Aviso anual de cambios para 2016

Transcripción

1 Advicare Advocate (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Advicare, Corp. Aviso anual de cambios para 2016 H7542_SpanishANOC v116 Usted está inscrito actualmente como miembro de Advicare Advocate. El año próximo, habrá algunos cambios a los beneficios, cobertura, reglas y costos del plan. Este Aviso anual de cambios le dice sobre los cambios. Usted puede terminar su participación en Advicare Advocate en cualquier momento. Recursos adicionales You can get this information for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY/TDD 711 or ), 8:00 a.m. until 8:00 p.m., seven days a week. Alternative technologies will be used on weekends and holidays. The call is free. Usted puede obtener gratuitamente este documento en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicios al cliente al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas los fines de semana y días festivos. La llamada es gratuita. Puede obtener este Aviso anual de cambios en otros formatos, como letras grandes, Braille o audio. Llame al (TTY/TDD 711 o ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas los fines de semana y días festivos.. La llamada es gratuita. Sobre Advicare Advocate Advicare Advocate es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y South Carolina Medicaid, para ofrecer beneficios de ambos programas a los miembros. Este plan de Advicare Advocate lo ofrece Advicare, Corp. Cuando este Aviso anual de cambios diga nosotros, a nosotros o nuestro, significa Advicare Advocate. Cuando diga el plan o nuestro plan, significa Advicare Advocate. 1

2 Renuncias de garantías Advicare Advocate es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y South Carolina Medicaid para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro de Advicare Advocate. Esto significa que posiblemente tenga que pagar algunos servicios y que tenga que seguir ciertas reglas para que Advicare Advocate pague sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos, y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el año próximo Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que seguirá cubriendo sus necesidades el año próximo. Si no cubre sus necesidades, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si usted abandona su plan, usted seguirá en los programas Medicare y Medicaid. Si abandona nuestro plan, usted podrá decidir inscribirse en un programa Medicare y Medicaid diferente o volver a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado. Si no quiere inscribirse en un programa Medicare-Medicaid diferente, usted podrá elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare (vaya a la página 11 para ver sus opciones). 2

3 Cosas importantes que hacer: Revise los cambios a nuestros beneficios y costos cubiertos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usted usa Es importante revisar los cambios a los beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el año próximo. Busque en la sección B la información sobre cambios a los beneficios y costos de nuestro plan. Revise los cambios a nuestra cobertura de medicamentos de receta para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos Están en un nivel diferente Puede seguir usando las mismas farmacias Es importante que revise los cambios para asegurarse de que su cobertura de medicamentos funcionará para usted el año próximo. Busque en la sección B la información sobre cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Revise si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año próximo. Sus médicos están en nuestra red Y su farmacia Y los hospitales u otros proveedores que usted usa Busque en la sección A la información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense en sus costos totales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos de receta que usa regularmente Cómo se compara el total de los costos con otras opciones de cobertura Piense si está contento con nuestro plan. Si decide quedarse en Advicare Advocate: Si desea quedarse con nosotros el año próximo, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, usted seguirá automáticamente inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura es mejor para sus necesidades, usted puede cambiar de planes en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su cobertura nueva comenzará el primer día del mes siguiente. Lea la sección D para saber más sobre sus opciones. 3

4 Contenidos Renuncias de garantías... 2 Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el año próximo... 2 A. Cambios a los proveedores y farmacias de la red... 5 B. Cambios a los beneficios y costos para el año próximo... 5 Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos... 5 Cambios a la cobertura de medicamentos de receta... 8 Cambios a nuestra Lista de medicamentos... 8 Cambios a los costos de los medicamentos de receta... 8 C. Otros cambios D. Cómo decidir qué plan elegir Si desea quedarse en Advicare Advocate Si desea cambiar a otro plan E. Cómo obtener ayuda Cómo obtener ayuda de Advicare Advocate Lea su Manual del miembro Vaya a nuestro sitio web Cómo obtener ayuda del agente de inscripción del estado, South Carolina Healthy Connections Choices Cómo obtener ayuda del Programa del Prime Advocate Cómo obtener ayuda de Senior Health Insurance Program, (SHIP) Cómo obtener ayuda de Medicare Vaya al sitio web de Medicare Lea Medicare y usted

5 A. Cambios a los proveedores y farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias cambió para el año próximo. Hay un Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al miembro al (TTY/TDD 711 o ) para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Es importante que usted sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tendrá ciertos derechos y protecciones. Lea más información en el capítulo 3 de su Manual del miembro. B. Cambios a los beneficios y costos para el año próximo Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos y lo que usted paga por estos servicios cubiertos el año próximo. La tabla siguiente describe estos cambios. 5

