Medicare por medio de nuestro plan, el PPO II. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El PPO II es un Plan de PPO de Medicare Advantage (PPO son las siglas en inglés para Organización de proveedores preferidos). Al igual que los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada. Sección 1.2 Qué es lo que trata el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra su atención médica y sus medicamentos de receta de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan. Este plan, PPO II, lo ofrece Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica nosotros o nuestro significa GHI/EmblemHealth. Cuando dice plan o nuestro plan significa PPO II.) Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos, así como los medicamentos de receta disponibles para los miembros de nuestro plan. Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber: Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo la puede pagar? Cómo se mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? Si es un nuevo miembro, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Lo invitamos a tomarse unos minutos para revisar este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

9 4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted e indica cómo cubre su atención nuestro plan. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se llaman cláusulas adicionales o enmiendas. Este contrato tendrá vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1 de enero al 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 QUÉ NECESITA PARA SER ELEGIBLE Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan, siempre que: viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- no padece una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease (ESRD)), con excepciones limitadas como, por ejemplo, si desarrolla la ESRD cuando ya es un miembro del plan que ofrecemos o era miembro de otro plan que se canceló. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió la primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales, tales como los hospitales (servicios para pacientes ingresados), centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayor parte de los demás servicios médicos (tales como los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como los equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible para todas las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

10 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 5 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Queens, Nueva York, Richmond, Nassau, Suffolk, Westchester y Rockland Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si se muda fuera del área, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que obtenga servicios cubiertos por este plan y para adquirir sus medicamentos de receta en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía para que conozca su aspecto: MUESTRA MUESTRA Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto los servicios de rutina de los estudios clínicos de investigación y de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Esto es muy importante porque:si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios cubiertos en lugar de usar su tarjeta de membresía del plan mientras sea miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo total. Si su tarjeta de miembro se daña, pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los proveedores y farmacias en la red del plan Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y cualquier costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

11 6 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información específica. Nuestro Directorio de proveedores/farmacias proporciona una lista completa de las farmacias de nuestra red; esto significa que todas las farmacias han aceptado surtir las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan. Puede usar el Directorio de proveedores/farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas). Si no tiene una copia del Directorio de proveedores/farmacias, puede solicitar una en Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a Servicio al cliente más información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo su calificación académica y sobre los cambios realizados en nuestra red de farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores/farmaciasen com/medicare o descargarlo del sitio web. Tanto Servicio al cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios de nuestros proveedores de la red y de nuestra red de farmacias. Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea). Para abreviar, lo llamamos la Lista de medicamentos. Indica cuáles medicamentos de receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. La Lista de medicamentos también indica si hay alguna regla de restricción de la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( medicare) o llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de beneficios (la EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos de receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos de receta de la Parte D le enviaremos un informe con el resumen para ayudarle a entender y llevar el control de los pagos de sus medicamentos de receta de la Parte D. Este informe de resumen se llama Explicación de beneficios(o EOB ). La Explicación de beneficios le indica el importe total que ha gastado en sus medicamentos de receta de la Parte D y el importe total que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes.

12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 7 Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de beneficios y sobre cómo le puede ayudar a llevar el control de su cobertura de medicamentos. El resumen de Explicación de beneficiostambién está disponible a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 SU PRIMA MENSUAL DE NUESTRO PLAN Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La tabla a continuación muestra el importe de la prima mensual del plan para cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B). Región Prima mensual Nueva York, Queens, Kings, Richmond y Bronx $0.00 Nassau, Rockland y Westchester $52.50 Suffolk $68.50 Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de "ayuda adicional" y Asistencia farmacéutica del Estado. Capítulo 2, Sección 7 proporciona más información sobre estos programas. Si califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, posiblemente la información sobre primas en esta Evidencia de cobertura no aplica para usted. Le enviamos un inserto por separado, llamado Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help para pagar los costos de los medicamentos de receta (también conocida como Cláusula adicional del subsidio por bajos ingresos" o Cláusula adicional LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene el inserto, llame a Servicio al cliente y pida la Cláusula adicional LIS. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). En algunas situaciones su prima del plan podría ser mayor que el importe que se indica en la Sección 4.1 anterior. Estas situaciones se describen a continuación. Servicio al cliente Algunos miembros tienen el requisito de pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se convirtieron en elegibles la primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos de receta. ( Acreditado significa que la cobertura de medicamentos es como mínimo tan buena como la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El importe de su prima mensual será el valor de la prima mensual más el importe de la multa por inscripción tardía.

13 8 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, el importe de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 6, Sección 10, se explica la multa por inscripción tardía. Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, lo podrían desinscribir del plan. Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles a la Parte A libre de prima) pagan una prima de Medicare Parte A. La mayoría de miembros del plan pagan una prima de Medicare Parte B. Debe continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan. Algunas personas pagan un importe adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de personas individuales (o personas casadas que presentan por separado) o de $170,000 o más en el caso de matrimonios, debe pagar un importe adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar el importe extra y no lo paga, lo desinscribirán del plan y perderá su cobertura de medicamentos de receta. Si tiene que pagar un importe adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál es el importe adicional que debe pagar. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar en el Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2013 le brinda información sobre estas primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare Esto explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D son diferentes para personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año, durante el otoño. Las personas nuevas para Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2013 del sitio web de Medicare ( gov). O bien, puede ordenar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

14 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 9 Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan Hay cuatro formas en las que puede pagar su prima del plan. Comuníquese con el Servicio al Cliente al número que aparece en la contraportada de este folleto para cambiar su opción de pago de primas. Si no selecciona una, le enviaremos una factura por la prima mensual. Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo. Recibirá una factura de nosotros aproximadamente dos semanas antes del mes de vencimiento de la prima. Su prima vence el primer día de cada mes. Debe girar los cheques a nombre de nuestro plan, no de CMS. Puede solicitar la facturación mensual, trimestral o anual. Puede pagar su prima por Internet mediante el sistema de pago seguro en línea de EmblemHealth. Para hacerlo, ingrese en su cuenta del sitio web de EmblemHealth y seleccione Pay My Bill (Pagar mi factura). Será transferido al sistema de pagos de nuestro banco asociado, en donde puede hacer pagos únicos o recurrentes, utilizando las opciones de cheque electrónico (e-check), tarjetas de crédito o débito Visa y MasterCard, gún su conveniencia. El acceso en línea está disponible las 24 horas, los siete días de la semana. Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Le ayudaremos gustosamente establecer su configuración. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Opción 4: Débito directo de su cuenta corriente Puede elegir que sus primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente. Comuníquese con Servicio al cliente o visite nuestro sitio web en para obtener un formulario de débito directo. Su prima del plan se considerará adeudada en nuestra oficina después del primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima antes del 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole que su membresía del plan terminará sino recibimos su prima del plan en el periodo de tiempo que se indica en la carta. Si tiene problema para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para averiguar si podemos dirigirlo a los programas que ayudan con la prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si terminamos su membresía con el plan debido que no pagó su prima, y actualmente no tiene cobertura de medicamentos de receta, entonces es posible que reciba cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción, puede

15 10 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción inscribirse a un plan independiente de medicamentos de receta o a un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si lleva más de 63 días sin cobertura de medicamentos "acreditada", es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). Si terminamos su membresía debido al incumplimiento de pago de su prima, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare. Cuando cancelemos su membresía, todavía nos deberá las primas que no pagó. Tenemos derecho a cobrar las primas que usted adeude. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberá pagar el importe adeudado antes de poder inscribirse. Si piensa que cancelamos injustamente su membresía, tiene derecho a presentar una queja y pedirnos que reconsideremos la decisión. El Capítulo 9, Sección 10 de este folleto explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia ajena a su voluntad y eso ocasionó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados para cambiar en el transcurso del año el importe que cobramos por la prima mensual del plan. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar, puede cambiar durante el año. Esto sucede si se convierte en elegible para el programa Extra Help o pierde su elegibilidad para el programa Extra Help durante el año. Si un miembro califica para Extra Help para pagar los costos de sus medicamentos de receta, el programa Extra Help pagará parte de la prima mensual del miembro del plan. Entonces, un miembro que se convierte en elegible para recibir Extra Help durante el año empieza a pagar menos por su prima mensual. Además, un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que empezar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de Extra Help en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 MANTENGA EL REGISTRO DE SU MEMBRESÍA DEL PLAN ACTUALIZADO Cómo ayudar a asegurar que tenemos su información exacta Su registro de membresía contiene la información que proporcionó en el formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. El mismo muestra su cobertura específica del plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores del plan usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de costo compartido que usted debe pagar. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre cualquiera de los siguientes cambios: cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

16 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 1: Introducción 11 cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid) si tiene alguna reclamación por responsabilidad, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico si lo admitieron en un centro de atención para adultos mayores Si recibe atención fuera del área de servicio o en un hospital o sala de emergencias fuera de la red si cambia su tercero responsable designado (tal como la persona a cargo de su cuidado) si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia esta información, llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Medicare exige que le pidamos que nos proporcione información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Esto se debe a que tiene que coordinar con cualquier otra cobertura que usted tenga los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otra cobertura, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea cuidadosamente esta información. Si está correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no está correcta o si usted tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 PROTEGEMOS LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre cómo proteger su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS SEGUROS CON NUESTRO PLAN Sección 7.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama pagador secundario y solo paga

17 12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II Capítulo 1: Introducción si hay costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare por su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD): Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a que tiene ESRD, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare. Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil) Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis Compensación laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

18 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 13 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo contactarnos, incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente en el plan)...15 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)...24 (Medicare paga para que revisen la calidad de la atención que proporcionan a las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto de gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados) SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

19 14 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II

20 Evidencia de cobertura 2013 para PPO II) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 SECCIÓN 1 CONTACTOS DE NUESTRO PLAN (CÓMO CONTACTARNOS, INCLUYE CÓMO COMUNICARSE CON EL SERVICIO AL CLIENTE EN EL PLAN) Cómo comunicarse con Servicio al cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con las preguntas sobre reclamaciones, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicio al cliente de nuestro plan. Le ayudaremos gustosamente. Servicio al cliente LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés. TTY Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. FAX ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Servicio al cliente 55 Water Street New York, NY SITIO WEB