6 2015 (este año) 2016 (el año próximo) Servicios de la visión Los servicios complementarios de visión no están cubiertos. Usted hace un copago de $0 por beneficios de visión cubiertos por Medicare. Los servicios complementarios de visión están cubiertos. Usted hace un copago de $0 por servicios complementarios de visión adicionales. Límite de cobertura de hasta $150 para un examen de los ojos rutinario por año. Límite de cobertura de hasta $100 para anteojos (armazones y lentes) por año. Equipo médico duradero (DME) Usted hace un copago de $0 por DME cubierto por Medicare. Usted hace un copago de $3.40 por DME cubierto por Medicaid (suministros especializados), incluyendo sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y oxígeno. Usted hace un copago de $0 por DME cubierto por Medicaid, incluyendo sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y oxígeno. Dispositivos protésicos Usted hace un copago de $0 por dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. Usted hace un copago de $3.40 por dispositivos protésicos cubiertos por Usted hace un copago de $0 por dispositivos protésicos cubiertos por Medicare. Usted hace un copago de $0 por dispositivos protésicos cubiertos por Healthy Connections Medicaid. 6

7 2015 (este año) 2016 (el año próximo) Medicaid. Servicios de salud a domicilio (servicios de atención personal) No hay límite sobre el número de visitas de atención personal por año. Usted hace un copago de $3.30 por servicios de atención personal cubiertos por Medicaid. Los servicios de atención personal están limitados a 50 visitas al año. Usted hace un copago de $0 por servicios de atención personal cubiertos por Medicaid. Entrega de alimentos a domicilio Hay entrega de alimentos a domicilio para los miembros que tienen la excepción de Community Choices y la excepción por VIH/SIDA operadas por la división de Cuidados a Largo Plazo en la Comunidad (CLTC) de Medicaid. Hay entrega de alimentos a domicilio para los miembros que tienen la excepción de Community Choices, la excepción por VIH/SIDA y la excepción por dependencia de respirador mecánico operadas por la división de Cuidados a Largo Plazo en la Comunidad (CLTC) de Medicaid. Atención médica de día para adultos La Atención médica de día para adultos no está disponible para los miembros mediante la excepción de Community Choices operada por la división de Cuidados a Largo Plazo en la Comunidad (CLTC) de Medicaid. La Atención médica de día para adultos está disponible para los miembros mediante la excepción de Community Choices operada por la división de Cuidados a Largo Plazo en la Comunidad (CLTC) de Medicaid. 7

8 Cambios a la cobertura de medicamentos de receta Cambios a nuestra Lista de medicamentos Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos de 2016 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se llama Lista de medicamentos. Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, que incluyen cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el año siguiente y para ver si hay alguna restricción. Si algún cambio en la cobertura de medicamentos le afecta, usted puede: Trabajar con su médico (u otro proveedor) para encontrar un medicamento diferente que sí cubrimos. Puede llamar a Servicios al miembro al para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma enfermedad. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera funcionar para usted. Cada año hay cambios al formulario. Si usted recibe una excepción de formulario, se le enviará una carta que incluirá el periodo de aprobación de la excepción. Esto le informará si es necesario o no volver a presentar una nueva excepción de formulario el siguiente año o si seguirá estando cubierto. Cambios a los costos de los medicamentos de receta Pasamos algunos de los medicamentos de la Lista de medicamentos a otro nivel más alto o más bajo. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. La tabla siguiente muestra sus costos de medicamentos en cada uno de nuestros cuatro (4) niveles de medicamentos (este año) 2016 (el año siguiente) Medicamentos en el nivel 1 (Medicamentos genéricos) Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0-$2.65 por Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta. 8

9 Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 1 surtido en una farmacia de la red receta. Medicamentos en el nivel 2 (Medicamentos de marca) Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 2 surtido en una farmacia de la red Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0-$6.60 por receta. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta. Medicamentos en el nivel 3 (Medicamentos no cubiertos por Medicare) Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 3 surtido en una farmacia de la red Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $3.40 por receta. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta. Medicamentos en el nivel 4 (Medicamentos de venta libre (OTC) no cubiertos por Medicare) Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 4 surtido en una farmacia de la red Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $3.40 por receta. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta. 9

10 C. Otros cambios 2015 (este año) 2016 (el año próximo) Autorización previa Los requisitos de autorización previa se indican en su Manual del miembro 2015, capítulo 4, en la tabla de Beneficios médicos. Los requisitos de autorización previa pueden haber cambiado para Consulte la tabla de Beneficios médicos en el capítulo 4 de su Manual del miembro para ver una lista de beneficios que requieren autorización previa. Telemedicina No se requiere remisión. Se requiere remisión. D. Cómo decidir qué plan elegir Si desea quedarse en Advicare Advocate Esperamos que siga como miembro con nosotros el año próximo. Para quedarse en nuestro plan usted no tiene que hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente, se cambia a un plan Medicare Advantage o se cambia a Medicare original, se quedará inscrito automáticamente como miembro de nuestro plan durante Si desea cambiar a otro plan Usted puede terminar su participación en cualquier momento con sólo inscribirse en otro Medicare Advantage Plan, en otro plan Medicare-Medicaid o volviendo a Medicare original. Éstas son las cuatro maneras en que las personas terminan normalmente su participación en nuestro plan: 10

11 1. Usted puede cambiar a: Un plan de salud Medicare-Medicaid diferente Esto es lo que tiene que hacer: Llame a South Carolina Healthy Connections Choices al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Dígales que usted quiere abandonar Advicare Advocate y unirse a un plan de salud Medicare- Medicaid diferente. Si no está seguro de a qué plan quiere unirse, ellos pueden hablarle sobre otros planes de su área. Su cobertura de Advicare Advocate terminará el último día del mes en que recibamos su pedido. 2. Usted puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare (como un plan Medicare Advantage o Programas de cobertura total de salud para personas mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE)) Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a State Health Insurance Program (SHIP), al En South Carolina, SHIP se llama programa Insurance Counseling Assistance and Referrals for Elders (I-CARE). Se cancelará automáticamente su inscripción en Advicare Advocate cuando comience la cobertura de su plan nuevo. 11

12 3. Usted puede cambiar a: Medicare original con un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a State Health Insurance Program (SHIP), al En South Carolina, SHIP se llama programa Insurance Counseling Assistance and Referrals for Elders (I-CARE). Se cancelará automáticamente su inscripción a Advicare Advocate cuando comience la cobertura de Medicare original. 4. Usted puede cambiar a: Medicare original sin un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado NOTA: Si cambia a Medicare original y no se inscribe en un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que le diga a Medicare que no se quiere inscribir. Usted sólo debe abandonar la cobertura de medicamentos de receta si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato o de otra fuente. Si usted tiene alguna pregunta sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de seguros de salud para personas mayores, SHIP, al Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a State Health Insurance Program (SHIP), al En South Carolina, SHIP se llama programa Insurance Counseling Assistance and Referrals for Elders (I-CARE). Se cancelará automáticamente su inscripción a Advicare Advocate cuando comience la cobertura de Medicare original. 12

13 E. Cómo obtener ayuda Cómo obtener ayuda de Advicare Advocate Alguna pregunta Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicios al miembro al (para TTY, llame al 711 o ). Estamos disponibles para llamadas telefónicas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Se utilizarán tecnologías alternativas en fines de semana y días festivos. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Manual del miembro 2016 El Manual del miembro de 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Tiene detalles sobre los beneficios del año próximo. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos de receta cubiertos. Le enviaremos una copia del Manual del miembro 2016 a más tardar el 31 de diciembre. La copia más actualizada del Manual del miembro de 2016 se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al miembro al (TTY/TDD 711 o ) para pedirnos que le enviemos un Manual del miembro de Vaya a nuestro sitio web Usted también puede ir a nuestro sitio web en Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (el Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra Lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda del agente de inscripción del estado, South Carolina Choices El agente de inscripción del estado ayuda a las personas a elegir entre los planes Medicare-Medicaid diferentes, a inscribirse, a cambiar de planes o cancelar su inscripción. El agente de inscripción se llama South Carolina Choices y no está conectado con ninguna compañía de seguros o plan de salud Usted puede llamar a South Carolina Choices al , de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al Cómo obtener ayuda del Programa del Prime Advocate Prime Advocate ayuda a las personas inscritas en Healthy Connections Prime con sus problemas con servicios o facturación. Prime Advocate puede ayudarle si tiene problemas con Advicare Advocate. Healthy Connections Prime Advocate no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía 13

14 de seguros o plan de salud. El teléfono de Prime Advocate es Los servicios son gratuitos. Cómo obtener ayuda de Senior Health Insurance Program, (SHIP). Usted puede llamar a Senior Health Insurance Program, (SHIP). Los consejeros de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones del plan Medicare-Medicaid y responder a sus preguntas sobre los cambios de plan. En South Carolina, SHIP se llama programa Insurance Counseling Assistance and Referrals for Elders (I-CARE). I-CARE no está conectado con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El teléfono de I-CARE es Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Vaya al sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Si usted decide cancelar su inscripción en el plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan de Medicare Advantage, el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de Medicare Advantage. Usted puede encontrar información sobre los planes de Medicare Advantage que hay en su área al usar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para leer la información de los planes, vaya a y haga clic en Planes de salud y medicamentos.) Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el manual Medicare y usted Enviamos este folleto a las personas que tiene Medicare todos los años, en el otoño. Tiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (es.medicare.gov) o llame al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Como obtener ayuda de Medicaid El número de teléfono de Medicaid es Esta llamada es gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al